HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE DE L'ADULTE

Après dix ou douze ans, il faut en général proscrire le bistouri et les ciseaux.

Le morcellement est utilisable; on peut encore se servir de l'anse galvanique et de l'anse froide.

La description de l'exérèse amygdalienne à l'anse galvanique ne peut trouver sa place ici (1).

Ce procédé donne une hémostase parfaite au moment de l'opération : mais elle ne met pas à l'abri des hémorragies secondaires.

Elle nécessite en outre une installation électrique assez compliquée. 11 faut savoir se servir très bien de ces appareils, car l'anse peut être trop chaude ou devenir froide brusquement. Enfin la brûlure qu'elle détermine est suivie d'une réaction inflammatoire, qui peut être assez vive.

Anse froide Lprocédé de Vacher (d'Orléans);. — L'anse froide est

(1) Nous renvoyons h l'excellenl traité d'oto-rliino-laryngologie de Lalrens (p. 687 et suiv.). — Voy. également Guisez, La Pratique oto-rhino-laryng'ologique.

constituée par un fil d'acier de 5 à 7 dixièmes de millimètre et d un serre-nœud robuste.

*< Ce serre-nœud se compose d'un manche résistant sur lequel glisse une coulisse munie de deux anneaux pour les doigts, d'une vis très forte pour serrer le fil d'acier entre deux mâchoires cannelées, lorsqu'on a déterminé la grandeur de l'anse. » Au-dessous, une vis de rappel, en forme de volant, serre progressivement l'anse jusqu'à section complète.

Je passe sur les détails opératoires, renvoyant à la communication de Vacher (1;.

La bouche étant ouverte au maximum, on saisit l'amygdale avec une pince à traction, et on la tire, on la luxe hors de sa loge.

On porte l'anse le plus possible contre la face externe, et on serre rapidement, de façon que l'amygdale ne puisse pas fuir.

La manière va consister à serrer lentement, d'autant plus lentement que le sujet sera plus âgé.

Il faut deux à cinq minutes pour enlever une amygdale, si l'on veut olttenir une section exsangue.

Hémorragies post-opératoires. — L'hémorragie post-opératoire tient à deux ordres de cause :

1° Elle peut tenir à la blessure de vaisseaux importants qui entrent dans l'amygdale ou qui en sortent. Il s'agit des artères tonsillaires, qui naissent soit de la carotide externe, soit de la pharyngienne inférieure et qui sont sectionnées au moment où elles abordent en rampant la face externe de l'amygdale. Il s'agit encore des veines amygdaliennes formant le plexus veineux sous-amygdalien.

La blessure de ces vaisseaux se produit, non pas lorsque le bistouri est en pleine amygdale, mais lorsqu'il est en dehors de l'amygdale, près du pôle inférieur, qu'il contourne cette face externe, de bas en haut, pour s'engager dans l'amygdale.

2° L'hémorragie tient encore à la blessure des vaisseaux intraamygdaliens; elle se produit quand le bistouri divise le parenchyme glandulaire. Cet accident ne se voit pour ainsi dire jamais chez les enfants, mais chez l'adulte, dont les amygdales sont scléreuses le plus souvent, cette sclérose étant déterminée par des angines à répétition ou par des cautérisations ignées. Quand on coupe ces amygdales, les vaisseaux restent béants et ont peu de tendance à se fermer.

C'est pour cela que, chez l'adolescent ou l'adulte, il ne faut pas se servir du bistouri ou de l'amygdalotome, instruments dangereux à cet âge.

C'est pour cela qu'il faut proscrire l'emploi de ces méthodes au

(1) Vacheb, Congrès de chirurgie, 1906, p. 785 et suiv.

llYPl'.RTROriUE AMYGDALIENNE DE L'ADULTE.

déclin d'une amygdalilo aiguë, ou sur des amygdales qui oui subi des cautérisations fréquentes.

Dans ces cas-U\, le morcellement ou mieux l'anse froide constitueront les méthodes de choix.

Jai omis à dessein une autre cause d'hémorragie, la blessure de la carotide interne ou externe. Ces vaisseaux étant en dehors de la

>ai).

Fig. 153. — Suture des piliers droits.

La loge amva;dalienne est tamponnée et suturée.

loge amygdalienne, en dehors du pharynx, ne peuvent être divisés ni par l'amygdalotome ni par le bistouri. Il faudrait, pour les atteindre, faire une échappée^ pour embrocher ces vaisseaux.

