I.i: VRES. — TUMEURS EPUrHULIALES

médiane; il sérail 1res voisin de la commissure, d'après Bouisson, Andoucel.

Le eùlé gauche est le plus fréquemment alTeclé, d'après la plupart des auteurs et d'après ce que j'ai pu observer moi-même; néanmoins, d'après la statistique de Fricke, la tumeur peut siéger sur tous les points du bord libre de la lèvre inférieure; sur <S48 cas : moitié droite 215 fois, milieu 15.'î fois, moitié tranche 195 fois, très grande étendue de la lèvre 285 fois.

L'homme est bien plus frécpiemment atteint que la femme; celle-ci est pour ainsi dire indemne de l'alfeclion : d'après Lortet, la proportion serait de 7 fois chez l'homme pour 1 fois chez la femme. D'après Fricke, à la lèvre inférieure, le cancroïde alîecte l'homme dans 92,8 p. 100 des cas, la femme dans 7,2 p. 100; à la lèvre supérieure, l'homme est atteint dans 60,8 p. 100 des cas, la femme dans 39,2 p. 100.

En statistique globale, la femme est rarement alVectée, 7,1 p. 100 d'après Wœlfler.

La maladie a été constatée à tous les Ages entre vingtquatre et quatre-vingt-trois ans, mais son maximum de fréquence est de cinquante à soixante ans.

L'influence ethnique paraît évidente d'après divers observateurs; la race nègre serait indemne, d'après Laulré; les habitants de l'Asie Mineure et de l'Europe orientale seraient peu exposés à cette affection, d'après Lortet; les départements centraux de la France fourniraient de nombreuses victimes, d'après Bouisson, et de même les régions du nord, de la Flandre, d'après Cortyl. S'agit-il véritablement d'une influence ethnique ou d'un ensemble de conditions de la vie matérielle dans un pays? C'est plutôt à cette dernière opinion que se rallient Lortet, Bouisson, Cortyl. Et parmi ces conditions matérielles, la malpropreté, les diverses causes d'irritation des lèvres joueraient un rôle efficient dans la localisation du cancroïde. A toute époque, on a accordé une grande valeur à l'irritation produite par le tabac; ce seraient surtout les fumeurs de pipe qui seraient atteints; déjà, en 1795, Sœmmering avait montré l'influence prédisposante de

Fiir. 10. — Carcinome de la lèvre inférieure.

la pression du luyau de pipe sur la lèvre inférieure. Rechnilz, Gunter, Leroy dÉliolles, Roux, Lallemand ont aussi accordé une grande valeur à cette cause dirritalion labiale. C'est Bouisson qui, en 1859, dans un mémoire sur le c cancer des fumeurs », a surtout mis en évidence le rôle étiologique du tabac. D'après cet auteur, si on interroge le malade, on apprend de lui quil fait reposer habituellement le tuyau de la pipe ou l'extrémité du cigare sur le point altéré. La maladie se développe surtout et de bonne heure, chez les individus des classes inférieures, qui fument la pipe à tube court et du tabac de mauvaise qualité. La chaleur du tuyau s'ajoute à l'àci'eté du tabac pour jouer un rôle dans l'irritation. C'est ainsi que les Orientaux, qui fument le narghilé, sont moins sujets au cancer buccal. Cortyl a constaté la très grande fréquence des cancroïdes de la lèvre dans les régions du nord, pays de grands fumeurs, où les habitants manifestent une préférence marquée pour la pipe en terre très courte. Guermonprez a fait aussi des constatations de ce genre.

Mais tous les auteurs n'ont pas ainsi suivi Bouisson dans ses considérations éliologiques. Lortel le taxe d'exagération. Velpeau, Malgaigne, Fleury nient l'influence néfaste du tabac ; Lemarchant et Morvan font remarquer la rareté de Tépithélionia chez la femme bretonne, qui pourtant fume communément le brûle-gueule. Herinann Ebel, d'après des statistiques de Wœrner, Regulski, Maiweg, Fricke, Loos, S reconnu que le tabac n'a pas de valeur étiologique : sur 10000 fumeurs, le cancer était rare, et, parmi les sujets atteints de cancroïde de la lèvre inférieure, il y avait 11 p. 100 de gens n'ayant jamais fumé.

En réalité, c'est l'acte de fumer, plutôt que le tabac, qui joue un rôle par les brûlures auxquelles il expose les lèvres et plus particulièrement la lèvre inférieure. Cette influence est indéniable, je lai bien souvent constatée.

Le tabac a, en outre, une influence par les plaques de leucoplasie auxquelles son action irritante peut donner naissance (Bruns, Lewin, Reverdin et Mayor.

