RÈGLES GENERALES CONCERNANT 1/EXTRACTION

Les débutants commettent en général deux laules, d'abord de ne pas assez enfoncer les mors de leur davier au de\h du collet, ensuite d'en serrer convulsiNcmenl les branches, de sorte (|u'ils sont dans les meilleures conditions pour fracturer leur dent.

On s'assurera qu'on a saisi la dent à extraire et non pas une dcnl continue, ce (jui ne peut se produire quand le champ opératoire est bien visible, mais ne serait |)as impossible lors(proii opère à tAtons,

Fie-. 373. — Manière de tenir le da\ier (fernicLure des branche;^).

sous anesthésie générale, dans une Ijouche remplie de sang. On veillera à ne point pincer la lèvre, ni la langue, à ne point saisir barbe ou moustache avec le davier.

On s'assurera également qu'on a bien saisi la racine et non pas la table interne ou externe du procès alvéolaire, sauf dans certains cas où l'on veut justement réséquer une portion du tissu osseux pour atteindre plus profondément une racine.

h. Le deuxième temps consiste dans la luxation de la dent, c'est-àdire dans les mouvements destinés à la libérer du tissu osseux qui l'emprisonne et des ligaments alvéolo-dentaires auxquels elle adhère. Ces mouvements ne sont possibles que grâce à l'élasticité du tissu alvéolaire et doivent, par conséquent, être dirigés surtout du côté où le bord alvéolaire est le plus faible, c'est-à-dire du côté externe,

i36 M. GUIBAUD. — EXTRACTION DES DENTS.

sauf des cas t'xcepliomiels. On se reportera à la figure 3-29, où est figuré le sens dans lequel doit s'elïectuer le déplacement des racines, sur des dents normales et normalement placées.

11 y a deux manières d'efTectuer la luxation d'une dent. La première consiste dans un seul mouvement lent et continu de dedans en dehors; la seconde, dans une succession de mouvements de moins grande envergure, mais plus saccadés, alternativement de dedans en dehors et de dehors en dedans. Ces deux procédés ne s'excluent pas, mais peuvent au contraire se combiner. Voici comment nous recommandons de procéder. On commencera à luxer de dedans en dehors, c'est-à-dire que les branches du davier seront dirigées en haut, en dehors et un peu en avant (à cause de l'inclinaison générale des racines en arrière) s'il s'agit du maxillaire supérieur, et qu'on les dirigera en bas, en dehors et en avant, pour les dents inférieures. Ce mouvement se faitgraduellennmt et est beaucoup moins désagréable pour- le patient que les secousses du procédé alternatif. La main de -l'opérateur exercé sent très nettement le degré d'élasticité ou de résistance du maxillaire. Si cette résistance paraît trop grande el fait craindre la fracture de la dent, on ramène alors son davier en sens inverse et on profite de la légère luxation déjà obtenue pour renfoncer un peu plus le long de la racine. On reprend la luxation en dehors, et ainsi de suite jusqu'à ce que la dent soit nettement ébranlée.

C'est seulement à ce moment que le davier attirera la dent hors de l'alvéole. Jusque-là, pendant toutes les manœuvres de luxation, le davier ne doit pas exercer une traction sur la dent, mais au contraire une certaine pression vers l'apex, ce qui se conçoit, puisque c'est un levier double destiné à s'enfoncer entre la racine et l'alvéole.

c. Dès que la dent est luxée, on exerce une traction sur le davier dans la direction de l'axe de la racine, « d'un seul coup, c'està-dire en chassant la dent de son alvéole, comme un clou ébranlé qu'on arrache. Nous insistons sur ce point, car c'est le défaut capital de tous les débutants sans exception; la dent luxée, bien luxée même, ils la secouent de dehors en dedans et vice versa, la sortent légèrement de l'alvéole, l'y rentrent à nouveau, à plusieui-s reprises, torturent le malade, oh! combien, alors qu'il suffit d'une traction du davier selon l'axe de la dent de la profondeur à la périphérie, le mouvement de sortie du bouchon d'une bouteille en un mot » (Goure).