L'hémorragie qui se produit après l'amygdalotomie peut être légère ou grave; aussi les traitements, qu'on doit lui appliquer, varieront suivant son intensité.

HÉMORR.\GiE LÉGÈRE. — Voici Ics moycus que nous recommandons.

Glace : à l'intérieur, quelques cuillerées à café de glace pilée, prises d'une façon continuelle pendant quelques minutes; à l'extérieur.

252 RAOUL BAL'DET. — VOILlî, VOUTE, AMYGDALE.

entourer le cou du malade avec une flanelle renfermant des fragments de glace.

On doit encore employer Teau oxygénée à 12 volumes en irrigation buccale, ou badigeonner Tamygdale qui saigne avec une solution forte d'antipyrine ou avec du chlorhydrate d'adrénaline à 1 p. 1000.

Si ces moyens simples échouent, on louchera la surface amygdalienne avec le couteau du thermocautère chauffé au rouge sombre.

HÉMORRAGIES GRAVES. — Lorscjuc CCS hémorragics en nappe, traitées par les moyens sus-indiqués, ne s'arrêtent pas, il faut employer des procédés plus radicaux. Du reste, lorsque l'hémorragie est grave d'emblée, il ne faut même pas s'attarder aux moyens simples. Voici ce qu'il est d'usage de pratiquer :

1° Le pincement du vaisseau amygdalien qui saigne avec une pince de Kocher. On laisse la pince à demeure pendant vingt-quatre heures ; on peut encore saisir la surface saignante avec une pince à anneaux;

2" Compression directe faite avec de la gaze sèche maintenue sur la plaie soit avec les doigts, soit avec une pince.

Dans les cas désespérés, il reste comme unique ressource, la suture des piliers, la ligature de la carotide externe, le tamponnement total du pharynx, après trachéotomie ; nous ne conseillons le tamponnement que comme ressource ultime, lorsque la suture des piliers ou la ligature de la carotide externe ont échoué (fig. 153).

CANCER DE L'AMYGDALE ET DE L'ORO-PHARYNX

Les chirurgiens ont suivi plusieurs voies pour aborder les tumeurs de la région amygdalienne ou de l'oro-pharynx (portion moyenne du pharynx).

Voie buccale. — Certains ont tenté cette ablation par la bouche. Ainsi Baker en 1893, Lemphearen 1895 la préconisaient-ils.

Elle ne saurait convenir qu'à des tumeurs bénignes bien limitées ou pédiculées. On ne saurait aborder ainsi des tumeurs cancéreuses, pratiquer des exérèses larges, en négligeant de parti pris l'ablation des ganglions du cou, même quand ils ne paraissent pas malades.

La voie buccale, même avec luxation de la mâchoire, même agrandie par le débridement commissural de Jeger, est réellement insuffisante.

Sans doute, lorsque le cancer est bien limité à l'amygdale et au pilier antérieur, nous reconnaissons volontiers avec certains chirurgiens, J.-L. Faure en particulier, que leur ablation par les voies naturelles est anatomiquement possible. Mais l'exérèse ne sera jamais que parcimonieuse, et contre le cancer nous devons avoir la main lourde. Or nous ne pouvons l'abattre largement qu'en passant par l'extérieur du pharynx.

CANCER DE L'AMYGDALE ET DE L'ORO-PHARYNX. 253

Toutes les voies extérieures, du reste, ne conviennent pas également.

Les pharyngotomies, en effet, peuvent se diviser en médianes ou latérales : seules les latérales sont suffisantes.

Les pharyngotomies médianes, comprenant la pliaryngotomie sushyoïdienne, la pharyngotoraie sous-hyoïdienne, la pharyngotomie trans-hyoïdienne de Vallas, donnent accès : la première, à la base de la langue ; la seconde, au vestibule du larynx; la troisième, à l'épiglolte, mais elles sont insuffisantes contre les larges tumeurs latérales de Toro-pharynx.

Aussi les chirurgiens qui ont tenté les premiers l'ablation de ces tumeurs les ont abordées par les voies latérales.

Et, dès le début, presque tous ont compris que. pour opérer largement et à ciel ouvert, il fallait sacrifier le maxillaire inférieur du même côté, ou tout au moins la branche montante, qui constitue en dehors le couvercle de la région amygdalienne.

