VIL — CONDUITE A TENIR AVANT L'EXTRACTION

Examen du malade. — La première condition pour mener à bien l'opération délicate qu'est une extraction dentaire, c'est de procéder avec sang-froid et avec méthode.

Le sang-froid est d'autant plus nécessaire qu'on se trouve le plus souvent en présence d'un patient nerveux, angoissé, qui a souffert

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([iiehlMcrois plusieurs jours cl piiisituirs iiuils avant do se décider à voir un médecin. Il iui[»orle de le calmer, de le rassurer, de lui donner condance surLouL, en paraissant sAr de soi.

Toutefois le souci de ne point moidrer d'hésitation, de lâtonnenient, ne tloil pas se traduire par une hâte féhrile et désordonnée. Toute extraction doit être précédée d'un examen méthodique qui permet! ra de diag-nostiipuM' la dent en cause, de s'assurer des cor.dilions probables dans les<iuelles va se faire l'opération, de choisir ses instruments.

C'est à l'interrogaloire du j)alient ([u'on procédei-a tout d'abord

I)<' quel côté (droit ou j»auclie) 1<' patient soulïre-t-il ? — On sait qu'il est souvent très diflicile à un malade de désii^ner exactement quelle est la dent dont il soudre. Les douleurs de pulpite s'irradient sous forme de névralgies dans les dillerentes branches du trijumeau du côté de la dent cariée, de (elle sorte que le patient sait ({u'il s'agit d'une dent du côté droit ou gauche, mais ne peut affirmer qu'elle est située au maxillaire supérieur ou inférieur. Dan«i les cas de périodonlile, la soulïrance est plus localisée; le malade pourra indi([uer la région douloureuse assez approximativement. Même s'il désigne une dent bien déterminée, il ne faudra accepter ■ ce renseignemcMit cpie sous bénéfice d'inventaire.

De ([uelle nature est la douleur? — (Juelques questions précises éclaireront le diagnostic en ce qui concerne le degré de la lésion. La dent est-elle sensible au chaud ou au froid, les douleurs viennent-elles par crises, surtout au milieu de la nuit, sous forme de névralgies (points sus-orbitaire, sous-orbitaire, mentonnier, pré-auriculaire, otalgi((ue, etc.)? Il s'agit d'une pulpite. La dent paraîtelle molle, allongée, ne peut-elle su})porter le contact des dents opposées, parfois même de la langue? Il y a périodontite.

Les autres renseignements donnés par le patient sont en général de peu de valeur (récits d'exlraclions précédentes, etc.). On l'écoulera néanmoins avec bienveillance, on se rappellera qu'il souffre, <|u'il a fait un effort pour venir chez le dentiste, et on l'aidera à calmer son nervosisme.

Examen de la bouche. — On y procède après avoir nettoyé ses mains et placé son patient commodément surle fauteuil, la tète bien appuyée comme dans tous les cas d'examen buccal.

S'il y a fluxion avec œdème de la face, gonflement périmaxillaire ou abcès pointant sous la peau, avant même d'interroger le patient et d'examiner sa bouche, on sera renseigné sur la nature et le siège de son mal.

Si le malade a de la peine à ouvrir la bouche, c'est au niveau des molaires et probablement des molaires inférieures qu'on va trouver la lésion (ostéopériostite, accidents de dent de sagesse, etc.).

La cavité buccale étant ouverte, ( on prendra son miroir en

TuAlTli RE STdMATOI.OOIi:. IV. — 27

évitant de se précipiter sur la dent avec une sonde pour éclairer le diagnostic ; on regardera bien avant de toucher, et Ton évitera surtout de faire souffrir le malade, duquel on perdrait la confiance (1)».

Lorsqu'il n'y a qu'une dent cariée du côté indiqué par le malade, c'est sur elle naturellement que se porte l'attention du médecin. Il arrive cependant que l'on découvre, plus ou moins loin d'une vieille racine désignée par le patient et en réalité parfaitement indolore, une carie proximale avec pulpite, origine des symptômes douloureux, et qu'un examen attentif peut seul révéler.