Comme dans toutes les manœuvres qui précèdent, les mouvemenl> ne doivent pas être brusques, mais limités au strict nécessaire, de manière que le sens musculaire avertisse l'opérateur lorsque les résistances sont vaincues. Dans le cas de la traction hors de l'alvéole, une échappée involontaire heurterait le davier contre les denl> antagonistes avec plus ou moins de violence et pourrait même

Ri:r.Tj:s ni;M:n.\i,RS coxcr-RXAxr r/r.xi iîachox.

les IVacliircr, ce i\ui\ laiil (-vilcr. l*()Ui' rire sur <l(» ses inoiivcincnls, \o nirdi'cin doil se sci'vir iiiii(|ii»'in('iil des muscles <lii |)oi^n('l cl ne l'aire iiilcrvciiir «iiic cxccplidMnoUt'ineiit ceux du liras, de ré|iaule et eucore uioins du rôle du corps.

•J'^ Emploi des élévateurs. — I.cs (''jévaleuis ou éh-valoii-cs) consisleul, avons-nous dit, eu uue l'orle lii^c uu''lalli(|uc aplalie cl e\ca\(''e à son exlr(^mil('' liltre cl uiouléc sur uu uiau< lie. Le plus simple el le plus emplové esl rélé\aleur droit, qui sert surtout pour l'extraction des racines i fi"^. 'M\^.

La lauie ou cuiller de rélévaleur, (pii est la partie la plus importante, est destinée à s'insinuer prorondémenl entre la racine et Talvéole. |]lle doit être lorlement aplalie avec une extrémité un peu émoussée. Trop épaisse, elle ne saurait pénétrer aisément dans l'alvéole; trop pointue, cette extrémité est dangereuse et troj) fragile.

L'élévateur esl surtout employé comme un levier du premier genre : « Dans son action, l'élévatoire peut ètie employé à la manière d'un simple levier. L'exlrémilé delà lame bien aiguisée sera poussée entre la racine de la dent et son alvéole; puis, le manche est abaissé avec un léger mouvement de rotation; alors, si le mouvement est judicieusement dirigé, la partie arrondie du dos de la lame reposera sur la marge de l'alvéole pendant que l'extrémité de la lame pénètre dans la surface de la racine el y prend son point d'application. L'instrument devient ainsi un levier du geni-e le plus simple dont le point d'application le plus court porte sur la dent ; h; bord alvéolaire, ou parfois le collet d'une dent contigue, sert de point d'appui ; et le long bras de levier est dans la main de l'opérateur; l'abaissement du manche soulève la deni de son alvéole » (Tomes).

La manœuvre de l'élévateur comprend donc trois temps : a. Pénétration. — Le manche étant tenu à pleine main, la pulpe de l'index allongé reposant sur l'extrémité de la lame pour s'opposer au dérapage, la pointe est insinuée obliquement dans l'espace interdentaire mésial ou antérieur par rapport à la racine, ou au contraire dans l'espace interdentaire distal ou postérieur si la l'ace mésiale de la racine n'est pas assez résistante, en un mot du côté le moins fragile. Le côté plat on concave de la lame est tourné vers la racine à extraire. La pointe suit la paroi

. — Kli-vali'ur droit .

radiculaireen déprimant le tissu spongieux alvéolaire. Pour favoriser cette pénétration, tout en poussant Tinstrument, on lui imprime de légers mouvements de rotation sur son axe dans un sens et dans l'autre.

b. Luxation. — A mesure que la lame s'enfonce le long de la racine, les mouvements de rotation qui lui sont imprimés luxent cette dernière, c'est-à-dire amènent la rupture de ses adhérences ligamenteuses avec l'alvéole. Ce temps commence donc presque aussitôt que la pointe a commencé sa pénétration.

c. Élévation. — Quand on sent que la lame est suffisamment engagée entre l'alvéole et la racine et que celle-ci est mobilisée, on élève fortement le manche (ou au contraire on l'abaisse s'il s'agit du maxillaire inférieur; en appuyant la base de la lame contre le rebord alvéolaire; la pointe soulève la racine et l'expulse de son alvéole.

Au lieu de prendre appui sur le bord alvéolaire et délever fou d'abaisser) l'instrument dans ce troisième temps, il est préférable d'exécuter" un mouvement de rotation du manche qui fait que le bord inférieur du méplat de l'instrument, taillé en angle vif, saisit la racine et la force à sortir suivant l'axe de l'alvéole (1) ». L'élévateur agit, dans ce cas, comme un levier du troisième genre.