Des lésions syphilitiques peuvent aussi être le point de départ du cancer '^Verneuil, Xoël, Ozenne . On admet, comme cause prédisjtosanle. l'intluence de l'hérédité.

Anatoniie pathologique. — Le cancroïde des lèvres est un t'-pithélioma pavimenteux lobule pouvant appartenir aux types cornés ou muquenx.

Au (h'itiil, les papilles dermiques sont hypertrophiées, et le corps muqueux interpapillaire pousse dans la profondeur des bourgeons jjIus f)U moins étendus ; le tissu conjonctif est envahi, il en est de même des espaces intermusculaires : une sorte d'infdtration embryonnaire se glisse entre les élément^ normaux. Tliiersrh n montré

LEVRES.— TUMEURS ÉPrilli:UIALES.

<[ur tout autour (lu cancer existenl ilc pelits ilôts de cellules (jui sont les avant-coureurs du néo{)lasn)e. Par rupture de la paroi endothéliale des vaisseaux lymphatiques, les cellules cancéreuses passent à l'in^'rieur de ces vaisseaux et se propagent jusqu'aux ganglions; les cellules endothéliales entrent elles-mêmes en prolifération. Les ganglions, d'abord simplement tuméfiés, sont envahis par les masses épithéliales, grossissent, se fusionnent entre eux et arrivent à former dénormes adénopathies. La réaction du tissu conjonctif avoisinant provoque leurs adhérences avec le périoste et la peau. Ils arrivent après ramollissement à s'ulcérer et à former de vastes foyers sanio-purulents.

Symptômes. — Le cancroïde peut se développer d'emblée dans l'épaisseur de la lèvre, ou faire suite à une petite tumeur verruqueuse. Pour Virchow, Bruns, Lortet, le premier mode de début est le plus fréquent. « Ordinairement, sans causes apparentes, on voit se dessiner sur le bord libre de la lèvre un petit point blanchâtre, qui croît d'abord assez lentement en étendue. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, le point est devenu une petite plaque de 5 à 6 millimètres de diamètre, dont la couleiu' contraste fortement avec celle des parties avoisinantes. Cette plaque est formée par un épaississement considérable de l'épiderme; elle est légèrement translucide, ressemble assez à une petite lamelle de corne et ne fait généralement aucune saillie au-dessus des parties environnantes. Les choses restent stationnaires pendant un temps plus ou moins long, mais bientôt autour de la lamelle cornée on aperçoit un étroit liséré rougeâtre, vasculaire, et un léger gonflement soulève les tissus voisins. La lamelle se détache d'un côté, puis, peu à peu, finit par se séparer tout entière des tissus sous-jacents; sa chute laisse à nu une ulcération. Dans le cas de début par une tumeur verruqueuse, on voit une saillie du volume d'un grain de millet ou d'un pois; elle est dure, adhérente par sa base, grisâtre, revêtue d'une couche épaisse d'épiderme. A son sommet, elle présente une série de petites bosselures qui sont autant de papilles développées anormalement (Lortet). »

Dans un deuxième stade, le néoplasme, quel qu'ait été son mode de début, s'ulcère, et il s'agitd'une ulcération parfois arrondie, parfois

Fig-. IJ. — Épithéliome pavinienteu.x lobule perlé.

a, bourgeon cpilhélial avec deux globes éi^idermiques ; h, slroma coujonctif chargé de cellules embryonnaires.

•22 L. DIEULAFE. — MALADIES DE LA CAVITE BLCCALIl.

irrégiilière, se creusant de plus en plus, entourée d'une zone vasculaire, infiltrée, dure. C'est là un caractère important de l'épithélioraa.

Puis la tumeur peut continuer à creuser les tissus ou bien donner naissance à des bourgeons; d'où les deux formes rongeante et végétante. Les bourgeons eux-mêmes s'ulcèrent, saignent au moindre contact. La tumeur s'étend, diffuse dans le sens des fibres de l'orbiculaire (Heurtaux), arrive jusqu'à la région de la commissure; là, le processus envahissant s'arrête un certain temps, mais peut gagner la joue, l'autre lèvre, la région mentonnière. La tumeur devient gênante, douloureuse, laisse écouler un iclior fétide.

L'infection ganglionnaire est fréquente et précoce. Le système lymphatique allèrent comprend des réseaux sous-cutané et sousmuqueux qui reçoivent chacun des troncs venus des réseaux musculaires. Les collecteurs du réseau muqueux se rendent aux ganglions sous-maxillaires ; ceux du réseau sous-cutané vont aux ganglions sous-mentaux et sous-maxillaires (Voy. fasc. I). Fricke, Gussenbauer ont montré, par des statistiques, combien était grande la fréquence de l'envahissement ganglionnaire au cours du cancroïde de la lèvre inférieure.

