VIII. — RÈGLES GÉNÉRALES CONCERNANT L'EXTRACTION

Position du malade et de ropérat<'iir. — La position du patient et celle du chirurgien doivent répondre aux conditions suivantes : visibilité et accessibilité du champ opératoire ; aisance, sûreté et vigueur des mouvements de l'opérateur.

Sur le fauteuil d'opération, le malade est assis, mais la position de son buste et de sa tète dilVère suivant qu'il s'agit du maxillaire supérieur ou du maxillaire inf(''rieur.

Pour les dents du maxillaire supérieur, le buste sera légèrement penché en arrière et la tète renversée égalementen arrière; le fauteuil sera élevé de telle sorte que la mâchoire du patient soit au niveau du mamelon de l'opérateur. De la sorte, l'arcade dentaire supérieure est bien visible el bien accessible.

Pour les dents du maxillaire inférieur, le buste est droit ainsi que la tête, et le fauteuil est placé le plus bas possible, de manière que les yeux el la main de l'opérateur dominent l'arcade dentaire inférieure ; celle-ci doit se trouver au niveau de la ceinture du chi„ rurgien. L'opérateur pourra même avoir à se surélever pour surplomber davantage le champ opératoire et devra, dans ce but, posséder un tabouret solide et facilement transportable.

Le dentiste se placera en général à droite du patient el un peu en avant, comme pour toutes les opérations pratiquées dans la bouche et pour lesquelles on se sert surtout de la main droite. Lorsqu'il s'agit des dents du côté gauche, il s'avancera d'un pas vers la gauche du malade et devant celui-ci, de manière à pouvoir luxer à gauche, mais sans cependant s'intercepter complètement la lumière. Pour

les dénis de droite, l'emploi de certains instruments oblige le chirurgien à se placer en arrière. Il va sans dire que, si Ton a plusieurs extractions à faire successivement, on donnera au malade et on prendra soi-même les positions successives requises.

La main droite de l'opérateur tient l'instrument, davier ou élévateur ; sa main gauche maintient la mâchoire Cixe et écarte les lèvres et au besoin la joue ; son bras gauche contribue, dans certains cas, à tenir la tête du patient. Il s'agit de s'assurer la plus grande immobilité possible de la part de celui-ci. On priera le patient de ne jias saisir les mains de l'opérateur, mais de se cramponner plutôt aux bras du fauteuil.

Lorsqu'on opère au cabinet dentaire, on a un fauteuil à pied fixe, et dont le siège, le dossier et la têtière peuvent se déplacer et se fixer dans les diverses positions voulues, entre autres la position horizontale nécessaire en cas de syncope. En l'absence de ce meuble spécial, on prendra un fauteuil aussi solide que possible ou même une bonne chaise ordinaire en bois : « En plaçant dos à dos deux de ces chaises (fig. 365 ), celle qui n'est pas utilisée par le patient constitue un bon point d'appui pour le pied gauche de l'opérateur, dont la partie supérieure de la jambe peut former un support pour la tête » (Cryer).

Fi?:. 363. — Comment on place le malade pour l'extraclion d'une dent du haut quand on n'a pas de fauteuil opératoire ou de têtière (d'après Raynal)

Le malade étant assis sur une chaise, nne seconde chaise, placée derrière lui, reçoit le pied du chirurgien. La tête du malade repose sur la cuisse du chirurj^ien et y est maintenue entre sa paroi abdominale et son bras gauche. La tète du malade doit être fortement renversée.

RÏ'fîLES GKNÉKALI-S CONCFIRNANT L'I.X'IHACTION. VU

Il existe aussi des lèlières mobiles (juc Ion |)eiil lixer exLeinpoianemciit à un siège quelconque etqui sont facilemenl transporlables.

« Le niédeciu sera parfois appelé à ôter des dents ou des racines à des patients alités. Cette circonstance n'est pasfailc, tant sVn faut pour faciliter l'opération. Kn pareille occurrence, on fera i*;lisser une planche (une rallonge de table, par exemple) sous le matelas. Ou enlèvera le traversin et l'oreiller et le malade sera ainsi placé sur un plan résistant, un peu analogue à celui (pie donnerait une table d'opération. On aura soin, si 1(> lit est tant soit i)eu large, de faire déplacer le malade vers le bord droit du lit, l'opérateur se tenant ;i droite. Si c'est nécessaire, on fera rouler le lit au milieu de la pièce, ce qui pourra aussi parfois être nécessité pour obtenir un meilleur éclairage (1). »

Lorsqu'on aura à faire des extractions chez un malade placé sur une table

Fig. 360.— Positionde roptTatciu- et de lopi-iv, celuici étant placé sur la table dopéralion (daprcs Raynal).

