RÉSECTIONS PERMANENTES COMPLÈTES DE LA MOITIÉ DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Cette opération, bien réglée, comporte l'ensemble des différents temps dont la connaissance doit être précise. C'est elle que nous décrirons particulièrement.

Position de ïopéré. — Le malade est placé la tête un peu basse et incliné du côté sain. La moitié de la tête correspondant à la lésion est soigneusement rasée, nettoyée suivant les procédés habituels, iodée; le conduit auditif désinfecte est oblitéré par de la ouate aseptique.

Incision. — L'incision part sur la ligne médiane du menton au niveau du bord adiiérent de la lèvre inférieure, immédiatement audessous du sinus labio-giugival, qui ne sera pas ouvert; elle contourne le bord inférieur de l'os, se courbe à angle droit et suit ce bord parallèlement à un petit travers de doigt en dedans. Elle contourne ensuite l'angle du maxillaire.

L'incision est menée à fond, le bislouri prenant contact avec l'os;

à cel effet, Taide avec le bord cubital de la main fait glisser les plans superficiels sur Tos : ainsi, quoique plus interne, Tincision peut être plus facilement tracée sur lui. Au bord antérieur du masséter, le bistouri va moins profondément pour permettre la saisie des vaisseaux faciaux, qui sont sectionnés entre deux pinces ; la fin du tracé se fait également profonde.

Temps de dénudation extrabuccale. — A la rugine courbe de préférence, on décolle tous les plans superficiels, périoste compris si possible, du bord inférieur de Tos jusqu'aux insertions de la muqueuse

vy

Fiff. 226. — Incision cutanée.

au rebord alvéolaire. Le nerf mentonnier est sectionné au tranchant de la rugine.

On décolle ensuite à la rugine les insertions du masséter dans toute leur étendue ; dès lors, la face externe de la branche montante est largementexposée, sauf dans sa partie supérieure.

Dénudation de la face interne. — A la face profonde du segment dentaire, la tète étant bien fixée en hyperextension, Ton dénude facilement jusqu'au plancher mylo-hyoïdien, qui, incisé lui-même' ou désinséré par la rugine, laisse ensuite libérer sans difficulté la muqueuse sus-jacente jusqu'à ses adhérences au rebord alvéolaire.

La rugine contournant le bord antérieur de l'os détache le buccinateur, el plus en arrière, à l'angle de la mâchoire, les insertions •Hendues du ptérygoïdien interne.

Section osseuse. — Après ablation dune incisive latérale, la scie de (iigli est passée en dehors donc des apophyses géni, points d'insertion antérieure de la langue, l'ne petite fente dans la muqueuse lui

lionne passage au ras de la l'ace pi-oibntle de los, (nrdle divise rapidement, malgré sa résislance particulière.

Ces sections osseuses saccomplissent facilement si Ion procède méthodiquement. La fine lamedoit Iravaillersanslatigue.sansà-coups, ses deux extrémités étant toujours à une distance sensiblement égale, afin de ne point brusquement modifier la courbe que décrit ce fil coupant dans sa tranchée osseuse.

Abaissement du maxillaire. — On fixe vigoureusement la surface de section dans les mors d'un davier puissant, de Farabeuf par

Fiç. 227. — Découverte de la face externe du maxillaire.

exemple : los est fortement abaissé. De forts ciseaux courbes cherchent et coupent le tendon d'insertion du temporal. La scie ou la cisaille les remplacent si le coroné trop haut ne permet pas d'atteindre le tendon seul.

Ligature des vaisseaux et désarticulation. — On porte en dehors l'extrémité inférieure de l'os, toujours serrée dans le davier, et on tord de dedans en dehors l'appareil ligamenteux de l'articulation temporo-maxillaire ; on libère d'un coup de compresse la partie antérieure de la branche montante. Les parties molles qui limitent latéralement la cavité buccale ainsi reportées en dedans, l'on voit ou l'on sent l'épine de Spix et la corde du ligament sphéno-maxillaire; l'on pince avec lui artère et nerf dentaires.