Il est nécessaire, quand on emploie les élévateurs, d'introduire la lame obliquement mais profondément dans l'alvéole, c'est-à-dire en se rapprochant plus de la verticale que de l'horizontale, sans quoi l'on n'aura pas une prise solide et l'on s'exposera à déraper au moment de l'élévation. Pour certaines racines (molaires inférieures), la commissure peut donc obliger à faire usage de l'élévateur courbe, car l'élévateur droit pénélrei-ait trop horizontalement.

Dans les extractions à l'aide des élévateurs, la main gauche joue un rôle important en maintenant la tète et, à l'aide de deux de ses doigts placés sur les deux faces de l'arcade dentaire, en protégeant les parties molles contre un dérapage possible de la pointe.

Pour éviter les redites, nous avons renvoyé tous les détails relatifs aux élévateurs droits et courbes, au pied-de-biche et aux vis. au chapitre de l'extraction des racines; la technique de la langue-decarpe sera décrite en étudiant l'extraction des dents de sagesse inférieures.

Premier g-roupc. — Incisives et eauiues supérieures. —

Les incisives et canines supérieures ont une racine sensiblement conique dont l'axe est dirigé en haut, en arrière et en dehors. Ces

(1) Nrx, De l'utilité des élévateurs (Lu Province dentaire, nov. 1910|.

(Icnls occupciil Mlle siliiatioii |»arliciili('icnieiil accessiljle à la |nu'lie anU'rioiirc ilu iiiaxillairc, cl comiue l'écarltMiuMil des tleux ini\clu)ii('s est niaxiiniim à leur niveau, ropéralcur u'esl ii^ènc' ni par la coniinissui'c labiale, ni par l'arcade dentaire iniéiieure.

h^incisive centrale a une racine trapue, assez réi^ulièrement conique, iii»nl la Ion

Kiff. 3"j. — Racine d'une incisive Fij?. 376. — Incisive latérale supérieure centrale supérieure gauche gauche (d'après KirlO.

(d'après Kirk).

gueur moyenne est de 10 à 12 inilliinètres ; 1), et doni le diamètre au collet est de 7 millimètres ( li^'. 375). L'incisive latérale a une racine un peu

Kig. 377. — Canine supérieure droite (il'aiirès Kirk).

V'v^. .>7s. — Davier à incisi\es el canines supérieures.

plus longue i\\\ millimètres , plus eflilée et aplatie dans le sens

|1) Il est entendu cpic ces ciiin'ros indiquent des moyennes résultant d'un grand nombre d'observations, mais peuvent présenter des \ariations parfois iuipurtantes d'un sujet à un autre. •

mésio-distal. Son plus grand diamMro au collet ost de 7 milli-

mètres (fig. 370 1

La canine a une racine plus longue que celle de toute autre dent (H) à 17 millimètres) en forme de cône ou de Irièdre à angles arrondis; son diamètre est de<S millimètres. L'extrémité de la racine peut

Fi;;'. 379. — Exlraclion d'une incisive snpc'-rieui'e. (En médaillon, position des mors du davier sur la dent*.

être plus ou moins recourbée ou crochue, par suite d'mi changement de direction au moment de l'éruption de cette dent, qui a lieu après celle de toutes les autres dents de deuxième dentition fig. 377).

Instrumentation. — On emploie pour l'extraction de ces dénis un davier droit à mors égaux et symétriques (fig. 378), qui sert aussi bien pour les dents de droite que pour celles de gauche. Les deux mors étant identiques, ainsi que les branches, il n'y a pas à se préoccu-

p(M' (lo savoir lo(|ii('l doit ètrocnavaiil on on ai rirrc. 'rii<''ori(|ii<Mii(Mi|, le mors anl<''ii(Mir devrait «Hre plus lari,'c, ces i-aciiirs étant à section piril'orme et plus renlV'o en avant ; en prali(pie, ce n'est pas nécessaire.

Position du patient et de l'opérateur. — Le patient est léj^èrenient pencln'- en arrière, la tète un peu renversée, comme pour tontes les dents supérieures. « L'opérateur se place à droite, à côté de l'opéré, dont le côté droit de la tête est appuyé sur la poitrine de l'opérateur, qui soutient en outre la tête de son brasi>auche (li^. 'M\)). L'index i^audie soulève la lèvre supérieure, le uK'dius f<aueli(» placé dans la houclie sous le bord tranchant des dents supé-rieures immobilise la tôle et empêche la bouche de se fermer; l'annulaire et le petit (loii;t iiauches, placés sur la joue le loni;' du maxillaire inlerieur, eimtribuent à maintenir la tête contre la poitriui; de l'opéi-aleur (t). .-

