KYSTES (KYSTES SALIVAIRES
Dans l'épaisseur de la peau peuvent existerdeskystes sébacés, qui n'offrent pas de particularités. Des tumeurs kystiques caractéristiques de la région sont constituées par les kystes salivaires. Il s'agit de cavités délimitées par une paroi propre et contenant un liquide
PAROTIDl':.
TUMEURS ÉPITHELIALES.
imuiucux, clair, lransj)areal. Lo véritable kyste salivaire est clos de toute part, isolé des conduits glandulaires; il se distingue ainsi de Teclasie des canaux excréteurs, dans laquelle la poche est réductible et se vide facileniont par les voies naturelles. Les kystes salivaires se rencontrent à tout âge, se développent lentement, sans douleurs, nincommodent pas le sujet qui en est atteint, mais arrivent à créer une saillie disgracieuse. La tuméfaction siège toujours dans les limites de la loge parolidienne, au-dessous du lobule de l'oreille, sur le bord antérieur du slernocléido- mastoïdien, sur le bord postérieur du masséter; sa surface est arrondie, son volume très variable pouvant atteindre la grosseur d'une mandarine. Les téguments ont un aspect normal ; ils glissent à la surface de la tumeur, et celle-ci est fixée aux plans profonds et présente, à la palpation, de la fluctuation et des contours plus ou moins bien délimités; il n'y a pas de ganglions engorgés, pas plus que des phénomènes de compression du côté du facial ou des gros vaisseaux. Le pronostic est bénin. Dans un certain nombre d'observations, on n'a que des renseignements cliniques sur ces kystes (Bouchaud, Bérard, Desprez, Anger, Gosselin et Laugier, Notta, Bryant, Fergusson, Chiari, Ricord et Le Dentu, Daniel Mollière): mais certains cas traités par l'extirpation ont permis l'examen histologique (Morestin, Sultan, Rocher, Lecène). Ces kystes sont généralement uniques; leur contenu est clair, visqueux, tenant en suspension quelques éléments cellulaires ; Morestin et Rocher lui ont reconnu quelques réactions de la salive. La surface interne est lisse, uniforme ; la paroi est formée d'une couche conjonctive et d'un épithélium qui, d'après Lecène, répond à deux types : malpighien avec plusieurs assises de cellules unies entre elles par un réseau filamenteux, cylindrique avec ou sans cils (fig. 66 et 67).
On a successivement admis, au point de vue pathogénique : une
oblitération des canaux excréteurs, une collection liquide dans des
espaces intercelluleux, un processus de dégénérescence muqueuse de
la glande, une transformation kystique du parenchyme glandulaire
Traité de stomatologie. VIII. — 6
Fi^. 65. — Kyste salivaire parotidien (Pottier).
(Rocher), une origine congénitale (Lecène). C'est en tenant compte de la structure de ces kystes que Lecène leur applique la théorie branchiogène de Neumann, Sultan, Inibert et Jeanbrau, Cunéo et
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Fig. 66. — Coupe de la paroi d'un kyste à cpilhélium nialpighien (Lecène).
Veau, relative aux kystes cervicaux et aux grenouillettes. En cas de tension exagérée, le kyste salivaire peut ressembler à une tumeur solide, et, lorsqu'il est nettement fluctuant, c'est avec diverses tumeurs kystiques quon peut le confondre: adénomes kystiques, pseudo-kyste
Fig. 67. — Coupe de la peau d'un kyste à épithélium cylindrique cilié reposant sur un chorion lympho'ide (Lecène).
dans une tumeur mixte, kyste séreux. Et souvent le diagnostic n'est possible que par l'examen histologique. Laugiera bien insisté sur la plus grande transparence et la plus grande mobilité des kystes séreux, maiscescaractèresne sont pas constants. Il existe, en outre, quelques kystes exceptionnels, qui peuvent aussi prêter à confusion : kystes
PAROTIDE. — TUMEURS KPITIII- IJALKS. 83
huileux (Poucet et (lilletlei, kyste dentilere i Ricliel). Les kystes salivuires out été traités par pouction et iujectiou modificatrice ou par incision et cautérisation. Étant donnée leur structure, on ne peut espérer une guérison certaine qu'en en pratiquant Textirpation.
ADÉNOMES.