S'il y a plusieurs dents cariées, on appréciera le degré des lésions suivant les méthodes connues. Y a-t-il des dents atteintes de pulpite ou de périodontite? Une percussion discrète avec le manche de la sonde, une exploration encore plus prudente avec la pointe dans la cavité de la carie permettront de découvrir la dent ou les dents douloureuses. Si le médecin juge que ces dents peuvent être soignées et conservées, il en avertira le patient; de même si, au cours de son examen, il trouve d'autres caries insoupçonnées, il les lui signalera en attirant son attention sur la nécessité de les traiter pour éviter de nouvelles extractions.

Dans les cas de carie pénétrante avec pulpe détruite, la sonde permettra de reconnaître la longueur des canaux, c'est-à-dire des racines ; « si c'est une prémolaire supérieure, pénétrer dans le canal jugal ou dans les deux canaux palatin et jugal ; l'on saura ainsi s'il y a une ou deux racines à extraire; voir si elles sont séparées, s'il y a une cloison alvéolaire assez large pour obliger à les luxer à l'élévateur séparément plutôt que de les extraire ensemble » (Goure).

Si c'est une racine que l'on a à extraire, elle peut être cachée en totalité ou en partie sous un capuchon de gencive. Il importe cependantde pouvoir la délimiter exactement pour que les mors du davier puissent la saisir sans tâtonnement. La pointe de la sonde introduite dans le cratère gingival rencontrera les bords delà racine et en fera le tour; on saura ainsi s'il va être nécessaire de débrider au bistouri ou au thermocautère l'orifice gingival trop étroit. Cette exploration pourra être pratiquée seulement après l'anesthésie locale, pour éviter de faire souffrir le patient.

On appréciera encore le degré de solidité ou de fragilité des racines, leur mobilité ; pour les dents multi-radiculaires, on verra s'il existe encore une portion de couronne assez compacte pour qu'on puisse tenter d'extraire tout à la fois, ou bien s'il vaut mieux séparer les racines et les extraire individuellement.

Existe-t-il des lésions de voisiiiat*-e ? — Voir s'il existe des kystes radiculaires, de l'ostéopériostite du maxillaire (gonflement sous-gingival), des abcès en évolution, des fistules, des cica-

(1) L. GoiRC, L'art dentaire à la portée du niidecin, Paris, I90j.

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trices d'abcès à répélilion rcvc'lant une i^M-iodonlile cliroiiicjiie.

Ces rensei^nemcnls sonl imporlauls, d'abord au point de vue de ropération elle-même. Si, par exemple, le kyste radiculairen'est pas extrait en môme temps que la racine, si l'abcès ne se vide pas par l'alvéole an moment de lextraction, il est clair que le rôle du cbirurgien n'est pas terminé lorqu'il a délivré le patient de sa dent. De plus, l'existence de complications de la carie influera sur le pronostic; on expliquera au malade (jue l'extraction ne va pas amener la disparition immédiate des symptômes inflammatoires; on attirera son attention sur la nécessité de soins consécutifs.

Poiit-oii prévoir si une dent sera difficile à extraire? — Il est généralement possible de prévoir à l'avance la difficulté d'une extraction de dent par l'examen de cette dent et du maxillaire dans lequel elle est implantée.

La difficulté opératoire peut tenir à deux ordres de causes : l^des causes anatomiques ; 2° des causes pathologiques (1).

1° Causes anatomiques. — Les facteurs anatomiques qui interviennent en la circonstance sont, d'une part, la forme, les dimensions ou la direction de la ou des racines de la dent à extraire ; d'autre part, l'épaisseur ou la résistance plus ou moins grande des parois alvéolaires.

