PLAXCIIER BUCCAL. - PHLEGMON DU PLANCHER BUCCAL

Ciirie dentairo 60 p. 100 des cas.

Ani;iiie 1 S — —

Rcrruidissoment 15 — —

Aphtes 5 — —

Traumalismcs (fractures de canines) 2 — —

Actinomycose 2 — —

Quelques-unes de ces causes sont exceptionnelles ; il faut surtout retenir les angines et la carie dentaire.

Linlluence de la carie dentaire a été mise en évidence par Blasberg, Demoulin; Magilot incrimine surtout la périostite alvéolo-dentaire. Moty accuse l'obturation intempestive des dents.

Les infections dentaires vont au plancber buccal par continuité des lésions propagées à larliculation alvéolo-dentaire et au tissu osseux; mais la voie lympiialique doit être aussi incriminée, et l'infection de la pulpe dentaire peut passer directement dans les réseaux lymphatiques sous-gingivaux ou apicaux, réseaux qui communitjuent avec ceux du plancher buccal.

L'influence des infections amygdaliennes et pharyngiennes s'explique aussi par propagation lymphatique.

Symptômes et formes cliniques. — Le début de l'affection est marqué par un mal de gorge ou par des névralgies dentaires; puis apparaît de la gêne des mouvements de déglutition ; la température s'élève et souvent, assez brusquement, jusqu'à 39 et 40°. Une douleur apparaît au niveau même du plancher buccal. Après deux ou trois jours, quelquefois davantage, ces symptômes s'accentuent, et un gonflement apparaît dans la région sous-maxillaire; la tuméfaction est dure et semble faire corps avec l'os maxillaire; elle intéresse un seul côté où s'étend à toute la région circonscrite par l'arc du maxillaire inférieur; en arrière, elle s'étend jusqu'à l'os hyoïde, parfois le dépasse et descend vers le cou. La peau conserve sa couleur normale.

Le malade a la sensation que sa langue remplit la cavité buccale; cet organe, en elTet, est soulevé parla tuméfaction du plancher, la bouche s'ouvre difficilement, la région sublinguale est tuméfiée, la gencive, toutle long de la face interne de l'arcade, est soulevée, forme un bourrelet, à l'existence duquel Delorme a accordé une grande valeur pathognomonique.

La palpation des régions sus-hyoïdienne et sublinguale révèle l'induration des tissus tuméfiés ; la palpation bimanuelle, surtout, permet d'apprécier toute l'étendue, en profondeur et en surface, de l'infiltration du plancher buccal. La fluctuation est rarement perceptible et, dans ce cas même, est profonde et lointaine. A ce moment, les troubles fonctionnels se sont accrus, la déglutition devient très difficile, parfois même impossible; la salive hypersécrétée s'écoule à l'extérieur, la parole est très gênée; l'état général s'est aggravé, la température se tient élevée, le pouls est petit, les urines

sont rares ; des phénomènes ataxo-adynamiques et du délire apparaissent parfois.

Vers le cinquième jour, les signes cliniques sont au maximum; à ce moment, on est appelé à intervenir. Si l'afTection est abandonnée à elle-même, elle peut, dans les cas les plus heureux, se terminer par évacuation spontanée (Parker, Schwartz) ou même par résolution (Ludwig. Hering. Leube, Parker. Demoulin) ; dans les cas graves apparaissent les phénomènes de gangrène : Tissier a beaucoup insisté sur cette gangrène, comme si elle était inévitable. On ne peut cependant la considérer que comme une complication de la période ultime; elle n'est pas fatale, dit Demoulin.

La mort peut survenir aussi paj- asphyxie ou par intoxication générale.

La durée de la maladie est très variable ; Finger a vu un malade présenter les premiers symptômes le matin et mourir le soir; le plus souvent, c'est en cinq ou six jours que le malade est emporté. Quand lafTection évolue vers la guérison, Tamélioration met plus ou moins de temps avant de se dessiner, trois semaines dans un cas de Huguet et De Bovis, huit ou dix jours généralement. 11 faut distinguer à la maladie plusieurs formes cliniques : non gangreneuse, gangreneuse, foudroyante. Elles importent surtout au point de vue du pronostic.

Pronostic. — La forme non gangreneuse traitée chirurgicalement a toutes chances de guérir ; elle peut même guérir spontanément. Dans la forme gangreneuse, l'intervention hâtive a de grandes chances d'arrêter les processus infectieux et surtout les phénomènes d'intoxication générale ; mais l'intervention arrive souvent trop tard: les accidents de sphacèle se sont déjà produits, le malade meurt. Vignardou, sur un ensemble de 67 cas, répondant aux diverses formes cliniques, trouve une mortalité de 3'2 p. 100.

La forme foudroyante, rarement observée, emporte le malade en un jour (Fourgons), en quelques heures (Finger). L'état antérieur du sujet (alcoolisme, albuminurie, diabète) a une grande influence sur le pronostic.

Diag'nostic. — Au début même, les symptômes se confondent avec ceux de l'amygdalite ou de la fluxion dentaire; mais ils s'accentuent et révèlent leur aspect clinique propre. On peut alors songer à un abcès circonscrit du plancher Ijuccal, à un adénophlegmon, à une ostéomyélite maxillaire, à une sous-maxillite. Dans tous ces cas, en efTet, il y a tuméfaction, douleur, fièvre: mais ce qui est caractéristique en cas de phlegmon, c'est l'induration des parties atteintes. En cas d'abcès circonscrit, quelle qu'en soit l'origine (tissu cellulaire, glandes, périoste), l'œdème est moins difîus, moins dur, et on trouve, par la palpation, un foyer collecté fluctuant.