Mâchoire inférieure. — La bouche étant fortement éclairée (le miroir de Clar est à recommander dans ce but), le chirurgien écarte, avec un doigt de la main gauche, la joue ; avec un second, la langue et avec les autres, replies sous le menton, soutient le maxillaii-e. On utilise alors le davier du haut.

d'opération, les conditions sont beaucoup plus favorables. Raynal conseille même au médecin non spécialiste, ne possédant pas un fauteuil dentaire mais ayant une table d'opération ou d'examen, de donner simplement cette position à tous les malades en pareil cas, Thabitude permettant d'opérer ainsi très correctement. C'est évidemment la position oplima toutes les fois que l'on opère sous anesthésie générale et même locale.

« Lorsqu'on aura à enlever une dent à un malade sur la table

(i; T. Raynal, La stomatologie indispensable aux médecins praticiens, Paris, 191».

d'opération, celle-ci sera disposée perpendiculairement à une fenêtre et la face du malade tournée vers la fenêtre. S'il s'agit d'une dent de la mâchoire inférieure, le malade aura la tète appuyée sur le plan résistant de la table (fig. 366). On aura soin, dans ce cas, de soutenir avec la main gauche le menton du malade a(in d'éviter la luxation lemporo-maxillaire qui pourrait se produire facilement au cours de

renfoncement du davier.

Lorsqu'il s'agira d'une dent située du côté droit de la mâchoire inférieure, le chirurgien aura avantage à se placer derrière la tête du malade.

<< Pour opérer sur toutes les dents de la mâchoire inférieure, le malade étant couché, on utilisera volontiers les daviers contre-coudés, à baïonnette, destinés aux dents de la mâchoire supérieure quand le malade est assis. Un seul instrument aura à être modifié : c'est un davier semblable au davier pour dent de sagesse supérieure, mais portant les mors à double pointe du bec de faucon ou du davier droit pour molaires du bas.

« S'il s'agit d'une dent de la mâchoire supérieure, on mettra le malade en position de Rose, c'est-à-dire la tête dépassant l'extrémité de la table et pendante (fig. 367 1. Dans ce cas, une chaise sera placée sous la table, et le chirurgien ayant placé le pied sur cette chaise recevra la tête du malade sur la partie supérieure de la jambe pliée, à moins que la table dont on dispose ne soit munie de têtière (ul hoc pour cette position >> (Raynal).

Extraction des dents sousanesthésîe g-énérale de conrte durée. — Pour les extractions sous anesthésie de courte durée

Fig. 307. — Po:^ition de l'opcraleur el de l'opéré, celui-ci étant placé sur la table d'opération (d"après Raynal).

Mâchoire supérieure. — Une chaise reçoit le pied g'auche du chirurgien qui appuie la tète du malade, fortement inlléchie, sur son genou. Le pouce ou l'index dégagent le champ opératoire.

RIX.LES Gli:Ni:RALi:S CONCKHNANT I/l XT1UCTI0.\. 421)

(proLo\vtled'a/olc, cliloriirc d'éLliylel, il iiuporLcMl'ojx'rerruphleincnl. sans lAlonnenienls, d'avoir tous ses inslrumcnls sous la main et de se tlrplacer le moins i)Ossiljle. Loi's<[u'il y a dos dcnls à extraire aux deux maxillaires, comme ccsl le plus souvent le cas, on n'a pas le temps d'abaisser ou d'élever le fauteuil, de renverser ou de redresser le dossier, etc. Un solide lahourel placé à droile du patient permettra à ropéraleur de dominer les dents inférieures et sera repoussé du pied dès ipi'on niMi aura pins besoin.

11 est recommandé de commencer autant que possible par le maxillaire iiderieur. En agissant inversement, le sang provenant des extractions supérieures viendrait masquer le champ opératoire. Mais on est souvent obligé de s'inspirer des nécessités du moment. Si, par exemple, certaines dents sont douloureuses ou provoquent des accidents infectieux, c'est par celles-lii qu'il faudra commencer. De même, si l'on prévoit des difficultés d'extraction pour telle ou telle dent, c'està celle-là qu'il faut s'attaquer tout d'abord, pour n'être pas gêné par le sang et pour profiter de l'anesthésie confirmée. Plus tard on risquerait d'être surpris parle retour de la sensibilité.