D'une façon générale, plus les racines sont longues, j)lus les dents sont résistantes, dépendant il arrive fréquemment de rencontrer de grosses difficultés opératoires avec des dents à racines relativement courtes, mais minces, incluses dans des procès alvéolaires épais. Comme l'extraction d'une dent ne peut se faire qu'à la condition que les parois alvéolaires s'écartent pour laisser sortir la racine, ces parois seront d'autant moins dé|)ressildes quelles seront plus épaisses. Le type des dents à racines minces incluses dans un procès alvéolaire épais est réalisé par les prémolaires supérieures, surtout la première, dont la racine est le plus souvent bifide.

En dehors de l'épaisseur des parois alvéolaires, l'élasticité de celles-ci tenant à leur ossification plus ou moins complète entre en ligne de compte; c'est pourquoi, toutes conditions étant égales d'ailleurs, une extraction est plus facile chez un enfant que chez un adulte, chez un individu à système osseux peu résistant que chez un individu à système osseux dense.

La radiographie est le seul moyen d'exploration <{ui permette de connaître exactement les caractéristiques des racines d'une dent encore en place dans son alvéole (forme, dimensions, direction); toutefois, ce moyen n'est employé pour l'extraction des dents que d'une façon exceptionnelle, lorsqu'on se trouve en présence de cas pathologiques extraordinaires. Il est donc impossible, en règle géné-

(1) M. Hov, Les dciils d'extraction diflicile (Le médecin prnlicien, 1911).

raie, de savoir d'avance si une dent a des racines de formes ou de directions anormales. Quant aux dimensions des racines, on peut les présumer d'après celle de la couronne, conformément à la règle suivante : les dents à petite couronne ont en général des racines longues, et réciproquement les grandes couronnes appartiennent à des dents dont les racines sont courtes et grosses.

On se méfiera donc des dents à couronne courte et trapue ; même lorsque les racines n'en sont pas très longues, elles peuvent être minces et difficiles à extraire. Mais on n'oubliera pas non plus que celte règle n'a rien d'absolu, car on rencontre chez certains sujets des dents énormes, aussi bien dans leur portion coronaire que dans leur portion radiculaire, et réciproquement.

La résistance des bords alvéolaires se déduira de l'âge du sujet, de l'examen général delà bouche, de l'épaisseur de l'arcade alvéolaire comparée au volume présumé des racines, du développement de Tossalure générale de l'individu.

Les spécialistes connaissent bien ces patients à système osseux hypercalcifié, aussi bien en ce qui concerne les maxillaires que les dents elles-mêmes. Les dents, d'une teinte jaunâtre, sont souvent abrasées par usure réciproque; la face triturante des molaires est réduite à un plateau; il y a des caries sèches à fond brunâtre et dur, formé de dentine secondaire. Ces bouches appartiennent le plus souvent à des arthritiques qui sont voués à perdre leurs dents plutôt par polyarthrite alvéolo-dentaire (déchaussement, mobilité et chute des dents) que par suite de caries. Mais, tant que ce stade de polyarthrite n'est pas atteint, la dent est étroitement et solidement enserrée dans un maxillaire d'une densité et d'une dureté peu propices aux manœuvres d'extraction. Les prémolaires et les molaires inférieures surtout, par suite de la solidité des tables interne et externe du maxillaire qui les renferme, sont pour l'opérateur une source d'appréhensions bien justifiées. Les mors du davier s'introduisent difficilement entre la base de la couronne et les parois alvéolaires; la dent résiste aux tentatives de luxation et finit par se fracturer net au collet, montrant à la surface de section une dentine compacte, à aspect vitré ou siliceux. Les racines qui semblent faire corps avec le maxillaire nécessitent pour leur avulsion des manœuvres particulièrement difficiles.

Dans certains cas, les bords alvéolaires très développés surplombent en quelque sorte les dents, surtout lorsque celles-ci sont dépourvues d'antagonistes depuis un certain temps et se sont allongées sans s'ébranler, l'hypertrophie du bord alvéolaire suivant Télongation de la dent.