Maisonneuve conseillait déjà la résection préliminaire et définitive du maxillaire inférieur. Polaillon, par une incision différente, faisait le même sacrifice. Il ne l'évitait que pour les petites tumeurs très limitées de l'amygdale. Cependant on peut quelquefois, en sectionnant largement les téguments du cou et en relevant l'angle du maxillaire, pénétrer avec assez de facilité dans le pharynx, sans sacrifier au préalable le maxillaire inférieur. Verneuil a été le promoteur le plus écouté de cette méthode, qu'il a appelée génio-sous-maxillaire.

Donc, un seul genre de pharyngotomie convient à l'ablation des tumeurs malignes de l'amygdale etdel'oro-pharynx : la pharyngeclomie latérale et externe, soit que l'on passe à travers le maxillaire en le réséquant, soit qu'on passe au-dessous de lui par les régions carotidienne et sous-maxillaire.

Voyons comment les diverses pharyngectomies peuvent être exécutées.

Nous les diviserons en méthodes trans-maxillaires et en méthodes sous-maxillaires.

Méthodes trans-maxillaires. — Nous croyons inutile de décrire en détail tous les procédés. La différence capitale qui existe entre eux tient dans la façon même dont on coupe le maxillaire, que cette résection soit temporaire ou qu'elle soit définitive.

Aussi voyons d'abord comment les auteurs réalisent leur brèche à travers le maxillaire.

La brèche peut détacher un simple segment osseux, ou toute la moitié du maxillaire inférieur :

1° Ainsi Polaillon abrasait à la pince coupante l'angle du maxillaire;

2° Mikulicz enlève la branche montante en la sectionnant au-

dessus de ranglc, cest-à-dire au-dessus des insertions du ptérvgoïdien interne et du massé ter, qui sont conservés ;

3° Vallas (1) coupe Tos à 2*^", 5 en avant du masséter et à l'™,5 audessous du condyle et de l'apophyse coronoïde, qu'il laisse en place:

4° J.-L. Faure résèque la branche montante tout entière, en la désarticulant et en la coupant au-devant de son angle, au-devant des attaches du masséter;

5" Labbéet Maisonneuve réséquaient toute la moitié du maxillaire, branche montante et branche horizontale.

Ces résections osseuses étant définitives, il importe de ne pas exagérer l'étendue de la brèche osseuse. Il nous semble donc que l'ablation de la moitié d'un maxillaire soit un sacrifice trop grand.

Il faut se garder cependant de l'exagération contraire en ne réséquant du maxillaire que son grand angle, comme le préconise Polaillon. C'est réellement insuffisant.

Mais, comme cest surtout au niveau de l'angle du maxillaire qu'il faut se donner du jour, nous repoussons comme insuffisante, du moins dans la majorité des cas, la résection préconisée par Mikulicz qui résèque la branche montante en laissant l'angle de la mâchoire. Nous donnons notre préférence aux résections préconisées soit par J.-L. Faure, soit par Vallas (fig. 154).

Sections temporaires. — La section simple du maxillaire a été réalisée de différentes façons. Elle peut être du reste médiane ou latérale.

1° Kocher fait l'ostéotomie médiane; il écarte largement les deux moitiés du maxillaire et ouvre ainsi largement la bouche et le plancher de la bouche.

2° Sebileau fait la même section médiane, mais il n'écarte pas eji dehors les deux moitiés du maxillaire. Il relève au contraire, il repousse en haut et en dehors le maxillaire du côté malade. 11 met ainsi à découvert par en bas, c'est-à-dire par le cou. la région amygdalienne. Ce relèvement se fait avec une extrême facilité et expose tout le champ de l'oro-pharynx.

D'autres chirurgiens font leur section plus en arrière, autour du grand angle, soit en avant 'Krônlein et plus récemment Vohsen (de F'rancfort-sur-le-Mein) , soit au niveau de l'angle (Kuster) ou audessus (Obalinski).

Les sections qui permettent de rétracter en haut les segments de l'angle et de la branche montante nous paraissent les meilleures. Aussi doit-on préférer soit les sections médianes, soit les sections latérales au-devant de l'angle.

Ces sections, suivies de l'écartement forcé des os, aussi énergiquement soit-il fait, ne peuvent donner un jour aussi large que les résec-

(1) Vallas, Soc. de chir.. Paris, déc. 1906.

