TUMEURS NON DENTAIRES

Il faut distinguer les tumeurs malignes des tumeurs bénignes ou qui se présentent avec certaines apparences de bénignité.

I. Tumeurs hénîg-nes ou d'apparence bénîgfiie. — Il s'agit de fibromes, de fibro-chondromes, d'ostéomes.

L'énucléation pure et simple après trépanation osseuse, ou la résection partielle de la mâchoire, avec conservation du rebord inférieur du maxillaire, sont lesdeuxméthodesà appliquer. On choisira entre elles suivant le siège, le volume du néoplasme et l'état de conservation du maxillaire.

IL Tumeurs maligfnes. — Ces tumeurs malignes, d'origine dentaire ou non, doivent être traitées par une exérèse large. On a proposé, dans les cas où la tumeur est bien limitée, quand elle est contenue dans une coque osseuse épaissie, de se contenter de l'énucléation, avec rugination et cautérisation de la coque osseuse.

Certes, c'est bien tentant, mais, pour peu que Ton sache que la tumeur a une structure tant soit peu maligne, mieux vaut la résection.

Dans quelques cas, la résection peut respecter le bord inférieur du maxillaire. Nous la conseillons pour certains adamantinomes solides ou pour des adamantinomes liquides (épithéliomes kystiques, kystes multiloculaires des mâchoires). Mais, à part quelques cas exceptionnels, c'est la résection partielle ou totale, unilatérale ou bilatérale, suivant l'étendue du mal, qu'il faut appliquer aux tumeurs du genre sarcome ou épithéliome.

Les considérations thérapeutiques exposées à propos des tumeurs

du maxillaire inférieur conviennent à celles du maxillaire supérieur.

Néanmoins certaines particularités de structure du maxillaire

supérieur imposent certaines particularités dans le traitement.

Au maxillaire supérieur, le voisinage du sinus maxillaire fait que certaines tumeurs nées dans le rebord alvéolaire peuvent, en se développant, devenir intrasinusiennes, ou mieux, et plus souvent, refouler devant elles la lame osseuse, qui forme le plancher du sinus, aplatir ce sinus et le combler en reflaçant. x\insi procèdenl certains odontomes et certains kystes d'origine dentaire.

Quand on a enlevé ces tumeurs, il reste une large cavité très longue à combler et qui peut devenir fîstuleuse.

Certains chirurgiens ont pensé que, \im' un procédé nsléoplastique, on pouvait combler la cavité osseuse et abréger le traitement.

Ostéoplastie des larjçes cavités du maxillaire après ablation d'une tumeur. — La première idée d'une telle méthode ostéoplastique se trouve dans une communication faite en 1888 par Ouénu, à la Société de chirurgie, à propos de l'occlusion des fistules consécutives à l'hydropisie du sinus maxillaire. Chez un malade porteur dune fistule sinusienne, communiquant avec la bouche et la fosse nasale, Ouénu détacha de la voûte palatine un petit lambeau, qu'il rabattit en avant sur la fistule et qu'il fixa. La guérison survint en quelques jours. Dans ce cas, la fistule était complète, nasale et buccale à la fois. En fermant l'orifice buccal, la cavité suppurante pouvait se vider par le nez.

Dans le procédé que nous allons décrire, la fistule ou l'ouverture n'est que buccale. On ferme la large brèche osseuse, que l'effacement progressif du sinus a rendue possible en rendant d'abord au sinus ses limites primitives. Et, pour cela, il suffit de réséquer son plancher, déjà refoulé, de faire communiquer les deux cavités, de fermer son orifice inférieur et de le laisser se drainer dans le nez à travers l'orifice méatique normal du sinus.

Telle est l'idée directrice du procédé de Jacques et Michel. Xous préférons la modification que Moure a apportée.

Procédé ostéoplastique de Jacques et Michel modifié. — Il comprend les difTérents temps suivants :

1° Inciser la muqueuse gingivale ;

2° Réséquer la paroi externe du kyste;

3° Curetter la poche;

4° Effondrer la paroi du sinus ;

5° Réunir la plaie buccale.

Le temps principal, c'est l'effondrement de la paroi du sinus qui sépare les deux cavités, kystique et sinusienne. On effondre cette paroi à la curette, et on la détruit de façon que les deux cavités communiquent largement.

On pratique alors une large brèche dans la paroi interne du sinus, audessous du cornet inférieur, de façon à drainer largement par les fosses nasales. On termine en suturant au catgut la plaie gingivo-buccale.

Les suites opératoires sont des plus simples. Il se produit un léger écoulement de muco-pus par la fosse nasale. Mais cette sécrétion se tarit rapidement. La plaie vestibulaire se réunit généralement par première intention.

Nous croyons en efïet. avec Moure, que le drainage nasal sera plus certain, si on fait une ouverture à la paroi interne du sinus, que si on se contente de l'orifice qui fait communiquer normalement le sinus et la fosse nasale. Il est vrai que, dans les cas où Tinfeclion est nulle ou peu marquée, le méat normal peut suffire, et Topération est alors tout à fait simple.

Restauration de la voûte palatine après résection du maxillaire supérieur. — Dans les cas de tumeur maligne, quand on a été conduit à réséquer le maxillaire supérieur, si la fibro-muqueuse palatine est saine, on Tutilise pour fermer la large brèche qu'a créée Tablation du maxillaire et l'isoler en partie de la bouche.

C'est ce que Langenbeck et Ollier ont tenté, et voici ce que conseille Farabeuf :

Inciser en dedans de l'arcade dentaire jusqu'à l'os. Décoller cette fîbro-muqueuse en dedans, jusqu'à la ligne médiane, en arrière, jusqu'au voile. Désinsérer le voile, mais sans détruire sa continuité avec la muqueuse buccale.

Quand le maxillaire a été enlevé, on suture ce lambeau palatin à la muqueuse de la joue, et on refait ainsi une cloison bucco-nasale.

En 1903, .Jalaguier a présenté à la Société de chirurgie le résultat dune résection du maxillaire supérieur, avec restauration de la voûte palatine. L'opération avait été faite chez une jeune fille depuis deux ans et demi pour un sarcome à myéloplaxes.

Le résultat était très satisfaisant, au point de vue esthétique aussi bien qu'au point de vue fonctionnel. La mastication et la phonation ne présentaient pas le moindre trouble, et tout appareil prothétique eût été parfaitement inutile.

Antérieurement à la communication de Jalaguier, j'avais vu pratiquer la même opération par Peyrot à l'hôpital Lariboisière, pour un cas de sarcome à myéloplaxes du maxillaire supérieur.

Le résultat, au bout de huitjours, était parfait. La bouche présentait une barrière transversale qui l'isolait de la cavité nasale. Mais la joue était creuse et il devenait impossible de mettre un dentier.

Tuffier fit le même procédé de restauration, mais il le modifia de la façon suivante : il détachait sur la face externe de la gencive un lambeau fibro-muqueux, comprenant toute la hauteur de la gencive, et il suturait la muqueuse fibro-palatine détachée non plus à la muqueuse de la joue, mais à la muqueuse gingivale, ce qui reportait plus en dedans la cicatrice et diminuait la traction sur la joue.

MALADIES CHIRURGICALES l»E LA CAVITÉ BUCCALE, par L. DieulafÉ.

Lèvres 1