Il est bon de ne se servir que de daviers quand on opère sous anesthésie générale, et de ne pas laisser échapper les dents avant leur sortie de la bouche. Les autres instruments (élévateurs, etc.) ne permettent pas de saisir les dents avant l'extraction et peuvent les laisser tomber dans le pharynx ou même dans les voies aériennes. Nous signalerons à ce sujet un cas d'abcès pulmonaire causé par une racine qiii avait pénétré dans les bronches pendant le sommeil anesthésicjue et qui resta insoupçonnée jusqu'à ce qu'elle fut rendue dans une vomique de pus.

Les daviers auront de préférence des mors striés et non lisses, pour ne pas laisser glisser les dents. J.-D. Thomas (1) cite le fait d'une racine de molaire qui [)artit comme une balle entre les mors du davier et pénétra dans le voile du palais.

Voici, d'après Cavalié (2), le manuel opératoire pourles extractions rapides sous anesthésie générale.

Supposons que nous ayons à opérer, sur les deux côtés de la mâchoire inférieure, une molaire à droite et une molaire à gauche ; de même pour le haut, une molaire droite et une molaire gauche, c'est-àdire quatre dents placées aux côtés opposés.

Pour faire le moins possible de mouvements, si l'opérateur se sert du « bec de faucon », il commencera par le côté droit, c'est-à-dire en arrière et à droite du patient.

Pourdégager et mettre en évidence ladent de droite et la gencive,

(1) E.-C. KiHK, Manuel de dcntislerie opéi-aloirc, adaptation française de R. Lemii:iu:, Paris, 1910.

{•!) M. C.wAi.iK et Vili.ars-Bardox, Nouvelle technique opératoire dans les extractions dentaires sous le sœurncfornie, Bordeaux, 1905.

l'opérateur inti-oduit le pouce de la main gauche dans la bouche du patient, refoulant avec le pouce la langue, et avec l'index la joue. De la main droite, il fait une prise profonde qu'il confirme par l'application du pouce g'auchc pressant sur l'articulation du davier, et alors par des mouvements rectilignement verticaux de haut en bas, qu'il agrandit de plus en plus, il luxe la dent, l'extrait et, pour ne pas perdre une demi-seconde, la dépose, juste au-dessous du menton, sur le tablier de toile cirée qui protège les vêtements de l'opéré des taches de sang.

Puis l'opérateur se porte rapidement en avant, en faisant, d'un coup de pied, glisser le tabouret sur lequel il remonte.

Pour mettre en saillie la dent inférieuregaiiche, l'opérateur introduit le pouce et l'index de la main gauche dans la bouche du patient, refoulant la joue avec le pouce et la langue avec l'index.

Du davier, tenu delà main droite, il fait sa prise et opère suivant la technique indiquée, tandis que de toute la main gauche, sauf du pouce appuyé sur l'articulation du davier, il maintient le menton du patient.

Restent les dents du haut.

L'opérateur descend du tabouret, dépose son davier et prend celui des grosses molaires supérieures gauches. Placé devant son patient, de l'index de la main gauche renversée il lui écarte la joue, tandis qu'avec la main droite il enfonce profondément son davier et pratique l'extraction en luxant la dent en dehors pour dégager la racine palatine.

Une dernière fois l'opérateur change de davier ; il prend celui des grosses molaires supérieures droites. Du pouce de sa main gauche renversée, il écarte la joue et extrait la dent suivant la même technique.

L'opération est terminée ; d'un coup de doigt on enlève l'ouvrebouche.

A ce moment, pour éviter que le sang ne descende vers la paroi pharyngienne et ne soit dégluti, l'anesthésiste redresse la tête du patient en repoussant en avant la têtière du fauteuil. L'aide prend une éponge, ramasse les dents extraites, les met dans le bassin réniforme et place ce bassin sous le menton du patient.

Anesthésio locale. — Nous indiquons seulement pour mémoire ce temps opératoire, qui est traité en détail dans un autre fascicule de cet ouvrage (1).

Déchaussement. — Syndesniotomie alvéolaire. — Une excellente précaution avant l'extraction — surtout s'il s'agit des grosses molaires — consiste à libérer la dent de ses adhérences avec les parties molles, gencives et ligaments alvéolo-dentaires. On évile

(1). R. No(iri-;, Aneslhésie (Traité de stoniatolofiic, fasc. ^T).