Fréquemment l'hypertrophie ganglionnaire correspondant à des cancers ulcérés est simplement d'origine inflammatoire. Le néoplasme n'a pas de tendance à se généraliser. A l'exception de l'envahissement de l'estomac, qui est dû, d'après Cornil, à une auto-inoculation par des débris épithéliomateux avalés avec la salive ou les aliments, on n'observe que rarement des propagations aux viscères; Virchow, Paget, Ollier, Bruns en ont cependant rapporté des exemples.

La cachexie est tardive mais constante si la tumeur est abandonnée à elle-même ou si, après opération, elle récidive. Les douleurs, la gêne de la mastication, l'infection, les hémorragies sont des symptômes qui vont en s'accroissant d'intensité et arrivent à altérer très profondément la santé. La mort est fatale. L'évolution de la maladie dure envirou trois ans et demi, d'après Lebert.

Diagnoslic. — La tumeur au début peut être confondue avec un simple papillome; l'évolution guidera le diagnostic. A la période d'ulcération, on pourrait hésiter avec un lupus ou une gomme tuberculeuse ouvci'te ; mais, dans les cas de tuberculose, les bords de l'ulcération sont serpigineux, cicatrisés par endroits; les tissus sousjacents et avoisinants ne sont pas indurés; la confusion a pourtant été commise, mais elle est sans importance si elle a pour résultat de faire adopter une thérapeutique chirurgicale énergique.

Le chancre syphilitique siège particulièrementà la lèvre supérieure, mais il a ses caractères spéciaux bien exposés dans le tableau de Fournier (Voy. p. 12). En cas de syphilis, l'adénopathic est très précoce, la surface de l'ulcère plus lisse, les bords moins élevés, et enfin l'explosion secondaire succède aux premiers accidents. Avec la

IJ]VRKS.- ll'MEURS EPITll lilJAI.KS. 23

syphilis Icrliaiic, les erreurs sont plus frécpienlcs ; c(^peii<lanl l'ulcération (lune <>oninie a élé précédée dune évacualion analogue à celle d'un abcès ; les bords sont taillés à pic et non indurés. Dans le s\ philoine dilïus, les lésions sont plus étendues que dans Tépilhéliouia ; K)rs(pie le processus scléreux s'ajoute au processus gommeux, lindolence, la lenteur de révolution, l'absence d'adénopathie permet- Ironl surtout de différencier les deux affections. Enfin, dans les lésions cancéro-gonimeuses décrites par Ozenne, cas hybrides de Verneuil, les deux maladies épilhélioma et syphilis évoluent, combinées, sur le même sujet.

Traitement. — On a eu recours à des topiques : chlorate de potasse, pâte de Canquoin, à la destruction par le galvano ou le thermocautère. Mais l'indication formelle est Tablation à l'instrument tranchant. Cependant, ces temps derniers, une autre méthode thérapeutique a trouvé place entre le traitement médical et le traitement chirurgical, c'est la méthode de la radiothérapie. La thérapeutique des néoplasmes par les rayons Rôntgen est entrée dans la pratique après des expériences de Schiff et Freund, médecins viennois, qui, en 1896, appliquèrent l'action des ampoules de Rôntgen à la dépilation; ils virent ainsi une série de lésions cutanées heureusement modifiées. Magnus Mœller, en 1899, présenta à la Société médicale de Stockholm le premier cas d'épithélioma cutané, traité avec succès par cette méthode. Stenbeck, Sequeira, Williams, Skinner publièrent successivement d'autres observations. L'étude de cette méthode radiothérapique a récemment fait l'objet d'un rapport de Béclère au Congrès français de chirurgie (1907). Ce sont surtout les épithéliomas cutanés du visagequisontjusticiablesde cette méthode, à cause de la perfection de ses résultats esthétiques. Au niveau des orifices viscéraux, en particulier au niveau des lèvres, Tépithélioma des muqueuses a été aussi heureusement modifié. Les succès sont dus à ce que les cellules néoplasiques sont plus sensibles aux rayons X que les cellules saines avoisinantes, et la dose de ces rayons, mortelle pour les cellules néoplasiques, est le plus souvent inférieure à la dose tolérable pour les cellules saines. En J90'2, Williams publia le premier cas de succès radiothérapique vérifié histologiquement.

