FLANCHER BICCAL. — TUMEURS ÉPITHÉLIALES

âd-

Vig. 83. — Kyste clermoïde au-dessous du mylohyoïdien (Klapp).

(Paris, 1895), Fendt (Fribourg, 1898), Rocha (Halle, 1898), Mascarel Paris, 1899),SchuhmehI j.

(Fribourg-, 1 901), ('-avaud ,, -^*^^

(Bordeaux, 1903-1904), Debonnelle (Paris, 1907- 1908), les diverses observations connues dans la littérature médicale.

Anatoniie patholog-ique. — Ces tumeurs se développent insidieusement, existent parfois à la naissance, mais le plus souvent deviennent apparentes chez les adolescents ; leur existence est de longtemps antérieure à l'époque où ion s'en aperçoit, car il faut qu'elles aient provoqué une certaine gêne pour que l'attention soit attirée vers elles. On les découvre parfois, par hasard, à propos de quelque autre affection nécessitant une exploration buccale.

Elles siègent tantôt au-dessus, tantôt au-dessous du muscle mylo-hyoïdien, le plus souvent au-dessus ; on les distingue aussi selon qu'elles sont médianes ou latérales.

Les kystes médians sont les plus fréquents (39 sur 55 observations de Debonnelle) ; ils présentent cette particularité, c'est que, étant situés entre les muscles génio-hyoïdiens et génio-glosses, ils peuvent en arrière s'insinuer dans l'épaisseur de la base de la Traité de stomatologie. VllI. — 9

Fig. 84. — Kyste dermoïde au-dessus du mylo-hyoïdien (Klapp).

langue ou en avant s'étaler au-deesous du frein. Ils peuvent aussi, par un lobe plus ou moins développé, devenir latéraux, et certains kvstes bilatéraux ne sont que des kystes médians bilobés.

Les kystes latéraux sont rares, car, si on examine attentivement leurs

connexions, on les trouve souvent reliés par un pédicule à la partie médiane du maxillaire ou de l'os hyoïde. Dans plusieurs cas, pourtant, ils étaient nettement latéraux (De Marchettis B. Anger, Monod, Gérard Marchant, -Morestin, Lannelongue et Ménard).

Tous ces kystes restent isolés des organes voisins par une enveloppe celluleuse.

Leur union fréquente avec le maxillaire ou l'os hyoïde les a fait classer par Gérard l'iu. s:.. — struciurc d'un kysic dermoïde Klapp). Marchant en adgé-

niens et adhyoïdiens.

Selon leur situation au-dessus ou au-dessous du muscle mylohyoïdien, ces kystes font saillie sous la muqueuse buccale ou sous les téguments sus-hyoïdiens ; mais, dans chaque cas, la saillie peut existera la fois sous la langue et sous le menton. 11 existe, en effet, des interstices bien mis en évidence par Morestin, à travers le mylohyoïdien, qui permettent aux kystes de s'insinuer d'une région dans l'autre.

La forme de ces kystes est ordinairement arrondie ou ovalaire, leur volume est très variable : noix, petit œuf, mandarine, orange, poing.

La paroi est mince, permettant souvent de voir par transparence le contenu jaunâtre du kyste; cette paroi présente des couches extérieures, lamelleuses, permettant l'énucléation de la tumeur : elle est constituée d'une couche fibreuse et d'un revêtement épithélial ; les divers examens histologiques permettent de la comparer au tégument externe (Kohlrausch, Lebert, Ozenne, Lannelongue etAchard) ; on y reconnaît le derme, l'épithélium malpighien, l'épithélium corné ; on y voit des papilles, des glandes sébacées, des poils et même des

PLANCHliR BUCCAL. — TUMEURS i: PU H i:[.IALi:S.

glandes siuloripares; les glandes sébacées sont fréquentes, les poils sont rares; l'existence des glandes sudorij)ares a été signalée par Kohlrausch et niée par Lannelongue.

L'épidernie a une épaisseur variable, tantôt normale comme disposition cellulaire, tantôt diminuée, en certains points, avec disparition presque complète des cellules cornées : les cellules malpighiennes peuvent présenter leurs caractères normaux ou avoir perdu leurs crénelures. Kœnig a signalé Texistence de taches brunes, visibles sur la paroi interne des kystes, au niveau desquelles des cellules géantes analogues à des myéloplaxes entourent des poils ou fragments de poils et des cellules épithéliales plates.