CANGKR DE L'AMYGDALE ET DE L'OUO-l'HARYNX.

lions (léiiiiilivrs donl nous parlions plus haut, (x's dernières seront donc employées de préférence si la tumeur amy^dalienne ou pharyngienne esl volumineuse oulrèsadhérente. Cependant, si ces résections larges donnent plus de jour, elles donnent aussi une plus grande mor-

Fig. 154. — Schéma des méthodes IrausmaxillaLres. A. Polaillon; B. Mikulicz : C, Vallas , D, J- L. Faure; E, Labbé et Maisonneuve.

talité. Il ne faut donc les employer que lorsqu'on ne peut faire autrement, et sur ce point les simples sections osseuses leur sont supérieures.

En pratique, je conseillerai volontiers de ne pas commencer d'abord par une résection, mais par une simple section passant au-devant de l'angle et de relever ainsi fortement en haut l'angle et la branche

256 RAOUL BAUDET. — V'OILE, VOUTE, AMYGDALE.

montante. Si le jour est suffisant, on s'en tiendra là. S'il ne suffit pas. malg-ré une ablation large des parties molles sus-hyoïdiennes, on pratiquera soit la désarticulation de la branche montante (procédé de J.-L. Faure), soit la résection sous-condylienne de cette branche montante (procédé de Yallas). Mais on ne pratiquera pas de parti pris de brèches mandibulaires : on ne s'y résoudra qu'après avoir essayé de s'en passer.

Pour donner une idée précise sur la façon dont les pharyngectomies doivent être conduites, nous exposerons quelques procédés opératoires.

Voici, par exemple, le procédé de J.-L. Faure. Procédé de J.-L. Faure. — Position. — Le malade doit avoir les épaules assez élevées, la tête légèrement renversée en arrière, la face tournée du côté opposé à la lésion. Cette position était fort préconisée par Verneuil. La position dite de Rose, excellente pour les tumeurs du maxillaire supérieur ou dunaso-pharynx, convient beaucoup moins pour l'ablation des tumeurs de Foro-pharynx.

Trachéotomie préventive. — Faure ne la pratique plus. D'après lui, elle aggrave le pronostic.

Mais il est quelquefois obligé de la faire, au cours même de l'opération et par nécessité.

Le tubage lui paraît moins sûr. Il l'a fait deux fois seulement. Technique. — 1" Incision des parties molles. — Elle part de la commissure labiale, décrit une courbe à concavité antérieure, passe à 4 ou 5 centimètres en avant de l'angle du maxillaire et descend, dans la région sous-maxillaire, vers le bord antérieur du sternocléido-mastoïdien. On peut, du reste, la prolonger le long de ce muscle, aussi bas que possible (fig. 155).

'2° Extirpation de la branche montante. — On sectionne préalablement le maxillaire en avant de l'angle de la mâchoire. Cela fait, on peut luxer le condyle en dehors et relever fortement le maxillaire. Ce simple écartement de l'os peut suffire. C'est du reste cette seule résection temporaire qu'a préconisée Vohsen (de Francfort-sur-le- Mein). Mais quelquefois il faut faire plus et pratiquer la résection définitive, en désarticulant le condyle et en sectionnant les muscles temporal, masséter et ptérygoïdiens.

C'est là une grave mutilation, mais qui donne un jour énorme. Néanmoins, J.-L. Faure ajoute : « Je n'ai aucune objection à faire à la pratique de Vallas, qui sectionne le maxillaire au-dessous du condyle et du coroné. Peut-être même cette façon de faire est-elle meilleure, le délabrement de la fosse ptérygo-maxillaire étant moins important et la cicatrisation plus facile. »

:i" Ablation des ganglions et ligature de la carotide externe. — Les deux régions cai'otidienne el sous-maxiilaire étant bien exposées, on procède à l'ablation des ganglions. Mais d'abord, si c'est

CANCER DE L'AMYGDALE ET DE L'ORO-PHARYNX

possible à ce momeiiL-là, on lie le tronc veineux lliyro-linguo-facial el la carotide externe.

D'autres fois, quand les ganglions sont très volumineux, la ligature n'est possible qu'après avoir enlevé une partie de l'adénopathie qui masque le champ opératoire.

Du reste, certains chirurgiens ne lient pas préventivement la carotide externe. Ils se contentent de pincer les vaisseaux (jui saignent et de les Viov.