Dans trois observations de Perthez (1904), la disparition d'un épithclioma de la lèvre inférieure fut rapidement obtenue, ainsi que celle de l'adénopathie sous-maxillaire. Tuffier, Gangolphe, Cerné, Imbert et Dupeyrac ont observé des cas heureux; il s'agit presque toujours de néoplasmes cutanés, relativement sérieux. J'ai vu des succès absolument parfaits chez des malades traités par le Pr Marie (de Toulouse) ; même des cas d'épithélioma de la face muqueuse ont complètement guéri.

Doyen, Moreslin combattent ce procédé thérapeuticjue. Maunoury

21 L. DIEULAFÉ. — MALADIES DE LA CAMTE BLCCALE.

n'emploie que la radiothéiapie comme complément de Fopéralion chirurgicale.

Ce n'est une méthode de choix que pour les petits cancroïdes et pour les cas inopérables. Nous ne conseillerions pas l'abstention opératoire en cas de tumeurs profondes, étendues, ou en cas d'adénopalhies; il ne faudrait pas trop compter sur le résultat des rayons de Rôntgen employés seuls.

On a eu recours à d'autres méthodes électrothérapiques. Rivière (1900) a eu l'idée d'appliquer l'étincelle de haute fréquence au traitement des cancroïdes.

Kealing-Hart a aussi utilisé la même méthode, mais en employant de grandes étincelles, de plusieurs centimètres, produites par des appareils puissants, avec interrupteur de grande vitesse. C'est son procédé qui est connu sous le nom de fulguration. Keating-Harl, Juge combinent la fulguration avec l'action chirurgicale.

Tandis que Rivière considère que l'étincelle de haute fréquence a une action cytolytique sur l'élément cancéreux, Tuffier, d'après ses expériences, lui accorde une tout autre propriété. « Elle n'a aucune action élective sur la cellule cancéreuse : elle n'agit que sur le tissu conjonctif interstitiel dans lequel elle provoque toute l'évolution analomo-pathologique d'une inflammation. Cette transformation a deux résultats : 1" par sa rétraction fibreuse, elle peut étrangler les cellules du cancer; 2° elle constitue une cicatrice souple sur laquelle l'épiderme s'étend rapidement. »

C'est un agent de cicatrisation plutôt qu'un agent de destruction néoplasique. Il estévidentque ces constatations de Tuffier, ajoutées à quelques accidents relevés au cours de la fulguration et à divers cas où la récidive de la tumeur s'est produite assez rapidement, enlèvent dès maintenant à cette méthode la valeur qu'on avait espéré pouvoir lui accorder. Tout ces faits sont loin de faire partager à l'ensemble des praticiens l'enthousiasme de quelques-uns.

Le radium, aussi, est employé dans la thérapeutique des néoplasmes. ^^'illiam admet la supériorité du radium sur les rayons de Rœntgen dans le traitement du cancer superficiel, à condition d'employer les sels de radium purs.

Réservant ces méthodes pour les cas où TafTeclion est tout à fait à son début ou est inopérable par suite de sa diffusion, il y a lieu d'appliquer toujours comme thérapeutique rationnelle l'ablation large de la tumeur et des ganglions qui y correspondent.

Le traitement chirurgical diffère, selon qu'il n'y a pas ou qu'il y a adénopathie ; dans un cas, en effet, Texcision est limitée à la tumeur labiale: dans l'autre, l'opération doit être complétée d'un temps sousmaxillaire destiné à l'extirpation des masses ganglionnaires. Selon retendue du néoplasme, la perte de substances de la lèvre affectée sera facile à réparer ou nécessitera de recourir à un procédé auto-

LÈVRES. — TUMEURS KPITIIELIALES.

plastique. Mais, dans lous les cas, l'indicalioii est formelle : 1" pratiquer largement l'ablation de répilhélioma sans se préoccuper de ménag^er les tissus labiaux ; 2^ extirper tous les ganglions intéressés, l'aire lévidement des creux sous-mental et sous-maxillaire, au besoin sacritier la glande sous-maxillaire si elle est englobée dans la masse néoplasique.

L'opération est lormellement indiquée à cause de la gravité du mal, elle est parfois réclamée par raison d'esthétique. *( Le monde est dura la laideur, dit Vemeuil; au lieu de compatir aux disgrâces de lanalure, il punit CCS tares par l'ironie, le dédain ou le soupeou. 11 n'est guère de chirurgien qui n'ait vu venir à lui quel(|ue infortuné de ce genre, implorant comme un

Vis. 1-2.

Incision d'un cpithéliunia.

Procède en V.