On ne connaît (prun petit noml)re tie cas d'adénomes de la parotide (Kûttner, Nasse, Wagner, Xicoladoni, Lexer, Ribbert, Lecène). Ces tumeurs ont souvent été confondues avec des tumeurs mixtes,
Fig-. 68. — Adénome kystique (Lecène).
auxquelles elles ressemblent cliniquement et anatomiquement ; l'examen histologique, dans bien des cas, pourrait seul établir la distinction. Ce sont des tumeurs encapsulées contenant des cavités kystiques, dans lesquelles existent souvent des végétations de la paroi. L'ensemble de la tumeur est lobule avec des zones fibreuses, dures, résistantes. Le volume varie de celui d'une noix à celui d'un œuf de poule.
La tumeur siège en pleine parotide, mais est assez facilement énucléable, quoiqu'elle soit adhérente aux sinus adjacents.
Sur une coupe d'ensemble, la tumeur présente des cavités microkystiques, cavités qui sont tapissées d'un épithélium cubique, rappelant plus ou moins la structure des cellules acineuses de la parotide normale. Quand il existe des végétations intrakystiques (Ribbert, Lexer, Lecène), elles sont tapissées d'un épithélium cubique ou cylindrique. On a ainsi deux types d'épithélium, l'un se rapprochant de la structure des acini, l'autre de celle des canaux excréteurs; et la
néoplasie a deux orig-ines: acineuse (Nasse) ou canaliculaire (Ribbert, Lecène). Cliniquement les adénomes ressemblent aux tumeurs mixtes : développement progressif et lent, indolence, consistance ferme, indépendance de la peau, points fluctuants. Quoique bénins à Fordinaire, ils peuvent se transformer en tumeurs malignes. Aussi doit-on les traiter par l'extirpation (énucléation intraglandulaire).
ADÉNOMES SÉBACÉS.
Divers auteurs ont décrit des tumeurs glandulaires d'origine sébacée qui peuvent se présenter sous deux formes : petites tumeurs, nombreuses et disposées symétriquement, ou bien néoplasmes volumineux et le plus souvent uniques. La première forme alTecte plus particulièrement les téguments de la face; elle a été décrite par Balzer et Ménétrier, Balzer et Grandhomme. Curtis et Lambert ont observé une volumineuse tumeur de la région parotidienne. Celte tumeur, restée longtemps silencieuse à l'état d'un simple nodule, s'était ensuite notablement développée en l'espace de deux ans ; c'était une masse ovoïde de 12 centimètres de long sur 8 de large, de consistance dure, elle fut extirpée. Sur une coupe, elle présentait des aspects divers : dans le centre, tissu blanc, mou, infiltré en nappes continues dans quelques travées conjonctives; à la périphérie, bandes plus épaisses de tissu conjonctif. A l'étude microscopique, on reconnaissait une trame conjonctivo-cellulaire et des cellules épithéliales.
Ces cellules tantôt se tassent sans ordre apparent, tantôt se disposent régulièrement autour de lumières, de cavités ; l'ensemble reproduit la structure dune glande lobulée.
Ces tumeurs se rapportent au type des adénomes d'origine sébacée.
ÉPITHÉLIOU/IÉS.
L'épithéliomapavimenteux existe dans la région parotidienne soit comme tumeur primitive de la peau, soit comme tumeur secondaire née dans les ganglions et résultant de la propagation d'un néoplasme des régions voisines, pharynx, joues, paupières, maxillaire inférieur.
L'épithélioma pavimenteux lobule a été observé par Verneuil ; j'en ai aussi opéré un cas sur une femme de soixante ans: la peau était envahie sur une assez grande surface de la région parotidienne, et la néoplasie s'étendait profondément dans l'épaisseur de la glande.
L'épithélioma tubulé décrit par Weber, Billroth, doit être considéré, d'après Pérochaud, comme une forme de tumeur mixte.
PAROTIDE. — TUMEURS EPITHELIALES. 85
CARCINOMES.
L'épilhélioma alypique se trouve ici sous deux formes priucipales : squirrhe et encéphaloïde. D'après Bérard et Denonvilliers, Duplay, Michaux, Perochaud, Dœge, ce sont là des tumeurs très rares. Bérard et Denonvilliers rapportent des faits de Gensoul, Nélaton, Boucliet et en ont eux-mêmes observé un cas. Duplay n'en trouve que 10 cas bien authentiques ; Michaux a pu en réunir 14 observations; mais, d'après Perochaud, quelques-unes se rapportent aux tumeurs mixtes. Dœgearapporté deuxfaitspersonnels ; sur un total de 372 tumeurs de la parotide, von BohmeatrouvéOG cas de carcinome, soit 25,81 p. 100. Nasse, Albers, Cruveilhier ont observé des mélano-carcinomes. On a signalé des cas de carcinome secondaire, consécutifs à l'épithélioma du pharynx.