4° Ablation de l'amygdale ou de la tumeur oro- pharyngienne. — Tout le champ opératoire étant débarrassé des ganglions et de la glande sous-maxillaire, quand la dégénérescence envahit les ganglions sus-hyoïdiens, l'hémo- j; stase étant laite, la bran- •k che montante du maxillaire relevée, on incise le pharynx au niveau des constricteurs moyen Fi j. 155.

et supérieur.

L'abord du piiarynx est gêné par les muscles styliens et le digastrique. On peut passer au-dessus du digastrique; on coupe ce muscle près de l'os hyoïde, ce qui donne plus de jour.

On saisit alors la tumeur par sa partie externe, soit avec des pinces, soit avec les doigts, et on commence à la détacher des parties molles péri-pharyngées avec le bistouri ou les ciseaux. Il ne faut entrer dans le pharynx, c'est-à-dire n'ouvrir la muqueuse pharyngée qu'à la dernière extrémité : c'est alors que l'on extirpe le néoplasme en passant assez loin de lui. Il est certain que l'extirpation varie suivant l'étendue de la tumeur et qu'elle peut varier depuis l'ablation simple de l'amygdale avec les piliers jusqu'à l'exérèse d'une large étendue de pharynx, de l'épiglotte, de la base de la langue, d'une partie du voile, etc. A ce moment, il faut redoubler de précautions, car le sang épanché se porte naturellement vers le larynx (fig. 156).

5° Fermeture de la plaie. — Certains chirurgiens ne ferment pas

Traité de stomatologie. VIU. — 17

Pi océdé de J.-L. Faure. Incision des parties molles.

RAOUL BAUDET

VOILE, VOUTE. AMYGDALE.

la plaie. Si la résection a été temporaire, ils ramènent le condyle du maxillaire à sa place et suturent en avant du masséter les deux fragments maxillaires.

Si la résection a été définitive, ils laissent complètement ouverte cette large brèche, en la tamponnant mollement.

Le tamponnement sera changé tous les jours ou deux fois par jour. Au bout d'un certain temps, quand la plaie commencera à granuler, on pourra faire secondairement quelques points de suture.

D'autres chirurgiens suturent, quand ils le peuvent, la muqueuse

Fig. 15fi. — Procédé de J.-L. Faure. L'amygdale vient d'être enlevée.

pharyngée, soit complètement, et ils réussissent ainsi à fermer le pharynx, soit partiellement.

Quelques-uns suturent la muqueuse pharyngée à la peau (Bergman et Trendelenburg).

Quant aux téguments plus superficiels, c'est-à-dire les débris de muscles et la peau, on les laisse écartés et béants, comme il a été dit, ou bien on les rapproche et Ton rétrécit la plaie, en la suturant en arrière, mais en la laissant ouverte en avant.

On nourrit les malades à Taide de la sonde introduite par le nez qu'on laisse à demeure, ou bien on les sonde plusieurs fois par jour ; ou bien on les entretient avec des lavements nutritifs.

CANCER DE L'AMYGDALE ET DE L'ORO-PHARYNX

Tous les chii'urg^iens sont d'accord pour faire reprendre le plus lot possible l'aliuieulalionpar les voies naturelles.

Nous n'avons pas besoin de dire combien les pansements, après ces opérations, doivent être surveillés et renouvelés; combien on doit assurer lécoulement des liquides de la plaie, mêlés à la salive; combien la cavité buccale doit être lavée et tenue propre.

Il y a là des soins continuels et une surveillance sévère à exercer, plus encore pour les opérations sur le pharynx que sur la langue.

Procédés avec résection temporaire. — Procédé de Kronlein. — Un des procédés les plus classiques est celui de Kronlein (fig. 157). Il consiste à tracer une longue incision, allant de la commissure buccale à l'apophyse mastoïde, incision courbe, à convexité en bas, et descendant jusqu'à Tos hyoïde. Le maxillaire est scié en avant du masséter ; on le relève vers le haut, sans le désarticuler.

Procédé de Vohsen (1). — On trace une incision allant de

l'apophyse mastoïde à la grande corne de los hyoïde (2). On enlève les ganglions; on dissèque vers le haut la peau du lambeau antérieur. On dénude le maxillaire en avant du masséter, et Fou scie l'os entre la troisième et la deuxième grosse molaire : cette section doit être oblique en avant et en bas.

