PHLEGMON DU PLANCHER BUCCAL

Définition. — Le plancher buccal est le siège d'inflammations diffuses qui ont toutes pour caractères, à un stade de leur évolution, lintensité des phénomènes généraux et l'induration des tissus phlegmasiés.

Dans certains cas, les phénomènes généraux revêlent une gravité exceptionnelle et s'accompagnent de lésions profondes des éléments

du plancher buccal pouvant aller jusqu'à leur sphacèle; celte forme particulière fut décrite par Gensoul (1830), puis par Ludwig (1836)et identificepar Camerer(1837) sous le nom d'angine de Ludwig. Depuis cetleépoque, les observations, travaux et mémoires se sont succédés, relatifs à cette question, et les opinions ont bien varié, à cause même des variations éliologiques, pathogéniques et analomiques de Taffection.

L'instabililé des idées émises à ce sujet se trouve manifeste dans les discussions de la Société de chirurgie qui eurent lieu en 1892, à la suite d\in rapport de Nélaton sur une observation de Linon et d'une communication de Delorme.

Lesuns(Nélaton, Yerneuil, Schwartz, Ouénu, Reclus, Bazy)réfutent ridée d'une affection ayantvaleurd'uneentitémorbide.Delormeetson élève Leterrierij893j, puis Demoulin( 1894), HuguetetdeBovis(1894), Cocar (1898) soutiennent au contraire l'idée d'une maladie spéciale, une dans sa symptomatologie et son étiologie.

Diverses observations isolées apportent des faits cliniques, pathogéniques ou anatomiques nouveaux, sans envisager la question nosologique. A propos d'un cas que j'ai eu l'occasion d'observer récemment, j'ai chargé un de mes élèves, M. Vignardou (1), de reprendre cette question et d'en faire une étude complète, et je renvoie le lecteur à ce travail pour tous les détails qu'il m'est impossible de comprendre dans cet article.

Je conçois sous le nom de phlegmon du plancher de la bouche toutes les lésions infectieuses difluses intéressant, à des degrés divers les éléments constituants de celte région. L'étiologie, la pathogénie, la symptomatologie, le pronostic sont variables, mais toutes ces lésions présentent deux caractères cliniques communs, phénomènes d'infection générale grave, induration étendue à tous les plans du plancher buccal.

Et je rappelle que je comprends sous le nom de plancher buccal toute la région circonscrite par l'arc du maxillaire inférieur et étendue, en épaisseur, de la muqueuse buccale aux téguments sushyoïdiens (^ oy. fasc. I;.

Fig. 78. — Phlegmon du plancher buccal.

(1) Vignardou, Thèse de Toulouse, 1910.

PLANCllF.U BICCAI.. — PHLEGMON DU PLANCHER BUCCAL. 101

Le phlogniou du plancher buccal (fig. 70) a reçu, selon les auteurs, des appellalioiis variées :

Angine musculaire (Gensoul) : induration gangreneuse du cou (Ludwig); ci/nanchesiiilingualis h/phoïdes (Bosch); cijnanche siiblingiialis rhiiinatico-lij phouh's (Berniann); angina Ludwigii (Camerer) ; gangrène du cou (Heyfelder) ; bubon sous-maxillaire (von Thaden) ; phlegmon sus-hyoïdien (Verneuil) ; abcès sous-lingual (Dumonteil- (jrandpré) : angine infectieuse sous-maxillaire (Tissier) ; phlegmon septique sus-hyoïdien (Daniel-Molière) ; phlegmon dilTus de la région sus-hyoïdienne (Linon, Nélaton) ; phlegmon sublingual (Delorme) ; phlegmon infectieux du plancher de la bouche (Cocar); phlegmon infectieux sus-hyoïdien et sublingual (Lyons) ; phlegmon gangreneux sus-hyoïdien (Fourgons) ; phlegmon septique du plancher de la bouche (Gauthier) ; phlegmon du plancher buccal (Dieulafé, Yignardoui.

Mais toutes ces appellations, avec des différences tirées de particularités étiologiques, anatomiques,symptomatiques, propres à chaque cas, s'adressent à des observations appartenant à un même groupe anatomo-clinique.