Aupointde vue anatomique, les squirrheset encéphaloïdes ontleurs caractères habituels; le squirrhe est une tumeur dure, formant une masse rétractée, mal limitée, envoyantdes prolongements très denses entre les lobules glandulaires et à travers les fibres des muscles avoisinants : masséter, temporal, sterno-cléido-raastoïdien. La glande est réduite de volume. L'encéphaloïde a une consistance molle, semi-fluctuante, et présente des bosselures dépressibles.
Ces tumeurs envahissent les gaines vasculaires et donnent une adénopathie, très étendue à la chaîne carotidienne jusqu'au creux sus-claviculaire.
Histologiquement, le squirrhe est constitué par des travées fibreuses riches en tissu élastique, circonscrivant des alvéoles à cavité étroite et remplie de cellules épithélioïdes ; rencéphaloïde présente de vastes alvéoles occupés par des cellules épithélioïdes irrégulières.
Selon la forme anatomique de la tumeur, on constate, dans la région parotidienne, une rétraction des tissus avec zones indurées ou bien une tuméfaction . qui soulève la peau, l'amincit et arrive à fulcérer.
L'adénopathie est précoce. Les douleurs sont fréquentes, irradiées dans la partie inférieure de la face, dans les régions cervicale, mastoïdienne, occipitale. Des troubles de la déglutition peuvent résulter de l'extension de la tumeur vers le pharynx ou de fenvahissement des ganglions profonds. La paralysie faciale est plus précoce dans le squirrhe que dans l'encéphaloïde. Dans certaines formes de squirrhe, peut exister du torticolis (Michaux).
La durée de i'alïection est de quatre à cinq ans pour le squirrhe, deux ans pour l'encéphaloïde ; elle évolue de quarante à soixante-dix ans, mais surtout de cinquante à soixante, d'après von Bôhme.
La cachexie, les hémorragies, la compression des vaisseaux don-
86 L. DIEULArÉ. — MALADIES DE LA CAVITÉ BUCCALE.
liant lieu à des phénomènes cérébraux sont les causes ordinaires de la mort.
Les récidives post-opératoires sont surtout locales, mais il y a parfois généralisation à l'estomac, au foie, aux [joumons (Bérard, Trélat, Michaux .
Le début de la tumeur à l'âge mûr ou dans la vieillesse, son rapide développement, sa ditïusion, sa consistance, Tenvahissement précoce des ganglions, sont des signes diagnostiques permettant de la différencier des autres tumeurs parotidiennes.
L'extirpation de ces tumeurs nécessite de grands délabrements, présente de grandes difficultés : aussi de nombreux auteurs ont-ils conseillé Tabstention. Michaux a posé en principe Tabstenlion opératoire lorsque le diagnostic de carcinome est avéré. Bérard et Denonvilliers conseillaient d'opérer lorsque la néoplasie n'était pas trop étendue : du reste l'extirpation de ces tumeurs avait été pratiquée par Pamard (1799), Heister, Warren, Herel, Bérard, Gensoul, Lisfranc.
Malgaigne, Kœnig, Verneuil ont admis la possibilité d'extirper les cancers de la parotide, et Hartmann, Forgue, Morestin conseillent cette intervention.
A moins de ditVusion trop grande de la tumeur ou d'adénopathie trop étendue, l'opération me parait indiquée. L'envahissement de la paroi pharyngienne ou du paquet vasculo-nerveux profond du cou est une contre-indication formelle. Il s'agit de faire une extirpation large des lésions ; il n'y a pas à ménager les organes de la loge parotidienne; on sacrifie le facial et on ligature l'artère carotide externe : on peut pratiquer, ainsi, un évidement complet du creux parotidien.
TUMEURS CONJONCTIVES.
On trouve dans cette région quelques tumeurs conjonctives pures : lipomes, chondromes. myxonies, sarcomes.
LIPOMES.
Les lipomes peuvent afl'ecter la forme de tumeurs circonscrites ou de tissu adipeux ditïus. Les lipomes circonscrits siègent soit audessus, soit au-dessous delaglande; ils ont été décrits parHamilton, Demarquay : on les reconnaît à leur forme arrondie, à leur mobilité, à leur consistance pseudo-fluctuante, à leur développement lent, à leur indolence. Ces tumeurs peuvent s'extraire à travers le tissu glanilulaire.
Walzberg a opéré un lipome profond de la loge parotidienne qui envoyait de multiples prolongements dans les espaces interacineux: lextirpalion de la tumeur entraîne des fragments de tissu glandulaire.
l'AROTIDE. — TUMEURS CONJONCTIVES.