Le contenu des kystes est constitué par de la matière sébacée mêlée à un liquide jaunâtre, filant et mélicérique ; on y trouve des cristaux de cholestérine, des poils, surtout du fin duvet, des débris de cellules épithéliales.

Les recherches bactériologiques sont toujours restées négatives.

Symptômes. — Les tumeurs dont il s'agit ont un début insidieux remontant à la naissance ou à une époque quelconque de la vie : nouveau-né (Richet), enfant à la mamelle (Hœdden), enfant d'un an (Lannelongue), de trois ans (Nicaise), de cinq ans (Denucé et Verchère), le plus souvent avant vingt ans. La tumeur est tantôt reconnue à propos des troubles fonctionnels qu'elle provoque, tantôt deux, trois, cinq, dix ans avant que ces troubles apparaissent. L'évolution de ces tumeurs est essentiellement lente; elles restent généralement indolentes. Lorsqu'elles ont atteint un assez grand volume, les troubles qu'elles provoquent sont plus ou moins marqués, selon que l'ampliation se fait vers la muqueuse ou vers la peau ; sublinguales, elles refoulent la langue vers la voûte palatine, déterminent des troubles de la mastication et de la déglutition, des troubles de la phonation qui donnent à la voix un timbre sourd (coassement des grenouilles, d'où le terme de grenouillette appliqué aux tumeurs

Fig. 86. — Kyste dermoïde (Sultan -Kûss)

du plancher buccal); sus-hyoïdiennes, elles produisent dans cette région une déformation plus ou moins marquée.

Des tumeurs volumineuses ont pu s'opposer au rapprochement des arcades dentaires.

Il n'existe généralement pas de troubles respiratoires ; cependant on a vu la tumeur refouler la langue en arrière et provoquerdes phénomènes d'asphyxie (Reclus ).

Les signes physiques consistent en tuméfaction du plancher, appa-

Fig. 87. — Kyste dermoïde fKIapp).

rente SOUS la langue, sur la ligne médiane ou latéralement, apparente à la région sus-hyoïdienne et y produisant une saillie en double menton.

Le frein de la langue est refoulé d'un côté ou étalé sous la tumeur.

La muqueuse et la peau sont normales à la surface de ces kystes.

A la palpation, la tumeur est nettement circonscrite; on peut la refouler de la cavité buccale vers la région sus-hyoïdienne et la mobiliser en sens latéral. La tluctuation est rarement nette ; on a plutôt une sensation de pseudo-fluctuation.

L'empreinte du doigt déprimant la tumeur reste persistante ; on a voulu accorder à ce signe une valeur pathognomonique, mais il manque fréquemment.

Diag-iio^tic. — Lorsque la tumeur fait saillie au niveau de la région sus-hyoïdienne, onpourraitla confondre avec unkyste sébacé, une adénite chronique, une grenouillette sus-hyoïdienne ; mais le kyste sébacé a un siège plus superficiel ; il est sus-aponévrotique, en connexion évidente avec la peau ; l'adénite est plus dense, plus

PLANCHER BUCCAL. — TUMLURS 1- PII HELIALES. 133

ferme, [)lus résistante cl, en lant qu'adénite isolée, c'est une affection rare; cependant la confusion a été signalée par Verneuil, Morestin ; la grenouillette donne une sensation de fluctuation plus nette.

Le kyste dermoïde à évolution sublinguale ne peut être confondu avec aucune des afïections aiguës de cette région, pas plus qu'avec les tumeurs malignes, sarcomes et épithéliomes, qui ont une consistance et une évolution différentes. Le lipome du plancher buccal (grenouillette graisseuse) peut en imposer pour un kyste dermoïde, car, dans les deux cas, les caractères sont à peu près les mômes; mais, dans le cas de lipome, la tumeur est moins mobile, plus diffuse et ne donne pas la sensation de consistance pâteuse que fournit la palpalion du kyste.

L'angiome du plancher ^grenouillette sanguine) s'accompagne de dilatations variqueuses des veines avoisinantes : la muqueuse a une coloration violacée ; la tumeur est réductible.