Il n'est cependant pas indispensable que le bras gauche de l'opér.tleur enserre la tête du patient ; certains spécialistes trouvent même que celte position, qui lient la main gauche en tlexion forcée, entrave les mouvements des doigts de celte main et conseillent de la réserv<'r pour les cas où l'on mancjue d'un appui-tête convenable. Dans ce cas, le médecin se tiendra du côté droit de l'opéré, mais sans serrer sa tête contre son buste ; sa main gauche reposera sur le côté droit de la face du patient, le pouce cl l'index écartant la lèvre supérieure. Sa main droite tiendra le davier, comme il a été in(li(|ué.

Extraction. — Le davier est mis en place en appliquant les deux mors sur les deux faces accessibles, labiale et palatine de la dent, et en enfonçant leurs extrémités au delà du collet. Les mors saisissent la dent sans la serrer et, tout en efïectuant les mouvements de luxation, ils s'enfoncent progressivement le long de la racine. La luxation de dedans en dehors (ou, ce qui dans ce cas est synonyme, d'arrière en avant) suffit, le plus souvent, pour détacher la dent ; elle est suivie immédiatement d'une traction de haut en bas qui achève l'avulsion.

Si la luxation dirigée uniquement en avant n'est pas suffisante, on n'insistera pas et on reviendra en arrière, puis en avant, par une série de mouvements pendulaires d'amplitude croissante, comme il a été indiqué plus haut (règles générales concernant l'extraction). Pour les canines en particulier, une luxation en avant trop prononcée peut amener la fracture de la table externe du procès alvéolaire, qui est excessivement mince à ce niveau. Pour les incisives latérales dont la racine est grêle, on luxera doucement de manière à éviter une fracture radiculaire.

En raison de la forme conique des dents de ce groupe, on peut combiner aux mouvements classiques de luxation antéro-supérieur un mouvenu'id de rolatioii on de lorsion sur l'a-ve dirigé alternativement de droite à gauche et de gauche à droite, et toujours très limité.

(1) E. FiUTEAT. Dcnlislcrie opératoire, aneslliésie, protlièse, Paris, 1912.

On exerce ainsi plusieurs torsions du poignet, alternativement en demi-pronation et en demi-supination, jusqu'à ce que la dent soit détachée. Nous conseillons de n'user de ce procédé que comme adjuvant des mouvements de luxation, si l'on sent que la dent résiste à ces mouvements, et toujours avec prudence. La rotation s'emploie surtout pour les incisives centrales et les canines, et encore pour ces dernières, qui ont parfois leurs racines crochues, elle peut produire des fractures. De même, lorsqu'on a affaire à une racine creuse, la rotation qui oblige à serrer davantage les mors risque de fracturer la racine. C'est ce procédé de rotation qu'on emploie dans les manœuvres de redressement exlemporané des incisives présentant l'anomalie dite « rotation sur l'axe <>. Dans ce cas, on ne pousse évidemment pas l'opération jusqu'à l'avulsion de la dent.

Pendant les manœuvres de luxation des dents du premier groupe, le davier poussant la dent de bas en haut, comme il a été indiqué, on voit parfois la dent luxée glisser subitement entre les mors du davier et être projetée sur le sol, comme le noyau d'une cerise dont on presse la pulpe entre le pouce et l'index. Ceci est dû à la forme conique delà dent, que rien ne retient plus dans son alvéole lorsque les ligaments ont été arrachés, et peut se produire pour toutes les dents uniradiculaires du haut et du bas. Le bruit sec produit par le choc de la dent contre la charnière du davier peut faire croire au patient que sa dent a été fracturée; on lui montrera qu'il n'en est rien.

Deuxième groupe. — Prémolaires supérieures. — Les prémolaires ou bicuspides supérieures ont une racine aplatie dans le sens mésio-distal et présentant un sillon médian longitudinal trèsmarqu('' de chaque côté (fig. 380 .

La première prémolaire a sa racine bifurquée dans un tiers des cas (1), la bifurcation commençant soit au collet, soit à une hauteur variable : les deux branches de la fourche radiculaire, lune interne, l'autre externe, peuvent être très divergentes. La longueur de la ou des racines, du collet à l'apex, est

Fiff. 380.

Prémolaires supérieures, (daprès Kirk).