L'adénophlegmon a tendance à envahir les plans superficiels, à

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fiisiM* vers la ponu ; il (hmno moins de relenlissomenl vcm's la région sublinguale.

L'osléoniyélile aiguë, elle, est plus difficile à diflérencier ; même début, mêmes symptômes ; du côté de la bouche peut exister le bourrelet gingival, mais le gonflement œdémateux n'a pas la même dureté ligneuse et la suppuration, en envahissant le tissu osseux, provocjue des désordres dentaires (chute des dents) ; Tàge aussi doit être pris en considération, car le phlegmon évolue surtout chez l'adulte, tandis que l'ostéomyélite se développe tout particulièrement chez l'en l'an l et l'adolescent, aux diverses phases de l'éruption dentaire.

Traitement. — D'un seul trait, Gensoul a tout montré de cette affection; son individualité clinique, sa symptomatologie, son traitement. Sur trois malades, cet auteur en soigna deux par la méthode antiphlogistique, fort en honneur à cette époque, ils moururent; sur le troisième, il pratiqua plusieurs incisions du plancher buccal; il guérit.

Le traitement chirurgical s'impose; il ne faut pas compter sur les trop rares cas de guérison spontanée, et, en raison de la gravité de lalTection, il faut agir vite. Il faut inciser largement et drainer tous ces tissus infiltrés.

C'est la voie sus-hyoïdienne qui est choisie de préférence. Par la voie buccale, en effet, on draine mal, on explore insuffisamment le plancher à cause de la contracture; on expose le malade à déglutir les produits septiques issus de son foyer infectieux. Cependant Jacques a suivi cette voie avec succès, et son élève Gauthier la préconise : le plancher buccal est profondément incisé au niveau du bourrelet saillant, à l'aide du galvanocaulère.

A mon avis, c'est là une voie d'exception, mais à la portée de tout praticien, en l'absence du chirurgien, ainsi que le dit Gauthier. Par la voie sus-hyoïdienne, on opère, selon l'état du sujet, sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale; on peut faire une incision latérale tout le long de la branche horizontale du maxillaire, en cas de lésions unilatérales, ou une incision médiane étendue du menton à l'os hyoïde, en cas de lésions diffuses. L'incision doit procéder plan par plan, découvrir le muscle mylo-hyoïdien, l'intéresser à son tour; puis on abandonne le bistouri, et, à l'aide d'une sonde cannelée, on va, en tous sens, à la recherche du pus et de la sérosité; on ouvre tous les espaces et, au niveau des foyers purulents, on agrandit le trajet qu'avait suivi la sonde ; on laisse en place un ou plusieurs drains.

Il est nécessaire parfois de faire plusieurs incisions.

On a eu recours au thermocautère au lieu du bistouri ; on évite ainsi les hémorragies, mais on voit moins bien, moins méthodiquement le trajet suivi ; aussi le bistouri me parait-il préférable.

On lave ensuite, à travers les incisions, au moyen de solutions anti-

septiques : on doit faire laver la bouche du malade ; on soutient son état général à Taide de toni-cardiaques; on combat rhyperthermie par Tanalgésine, l'antipyrine, le pyramidon.

Dès que les symptômes se sont amendés et que le malade peut largement ouvrir la bouche, on explore la gorge, le système dentaire, et on donne les soins nécessités par l'état de ces régions.

ADÉNITES ET ADÉNOPHLEGMONS.

Les régions superficielles du plancher buccal, région sus-hyoïdienne latérale et médiane, contiennent un grand nombre de ganglions lymphatiques, qui sont les confluents de collecteurs nés en des territoires divers : cavité buccale, langue, amygdales. Les inflammations et affections néoplasiques de ces régions retentissent sur les ganglions considérés. Les amygdalites aiguës, les caries dentaires, les arthrites alvéolo-denlaires sont des causes particulièrement fréquentes d'adénites sous-mentales et sous-maxillaires. On y voit tous les stades de Lengorgement ganglionnaire : tuméfaction avec induration, ramollissement, suppuration. Au cours de ces adénites, linflammation se propage à la coque ganglionnaire, la dépasse, envahit le tissu cellulaire environnant; à ce moment, le ganglion a perdu sa mobilité; il est fixé parla gangue conjonctive entlammée aux tissus environnants. La propagation inflammatoire se fait surtout vers la peau et dans les cas où les lésions ne s'arrêtent pas au stade de congestion ; les téguments sont adhérents à la masse ganglionnaire, rougissent et s'ulcèrent pour laisser sortir le pus venu du ganglion et de la coque périganglionnaire.

Les symptômes qui accompagnent ces lésions sont ceux de toutes les adénites ou adénophlegmons. On constate une douleur locale, de la gène des mouvements, la tuméfaction de la région sous-maxillaire ou sous-mentale. Puis, avec la suppuration, apparaissent des phénomènes généraux, fièvre, troubles digestifs, malaises, inflammation des téguments. Si la fluctuation apparaît, on doit aller à la recherche du pus; les ganglions étant, pour la plupart, sous-aponévrotiques, la recherche de la fluctuation doit être très méthodique et se faire en immobilisant profondément la tumeur. On ne doit pas attendre Tévacuation spontanée de ces foyers purulents afin d'éviter des trajets fistuleuxou des cicatrices difformes. En présence de ces lésions ganglionnaires, il faut examiner soigneusement la cavité buccale, vérifier l'étal du système dentaire, afin de s'adresser à la lésion causale. En effet, la persistance de cette lésion, même après évacuation de l'abcès, pourrait entretenir une suppuration persistante.

L'adénophlegmon, dans la région du plancher buccal, revêt souvent une forme diffuse, l'infection se transmettant tout le long d'une chaîne ganglionnaire et pouvant même atteindre la chaîne cervicale