Tuberculose du palais iGrunwald-Laurensl

son, Delavar, Clulton, Bruneau, ObraszolT, Roth, Bobone, Keller, Auguy, Dieulafoy, Grocler Dans un certain nombre de faits réunis dans la thèse de Grocler (Paris, 1899-1900}, l'ulcération a provoqué la perforation de la voûte ou du voile.

Les lésions palatines évoluent lentement au début, et le malade, lulterculeux pulmonaire ou non, se plaint de symptômes vagues et indéterminés du côté de la bouche; il ressent des démangeaisons, des douleurs d'oreille, des picotements, surtout au moment des repas et pendant le passage des aliments épicés et des boissons alcooliques. Si l'on examine la bouche à cette époque, on voit que la voûte palatine est envahie par un certain nombre de granulations jaunâtres, de la grosseur d'un grain de millet, disséminées ou rf'unics par petits groupes. Bientôt, les douleurs provoquées par le passagedesalimentsaugmentant de plus en plus, la déglutition

VOL TK PALATINE. — TUBERCLLOSE . 189

devionl très pénible, le malade voit arriver avec terreur l'heure des repas ; il se plaint de douleurs derrière roreille, de salivation exagérée, et l'on constate souvent un engorgement des ganglions de langle de la mâchoire. La phonation est légèrement entravée » (Grocler).

Un peu plus lard, l'emplacement des granulations jaunâtres est occupé par des ulcérations à contours irréguliei's. à bords taillés à pic, plus ou moins décollés. Ces ulcérations augmentent parfois de profondeur et arrivent à perforer la voûte ov* le voile : ces perforations siègent de préférence sur la ligne médiane du voile, sur lesparties latérales de la voûte,

A travers la perforation, on peut apercevoir les cornets, la voûte pharyngienne ; il en résulte des difficultés de la déglutition et de la phonation. Dans certains cas, « le malade ne peut ni souffler, ni sucer, ni cracher, ni siffler, ni fumer, à moins d'user d'artifice et d'obstruer momentanément l'orifice » (Grocler).

Le pronostic est bien différent selon que la tuberculose palatine est locale ou secondaire à la tuberculose viscérale. Même localisées, les lésions sont graves lorsqu'elles produisent des perforations et des nécroses.

Les ulcérations tuberculeuses pourraient être confondues avec des cancers; mais, dans ce cas, il s'agit d'ulcérations irrégulières et bourgeonnantes, saignant facilement, donnant lieu à de ladénopathie.

Les ulcères perforants ont bien des points de ressemblance avec les mêmes lésions de nature syphilitique; les caractères différentiels sont ainsi exposés par Grocler :

Perforation tuberculeuse. Perforation syphilitique.

Siège. — Toute la surface de la vuùte VoûLc osseuse, de préférence sur la

ou du voile. ligne médiane ou dans son voisinage.

Étendue. — Fort variable. Environ pièce de 20 cenLimes.

Forme. — Irrégulière, contours si- Arrondie ou ovalaire avec grand axe

nueux, frangés. antéro-postérieur.

Aspect. — La perforation semble exister Perforation faite à l'emporte-pièce. au fond d'un entonnoir.

Bords. — Mous, déchiquetés, décollés. Taillés à pic, à section nette, semés de granulations jaunâtres.

Muqueuse. — Ulcérée et pâle. Rouge et non ulcérée.

Début. — - Ti'ès douloureux. Insidieux.

Éoolution. — Se fait entièrement sur Se fait dabord dans les fosses nasales

le palais ; la perforation se produit de bas perforées de haut en bas. en haut.

Bejet des aliments. — Produit à la fois Proportionnel à l'étendue de la perfo-

par la perforation et l'anesthésie du voile, ration.

Marche. — La perforation est curable Malgré le traitement, récidive etévo-

lant qu'elle reste à l'élat de tuberculose lution très longue (dix et parfois quinze

locale: unique, ne récidive pas. ansi ; elle peut être multiple.

Le traitement de ces lésions doit comporter d'abord le traitement général de la tuberculose, et localement on doit faire des cautéri-

190 L. DIEULAFE.

salions ; on emploie Tacide lactique, le nitrate d'argent, la teinture d'iode, l'acide chroinique, le thermocautère.

Contre les perforations en cas de lésions primitives, une fois le foyer inflammatoire éteint, on peut aussi recourir à la prothèse (obturateurs).

SYPHILIS

La syphilis tertiaire a seule de l'intérêt ici. « Les lésions qu'on y observe sont d'ordres divers : 1° au palais proprement dit (voûte

osseuse), on rencontre soit des syphilides gommeuses, ulcératives, soit des gommes isolées, soit, et bien plus souvent, des lésions osseuses (exostoses, périostoses, gomme, ostéome gommeux), avec les conséquences qui peuvent en dériver :

nécrose et perforation du septum nasopalatin ; 2° sur le voile : des syphilides gommeuses, des

gommes isolées et, d'une façon infiniment plus fréquente, une infiltration massive du voile, connue généralement sous le nom incorrect, mais consacré, de tumeur gommeuse du voile palatin ; 3° enfin sur le palais et le voile, on observe, à titre de lésions rares, des infiltrations sèches, non ulcératives, constituées soit par une véritable syphilide tuberculeuse sèche, soit par une syphilomatose hypertrophique » fFournier).