(l) Il pourrait sï-tablir une confusion dans l'esprit ilu lecteur entre la biturcalion du canal radiculaire qui existe presque toujours dans la première prémolaire, el |a bifurcation de la racine elle-même, qui n'existe que dans un tiers des cas. Il y a ici analogie avec la racine antérieure des molaires inférieures, qui ]3résente toujours deux canaux et qui est assez rarement bifurquée.

on moyoniio de l'i à 1 i milliinôlres. Le faraud diamrlre au coUel est (le S milliinMrcs.

I^a <leii.viènH' pi'cmoldin- a une ra("ine un peu [)lus longue (11 à IC) niillimèlres , à gi'aïuJ diainèlre légèreiuenl supérieur (9 millimèlres'i : celte racine esl moins grêle, plus arrondie, très rarement bifurquée, mais souvent crochue.

('es dents à couronne i-eidlée, à collel étranglé, à racine mince et aplatie, sont déjà de structure fragile; en outre, elles se trouvent entourées d'un tissu osseux assez épais. En elï'et, à ce niveau, le procès alvéolaire commence à s'épaissir du côté externe, où prend naissance l'apophyse malaire; la table interne prend une direction oblique en haut et en dedans vers la voûte palatine. Toutes ces conditions annlomiques font des prémolaires supérieures des dents à fracture très facile au cours des manœuvres d'extraction, et après fracture l'enlèvement de la portion radiculaire incluse est souvent une source dennuis de toute sorte, comme nous le verrons au chapitre de l'ex- Iraclion des racines.

Instrumentation. — Le davier employé classiquement pour l'extraction de ces dents (lig. 381) ressemble au davier usité pour les incisives et canines, mais en raison du double obstacle : commissure labiale et arcade dentaire inférieure, au lieu dôtre droit il présente une doublecourbure. Lesmors, légèrement incurvés en bas et en dedans, ne sont pas tout à fait dans le prolongement des branches, mais font avec celles-ci un angh* très obtus; les branches elles-mêmes se recourbent en sens inverse vers leur tiers inférieur. La direction générale des branches est parallèle à celle des mors, ce qui permet de placer l'instrument dans une position sensiblement verticale (en réalité un peu oblique en arrière, parallèlement aux racines des dents à extraire). Les mors sont égaux et symétriques, de sorte que le davier peut servir inditîéremment pour les dents de droite ou celles de gauche, à condition de le retourner.

Position du patient et de l'opérateur. — Le buste du patient est légèrement penché en arrière et sa tête également renversée, pour que le champ opératoire soit bien visible.

Four les prémolaires gauches, l'opérateur se place comme il a été indiqué pour les incisives et les canines, le bras gauche entourant ou non la télé, à son choix. Les doigts de la main gauche écartent

Fig. 381. — Davier à prémolaires supérieures.

la commissuro des lèvres, en la tirant fortement en haut, en arrière et en dehors (fîg. 382).

Pour \e^ prémolaires droites, Topérateur se tient un peu plus en avant et en dedans. Sa main gauche s'appuie sur le c<Mé droit de la lète du patient, le pouce relevant et écartant la commissure.

Vig. .'ÎS'î. — Extraclioii de la première prémolaire supérieure gauche à Taide du da\ icr-baïonnette à gros mors.

(En médaillon, position des mors du davier sur la denl.)

Extraction. — Le davier, tenu de la main droite, est mis en position en enronçant les mors le plus possible au delà du collet. Il faut luxer avec prudence, étant donné la fragilité de ces dents. De plus, comme elles sont fortement aplaties dans le sens mésio-distal, et que les deux racines sont l'une externe, l'autre interne, c'est toujours de dedans en dehors et vice versa que devra se faire la luxation. Quand on senlira que la dent se détache, on pourra accentuer

i;\i lîAci ION i)i; ciiAcji i; (inuri'i-; di: 1)i:nts.

'ii5

rcllorl. \(M>> lit l;il)l(' ('xlfiiH', mais en r(^|)rciiaiiL If iiiouvcincnl coii- Iraiir si Ton |M'r(;(til cikoit une i'ésislanc(î. Luc l'ois la «Iciil luxrc, iiiK* Iraclion (\v liaiil en l»as la soiiira dv, son alvt'olc.

jMalj^rc louLcs les préciiulioiis jn'iscs, il arrive; ass^z IrcMinciiuiicnl, ([lie les racines des piéinolaircs supénenires se; IVaclurciil pendant l'cxlrarlion, datilaiil pins cpic l'on a à extraire, la [)hiparl dn lemiis, des dents à couronne creuse, et <\\\c les mors dn davier à prémolaires ne |ienvent j^nèi'e s'enroucerau delà du collet et l'aire um; pris»; solide sur la l'acine, à cause; de la dir(;clion oitliepie de; la tahh; interne du procès alvéolaire cpii force le mors inlerne à déi'apcr en haut el en dedans, vers la voùle palaliiie.