Les dents isolées par suite de la disparition des deux dents contiguës, mésiale et distale, sont entourées d'un tissu alvéolaire plus condensé et qui pourrait rendre leur extraction difficile, mais en

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mémo Iciiips résorlu'' ci» partie, <I(î sorlc que leurs racines énuM-f^ciit «lavanlai4(^ hors du uiaxillaire cl «nTcu n'-alitc Icui- luxation est plutôt l'acililcc.

Eu Iraitanl de ces conditions analouiicpu's, il nous faut ra|»pcler ce (pie nous avons déjà dit des dents " barrées » <pii inter\iennent si souNcnt dans les préoccui)atious des |)atients et des oj)érateurs |>eu expérimentés. On sait (|ue Ton doit eid<'iidre sous ce nom des dents niulti-radiculaires dont les racines ronvergenles enserrent entre elles une cloison alvéolaire plus ou moins épaisse. Lors de rexlraction, si cette paroi alvéolaire n'est pas assez souple ou l'espace interradiculaire assez large (les deux racines peuvent môme ôtre soudées par leur apexi, il faut, de toute nécessité, ou que les racines se brisent ou que ce soit la cloison alvéolaire qui cède. C'est généralement cette dernière éventualité qui se produit, et elle n"a aucune importance quant aux suites opératoires.

Contrairement à l'opinion si répandue dans le public, la dent baisée n'est pas toujours une cause d'ennuis, et il est constant d'extraire des dents ainsi conformées sans difficultés très notables, alors qu'au contraire, ainsi que nous l'avons dit plus haut, des dents sans aucune conformation anormale présentent des difficultés d'extraction considérables, surtout lorsque les racines sont minces et le bord alvéolaire très résistant. Disons, enfin, qu'il n'existe, en dehors de la radiographie, aucun moyen de diagnostiquer à l'avance les dénis barrées; on devra se défier beaucoup des dires des malades à ce sujet en ce (jui concerne les extractions antérieures qu'ils ont subies.

2" Causes pathologiques. — Parmi les causes pathologiques, il convient de citer tout d'abord la situation anormale d'une dent sur l'arcade alvéolaire, soit en avant, soit en arrière de celle-ci : les mors du davier sont sur ces dents plus ou moins difficiles à placer et ne peuvent pas être enfoncés d'une façon convenable le long de la racine. Il y a grand danger de fracture de la dent dans un cas de cette nature, en voulant eiïcctuer d'emblée l'extraction au davier. La dent dans ce cas, doit le plus souvent être luxée préalablement à l'aide de la langue de carpe maniée parallèlement à la direction de la racine de la dent. Le médecin praticien aura avantage à confier, si possible, à un spécialiste expérimenté une semblable opération.

Il arrive parfois que, par suite de la destruction d'une partie de la couronne, les dents adjacentes se sont rapprochées, ne laissant plus un espace suffisant entre elles pour laisser passer la dent à extraire. Il faut alors chercher à luxer la dent fortement en dehors, en évitan de luxer les deux dents voisines; mais celles-ci, cependant, devront souvent s'écarter légèrement pour laisser sortir la dent, d'où aggravation de la résistance de la dent et de la douleur, par suite de l'ellort qui se trouve secondairement exercé sur les deux dents adjacentes; ces deux dents devront être anesthésiées, comme la dent à extraire

si l'on emploie raneslhésîe locale. Celte augmentation de résistance s'observera toujours dans lousles cas de dents anormalement serrées, comme il arrive, par exemple, pour des molaires coincées par une dent de sagesse.

Une mention spéciale doit être faite pour celte dernière dent, surtout l'inférieure, qui se trouve fréquemment resserrée entre la seconde grosse molaire et la l)ranche montante du maxillaire et dont csdifricullésd'éruption,enoutrede la carie, nécessilenti'réquemmcnt Texlraction. Celle-ci devra souvent être pratiquée à la langue de carpe, de préférence au davier, lequel, du reste, est rarement applicable en cas d'accident d'éruption.