Le point le plus délicat du diagnostic des kystes dermoïdes est de les difTérencier des kystes mucoïdes (grenouillettes communes). Dans ce dernier cas, la tumeur est transparente, nettement fluctuante ; la muqueuse a un aspect bleuâtre qu'on ne trouve jamais avec le kyste dermoïde ; la grenouillette est d'abord nettement latérale, et ce n'est que secondairement qu'elle va faire saillie vers le frein de la langue; le kyste dermoïde, au contraire, a, le plus souvent, un début médian.

Les kystes hydatiques, exceptionnels au niveau du plancher buccal, présentent des caractères analogues à ceux des kystes mucoïdes ; on ne les confond guère avec les kystes dermoïdes.

Le pronostic des kystes dermoïdes est bénin ; leur volume reste très longtemps stationnaire.

Pathog-énie. — Il s'agit de tumeurs d'origine congénitale dont la présence s'explique par les diverses théories émises à propos des kystes dermoïdes (hétérotopie plastique de Lebert, cellules nodales de Bard, théorie folliculaire, théorie de l'enclavement de Verneuil). Ces kystes, se développant dans une région de soudure des premier et deuxième arcs branchiaux, s'exliquent là par la présence de débris embryonnaires vestigiaux.

'l'raîteinent. — On a tour à tour traité ces kystes par ponction, incision et raclage, extirpation.

Pour l'extirpation, on peut choisir entre les voies sus-hyoïdienne et buccale. La voie sus-hyoïdienne a été préconisée par Barker, Reclus, Gérard Marchant. La voie buccale a été jugée préférable à la suite des statistiques de Quénu, auxquelles sont venues se joindre de nombreuses observations favorables (Gross, Bousquet, Delore, Potherat, Forgue, Grimoudet Clermont, Brindel).

Lorsqu'on choisit la voie buccale, on doit opérer aussi aseptiquement que possible, afin de suturer la plaie après l'extirpation du kyste; lorsque la poche, par son volume, restreint le champ opéra-

toire, on peut la ponctionner dès le début de l'opération ; puis on la dissèque plus facilement. L'incision passe verticalement sur le frein et arrive entre les caroncules salivaires, où elle estmenée latéralement dans le sens du canal de Wharton.

Dans tous les cas où la saillie est nettement sus-hyoïdienne, on doit opérer dans cette région; une dissection minutieuse permet de traverser les divers plans el d'arriver sur la tumeur, qu'on énuclée sans intéresser la muqueuse buccale.

KYSTES MUCOÏDES.

néfinition et historique. — On peut voir, dans toute l'étendue du plancher buccal (base de la langue, région sus-hyoïdienne, région subhnguale), des tumeurs kystiques qui se rapprochent les unes des autres par leurs caractères cliniques et anatomo-pathologiques. Les plus fréquentes siègent dans la région sublinguale et dans le voisinage immédiat de la glande saHvaire de même nom ; elles sont caractérisées par une saillie ovoïde soulevant le plancher buccal et refoulant la langue en haut, par leur transparence, par leur fluctuation et par leur contenu clair, filant et visqueux. Ce sont des kystes mucoïdes que l'on avait confondus avec des kystes salivaires. Ils ont été décrits sous le nom de grenouillette ; ce nom s'adresse à un aspect clinique, el on l'a appliqué à diverses tumeurs du plancher buccal ; on a distingué des grenouillettes graisseuses, sanguines, hydatiques. En maintes circonstances, ces lumeursont été confondues avec des kystes dermoïdes.

Il n'y a pas lieu de conserver le terme de grenouillette, car il laisse dans l'imprécision la nature de ces kystes; c'est ainsi qu'avec Hippocrate la grenouillette ou ranule désignait n'importe quel abcès de la région sublinguale ; avec Aetius, il s'agissait d'une dilatation variqueuse des vaisseaux; avec Murmichs, Van der Wiel, Jourdain, Louis, Tillaux. ce terme désignait des kystes par rétention salivaire. Le mot de grenouillette consacre aussi une erreur pathogénique des kystes mucoïdes : Breschet croyait à des kystes formés dans le tissu cellulaire; Fleischmann leur attribuait pour siège le tissu cellulaire qu'il avait décrit comme une bourse séreuse : Malgaigne leur assignait une origine glandulaire aux dépens des glandules de la muqueuse buccale ; Xeumann place la grenouillette dans la base de la langue et la considère comme développée aux dépens des vestiges du canal deBochdaleck. Recklinghausen regarde la glande de Blandin-Nùhn comme le siège de la grenouillette. Denonvilliers et Gosselin, Bazy, Suzanne, Morestin, von Hippel placent la grenouillette dans la glande sublinguale et la considèrent comme une dilatation des acini glandulaires Denonvilliers et Gosselin, Bazy), comme une dégénérescence muqueuse du parenchyme glandulaire (Suzanne,

Morestin), ou comme une dilatation des petits canalicules excréteurs (von Hippel).