Onrugine ensuite la face interne du maxillaire depuis l'endroit qui vient d'être scié jusqu'à la branche montante.

On charge sur un large rétracteur la branche montante du maxillaire inférieur, ainsi que les aponévroses parotido-massétérines, en les réclinant fortement en haut et en dehors.

On voit alors apparaître un espace suffisant pour aborder lamygdale.

Fig. 157. — Procédé de Kronlein.

(1) Vohsen, Arch. internat, de làryn. et rhin., juillet-août 1908.

(2) C'est du i-este l'incision déjà préconisée par Morestin, parallèle au ventre postérieur du digastrique, qui lui permet de lier facilement la carotide externe.

Procédé de Sebileau. — Premier temps. — 1° Incision le long du sterno-mastoïdien, dont le milieu répond à Tos hyoïde ; '2° incision parallèle à la mâchoire, au-dessus de la grande corne et du corps de Tos hyoïde ; 3° incision médiane verticale, depuis la région sousmentale jusqu'au milieu du bord libre de la lèvre inférieure (1).

Deuxième temps, — On incise le plancher mylo-hyoïdien audessous et le long de la mâchoire inférieure. On sectionne ensuite la mâchoire inférieure soit sur le milieu, soit entre lincisive médiane et l'incisive latérale.

Troisième temps. — On extirpe la glande sous-maxillaire et les ganglions ; on lie la carotide externe. On coupe les tendons du digastrique et du stylo-hyoïdien. Enfin on sectionne le pharynx, dans la région qui est située en arrière de l'artère linguale.

Quatrième temps. — Par cette brèche, on introduit Tindex dans le pharynx, puis en avant dans la bouche, et on le fait ressortir sous le menton, par le même trou qui a servi à introduire la scie à chaîne, pour scier le maxillaire.

Sur ce doigt, on sectionne aux ciseaux toute Tépaisseurdes parties molles qui doublent le pharynx et le plancher buccal.

On relève alors la mâchoire inférieure du côté malade ; on le fait avec une extrême facilité en pratiquant ou non un certain degré d'abduction.

Tout le champ de Toro-pharynx se découvre alors et s'oftYe à l'opérateur, qui peut réséquer ce qu'il veut de l'amygdale, du pharynx, du voile et de la langue ; 2).

Méthodes sous maxillaires sans résection osseuse. — Verneuil pratiquait pour les tumeurs du pharynx les mêmes règles que pour l'ablation des tumeurs de la langue. Son incision partait de la commissure buccale, descendait dans la région sous-maxillaire, longeait le bord, inférieur de la mâchoire et remontait derrière la branche montante.

Dans ses premières opérations, il sectionnait le maxillaire. Plus tard, il conseilla de respecter l'os, et alors il ouvrait la bouche en incisant la muqueuse de la joue ; puis il ouvrait le pharynx en incisant les téguments au-dessous et en dedans de l'angle de la mâchoire.

C'est la méthode dite génio-sous-maxillaire l'S,. Polaillon (4) utilisait une incision qui encadrait l'angle de la mâchoire et qui convenait à l'extirpation dune tumeur amygdalienne bien limitée.

Ces anciens procédés de pharyngectomie, sans résection osseuse préalable, s'étaient effacés devant les méthodes plus récentes basées sur la résection du maxillaire, définitive ou temporaire.

(1) Cette incision est l'incision de Krônlein modifiée par Orlow.

(2) Voy. Sebileau, Soc. de chir., fév. 1907.

(3) .Soc. de chir., 1893.

(4) PoLAiLLO.N, Soc. de chir., 1886.

CANCER I)K L'AMYGDALE ET DE L'ORO-PUARYNX. 261

Mais on connaît les inconvénients de ces sections osseuses. Aussi certains chirurgiens reviennent-ils aux procédés qui se limitent à la section des parties molles.

Voici un de ces plus récents procédés.

Procédé de von Rudiger-Rydigier (1). — On pratique deux incisions. La première va de Tapophyse mastoïde vers le sternum, le long du bord antérieur du muscle sterno-raastoïdien.

On récline en arrière et en dehors le paquet vasculo-nerveux, qui est isolé; on trace une deuxième incision horizontale branchée sur la précédente, passant au-dessus de l'hyoïde, traversant la ligne médiane et se terminant vers le milieu de la grande corne de Tos hyoïde de Tautrecôté.