Anatoiuic patliolog-iqiic. — Au cours des interventions, les lésions se présentent à des degrés divers d'intensité. Dans les formes de gravité moyenne, le tissu cellulaire du plancher est le siège d'un œdème généralisé, oedème dur d'oii s'écoule peu de sérosité ; les tissus sont indurés, souvent véritablement ligneux. Les muscles eux-mêmes sont infiltrés ; la couche ligneuse présente une épaisseur assez considérable au-dessus et au-dessous du muscle mylo-hyoïdien ; elle englobe les glandes sublinguales et sous-maxillaires, les divers ganglions lymphatiques. Et, au milieu de ces tissus indurés, il arrive que les incisions ne livrent pas de pus, ou la quantité qui s'en écoule est insignifiante, peu en rapport avec la gravité des phénomènes observés. D'autres fois, après avoir exploré le plancher en tous sens, on arrive sur une collection purulente assez abondante.

Mais, lorsque les lésions évoluent avec gravité et rapidement, même de bonne heure, l'infiltration est faite de sérosité jaunâtre et s'étend partout à travers tous les éléments constituants du plancher. L'œdèrne et l'induration siègent aussi bien dans les couches superficielles de la région sus-hyoïdienne que dans les couches sousmuqueuses de la région sublinguale. Un point caractéristique est que la peau de la région sus-hyoïdienne reste intacte. Quant au pus, il se localise, au début, dans la région d'origine de l'infection, mais le plus souvent reste rare : la propagation de l'inflammation crée de l'induration ou arrive à une phase de destruction. C'est le plus souvent dans l'espace sublingual que se localise l'abcès et que se trouve le point de départ de laffection. Et, lorsqu'on opère, il faut aller à travers le muscle mylo-hyoïdien drainer largement cet espace. Ce

nest souvenl qu'après avoir dilacéré ce muscle que le pus apparaît. Roser a vu la glande sous-maxillaire baigner dans le pus, et il la considérait comme le point de départ de Tinfection ; mais les suppurations périglandulaires restent généralement circonscrites. Le pus du phlegmon du plancher buccal peut fuser dans les divers plans et franchir toutes les barrières.

Dans les cas graves, les désordres vont en s'accentuant et se compliquent de lésions gangreneuses. Au pus, à la sérosité sanieuse et roussâtre se mêlent les éléments sphacélés.

On a vu quelquefois le processus septique s'accompagner d'infiltration gazeuse (Heyfelder, Zelner, Doigt, Gartouli, Lyons, Fourgons). Dans les cas où l'on a pu pratiquer l'autopsie, on a vu que le plancher buccal n'était plus qu'une bouillie, où tous les éléments, tissu conjonctif, muscles, glandes, n'étaient plusreconnaissables; la muqueuse buccale elle-même peut être gangrenée. Les lésions peuvent s'étendre aux organes voisins: décollement du périoste du maxillaire, œdème de la langue, œdème des replis aryténo-épiglottiques.

On a trouvé des lésions à dislance, épanchementsdans les plèvres, le péricarde, le péritoine, les ventricules cérébraux, abcès du poumon et de la rate.

Bactériolog-ic. — Certains auteursont cru voir dans le phlegmon du plancher buccal le résultat d'une infection spécifique dont l'agent pathogène ne serait pasisolé (Rosen, Bœhler, Tissier). Verneuil pensait à l'action d'un spirille. Chantemesse et W^idal, Leterrier, Lyons, Cocar, Blum ont trouvé du streptocoque. Leterrier a trouvé une fois du staphylocoque. Roser, Kapper ont trouvé, chacun une fois, des A ctinomyces.

Étiologfie. — Il s'agit d'une alfection du début de l'âge adulte, apparaissant le plus souvent de vingt à trente ans et dans un assez grand nombre de cas concernant des militaires: elle peut apparaître sur des jeunes sujets, même sur des nouveau-nés, ou évoluer parfois sur des sujets âgés.

Yignardou, qui a rassemblé un grand nombre d'observations, sur 49 sujets, trouve 41 hommes et 8 femmes.

Le refroidissement paraît jouer un rôle étiologique; on a signalé l'influenceprédisposantede l'alcoolisme (Schwartz, Reynier, Duplay), de la goutte (Bœhler), de l'albuminurie (Reynier), du diabète (Reynier). Roser croyait à la contagiosité de l'infection, mais rien n'est venu la démontrer, à l'exception d'un fait de Tissier concernant deux postiers ambulants qui, vivant continuellement ensemble, contractèrent tous deux un phlegmon du plancher buccal.

Patho«*-énie. — L'infection du plancher buccal relève de diverses causes, qui sont ainsi indiquées par Vignardou :