Et foutes les tumeurs visées par ces descriptions disparates sont des kystes mucoïdes ; aussi faut-il considérer ceux-ci indépendamment du qualificatif imprécis de grenouillette.

Anatoinie patholog'ique. — Ces kystes peuvent se développer dans la région sublinguale ou dans la région sus-hyoïdienne.

Les plus fréquents de ces kystes siègent sur un des côtés du frein de la langue, immédiatement au-dessous de la muqueuse, leur paroi est isolée des organes voisins par du tissu conjonctif lamelleux; mais, par endroits, elle est unie à des lobules glandulaires que la tumeur a refoulés. Ces tumeurs sont arrondies ou ovoïdes, du volume d'une amande, d'une noix, d'un œuf de poule.

Leur siège est unilatéral, mais elles peuvent dépasser la ligne médiane en refoulant le frein de la langue ; dans un cas de Sultan, la tumeur était bilatérale. Recklinghausen a décrit des kystes mucoïdes qui soulevaient la muqueuse du frein et de la face inférieure de la langue et qu'il considérait comme développés aux dépens de la glande de Blandin-Niihn, qui siège sur le bord de la pointe de la langue. 11 n'y a là qu'une questionde position, les tumeurs du plancher buccal pouvant plus ou moins s'insinuer dans l'épaisseur de la langue.

L'examen histologique de la paroi des kystes mucoïdes permet de les distinguer en deux groupes : les uns ayant un épithélium polyédrique, les autres ayant un épithélium cilié.

Les diverses descriptions histologiques sont assez concordantes, quoique ayant servi à édifier des théories difTérentes.

La première description précise est celle de Robin (1857); cet auteur a examiné deux parois kystiques : elles étaient exactement semblables et comprenaient, à la face interne, un épithélium discontinu formé d'une seule rangée de cellules cylindriques ; au-dessous de l'épithélium, une couche composée de matière amorphe et de corps fîbro-plastiques fusiformes, puis extérieurement une couche de tissu lamineux. Bazy (1883) trouve un épithélium très épais, formé de douze à quinze assises cellulaires et une couche conjonctive contenant par endroits des dépressions allongées tapissées d'épithélium cylindrique.

Suzanne (1887) a fait l'examen de quatre parois kystiques et a décrit un épithélium interne discontinu, tantôt cylindrique, tantôt formé par douze à quinze assises de cellules iri'égulières ; au-dessous, unecouche delissu embryonnaire contenantparfois denombreux vaisseaux, puis une tunique fîbro-élastique contenant dans son épaisseur des culs-de-sac glandulaires en voie de dégénérescence muqueuse et, çà et là, des pseudo-cavités kystiques remplies de substance muqueuse; intérieurement se trouve l'épithélium de la muqueuse buccale.

136 L. DIEULAFE.

Von Hippel (1897) a examiné dix parois .kystiques; sa description ressemble aux précédentes, mais il insiste sur la discontinuité de Tépithélium interne et fait remarquer l'absence de membrane basale

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Fig. 88. — Paroi de kyste mucoïde (von Hippel).

au-dessous de cet épithélium; il insiste sur la description d'une zone embryonnaire sous-épithéliale qui, par endroits, là où manque l'épithélium, constitue la limite interne du kyste; cette zone est formée de nombreuses cellules rondes, serrées les unes contre les autres et

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¥is. 89. — Paroi de kvste mucoïde Recklinghausen).

formant une couche qui se confond, sans transition bien nette, en dedans avec l'épithélium, en dehors avec la paroi conjonctive.

Imbert et Jeanbrau (1901) retrouvent la même structure de la paroi ; mais, dans le kyste qu'ils ont examiné, la limite interne était formée directement par la zone des cellules embryonnaires ; il n'y avait pas trace de revêtement épithélial.