FIBROMES.
Des libroiiu's ont rli' observes por Bruns, Vauzelli, EmmerL, Barileleben, llanvier.
Les tumeurs cartilai^ineuses de la parotide sont très fréquentes à l'état de tumeurs mixtes, rares à l'état de pureté et même lorsqu'il ne s'agit pas de tumeurs mixtes; le tissu cartilagineux est associé souvent à du tissu myxomaleux j^\'ircliow, Planteau).
f/IYXOMES.
On a signalé l'existence des myxomes parotidiens purs (Monod, d'Espine, Duplay, Lambret et Gaudier).
SARCOMES.
Lesarcomepur existe observation de Kaufnumn, Bass, Pérochaud, Rodriguez). Rodriguez en a réuni 26 observations, maisl'examen liistologique n'a été fait que dans 14 cas; les autres sont donc douteux. Il s'agissait 5 fois de sarcome globo-cellulaire, 4 fois de sarcome fuso-cellulaire, 1 fois de sarcome globo et fuso-cellulaire, 4 fois de sarcome fuso-cellulaire et mélanique.
Toutes ces tumeurs étaient encapsulées ou faciles à détacher du tissu parotidien ; on a même pu, lors de leur extirpation, conserver parfois le facial. Mais, avec les sarcomes mélaniques, la diffusion de la tumeur dans la glande est la règle; la paralysie faciale s'observe dans presque tous ces cas. A l'exception des sarcomes mélaniques qui envahissent les ganglions sous-maxillaires et mastoïdiens, il n'y a pas d'adénopathie avec ces tumeurs.
On a vu un sarcome mélanique propagé au crâne par les trous stylo-mastoïdien et déchiré postérieur.
Holden a observé la généralisation d'un sarcome pur à plusieurs segments de membres, aux testicules, aux ganglions axillaires et lombaires. Broca, dans un sarcome mélanique, a observé la généralisation aux poumons et au foie.
Les sarcomes de la parotide ont un aspect dilTérent selon qu'ils siègent superficiellement ou profondément ; dans le premier cas, ce sont des tumeurs bien circonscrites, mobiles; dans l'autre cas, elles sont adhérentes et mal délimitées.
A ses débuts, la tumeur met assez longtemps ù grossir, mais elle peut, après une certaine période, acquérir un volume considérable (poing, noix de coco). Sa forme est tantôt ovalaire et lisse, tantôt bosselée ; la peau est mobile à sa surface ; il existe pourtant des adhérences en cas de sarcome mélanique.
La tumeur envahit rarement les organes voisins, vaisseaux et nerfs : les douleurs sont rares, la paralysie faciale exceptionnelle n'existe qu'avec les sarcomes mélaniques ; il y a peu de troubles fonctionnels.
Lorsque la tumeur est volumineuse, la peau peut s'ulcérer. Ces néoplasmes ont à peu près les mêmes caractères cliniques que les tumeurs mixtes, avec lesquelles on les confond souvent. Leur évolution est caractérisée par une période de bénignité, à laquelle fait suite une période de malignité.
On peut extirper ces tumeurs, soit qu'on ne pratique que leur énucléation, soit que l'on recoure à une ablation large de toute la glande parotide.
TUMEURS VASCULAIRES
ANGIOnHES.
Des angiomes diffus, taches vasculaires étendues du bourgeon maxillaire inférieur, existent dans cette région. On trouve aussi des angiomes circonscrits dans la loge glandulaire.
Hartmann en a réuni 9 observations, '1 personnelles et celles de Tenon, Bérard, Duke, Bœckel,Gascoyen, Teale, Pilcher. Tuffier a observé une tumeur pulsatile. La région parotidienne, dans ces cas, est hypertrophiée, vascularisée ; la tuméfaction est molle, dépressible, pseudo-fluctuante, sans flot véritable, partiellement réductible, difficile à délimiter.
Le traitement n'offre ici rien de
spécial ; c'est celui des angiomes déjà étudiés au niveau des lèvres
et des joues.
Fig. 69. — Ang:iumecle larégion parotidienne (Sultan-Kiiss).
LYMPHANGIOMES.
Les ectasies lymphatiques qui constituent les lymphangiomes et les grands kystes séreux siègent parfois dans la région parotidienne. Elles peuvent, par leur grand volume, empiéter sur plusieurs régions, nuque, cou, région sous-maxillaire, etc.
Généralement la glande est refoulée par la tumeur ; dans un cas de Lannelongue et Ménard, la tumeur pénétrait dans l'épaisseur de la glande ; les lobules glandulaires se trouvaient séparés par des