Les ulcérations sont peu étendues, leur profondeur est variable : assez souvent elles restent superficielles ; elles ont une forme arrondie ou ovalaire, un fond jaunâtre. Les syphilides tuberculeuses sèches (A. Fournier) ont tout à fait l'aspect de la tuberculose; ce sont des nappes saillantes, rouges, formées par une confluence de tubercules, les uns petits comme des têtes d'épingle, les autres du volume d'un pois.

Le diagnostic n'est guère possible que grâce aux antécédents spé-

Fis

12L — Syphilis ulcéreuse du voile (G^un^valcl-Lau^ens).

VObTE PALATINE. — SYMPHYSE STAPHYLO-PIIARYNGIENNE. 191

cifunios du sujet ou à la coexistence d'autres lésions tertiaires dans la cavité buccale.

La syphilomatose hyperlrophique (A. Fournier) crée une tuméfaction (|ui détruit la forme concave de la voûte ; à la palpalion, la zone ainsi soulevée paraît dure, résistante; la muqueuse paraît saine.

Les gommes du voile palatin sont fréquentes et se présentent sous deux formes :noduIaireet circonscrite, ou bien diffuse. Dans les deux cas, les lésions arrivent à une phase ulcérative, et celle-ci peut être assez profonde pour perforer le voile. Les lésions destructives du voile sont même assez variées, et Fournier en reconnaît quatre formes : échancrure marginale, perforation, division en rideaux retroussés, destruction presque complète. A leur période de cicatrisation, ces lésionspeuvent déterminer des rétractions des tissus, des adhérences entre les restes du voile et les régions voisines, amygdales ou pharynx. Des troubles fonctionnels compliquent les ulcérations ainsi que les adhérences cicatricielles : ils consistent surtout en troubles de la phonation ; la voix est nasonnée. Il y a lieu d'établir le diagnostic différentiel entre ces lésions et celles que crée la tuberculose.

Le traitement est celui de toute lésion syphilitique, administration de riodure, puis cautérisation à la teinture d'iode ou au nitrate d'argent. En cas de perforation, la staphylorrhaphie est indiquée ; en cas d'adhérences cicatricielles, il y a aussi lieu d'appliquer certains traitements spéciaux. La plus fréquente de ces lésions cicatricielles mérite d'être l'objet d'une étude spéciale.

SYMPHYSE STAPHYLO-PHARYNGIENNE.

Lesdiverses affections ulcéreuses du voile du palais peuvent donner lieu à des rétractions et adhérences qui soudent, à des degrés divers, le voile à la paroi pharyngienne. La diphtérie (Szymanowski, Mac-Mahon), la scarlatine (Liéven), la variole (Albertin), le rhinosclérome i^Castex, ^^'olko^vitz), l'angine phlegmoneuse, les brûlures, les coups de feu, les divers traumatismes, la tuberculose ulcérative et surtout la syphilis héréditaire ou acquise (Paul, Schrœn, Von der Hœven, Hulke, Coulson, Virtrenger, Hoppe, Mayo, Dieffenbach, Pitha, Nélalon, Szymanowski, Sigmund, Scheck, Guérin, Machon, Lublinski, Cadier et Homolle, Meyer, Leroux, Fournier, Schwebisch, A. Broca, Cartaz, Fleichmann et Borchard, Baurowicz, Heymann, Brindel, Kollbrunner, Riu, Albertin, Nichols Turner, Liéven, Moure, Brault, Hajek, Rousset, Bonnette, etc.) sont les facteurs pathogéniques de ces adhérences.

On assiste rarement à l'évolution des lésions qui créent ces adhérences, et c'est justement en raison de ce fait que les lésions causales, ayant une évolution lente et torpide, ne reçoivent pas de traitement approprié, que la cicatrisation est vicieuse. Le malade en

192 L. DIEULAFE.

se doute de ses lésions que lorsqu'elles sont assez avancées pour provoquer de la gène el divers troubles fonctionnels. En examinant le fond de la gorge, on constate des lésions variées : tantôt ce sont les deux piliers postérieurs ou un seul qui adhèrent au pharynx, tantôt ce sont la luette ou des lambeaux du voile qui s'accolent à la paroi pharyngienne.

L'immobilisation du voile sous Tinfluence de l'inflammation, les

contractions musculaires, les rétractions cicatricielles, sont les principales causes des soudures anormales qui s'établissent. Les premiers points intéressés sont les piliers postérieurs, puis la face postérieure du voile.

Les principaux symptômes sont la gène de la déglutition, le reflux des aliments et des liquides vers les fosses nasales, les nausées, les vomissements, l'inappétence ; la voix prend un timbre nasillard très pénible; la trompe est enflammée ou obstruée, et il en résulte de la surdité. La respiration nasale devient à peu près nulle et les malades sont facilement essoufflés; l'appareil respiratoire est exposé aux infections.

On a eu recours à diverses méthodes opératoires pour obvier à tous ces inconvénients. La méthode idéale consiste à libérer le voile de toutes ses adhérences et à maintenir les lambeaux éloignés de la paroi pharyngienne. Mais, en raison des difficultés opératoires, on doit souvent se contenter de pratiquer un orifice à travers le voile et de le maintenir béant afin de créer une voie nouvelle pour l'air respiratoire.

Fig. 122. — Adliérences slaphylophar yngriennes ( Grunwald-Laurens).