ABCÈS AMYGDALIENS PROPREMENT DITS

Développés dans l'amygdale, ils la gonflent et la projettent vers la ligne médiane, vers la luette.

L'œdème des piliers est à peu près nul.

En un point de l'amygdale, une saillie acuminée et un peu blanchâtre se montre : c'est l'abcès.

Un abaisse-langue découvre l'amygdale, et avec le bistouri ou un crochet à discission, on ouvre l'abcès. Disons que le plus souvent ces abcès s'ouvrent tout seuls.

ABCES PERI-AMYGDALIENS.

En pratique, nous distinguerons :

Les abcès antérieurs, de beaucoup les plus fréquents; les abcès postérieurs, les abcès inférieurs.

1» Abcès péri-amygdaliens antérieurs. — Ils peuvent se limiter à la fosse sus-amygdalienne, ou débuter dans le tissu cellulaire du

ABCÈS PÉRl-AMYGDALIENS. 229

pilier antérieur, ou bien encore dans le tissu conjonctif placé en dehors de l'amygdale.

En général, du troisième au cinquième jour, au moment où le pus est collecté, les signes cliniques se confondent. Le pilier antérieur et la portion correspondante du voile bombent en avant; l'amygdale est repoussée en arrière; la luette est œdématiée.

Comment ouvrir ces abcès : on peut les ouvrir soit au niveau de la fosse sus-amygdalienne, soit en avant, au niveau du pilier antérieur.

Il faut que la bouche soit largement ouverte, les dents supérieures et inférieures maintenues écartées, la langue abaissée.

Si le malade est indocile, ou si le trismus trop intense rend insuffisante l'ouverture de la bouche, mieux vaut employer l'anesthésie générale. Maisil est exceptionnel qu'on soit obligé d'y recourir. Dans les cas habituels, on peut entr'ouvrir la bouche suffisamment et aneslhésier les régions malades avec une application de cocaïne ou de sto vaine au dixième.

A. Incision parla fossette sus-amygdalienne. — On peut se servir du crochet à discission, d'une sonde cannelée recourbée vers la pointe, d'une pince dite à fausse membrane, recourbée vers son extrémité antérieure (fig. 137).

La base de la langue étant déprimée, on enfonce les mors de la pince, comme un troqviart, dans la fosse sus-amygdalienne, en les dirigeant en haut et en dehors.

Quand ils ont pénétré de 2 centimètres au maximum, on écarte les mors jusqu'à ce que le mors supérieur atteigne l'angle de jonction des deux piliers, et le mors inférieur le pôle supérieur de l'amygdale.

Cette manœuvre est simple et sans dangers. Elle suffit non seulement à ouvrir les empyèmes du récessus, mais, dans les cas douteux, elle peut servir de ponction exploratrice à peu de frais.

B. Incision par le pilier antérieur. — Le lieu d'élection est placé sur le milieu dune ligne reliant la luette à la dernière grosse molaire supérieure.

L'incision sera faite au bistouri, verticale, ou un peu oblique en bas et en dehors, c'est-à-dire parallèlement au bord du voile, lorsqu'il est normal (fig. 438).

Cette incision sera profonde de l'='°,5 à 2 centimètres. Si le pus ne jaillit pas du premier coup, on effondrera les tissus et on ira prude mment à sa recherche avec la sonde cannelée. C'est là du reste une règle générale pour la recherche etl'ouverture desabcès profonds de toutes les régions. La pointe du bistouri ou de la sonde doit être dirigée en arrière et en dedans, pour éviter la blessure d'un gros vaisseau important.

Au point où l'on fait l'incision, les tissus sont souvent soulevés par

le pus; on trouve là, avec l'index, à 1 centimètre ou 0<^™,5 du bord interne du pilier, une dépression particulière du voile. Le pus a écarté les fibres musculaires et tend à devenir sous-muqueux.

Aussi le doigt, qui le repousse et le suit, sent comme une sorte de boutonnière, à travers laquelle il s'engage.

Dans les cas avancés, on peut percevoir même un choc en retour.

Fig. 137. — Incision par la fossette sus-amygdalienne.

Si ce signe, indiqué par Lemaître, était nettement perçu, c'est en ce point et sans chercher d'autre point de repère qu'il faudrait pratiquer l'incision.