FiK. 13. —

V et incision sus-hyoïdienne (d'après Vallas).

bienfait une opération réparatrice, désolé si on la lui refuse, menaçant même alors d'attenter à ses jours. »

Lorsque l'épithélioma n'est pas très étendu, on l'excise entre deux incisions obliques, intéressant toute l'épaisseur de la lèvre et dessinant un V à sommet inférieur ; c'est le procédé en V né des techniques de Celse, de Horn, de Roohnhysen (fig. \'2 et 13). On a renoncé à la simple excision semi-lunaire du bord libre et à l'excision cunéiforme qui ménageait la peauet la muqueuse. Si le néoplasme est très étendu, on pratique une excision de forme quadrangulaire limitée par deux sections verticales et une horizontale ; on peut ainsi enlever toute l'étendue de la lèvre. Morestin a récemment condamné le procédé en V, disant que les lésions s'étendent, en s'éloignant de la tumeur, et qu'il faut toujours tailler de larges lambeaux quadrangulaires. Forgue aussi est d'avis d'enlever une très large bande cutanéomusculaire entre la tumeur et l'incision sus-hyoïdienne destinée à atteindre les ganglions ; cette intervention aussi délabrante lui parait justifiée par le fait que le tissu cellulaire, voisin de la tumeur labiale, est envahi assez loin, que les lymphatiques superficiels de

celte région du menton sont pris sur une grande surface, qu'il est par conséquent nécessaire de supprimer la région tout entière pour faire une intervention complète. En réalité, il ne faut pas exagérer l'insuffisance du procédé en V dessiné aussi large que possil)le; il suffit dans la majorité des cas, mais, par contre, il faut, à la moindre hypertrophie ganglionnaire, attaquer toute la région sushyoïdienne et éradiquer les ganglions sous-maxillaires et sousmentaux. Dans ces cas, il me paraît préférable de faire d'abord l'extirpation des ganglions, puis celle de la tumeur. Vallas prolonge l'incision sus-hyoïdienne parallèlement au maxillaire jusqu'au sommet du V labial (fig. 13).

En cas d'envahissement bilatéral des ganglions, une longue incision en arc, parcourant toute la région sus-hyoïdienne, est indiquée (Stieda, Forgue, Morestin).

L'adhérence de la tumeur au tissu osseux sous-jacent nécessite de pratiquer une résection plus ou moins étendue du corps du maxillaire.

L'extension très grande de la tumeur, les adénopathies volumineuses, les adhérences aux téguments et aux plans adjacents, sont des contre-indications opératoires.

Dans les cas de néoplasme limitée la commissure, on peut appliquer les mêmes principes opératoires, à cette dilïérence près que l'excision cunéiforme doit intéresser la région génienne. Mais souvent l'épithéliomade la commissure se propage vers la joue et entre dans la catégorie des tumeurs de cette dernière région.

La nécessité d'enlever les masses ganglionnaires, dans tous les cas, s'impose par ce fait que la récidive de l'affection est le plus souvent ganglionnaire. Mais la récidive se produit aussi dans la cicatrice.

L'épithélioma labial, lorsqu il récidive, manifeste ses nouvelles poussées après un an, deux ans, deux ans et demi; Hermann Ebel, sur un ensemble de 180 cas opérés, a trouvé 22 récidives ; les autres malades ont vécu sans récidive de un an à huit ans et demi et ont été emportés durant cette période par une affection intercurrente. A. Broca a déduit de diverses statistiques que 36 p. 100 des opérés vivent environ cincj ans sans récidive ; il cite des cas de Thicrsch, d'Hulchinson, qui ont été suivis pendant quinze et vingt ans.

En raison de tous ces chifTres, il est exact de dire que le cancroïde des lèvres est un épithélioma relativement bénin. La mortalité opératoire est faible, nulle pour les interventions limitées ; dans la statistique d'Ebel, elle est comptée à 2,2 p. 100.

TUMEURS CONJONCTIVES.

Les tumeurs conjonctives sont très rares au niveau des lèvres; on y trouve des fibromes, lipomes, sarcomes.

LEVRES. — TUMEURS VASCULAIUE S. 27

Les lipomes se tlisposent au-dessous de la niutiueuse sous forme ^l'unc saillie arrondie, de consistance molle. L'évolution est lente, et ce n'est (ju'après avoiratteint un certain volumequ'ilspeuventdevenir i^cnants; ils sont indolores, à moins que, comprimés entre les arcades dentaires, ils ne soient le siège d'ulcérations. Lebert, Dolbeau, Follin, Pagel ont observé des lipomes de la lèvre inférieure; Au verJ, de la lèvre supérieure.