On dissèque le lambeau supérieur et antérieur jusqu'au maxillaire, ce qui permet de mettre largement à nu la région sous-maxillaire. On évide cette région.

On coupe les muscles sus-hyoïdiens (digastrique, mylo-hyoïdien, hyogiosse et stylo-hyoïdien), du côté malade seulement et à un demi-centimètre au moins au-dessus de l'os hyoïde, pour pouvoir les suturer plus tard.

Après avoir ainsi isolé la tumeur, un doigt introduit par la bouche repousse le pharynx en dehors, et on l'incise. Le pharynx ouvert, on introduit un doigt qui sert de guide et indique les parties quidoivent être coupées.

Cette section se fait pas à pas, en pinçant les vaisseaux qui saignent.

L'exérèse terminée, on suture les muscles sus-hyoïdiens. On laisse ouverte la partie inférieure de l'incision latérale. On suture en partie la muqueuse pharyngée à la peau, pour faciliter l'écoulement des mucosités au dehors.

On tamponne la plaie mollement; le malade est couché du côté opéré ; on l'alimente à la sonde stomacale pendant quelques jours.

Procédé de Paul Delbet. — Paul Delbet a préconisé un procédé dont voici les temps principaux :

1° Incision le long du sterno-mastoïdien :

2° Incision horizontale suivant l'os hyoïde. Delbet recommande de faire la première incision un peu en avant, pour ne pas ouvrir la gaine des gros vaisseaux :il insiste aussi, avec la plupart des chirurgiens, pour qu'on repère le nerf laryngé supérieur, s'il n'est pas absorbé par le néoplasme et pour qu'on le récline en bas et en dehors. C'est au-dessus de ce nerf qu'il faudra ouvrir le pharvnx (tlg. 158).

Les parties molles sont fendues sur la grande corne et jusqu'à la grande corne. Le corps thyroïde est récline en bas ; les muscles sushyoïdiens sont détachés et refoulés en haut.

(1) VV'tener klinische Wochcnschrijt, déc. 1908.

Le pharynx est ponctionné immédiatement au-dessus de la grande corne. Celle-ci est ensuite déga^rée dans toute son étendue et réséquée.

Cette incision amène sur l'orifice supérieur du larynx et sur

Tépiglotte. Le doigt ou un crochet sont engagés dans la brèche et attirent fortement en bas et en avant le paquet laryngo-trachéal, et on achève de fendre la paroi latérale du pharynx. Rien de plus facile alors que d'extirper les portions néoplasiques. pourvu quelles ne dépassent pas en haut le voile du palais (1).

Trachéotomie préventive.

— La plupart des chirurgiens redoutent l'entrée du sang dans les voies respiratoires, au cours de l'opération. Ils redoutent tout autant l'écoulement des liquides septiques de la plaie opératoire dans les voies aériennes et les pneumonies consécutives.

Le meilleur moyen qui se présente à nous pour éviter cette pénétration, c'est de tamponner le fond du pharynx et d'ouvrir la trachée pour permettre au malade de respirer.

Aussi quelques chirurgiens faisaient-ils de la trachéotomie le premier acte de leur opération.

Mais cette trachéotomie aggrave certainement l'acte opératoire et favorise les pneumonies. Aussi beaucoup, après Tavoir employée, Tont-ils abandonnée.

Sebileau ne pratique plus la trachéotomie immédiate. Il la fait trois semaines, un mois avant. De cette façon le malade a le temps de s'habituer aux nouvelles conditions respiratoires.

Cela nous paraît être également une condition plus favorable pour éviter les pneumonies ou autres infections pulmonaires. Mais c'est bien du temps perdu quand il s'agit d'opérer un néoplasme.

J.-L. Faure considère que la trachéotomie préventive aggrave le

^l) Sans vouloir discuter ce procédé, nous le trouvons plus applicable aux cancers bas du pharynx qu'à ceux de l'amygdale. Pour ces derniers, le maxillaire gène, et la résection de l'os hyoïde ne saurait remplacer celle du maxillaire.

Fig. 158. — Procédé de Paul Delbet.

CANCER DE LAMYGDALE ET DE L'ORO-PIIARYNX. 263

pronostic. Aussi ne la fait-il plus, etil affirmeque, depuis, ses résultats se sont améliorés.