L'incision étant faite, on peut encore l'agrandir, en introduisant les deux mors fermés d'une pince à forcipressure et en les écartant. Cela permet de rendre l'évacuation plus complète. Puis, avec un tampon de ouate imbibé d'eau oxygénée ou de teinture d'iode, on nettoie et on cautérise la cavité de l'abcès.

Ainsi incisés, ces abcès guérissent très rapidement.

2o Abcès péri-amygdaliens postérieurs. — Lorsque ces abcès existent, le pilier a un œdème énorme : « il représente une longue

ABCÈS PÉRI-AMYGDALIENS.

colonne d'aspect gélatiniforine, analogue à une vessie natatoire de poisson ».

Avant d'inciser, il faut toucher du doigt le pilier et s'assurer qu'aucun vaisseau ne bat à ce niveau, soit qu'il s'agisse de Tarière carotide interne repoussée en dedans (normalement, elle est à

Kv).

Fig. 138. — Incision par le pilier antérieur.

2 centimètres en dehors), soit encore d'une anomalie de l'artère pharyngienne inférieure.

Il suffit, pour ouvrir ces abcès, de les inciser légèrement au bistouri, en ponctionnant à I centimètre de profondeur tout au plus (fig. 139).

3" Abcès inférieurs, abcès juxta-amygdaliens. — 11 est plus juste de les appeler juxta-amygdaliens, car, consécutifs à l'évolution de la dent de sagesse, ils se développent sous le périoste de la branche montante du maxillaire, et non dans la loge amygdalienne.

Nés sous le périoste, ils se portent en dedans, vers l'amygdale qu'ils repoussent, derrière le bord externe et la partie inférieure du pilier antérieur qu'ils font bomber (pied du pilier antérieur).

Lorsqu'il}' a peu de trismus, il faut pratiquer une incision verticale à la partie inférieure du bord externe ou adhérent du pilier. Cette incision peut suffire.

Mais, quand il y a du trismus, que le gonflement est très marqué, mieux vaut endormir le malade et ouvrir les abcès par la voie cutanée. Je recommande la pratique suivante :

Kv)

Fig. 139. — Incision par le pilier postérieur.

Par une incision courbe encadrant Tangle de la mâchoire, arriver sur la face interne de l'os, inciser le périoste et le décoller ; drainer après avoir évacué le pus. Ouvrir la bouche et inciser Tabcès le long du bord antérieur de la branche montante ; glisser une sonde cannelée sous le périoste en le décollant.

En un mot, combiner Tincision postérieure et cutanée à Tincision antérieure et intrabuccale décrite plus haut. Drainer par la peau.

Complications post-opératoires. — Il y aune complication très grave au* cours de ces abcès péri-amygdaliens : c'est l'hémorragie, soit que le bistouri ouvre directement un gros vaisseau, soit que ce vaisseau soit déjà érodé par le pus et que le lïistouri, en ouvrant l'abcès, donne une issue du même coup au pus et au sang.

ABCES RKTRO-PHARYNGIENS. 233

Ces hémorragies néanmoins ne sont pas très fré jnentes, et Newcomb n'a pu en réunir que 51 cas [l], en y comprenant 5 faits d'abcès rétro-pharvngicns.

Nous ne pouvons discuter ici le traitement de ces grosses hémorragies. Dans rincertitude où l'on se trouve du vaisseau qui saigne, il faut lier la carotide primitive. II est certain que, si on croyait que la pharyngienne inférieure fût en cause, il vaudrait mieux lier soit la carotide externe, soit la pharyngienne inférieure à son origine.

ABCÈS PÉRI-PHARYNGIENS.

On les divise en : abcès rétro-pharyngiens, latéro-pharyngiens, anté-pharyngiens et phlegmons diffus péri-pharyngiens.

L'abcès anté-pharyngien est un abcès développé entre le pharynx et le larynx; on l'appelle encore rétro- laryngé. Il appartient aux laryngologistes, nous ne nous en occuperons pas.

Le phlegmon diffus péri-pharyngien, bien décrit par Sénator, est un phlegmon gangreneux qui tue rapidement, soit par des troubles respiratoires intenses, soit par septicémie.