RÈGI.ES GKNÉRALKS CONCERNANT I/E X TRAC TION.

:ji

ainsi le tlécoilcmcnl do lainhoaux (l(i lil»ro-imi(iiiouse, coinplicalioii inutile et désagréable de lexlraclion, cLdonl nous parlerons à propos des accidents o|)t''raloiiTS.

La pi'opliylaxiedu ({('coUcmenl gingival élait déjà réalisée dans les temps anciens i)ar le déchaussement des dénis au moyen d'ins- Irumenls coupants ou déchaiissoirs (fig. 368), sortes de lancettes ou de bistouris courbes que l'on voit décrits et représentés dans les œuvres d'Ambroise Paré, de Garengeot, de l^'auchard et de la plupart des spécialistes.

« Les anciens, dit Désirabode (1843), ne manquaient jamais de prendre cette précaution, (ju'ils regardaient comme le premier temps de l'opération. Ils se servaient à cet égard d'un instrument qu'ils appelaient et qu'on nomme encore dér/idussoir, espèce de tige d'acier solidement emmanchée, portant une lame plate de 10 à 12 millimètres, recourbée en l'orme de croissant coupant à sa concavité et terminée en pointe ; de l'instrument en un mot qui nous sert à ouvrir quelques abcès profondément 3, d'apii-s Fauchard situés dans la bouche, et à inciser les gencives i|uand elles sont regardées comme un obstacle à l'éruption des dents. Cette précaution est aujourd'hui assez généralement jugée inutile ; et des auteurs modernes, Fox est à peu près le seul qui la conseille en recommandant toutefois de se servir plutôt d'une lancette que d'undéchaussoir projjrement dit... La raison qui fait abandonner le déchaussement, cest que, si c'est la gencive seule qui retient la dent, le plus léger effort de traction ou de renversement sagement calculé suffit pour détruire leur adhérence : si la dent, au contraire, comme c'est le plus ordinaire, est retenue par l'alvéole, le déchaussement n'aide en rien l'extraction et peut, dans bien des cas, dégoûter les malades naturellement disposés à juger des douleurs de l'opération par celles de ses préliminaires. »

Tomes déconseille également ce procédé, cpi'il ne croit utile que dans un très petit nombre de cas, où la gencive a une adhérence insolite, Magitot considère que le déchaussement préalable des gen-

res. — Dcchaussoirs.

d'après Ambroisc Paré ;

cives " prolonge inutilement ropération principale » et ne l'admet que pour la recherche « des débris plus ou moins cachés dans la gencive ». Cruel n'est pas non plus partisan de cette opération précédant l'extraction : « C'est le davier lui-même, dit-il, qui, par enfoncement, doit s'insinuer sous la gencive. »

En somme, la principale et pour ainsi dire la seule objection faite à la section systématique des adhérences gingivo-dentaires avant l'extraction est la prolongation de Topération et des douleurs qui en résultent. iMème en se plaçant à ce point de vue, il ne faut pas oublier que la douleur consécutive à l'arrachement d'un lambeau de gencive est autrement vive et prolongée. Mais aujourd'hui où Tavulsion des dents se pratique dans la plupart des cas à l'aide de l'anesthésie, et surtout de l'anesthésie locale, l'élément douleur n'entre guère en ligne de compte. Bien plus, comme dans les cas d'injection sous-gingivale (cocaïne, novocaïne, etc.), il est recommandé d'attendre quelques minutes avant d'opé- 1 rer; on a tout le temps de sé-

I parer la dent des tissus mous

I qui l'entourent pendant cette

période dattente.

On peut utiliser comme déchaussoirs des lancettes droites ou courbes (tig. 369), que l'on trouve chez les fournisseurs d'articles dentaires, ou encore cer-

Fig. 36!». — Lancetles pouxant servir comme déchaussoirs.

Vig. 370. — Ciseau à émail pouvant serxir comme déchaussoir.

tains ciseaux à émail (fig. 370).