(a'I inconvéïùent est évilc- en se servant dVMnhIée d'un davi(>r à ba'ionnelteà i,a-os mors [W'^. 'SH'l) avec le([nel on saisit la racine, comme nous le verrons |>lns loin (extraction des racines), sans se préoceu|>er de la coui'onne, comme si celle-ci n'existait |)as.

Uemar(jnons hien (jue, si l'on attend d'avoir Iracluré la dent pour prendre un davier à racines, ce n'est plus du tout la môme chose, parce que la fracture se produit au-dessous du collet, en plein tissu osseux, el que le davier n'arrive pas facilement à saisir la portion incluse.

rroisiôinc jiroupo. — Prciiiîôrcs <'l dciixiciiios molaires siiprrît'uiM's. — Les deux premières molaires supérieures (11^^. :is:i) sont des dents à trois racines, une interne ou palatine, deux externes ou vestibulaires ; les caractères analoiniqnes des racines sont sensiblement les mômes pour la première et la deuxième molaire.

La racine interne est beaucoup plus ji^rosse : elle est conique, tandis (jue les deux autres peuvent être aplaties ou Fig arrondies, la racine mésiale étant la plus volumineuse des deux.

Les trois racines sont ordinairement distinctes ; elles peuvent être soudées deux à deux. Elles sont tantôt droites, tantôt plus ou moins crochues, recourbées dans diverses directions. Il y a donc trois culsde-sac alvéolaires séparés par des cloisons el aboutissant à un même infundibulum.

Les irrégularités sont plus fi'équentes dans la seconde molaire que dans la première.

Les racines des dents de ce groupe ont une longueur moyenne de 13 millimètres à partir du collet et un diamètre de 10 à 12 millimètres.

Instrumentation. — Le davier usité pour ces dents présente une double courlnire pour contourner les deux obstacles olïerts par la

Moluires ^supérieures (d"aprcs Kirk).

commissure labiale et rarcade dentaire inférieure. Cette courbure est plus accentuée que pour le davier à bicuspides, puisque les molaires sont situées plus profondément dans la cavité buccale. Les deux mors ne sont pas pareils. Le mors interne présente,

comme dans les daviers des deux premiers groupes, une gouttière destinée à embrasser la racine interne, qui est unique ; mais le mors externe présente une gouttière double pour enserrer les deux racines externes, et se termine par une pointe qui sinsinue à leur bifurcation.

Cette disposition des mors nécessite deux daviers, un pour le côté droit (fig. 384), et un pour le côté gauche (fig. 385), car on ne peut retourner ces insluments à cause de la double courbure, et par conséquent le mors interne devient externe et réciproquement, lorsqu'on essaye d'appliquer le davier du côté opposé.

Position du patient et de l'opérateur. - La position du patient et celle de l'opérateur sont les mêmes que celles que nous avons indiquées pour les dents du second groupe. Le patient pourra avoir la tête encore plus inclinée en arrière pour que le champ opératoire soit bien en évidence (fig. 386).

Extraction. — Le davier est mis en position et enfoncé le plus possible au delà du collet. Il est important que le mors externe ait sa pointe bien insinuée dans l'espace interradiculaire. Pour cela le mors interne est mis en place le premier et sert de guide pour placer le mors externe. Lorsque le davier est en place, on rapproche les branches sans les serrer et, toujours en enfonçant le davier, on luxe de dedans en dehors. La luxation par mouvements alternatifs en dehors et en dedans n'est pas à recommander, parce que le maxil-

Kig. 3S4. — Daviei- à première el deuxième molaires supérieures droites.

Fifjf. 3S5. — Da\ ier à première et deuxième molaires supérieures gauches.