Son évolution est à peu près fatale, et le traitement général est considéré comme le seul qui soit utile.

Néanmoins le gonflement intense du pharynx nous autorise à scarifier ou inciser la muqueuse pharyngée et à pratiquer des irrigations antiseptiques de la gorge.

Si-, par hasard, le processus infectieux se limitait et s'il se formait une collection de pus, il faudrait l'ouvrir. Nous allons voir comment, en étudiant la thérapeutique des autres abcès péri-pharyngiens.

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS.

Nous aurons en vue ceux qui soulèvent la muqueuse pharyngée au niveau de listhme du gosier, c'est-à-dire ceux de la deuxième portion du pharynx ou de l'oro-pharynx (fig. 140).

C'est presque toujours chez l'enfant et surtout chez le nourrisson que ces abcès se déclarent. Sitôt découverts, il faut les inciser et ne pas remettre l'opération au lendemain.

Il ne faut pas endormir l'enfant; il faut en effet que l'enfant puisse, par ses efforts de toux ou de vomissements, rejeter le pus s'il pénètre dans le larynx et la trachée.

Position. — Deux positions conviennent :

A. Enfant couché. — L'enfant est sur le dos; un aide placé du côté des pieds maintient les jambes et le tronc. La tète dépasse le bout de la table et pend en arrière.

Sitôt que l'abcès sera ouvert, on retournera rapidement l'enfant

(1) Newcomb, The Lari/Uffoscope, 1908, u° 6.

RAOUL BAUDET. — VOILF, VOUTE, AMYGDALE.

sur le ventre, pour qu'il puisse cracher le pus qui coule clans sa gorge.

Cette position convient surtout aux nourrissons.

B. Enfant assis. — Il est placé droit entre les genoux dun aide, qui maintient ses jambes et ses bras. La tète appuie contre l'épaule droite de l'aide. Un deuxième aide peut, à la rigueur, maintenir la tête de l'enfant par-dessus l'épaule droite de l'aide principal. Il faut

Fig. 140. — Schéma de l'abcès rétro-pharynyien. A, point où l'abcès bombe et doit être incisé; Am, amygdale.

placer Touvre-bouche, ou mieux, si on peut se passer de cet instrument, se contenter d'abaisser la langue avec l'index gauche recourbé en crochet.

Un bistouri protégé jusqu'à 2 centimètres de sa pointe est enfoncé droit vers le pharynx, sur le centre de la voussure, mais le plus près possible de la ligne médiane. On ponctionne l'abcès par sa partie inférieure, à une profondeur de 2 centimètres, le tranchant de la lame tourné vers la base du crâne et, l'abcès étant ponctionné, on incise le pharynx de bas en haut, d'un seul coup et sur une hauteur très suffisante. 11 faut en effet avoir une large ouverture pour faciliter l'évacuation du pus (fig. 141).

Sitôt que le pus jaillit, il faut retirer l'ouvre-bouche et l'abaisselangue et, en un clind'œil, renverser en bas la tête de l'enfant. On le maintient quelques instants dans cette position, jusqu'à ce qu'il ait craché tout le pus et le sang qui coulaient dans sa bouche.

Puis on replace l'enfant dans sa position première, et, par des pressions sur la paroi pharyngée, on achève de vider l'abcès, dont on recueille le pus sur le tampon compresseur.

On termine en nettoyant la gorge avec des tampons de gaze imbibés d'une solution antiseptique faible.

ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS.

Abcès bas situés. — Certains abcès sont situés un peu bas, dans la portion inférieure du pharynx. Le doigt, très recourbé en crochet, a quelque peine à les atteindre. On peut très bien ne pas les voir ; mais il faut les chercher de parti pris avec son index et essayer de les sentir.

Puis, avec un trocart courbe on les ponctionne ; ou bien on incise au bistouri la partie supérieure de l'abcès et, par une pression faite de bas en haut, on vide le pus.

Si Tincision par la bouche présente des difficultés trop grandes,

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Fig. 141. — Incision d'un abcès rétro-pharyngien.

OU paraît dangereuse, mieux vaut ouvrir ces abcès par la voie externe, c'est-à-dire par le cou.

Lorsque ces divers abcès auront été ouverts, il faudra surveiller, les jours suivants, leur évacuation, nettoyer le pharynx et empêcher que la brèche pharyngée ne se referme trop vite.