Certes, mieux vaut ne pas compliquer une opération déjà très laborieuse. Néanmoins, lorsque la trachéotomie a été faite et que le chirurgien n'a plus à s'occuper des causes possibles d'asphyxie, il a une aisance opératoire très appréciable! Aussi lorsque les pharvngeclomies doivent être pénibles et étendues, nous préférons, avec Sebileau, faire quelques jours avant la trachéotomie préventive.

Résultats. — Des complications post-opératoires graves surviennent fréquemment après ces pharyngectomies : par exemple, la mort subite, par syncope;

Des hémorragies par ulcération d'un gros vaisseau (Paul Delbet).

Les septicémies ;

Les pneumonies.

Il faut bien reconnaître que ces vastes plaies où les tissus du cou sont largement exposés et communiquent avec les liquides septiques de la bouche ; ces résections étendues du maxillaire, l'impossibilité de nourrir les malades par les voies naturelles ; l'obligation de les trachéotomiser pour prévenir l'asphyxie brusque, tout cela explique très bien la forte mortalité qui accompagne ces opérations.

Néanmoins tous les cas ne présentent pas la même gravité. Il y a des cancers bienlimités, avec très peud'adénopathie. Ily a par contre des cancers très étendus, avec dénormes masses ganglionnaires, chez des malades très cachectiques.

Parmi les complications les plus graves, les accidents infectieux tels que la septicémie cervicale suraiguë, ou la pneumonie par déglutition, sont de beaucoup les plus fréquents.

Mais, lorsque de pareils accidents ont été évités et que la guérison opératoire est acquise, il peut survenir encore des complications tardives : ainsi, par exemple, des rétrécissements du pharynx ou de l'œsophage, des fistules intarissables du cou, à tel point que des opérations secondaires, consistant en autoplasties, s'imposent.

Enfin, quand tous ces accidents sont évités ou réparés, reste la récidive, qui, on le devine, est extrêmement fréquente.

C'est pour ces raisons que cette chirurgie du pharynx a un pronostic assez sombre. Néanmoins, dans ces derniers temps, quelquesuns de nos chirurgiens français la considèrent-ils sous un jour plus favorable. Comparons donc les résultats anciens et récents.

Voici d'abord l'opinion d'un chirurgien qui avait une pratique considérable de la chirurgie du pharynx.

Au Congrès des chirurgiens allemands, en 1897, Kronlein présentait les résultats suivants :

Il a vu 61 malades, dont 32 étaient franchement inopérables.

Il en a opéré 29; 11 moururent immédiatement, soit 38 p. 100 de mortalité opératoire.

Sur les 18 survivants, 16 ont succombé rapidement de récidive, de telle sorte que le bénéfice opératoire a été nul.

Quant aux 2 rescapés, un reste, deux ans encore, bien portant; l'autre n'est mort qu'au bout de sept ans d'un cancer primitif d'un autre organe.

Ces résultats ne sont pas très encourageants. Faire 29 opérations, avoir 11 décès immédiats, 16 décès assez rapides pour arriver à conserver 2 malades, dont l'un ne dure encore que depuis deux ans, c'est-à-dire est encore menacé de récidive et dont l'autre succombe au bout de sept ans, ce n'est réellement pas brillant.

Une discussion relativement récente de la Société de chirurgie, en 1907, a montré cette chirurgie sous un jour moins sombre.

Vallas (de Lyon) a présenté 19 observations de cancers oro-pharyngés. Il a eu 12 guérisons opératoires et 7 morts, soit presque 37 p. 100 de mortalité. Nous ne sommes pas loin du 38 p. 100 de Krônlein.

Vallas fait remarquer que ses cas se rapportent à des cancers très étendus, qui ont nécessité une résection très large du maxillaire.

II a pratiqué 10 pharyngectomies pour des cancers plus limités et sans faire de résection osseuse. Il a eu 9 guérisons et 1 mort, soit 10 p. 100 de mortalité.

Ses résultats tardifs ont été ce qui suit :

Trois malades vivant encore sans récidive après six mois, un an et quatre ans.

Un mort au bout de dix-huit mois, de pneumonie franche, sans récidive.

Il faut bien reconnaître que c'est encore peu, car il n'y a guère qu'un malade, vivant au bout de quatre ans sans récidive, qui puisse nous intéresser.

Néanmoins cette communication de Vallas, appuyée par les plaidoyers assez optimistes de J.-L. Faure et de Sebileau. donne un regain nouveau à ces opérations.