EXTRACTION I)K C11AQU1-: GROUPH UK OI'NTS. UT

laire esl très résislaiil du côté palalin et (|iie, déplus, on risque do fracturer les racines divergentes en leurimpriinant des mouvements dans plusieurs sens. Lors(pie l'on sent une résistance dans la luxation en dehors, on peut revenir doucement en dedans pour l'aire de la place; au tronc de pyramide formé par Tensemble des trois racines, qui

Fig. 386. — Extraction de la première molaire supérieure gauche, (lia médaillon, position des mors du davier sur une molaire supérieure droite.

doit être extrait par sa petite base et qui doit pour cela écarter le tissu alvéolaire plus ou moins élastique.

Pour les dents de ce groupe, le troisième temps de l'extraction (traction hors de lalvéole après luxation) n'est pas toujours insignifiant en raison de la divergence des racines, qui doivent autant que possible être extraites toutes à la fois. C'est encore en portant la

dent en dehors, vers la lable externe, la moins résistante, qu'on achèvera Texlraction.

Quatrième groupe. — Troisième molaire (dent de sagesse) supérieure. — La troisième molaire supérieure, lorsqu'elle est normale, présente le même type (jue les deux premières, c'esl-à- ^ g dire trois racines divergentes, une

interne et deux externes (fig. 3S7, h et c). Mais cette dent est si sujette aux anomalies qu'on rencontre beaucoup plus souvent les Irois racines plus ou moins fusionnées en une

„, . . , . , seule, tout au moins dans leur partie

Fig. 387. — Iroisicme mulaire supc- . ..

rieure (d'après Kirk). intérieure, la seule (juiim})orle pour

n ■ ■ u la prise du davier (ûi*;. 387, a). Les a, Ivpe a racines fusionnées; h, c, i . .

types' à racines (lisiinctes. racines sout Courtes (l I millimètres

en moyenne) et souvent incurvées en arrière. Lorsque leur Ironc commun se divise en trois — et même parfois quatre ou cinq — branches vers l'apex, ces extrémités radiculaires se recourbent dans diverses directions et peuvent même être crochues.

La dent de saiJi^esse supérieure fait assez souvent éruption sur le côté externe du procès alvéolaire, de sorte que sa surface triturante est alors tournée vers la joue. Cette position rend plus difficile l'application du davier etoblige à écarter la joue avec un miroir buccal.

La dent de sagesse est située dans la tubérosité du maxillaire supérieur, et il importe d'éviter les fracturesde cette portion osseuse qui pourraient ouvrir le sinus maxillaire. Cet accident est du reste très rare, carie tissu alvéolaire qui entoure la troisième molaire se laisse facilement déprimer, et de plus la forme conique et la faible dimension dumassifradiculairc rendent l'extraction très aisée en général.

" En exposant les règles générales de l'extraction, nous recommandons de ne pas faire des mouvements au delà du champ d'observation. Ce principe s'applique particulièrement à la troisième molaire. Il est bon aussi de ne pas trop ouvrir la bouche, car cela amènerait l'apophyse coronaire du maxillaire inférieur dans le champ opératoire » (Cryer).

Pour les dents de sagesse, le déchaussement oula syndesmotomie pré-opératoire est particulièrement recommandable, car la gencive adhère souvent très fortement à leur face postérieure, et on risque de la décoller sur une assez grande étendue, si on ne la détache pas au préalable de ses adhérences coronaires.

Instrumentation. — La troisième molaire supérieure pouvant être considérée le plus souvent, au point de vue de l'application du davier, comme une dent à racine unique, le davier qui sert à son extraction (fig. 388) a des mors à une seule gouttière, égaux et symétriques, et peut

i:Xl'|{ACTIOX Di: CIIACJI'K (ilKJL'l'i: Di: I)I:NTS. V'i9

par consé(|uenL servir iiulilïri'oiiunciil i'i droi Le comme àgauelie. Les mors s'écarlenl assez l'iiii de raiilre, à leur partie moyenne, pour embrasser la double convexité de la couronne d(; la (hsnl. Le davier présente, comme ceux des groupes précédents, une double courburiî ilestinée à franchir la commissure labiale et l'arcade dentaire iïdé-

Fifï. 3SS. — Kxtraclion de la dent de sagesse supi'rieiirc droite. Placciin'iil des mors du davier; le miroir tenu de la main gauche écarte la joue.

(En médaillon, position des mois dn davier sur la donl.)

rieure : cette courbure est plus accusée en raison <le la position des dents de sagesse à re\ii-émilé de l'arcade dentaire, au fond de la cavité buccale.