Il faudra même quelquefois la rouvrir avec la sonde cannelée.

En général la guérison est rapide. L'enfant très soulagé reprend le sein avec avidité et retrouve rapidement son poids normal.

Ces opérations inlrabuccales, si simples qu'ellesparaissent, ont un pronostic assez sombre :

a. Le pus peut s'écouler dans les voies aériennes et déterminer une suffocation mortelle (cas de Témoin);

6. On peut ouvrir les vaisseaux. C'est que l'on a incisé trop latéralement. Il faut rester le plus près possible de la ligne médiane, sinon sur la ligne médiane ;

c. Enfin et surtout, il y a la mort subite, signalée par bon nombre d'auteurs et si fréquente que Thoyer Rauzat (1) a pu en faire le sujet de sa thèse inaugurale.

Cet accident peut du reste se produire, avant même qu'on ait incisé, au moment où l'on fait ouvrir la bouche de l'enfant, au moment

[l) Thèse de Paris, 1896.

OÙ Ion abaisse la langue (faits de Mayer et de Variol). Le plus souvent, c'est quand l'abcès vient d'être ouvert que la mort se produit (Variot, Bokaï). Nous n'avons pas à discuter ici la cause et le mécanisme de cet accident.

Disons seulement qu'il n'est pas toujours mortel et qu'il s'agit le plus souvent d'une syncope respiratoire, d'une mort apparente, plutôt que d'une mort réelle. En mettant l'enfant sur le dos et en faisant énergiquement la respiration artificielle, on a pu quelquefois le ranimer.

Il ne faut donc cesser tout effort de réanimation que lorsqu'on est malheureusement certain que toutes les méthodes connues et usitées en pareil cas ont échoué.

La voie pharyngée est la meilleure voie pour ouvrir lesabcès rétropharyngés. C'est la voie qui est restée classique et cela très justement. C'est celle dont je recommande ici l'emploi toutes les fois qu'on le pourra.

Malgré les efforts anciens de Von Bruns et de Phocas, malgré le plaidoyer plus récent de F, Rôsling basé sur une vingtaine d'observations recueillies à la clinique de Von Bruns, nous resterons fidèle à la méthode intrabuccale et nous n'aurons recours à la voie cervicale pour inciser ces abcès que dans des cas exceptionnels.

Reconnaissons toutefois que la méthode buccale est quelquefois inutilisable et que la méthode cervicale a des indications très nettes.

Les indications de la voie externe ou cervicale sont les suivantes, d'après nous :

1° Lorsque l'abcès, au lieu de pointer vers la ligne médiane, est très latéral et qu'on se demande s'il n'est pas plutôt latéro-pharyngien que rétro-pharyngien ;

2° Lorsque l'abcès est bas situé, que le doigt recourbé en crochet atteint à peine sa partie supérieure. Dans ce cas, au lieu de se risquer à inciser à l'aveugle, sans savoir si on pourra évacuer tout le pus, ou si ce pus ne s'écoulera pas dans le larynx, mieux vaut renoncer à la voie buccale ;

3° Lorsque l'enfant a des accès continuels de vomissements ;

4° Lorsqu'il a un trismus très prononcé et insurmontable.

Telles sont les indications de la voie cervicale. Il faut traiter dès lors ces abcès rétro-pharyngiens, comme les abcès latéro-pharyngiens.

ABCÈS LATÉRO-PHARYNGIENS.

Ils présentent une double tuméfaction. L'une siège sur les parties latérales du cou, derrière l'angle de la mâchoire ; l'autre est visible dans le pharynx; elle fait saillie derrière l'amygdale, repousse le

ABCES LATÉRO-PHARYNGIENS.

pilier poslériour en dedans et entraîne avec elle le paquet vasculonerveux (fig-. 142). On comprend combien il est dangereux d'aborder les abcès par l'intérieur même du pharynx. Quelle que soit la possibilité que l'on ait de réussir, il vaut mieux ne pas le tenter. Mais, au cou, deux procédés s'offrent au chirurgien. L'un consiste à inciser les téguments le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien : c'est le procédé de Biïrkhardt et de Cheyne. On l'appelle encore procédé antémastoïdien. L'autre consiste à inciser en arrière, le long du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien. C'est le procédé de Chiene (1877) ou rétro-mastoïdien (fig. 143).