La destruction d'une partie plus ou moins considérable de la couronne n'a qu'une importance relative, celle-ci, dans l'extraction des dents judicieusement pratiquée, ne jouant qu'un rôle secondaire de guide du davier le long de la racine. 11 n'en est pas de même de la destruction d'une partie plus ou moins considérable de la racine, qui apporte, au contraire, un élément de difficulté parfois considérable, par suite de l'impossibilité où l'on se trouve d'appliquer les mors de l'instrument le long d'une ou des deux parois latérales de la racine. La destruction de la paroi externe est plus fâcheuse que celle de la paroi interne, car elle empêche l'usage du pied-de-biche, qui est un instrument précieux pour l'extraction de toutes les racines aplaties. C'est encore la langue-de-carpe et les daviers élévateurs qui permettent souvent de venir à bout de l'extraction des racines profondément creusées en entonnoir et dont les bords très minces s'écraseraient au moindre effort du davier, alors qu'ils laissent s'insinuer le long de la racine une langue-de-carpe fine ou un élévateur prudemment manié qui va prendre point d'appui sur une partie plus résistante de la racine. Ce sont là encore des opérations que le médecin praticien aura avantage à confier à un spécialiste.

Si, ainsi que nous venons de le dire, la destruction plus ou moins étendue d'une racine est, d'une façon générale, un facteur de difficultés, il convientcependant de faire une réserve, en ce qui concerne les dents multi-radiculaires. En effet, pour ces dents, lorsqu'il ne reste plus que les racines, il est préférable que celles-ci soient séparées plutôt qu'encore réunies entre elles, car elles peuvent être alors plus facilement extraites, chacune dans leur direction propre. Lorsqu'elles sont réunies, on est parfois obligé de les séparer pour les extraire.

La nature de l'affection qui nécessite l'extraction a aussi une importance quant à la difficulté opératoire. Une dent à pulpe vivante sera plus résistante à enlever qu'une dent ayant cette pulpe détruite et ayant subi des poussées plus ou moins répétées de périodontite qui auront diminué la résistance du ligament radiculaire et des parois alvéolaires. L'extraction, toutefois, sera souvent plus douloureuse

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dans ce «IcM-iiicr cas (nic dans le premier, surloiiL s'il y a, au inonu'iil de rcxlractioii, une poussée aii^uT' d'oslcopéiioslile du maxillaire.

Les dénis atleinles de périodonlilc chronique ne sont cependant pas toujours branlantes et faciles à extraire; elles peuvent avoir au coutrain; contracté avec les parois alvéolaires des adhérences telles ([u'un fragment d'une des tables (surtout la table externe, la plus voisine, Taisant corps avec la racine se détache du maxillaire et soit extrait avec elle.

(]hoi\ (les instruments. — Ayant examiné la dent à extraire et s'étant rendu compte des circonstances probables dans lesquelles se fera l'opération, le médecin choisit ses instruments. C'est-à-dire qu'il place à portée de sa main ceux cpii sont plus paiticulicrement adaptés au cas présent, mais en réalité il doit avoir tous les autres à sa disposition, car, dans certaines extractions, on peut avoir à en essayer un certain nombre avant de triompher des difficultés opératoires. On doit donc pouvoir les trouver immédiatement, et pour cela ils ne seront paspéle-môle dans une boîte, mais rangés en ordre dans un plateau, à côté les uns des autres.

En choisissant le davier (pii convient à la dent à extraire, on doit toujours penser à la fracture possible de la couronne et préparer aussi le davier à racines correspondant. Par exemple, pour une première molaire supérieure droite, on prendra celle dent et en même temps un davier-baïonnette pour le cas où il y aurait fracture d'une ou plusieurs racines, ce qui est toujours possible. Pour une troisième molaire inférieure, on préparera la langue-de-carpe destinée à la luxer et le davier à dents de sagesse pour la saisir ensuite et la tirer hors de la bouche. Mais il pourra y avoir fracture de la couronne, et dans ce cas essai des daviers à racines inférieures, des élévateurs, etc. C'est dire que tous les instruments dont nous avons donné la liste au chapitre précédent doivent être à leur place habituelle, prêts à être employés au besoin.