Les sarcomes ont été ol)scrvés par Seltegart, Vidal, Schwartz. Dans le cas de Schwartz, la tumeur avait sommeillé pendant plus de quinze ans à l'état d'un petit noyau rd)reux,puis s'était rapidement développée et, dans l'espace de quatre ans, avait atteint le volume du poing; la lèvre inférieure était entraînée par le poids de la tumeur ; il en résultait un écoidement continu de la salive. La tumeur fut extirpée : il s'agissait d'un sarcome fuso-cellulaire.

TUMEURS VASCULAIRES

On observe deux ordres de tumeurs vasculaires : les angiomes et les lymphangiomes.

ANG/0/lfES.

Les angiomes apparaissent sous forme de taches vasculaires qui sont l'extension des taches d'une zone maxillaire supérieure ou maxillaire inférieure, ou bien sous forme de tumeurs érectiles, de n;evi. Ces derniers s'observent fré(|uemment à la lèvre supérieure d'après Boyer, Bérardet Denonvilliers, Bouisson. Leur siège est dans l'épaisseur de la peau, sous la peau, sous la muqueuse; le plus souvent, leur saillie dépasse peu le bord libre, mais ces tumeurs ont tendance à grossir et àprovoquerune difformité de plus en plus accentuée; dans une observation de Scarpa, la tumeur avait atteint le volume d'un œuf de poule. La coloration de ces tumeurs est rouge ou blanc, selon sa profondeur dans l'épaisseur de la lèvre, d'autant plus rouge qu'elles ont une situation plus superficielle. Les unes sont circonscrites, lesautres diffuses ; ce sontsurtoul les tumeurs sous-muqueuses qui sont diffuses ; elles peuvent s'étendre aux régions voisines. L'angiome des lèvres peut coexister avec des tumeurs semblables des joues, de la langue, du plancher buccal, ou, comme dans un cas de Lannelongue, avec un bec-de-lièvre.

Les angiomes sont constitués par des dilatations des vaisseaux capillaires, mais par des dilatations actives avec néoformation des vaisseaux, ce qui explique que ces tumeurs d'origine congénitale aient tendance à subir des accroissements successifs. Mauclaiie et De Bovis, modifiant quelque peu la définition de P. Broca, s'expriment ainsi : « Les angiomes sont des productions accidentelles, primitives, constituées principalement par la dilatation et la multipli-

cité des vaisseaux qui transmellenl le sang des artères aux veines. .^ On dit que l'angiome est simple ou caverneux, selon qu'il est constitué de capillaires dilatés, enlacés, enchevêtrés, ou bien que, en outre des dilatations, existent de grandes lacunes, des sortes de lacs sanguins limités par une paroi résistante et restant béants sur la coupe. Les vaisseaux plongent dansunstroma conjonctivo-élastique; ce n'est que rarement que ce tissu se rassemble à la périphérie de

la tumeur pour lui constituer une capsule : aussi est-elle le plus souvent ditîuse. Au cours de l'évolution d'un angiome, sa charpente conjonctive peut prédominer sur l'élément vasculaire ; c'est une soiie de dégénérescence fibreuse de la tumeur.

Cette transformation, qui serait un processus de guérison dans n'importe quel point de l'économie, est sans grand intérêt au niveau de la face, car il reste toujours un noyau induré qui crée une dilïormité.

L'envahissement de la tumeur par le tissu adipeux crée l'angiolipome (angiomes lipogènes de Virchowj. On a noté que

Kig. 14. — Angiome de la lèvre.

Coupe aiitéro-postérieure ; a, (rès petits vaisseaux, formés d'une couche de cellules endolhéliales et d'un revêtement de tissu conjonctif ; b, vaisseaux plus volumineux et offrant plutôt le caractère veineux ; ils sont entourés par du tissu

conjonctif abondant : c, divisant la tumeur en un le développement d'un certain nombie d'ahéoles : d, cuufjc de faisceaux . Ivmnhanffiome DOUVait nmsculaires (Kœnijj). ,." • , , ,

iaire rétrocéder un angiome.

Les angiomes simples sont des taches cutanées ou muqueuses ne présentant pas de saillie spéciale ; ils se reconnaissent à leur coloration rouge, violacée, bleue.