Fig. 142. — Abcès latéro-pharyngien. Il peut être incisé en B ; il doit l'être

par le cou.

Procédé anté-ster no-mastoïdien. — 1° On utilise l'incision classique de la ligature de l'artère carotide externe. La peau et le peaucier coupés, on repère le bord antérieur du sterno-mastoïdien ;

2° On ouvre le feuillet antérieur de sa gaine ; on dégage le bord antérieur musculaire, et on rétracte le muscle en arrière ;

3° On fend prudemment le feuillet postérieur de la gaine, après avoir tâté avec le doigt dans le fond de la plaie et recherché les vaisseaux carotidiens.

Mais à ce moment le pus jaillit, et l'abcès se trouve ouverte la sonde cannelée, sans que l'on sache souvent où se trouvent les gros vaisseaux.

Procédé rétro-ster no-mastoïdien. — La tète étant fortement tournée du côté sain, on incise le long du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, à partir de l'apophyse mastoïde, et sur une étendue de 4à 5 centimètres on dégage le bord postérieur du muscle. Il arrive que l'on passe quelquefois à travers les fibres musculaires.

Le muscle étant suffisamment libéré, on place un écarteur qui l'attire en avant et en dedans.

A partir de ce moment, on pose le bistouri. Avec la sonde cannelée, on dilacère les tissus infiltrés, au-devant de l'apophyse transverse cervicale, et, sans rechercher d'autres repères anatomiques, onéreuse et le pus jaillit.

Il ne reste plus (ju a nelto\er et a drainei

M. St.

Fig. 143. — Coupe transversale du cou.

D, digastrique; S<.M, sterno-cléido-niasLoïdien ; P, parotide; M. S/, muscles styliens ; A.V.N, paquet vasculo-nerveux; P..\, pilier antérieur; P.P. pilier postérieur; G.pr.v, gocystie pré vertébrale.

Indications de ces deux procédés. — A. Abcès rétro-pharyngiens. — La voie cervicale est un procédé d'exception ou de nécessité. Lorsqu'elle s'impose, il vaut mieux passer derrière le sternomastoïdien, c'est-à-dire employer le procédé de Chiene ou rétro-sternomastoidien.

La voie est plus directe et moins périlleuse. Moins périlleuse puisque les gros vaisseaux sont rétractés en avant; plus directe, puisque l'abcès pointe vers le bord postérieur du muscle. Néanmoins, chez l'adulte, lorsque l'abcès reste franchement rétro-pharyngien et ne pointe pas vers le cou, le couloir que Ion creuse est étroit et profond.

TUMliURS DU VOILE DU PALAIS ET DE LA VOUTE PALATINE. 239

Ces abcès ainsi vidés, il ne faut pas croire qu'on évitera leur ouverture secondaire dans le pharynx. Dans un cas de Rôsling-, défenseur de la voie cervicale, vers le deuxième jour, les liquides ingérés passaient du pharynx vers la plaie cervicale. Mais il me semble que cette fistule pharyngienne tient non pas à la méthode, mais à ce qu'on a opéré trop tard. Du reste, cette ouverture mit un

certain temps à se fermer, ,. — ..

mais elle se ferma sans dé- ,.-' 'x

terminer aucun accident.

Abcès latéro- pharyngiens. — On peut discuter les deux procédés anté et rétroslerno-mastoïdiens. Tous les deux remplissent leur but et ont leurs défenseurs.

Dans le procédé rétromastoïdien, on évite sûrement les gros vaisseaux, mais le pus est quelquefois très en avant et en dedans, et le drainage peut être moins direct. Dans le procédé anté-sterno- mastoïdien, il faut s'occuper des gros vaisseaux : le drain, placé en dedans d'eux, entre le larynx et les vaisseaux, risque de les ulcérer.

En pratique, il faut se décider d'après le siège de la tuméfaction. Si elle pointe en arrière, il faut inciser en arrière du sterno. Si elle pointe franchement en avant, il faut inciser le long du bord antérieur du sternomastoïdien, comme l'on fait dans les abcès profonds du cou (fig. 144).