Sur le condyle comme sur un billot, on sectionne l'attache du ptérygoïdien externe : puis progressivement les différentes

fibres capsulaires que la torsion de Fos présente à la lame. Les fibres postérieures sont ensuite arrachées par torsion et traction. Il ne faut pas craindre de pratiquer cette dernière manœuvre apparemment un peu brutale; depuis longtemps. Maisonneuve, à qui sont dues les premières résections, la conseilla. Elle permet de ne pas aller dans la profondeur de Tarticulation sectionner trop au ciseau et sans

Vig. 228. — Abaissement du maxillaire.

voir : lesécarteursles plus puissants ne permettent point de reporter si haut l'extrémité supérieure de Tincision.

La désarticulation faite, l'hémostase sera vérifiée, Tartère dentaire inférieure pincée est liée ; le nerf est réséqué haut. Un peu de suintement se fait dans la plaie, qu'on tamponne légèrement.

On procède alors de deux façons différentes :

1° Si l'on ne pratique pas la prothèse immédiate, on suture les muqueuses qui couvrent les deux faces du maxillaire réséqué, isolant ainsi le plus bas possible la plaie de la cavité buccale;

2o Si l'on pratique la prothèse immédiate, ainsi qu'on semble disposé actuellement à le faire dans les cas où le pronostic est assez favorable, on ajuste l'appareil sur la moitié restante du maxillaire.

Nous verrons à la fin de ce travail quels procédés ont été employés à cet effet.

11 no rosle plus (ju'à fermer au crin ûc Florence ou à la soie la longue incision. Un drain est placé à sa partie déclive; il sera maintenu en place quaranle-liuit heures, à moins que des phénomènes d'infection ne demandent un séjour plus long.

Pratiquement, Ton doit s'elTorcer de suivre aussi rigoureusement que possible cette technique précise, mais l'incision cutanée linéaire que nous avons décrite ne peut suffire dans les cas où une tumeur volumineuse adhère à la peau, se continuant ou non avec une adé-

Fig. 229. — Pincement du pédicule vasculairc.

nopathie cervicale considérable. Dans ces cas, il faut circonscrire largement la tumeur ulcérée ou adhérente, et il ne peut pas être question de prothèse immédiate.

Procédés anciens. — Différents procédés avaient été utilisés avant que Maisonneuve n'établît nettement les règles à suivre.

Les variations portaient sur l'incision cutanée.

Lisfranc avait incisé complètement la lèvre inférieure sur la ligne médiane, suivi le bord du maxillaire, contourné le gonion, puis remonté jusqu'à Tarcade zygomatique. Il circonscrivait en un mot le cadre osseux des bords inférieurs et postérieurs de l'os, délimi-

380 DLVAL ET BRECHOl". — CHIRURGIE DES MAXILLAIRES.

tant un large lambeau quadrilatère à base supérieure. Il disséquait alors la peau, qu'il réclinait, évitant ie canal de Sténon.

Blandin abaissait du zygoma deux incisions verticales suivant les bords antérieur et postérieur du masséler : glissant alors dessous la lame du bistouri, coupant en bas, il taillait le lambeau.

Fig. 230. — Incision de SéJilIo:.

Fiff. 231.

Incision de Mott.

Motl traçait une incision verticale du zygoma à l'angle de la mâchoire, puis une autre allant de la commissure labiale jusqu'à l'extrémité inférieure de la première. Le lambeau était triangulaire à base supérieure.

Sédillot partait de la tempe, descendait verticalement le long du

Fig. 233. — Incision de Blandin.

bord postérieur de l'os, suivait le bord inférieur, remontait sur la joue, passant en dehors de la commissure labiale. Son lambeau formait un U vaste qu'il réclinait en haut.

La critique de ces procédés, comparativement au procédé classique

exposé aiiU-rieuicmenl, est évitlenle. Ces incisions nmlliples sectionnent délibérément les filets, qu'il faut respecter autant que possible ; les grands volets ne sont nullement nécessaires pour pratiquer cette opération, dont les points de repaire anatomiques sont des indications précises.

Nous insisterons moins sur les autres résections du maxillaire inférieur, celle que nous avons décrite constituant le type le plus important.