Les angiomes caverneux constituent des saillies plus ou moins apparentes, lisses ou bombées, au niveau desquelles les téguments présentent des colorations tantôt rouge vif, tantôt violacée. Ces tumeurs sont incomplètement réductibles, certaines sont vraiment érectiles, c'est-à-dire qu'elles peuvent devenir turgescentes. Les dents ulcèrent parfois ces tumeurs et produisent des hémorragies. Généralement

LEVRES. — TUMEURS VASCULAIRES. 29

il n'existe pas d'autres symplùmes fonctionnels que ceux provoqués par la position ou le volume de la tumeur; cependant, dans certains cas, on observe des douleurs dues, sans doute, à la compression de fdels nerveux. A la lèvre, les angiomes ont comme caractère d'être très envahissants ; ils sont le plus souvent cutanéo-muqueux et d'aspect veineux. On a vu la lèvre supérieure transformée en une sorte de trompe molle, cyanotique, gênant la parole et la déglutition (Mauclaire et de Bovis). L'ensemble des caractères : teinte spéciale de la peau ou de la muqueuse, réductibilité, érectilité, consistance spongieuse, permet de faire le diagnostic. Une pourrait y avoir d'hésitation que pour certaines formes spéciales, angio-fibrome, angiolipome, angiomes kystiques.

On a proposé diverses méthodes pour le traitement des angiomes : compression de la tumeur, caustiques, acupuncture, galvanocautérisation, injection de substances coagulantes, éiectrolyse, radiothérapie, ligatiu'e de la tumeur, exérèse au galvano ou au thermocautère, extirpation au bistouri.

L'électrolyse a donné d'heureux résultats; elle a été appliquée par de nombreux auteurs. La radiumthérapie s'est montrée efficace entre les mains de Danlos, Rehn, Salmon, Wickham et Degrais, Masotti, Jonquières. Wickham et Degrais ont montré l'action oblitérante du radium ; aussi les taches vasculaires arrivent-elles assez vite à être décolorées. Les tumeurs érectiles des lèvres sont guéries par les applications faibles longtemps répétées. L'extirpation au bistouri avait déjà été préconisée par A. Paré, J.-L. Petit, Verneuil, Trélat : A. Broca, Morestin, Coulon sont partisans de cette méthode. Après ablation de la tumeur, on est, comme dans le cas de l'épithélioma, en présence d'une brèche qui peut être comblée par rapprochement des lèvres de la plaie, ou par un procédé autoplastique. On doit, à mon avis, pratiquer l'ablation des tumeurs circonscrites et saillantes, soumettre à l'action du radium les simples taches et toutes les tumeurs diffuses.

LYMPHANGIOMES.

L'ectasie des lacunes lymphatiques s'observe au niveau des lèvres ; il s'agit d'une anomalie congénitale, d'une véritable tumeur lymphatique qui crée une hypertrophie labiale, c'est la forme typique de la macrocheilie. Billroth, (îrancher, Dhoste, Wegner ont consacré, par leurs examens histologiques, la nature lymphangiectasique de cette affection. Elle a été observée au point de vue clinique par Pétrequin, tiolmes, Verneuil, Després, Terrier, Lannelongue. Jeanbrau, Thiriar, De Beule en ont récemment décrit divers cas. Il peut s'agir d'hypertrophie totale ou d'hémihypertrophie; la lèvre conserve une coloration normale, mais elle est projetée en ectropion et est exposée aux fissures, gerçures, ulcérations. La tuméfaction existe à la naissance, s'accroît ensuite.

30 L. DIliULAFÉ. — MALADIES DE LA CAVITE BUCCALE.

Par lexcision criin rragmcnl prismatique taillé dans l'épaisseur de la lèvre qu'on aborde par son côté muqueux, divers auteurs ont remédié à cette malformation (Voy. fasc. II).

On peut voir des lésions vasculaires associées aux lésions lymphatiques; il existe alors de l'angio-lymphangiome (Wegner); divers cas observés par Bruns, Trendelenburg et Eichler, Volkmann paraissent devoir rentrer dans cette catégorie. D'après Lannelongue et Achard, lorsqu'un angiome devient kystique, c'est aux dépens des lacunes lymphatiques qui se distendent, se dilatent; la plupart des angiomes kystiques ne seraient que des lymphangiomes méconnus, des hémalolymphangiomes, c'est-à-dire des kystes lymphatiques avec extravasation sanguine.