Chompret (1) a apporté un perfectionnement à cette méthode. Remarquant que le déchaussement des dents, connu et employé de tout temps par certains opérateurs, ne consista jamais qu'en l'incision plus ou moins profonde de la muqueuse gingivale avoisinant la dent, il conseille d'attaquer de préférence le lien proprement dit qui unit la dent au maxillaire, le ligament alvéolo-dentaire, et il nomme cette opération syndesmoiomie (section du ligament). Les instruments employés dans ce but ou syndesmolomes sont de petites lancettes minces et pointues pour pouvoir pénétrer dans le ligament, coupantes sur tous leurs bords(et non pas seulement sur leur concavité) et enfin assez robustes de la lame et du manche

(1) .T. Chompret, De la section des ligaments alvéoio-dentaires ou syndesmotoniie alvéolaire {Revue de stomatologie, mai 1909).

HIXiLKS (ÎÉNKRAI-liS CONCKRNAM I/IA 1 lîAC IIDN.

|)oiif \;iiiicrc l;t i<''sisl;tn(t' |);iil(iis Irrs <>iaii(l(' do li<^;iinenls.

resseinl)laiil ;'i un iiiince hisl

.. Le

oiii'i

svndcsmdloiiit' dioil liii. ."{"l, ii" 1 droit, nous servira poiif les (lents anléiienres du maxillaire sM|»('-i'i(Mii; les recourlx's i,o>o ^.[ (i nous pcnncllionl d'aller aUa<|uei' les li^anienls des dénis inléricures el des niolaii'es supérieures; le (jualriiMue (n° 3), en l'ornic; de racleLle, servira à pénéli'er dans la partie |)oslérieure et d'aeeèsdiriicile des troisièmes i^rosses molaires ainsi (pi'à la l'ace distale des deuxièmes »

((^Jiompreli.

(îràee à l'emploi de ces inslrumenls, non seulement on évite l'arrachemeid de la gencive, mais on diminue ii^randcment l'adhérence de la dent à son alvéole ; on peut introduire le davier plus profondément cl, ayant exploré le pourtour des racines, clioi sir l'instrument le plus l'avoral»le à leur extraction.

En résumé, la section des jtarties molles, gencives et ligaments alvéolaires, tout autour de la dent el aussi prolondément que possible, doit constituer non pas une manœuvre d'exception, mais un temps indispensable de l'extraction dentaire.

Extraction propreiiient dite. — 1" Emploi du davier. — Le davier est tenu de la main droite, dont la paume est tournée vers le corps. L'une des branches s'appuie contre la paume de la main; l'autre branche est tenue par les quatre derniers doigts. Le pouce, allongé à cheval sur les deux branches, a son extrémité vers la charnière du davier et sa pulpe dans l'interstice des branches, de manière à en limiter le rapprochement. On a ainsi une prise solide, el l'instrument ne peut pas glisser entre les doigts. Pour écarter les mors, le pouce repousse la branche digitale sur les phalanges étendues des quatre autres doigts (fig. 37-i) ; pour les rapprocher, les quatre doigts fléchis ramènent la branche digitale vers la palmaire (fig. ;^73 .

On remarquera que lune des branches seule est mobile dans ces mouvements, l'autre restant fixée contre la paume de la main.

Tr,\ité de stomatologie. IV. — 28

Fi.v'. 371. — Syndosiiiotonius.

M. GUIBAUD.

Cryer les désigne à cause de cela sous le nom de branche active et branche passive.

Certains opérateurs tiennent leur davier d'une manière un peu diflerente, en intercalant soit Tindex, soit le petit doigt entre les deux branches ; ceci est affaire de commodité personnelle.

L'extraction comprend trois temps : a. placement des mors ; b. luxation de la dent; c. traction hor^s de C alvéole.

Fig-. 372. — Manière de tenir le clavier (ouverture des branches).

a. On placera l'instrument doucement, sans mouvements brusques, mais d'un seul coup ; ne pas l'insinuer dans l'alvéole par secousses ou reprises successives, ce sont autant de manœuvres presque toujours inutiles et douloureuses (Goure), en supposant bien entendu qu'il n'y ait pas anesthésie. Dans ce mouvement, les mors sont introduits aussi profondément que possible le long de la racine, entre les parois alvéolaires et la racine, l'un des mors servant de guide, l'interne de préférence. Les deux mors sont alors rapprochés et fixés dans la position qu'ils occupent, autant que possible aux deux extrémités du plus grand diamètre de la section elliptique, de manière à ne pas déraper, mais sans cependant exercer une pression exagérée sur la dent. La figure 329 indique les points d'application des mors aux extrémités du grand diamètre de l'ellipse radiculaire.