Pour les extractions sous aneslhésie générale de courte durée (chlorure d'éthyle,proloxydc d'azote) surtout, pour lesquelles le temps est strictement limité, il faut avoir placé d'avance sur un plateau, à portée de la main, tous les instruments dont on peut avoir besoin et ne pas s'exposer à en chercher un au milieu de l'opération.

Antisepsie pré-opératoire. — Le médecin s'entourera de toutes les précautions deslinées à assurer l'asepsie aussi complète que possible de la plaie opératoire. Sans tomber dans des exagérations ridicules et qui ne seraient pas de mise dans une opération de petite chirurgie, la principale condition à remplir est évidemment de ne pas apporter de germes infectieux dans la bouche du malade.

Opérateur. — Il portera par-dessus ses vêtements une blouse blanche propre. 11 désinfectera ses mains en présence du patient par

les procédés connus : curage des ongles, savonnage à Teau chaude, brossage avec une brosse aseptique, rintjage à l'alcool.

Instniinents. — Ils auront été nettoyés après chaque opération, c'est-à-dire savonnés et brossés, puis stérilisés par Tébullition dans a soude caustique à 1 p. lOU ou dans une solution de borate de soude à saturation, ou encore à froid par le savon au formol. Cette dernière solution s'obtient en faisant dissoudre 1 kilogramme de savon blancdans 10 litres d'eau bouillie chaude, en filtrant à travers un linge et en ajoutant un demi-litre de formaline à 40 p. 100. Elle se conserve dans un récipient bien bouché.

Les instruments ayant été ainsi désinfectés sont placés à l'abri de la poussière dans un meuble du cabinet d'opération. Au moment de s'en servir, on n'aura qu'à les passer à la flamme.

Champ opératoire. — En ce qui concerne le champ opératoire, si Ton a le temps de préparer la cavité buccale, — lorsque le malade ne souffre pas et veut faire mettre sa bouche en état, par exemple avant d'entreprendre un traitement antisyphilitique ou de faire faire unappareil de prothèse, — on la nettoiera soigneusement pour réduire au minimum les chances d'infection secondaire. Les dents seront débarrassées de leur tartre; la stomatite sera combattue par des collutoires appropriés. Le malade devra se savonner les dents après les repas et avant de se coucher et prendre des bains de bouche antiseptiques (eau oxygénée à 12 volumes, etc.) (1).

Ces soins d'hygiène bucco-dentaire sont surtout importants lorsqu'on doit extraire à la fois plusieurs dents ou racines, et par suite ouvrir de nombreuses portes à l'infection, et particulièrement si ces extractions multiples doivent être pratiquées sous anesthésie à Téther ou au chloroforme, pour éviter les accidents post-anesthésiques (parotidiles, bronchopneumonies, etc.), auxquels le malade est exposé du fait de polymicrobisme buccal.

Dans les cas ordinaires où l'on doit extraire extemporanément, on commencera par débarrasser la dent de son tartre, ce qui en même temps permet de la voir et de la saisir mieux. On fera ensuite rincer la bouche du patient avec une solution antiseptique : acide phénique, hydrate de chloral, etc. (Voir les formules au ckapitre : Conduite à tenir apj^ès rextraction). L'eau oxygénée est à éviter pour cette désinfection pré-opératoire, à cause de la mousse gênante qu'elle produit par dégagement de son oxygène. Si le rinc^age ne suffit pas à débarrasser la cavité buccale des détritus qui y séjournaient, on y projettera le liquide antiseptique avec la seringue à eau.

Le champ opératoire sera enfin badigeonné de teinture d'iode pure ou glycérinée à parties égales ; un tampon d'ouate tenu avec

(]) M. GuinAUD, Hygiène de la bouche et des dents (Traite de stomatologie fasc. V).