TUMEURS MIXTES

On a rencontré sur la muqueuse labiale des tumeurs qui avaient été considérées comme d'origine glandulaire et qui se distinguent par leur structure complexe, leur évolution et leur aspect clinique. Ce sont des tumeurs mixtes où l'on trouve côte à côte des néol'ormalions épithéliales et conjonctives, celles-ci pouvant appartenir aux divers types fibreux, myxomateux, cartilagineux. James Pajet (1851) publia trois observations de ce genre, puis vinrent les cas de Mason, Goodhart, Humphry, Robinson, Hodenpyl, Perochaud, Voyer, Reverdin et Mayor, de Larabrie, Collet, Nasse, Volkmann, Landsteiiier, Bouisset, Wood, Lenormant, RubensDuval et Cottard. Ce sont des tumeurs de volume variable, de la grosseur d'une noisette, d'unœufde poule, rarement plus grosses, de forme arrondie ou ovoïde. Leur surface est souvent lobulée. Elles ont une consistance ferme, élastique, quelquefois tluctuante par places. La mu(pieuse labiale, à leur niveau, est intacte, glisse sur elles ; elle peut cependant s'ulcérer, mais à un stade ultime de l'évolution. Le début est insidieux, la marche lente, l'engorgement ganglionnaire exceptionnel.

Ces tumeurs sont entourées d'une capsule fibreuse; elles sont par suite facilement énucléables. Sur une coupe, leur aspect et leur consistance ne sont pas homogènes à cause de la diversité des tissus qui les constituent. L'examen histologique a suscité des opinions variées; on les a considérées comme myxo-lipomes (Thaon), sarcomes glandulaires (Coyne), épithélioma (Fonnegra), comme tumeurs mixtes (Perochaud, Voger, De Larabrie, Collet). Elles sont constituées de masses épithélialesplongeant dans une trame conjonctive ; les masses épithéliales affectent soit une disposition glandulaire, soit une disposition irrégulière. Parfois très abondantes et très volumineuses, ces masses peuvent donner l'aspect d'un épithélioma dilîus. Ailleurs elles ont tendance à se laisser étoulTer par le tissu fd^reux. La trame conjonctive comprend, diversement combinés, des tissus fibreux, myxonialeux. élastique, carlilagineux. Selon l'abondance de chacuii

LEVRES. — CHEILOPLASTIE. 31

deceslissus, la tumeur peulèlre confondue avecun sarcome, fibrome, chondrome, épilhéliomo. Los divers éléments constituant ces tissus ont tous tonilaacc à subir la dégénérescence muqueuse, il en résulte la formation de cavités kystiques.

Ces tumeurs se distinguent des kystes muqueux ainsi que des diverses tumeurs conjonctives par l'irrégularité de leur consistance. L'absence d'engorgement ganglionnaire permet de les dilTérencier de l'épitliélioma. On doit les traiter par l'ablation au bistouri.

CHEILOPLASTIE.

Un accident, un traumatisme, une brûlure, une opération pour ectropion cicalriciel, l'ablation d'une tumeur, a laissé une perte de substance au niveau des lèvres ; il faut la réparer.

Jobert de Lamballe disait : «Le temps n'est pas encore très éloigné où l'on sacrifiait le tissu des lèvres, sans avoir les moyens de prévenir les pertes continuelles de salive, l'amaigrissement et le dégoût qu'inspirent les malades dont les mâchoires sont dégarnies et les dents à découvert. » C'est à la cheiloplastie qu'est échu le rôle de ces réparations ; elle remplit ainsi un double but, esthétique et fonctionnel. Lacheiloplastie doit réaliser certaines conditions : couvrir les arcades dentaires et assurer l'occlusion de l'orifice buccal, reconstituer une lèvre aussi normale que possible, permettre les mouvements d'ouverture et de fermeture de la bouche et maintenir les aliments pendant la mastication.

Divers procédés permettent d'obtenir ces résultats; ils se rattachent aux trois méthodes générales d'autoplastie : méthode française (glissement du lambeau), méthode indienne (torsion du lambeau), méthode italienne (transplantation).

C'est avec la méthode indienne qu'est née l'autoplastie; elle avait pour but de remédier aux mutilations du nez, des lèvres, des oreilles. Celse institua cette méthode en Occident; par des lambeaux taillés dans les téguments du voisinage et attirés vers la perte de substance, grâce à des incisions permettant de les mobiliser, cet auteur elïectua la réparation des lèvres.

Tagliacozzi emprunta les lambeaux à la région du bras; ce fut la méthode italienne.

Divers auteurs (méthode française) utilisèrent les téguments qui bordaient la perte de substance, en les mobilisant par des incisions tirées dans des directions appropriées.

Conserver au lambeau destiné à reconstituer la lèvre une doublure muqueuse, refaire le bord libre, telles sont les préoccupations qui guident le chirurgien dans le choix d'un procédé.

Les tissus adjacents à la perte de substance réalisent le mieux la condition de la doublure muqueuse: aussi les procédés de cheilo-