Lorsque lacoui'onne est 1res en dehors, ou lorsqu'elle est creusée par la carie el peu solide, le davier à dents de sagesse iis(iue de dérapei- onde IVacturer la dent. 11 vaut mieux, dans ce cas, employer d'emblée le davier-baïonnette à gros mors dont nous avons parlé à

Tr.\ITK de STOMAT(ll.Or,IR. IV. — 29

propos des prémolaires el que nous retrouverons pour l'exlraction des racines supérieures.

Position du patient et de l'opérateur. — Le patient a la tête renversée en arrière pour mettre en évidence le champ opératoire, mais sans exagération.

L'opérateur se place comme il a été déjà indiqué pour les dents supérieures, c'est-à-dire à droite du patient pour les dents de gauche, adroite et un peu en avant pour les dents de droite.

Extraction. — Le davier est mis en place en commençant par le mors interne, la face palatine de la dent étant toujours bien visible el Irè^ accessible. Puis, en écartant la joue à l'aide du miroir buccal, on place le mors externe, en faisant pivoter le davier autour du mors interne jusqu'à ce qu'il soit bien dans l'axe de la dent (fig. ?88).

On luxe de dedans en dehors, progressivement, et ce mouvement suffit en général. Si la dent est très inclinée en dehors, il pourra .être plus commode de luxer en dedans. Un léger mouvement de rotation du davier peut être prudemment essayé pendant la luxation transversale. On achève l'extraction en tirant en bas et en dehors.

MA XIL LA IRE INFEFtIEUn.

Tandis que les daviers servant à extraire les dents supérieures sont tenus dans une position sensiblement verticale, les daviers destinés au maxillaire inférieur doivent être placés horizontalement pour que l'elTort puisse s'exercer commodément de haut en bas. Les mors devant se trouver parallèles à l'axe des dents seront verticaux et, par conséquent, dans un plan perpendiculaire à celui des branches.

Si l'on suppose les mors en place, il y a deux

manières d'orienter les branches du davier, ou

bien d'arrière en avant, ou Ijien de dedans en

dehors, toujours sur un plan horizontal. On obtient

Fifï. 389. — Davier ainsi dcux sortes de daviers pour les dents du bas.

à ouverture latc- Dans la première, le plan de symétrie des mors

raie des mors , i- i ■ > i ■ i i "^ i /«^ na^-,

pour-rossesmo- ""^^ perpeudiculau'e a celui des branches (hg. 389 ;

laires inférieures, dans la seconde, le plan de symétrie des mors est dans leprolongementdeceluidesbranches(fig. 390). Cette dernière disposition est réalisée dans les daviers dits o à bec de faucon ».

La première catégorie de daviers (lîg. 389) ayant ses mors dirigés dans le sens linguo-vestibulaire a ses branches dans une direction

pcrp(^ntliculairt', c'csl-à-diiuî mésio-dislale ou anlrro-poslrricmc. Les l)rancli(*s soiil donc parallèles à l'arcade dcnlairc cl pcriucllciil rinlrodiiclion du davier juscpie dans le Tond de la cavilc hiiccalc, le loii^ de la inmpieiise jiiu^alc cl, par conscipicul, sans ipic la cotn- Miissui'e laltiale gène O'ile iiilioduction.

Kn revanche la main (pii lient, le davier doit, poiif luxer la dcul, sulùi' une torsion autour du poignet dans le sens culiilal adduction ou radial (ahducLioui, niouvcuK'ut au»pud ne participent pas les muscles du bras. I.a force (léveloj)pèe est donc très limitée, irautant pluscpu' le dèplacemeni du bras de levier (branches du davier) est très faible, puisipi'il consiste dans la rotation d'une des branches autour de l'autre, et vice versa.

Aussi l'emploi des daviers de la deuxième catégorie lig. 'MM)) est-il bien préférable, dans les cas où il est possible. Dans ces daviers, les mors étant en place, en direction linguo-vcstibulaire, les branches ont la même direction, c'est-à-dire de dedans en dehors, perpendiculairement à l'arcade dentaire. La main ipii lient le davier luxe la dent par des mouvcMuents de flexion et d'extension auxquels participent les muscles du bras. La forc(^ développée est donc beaucoup plus considérable qu'avec les daviers précédents, et le déplacement du bras de levier (branches dn davier), consistant dans l'abaissement et l'élévation des branches, est bien plus étendu.

Mais la position des branches, perpendiculaires à larcade dentaire, ne permetpas toujoursl'intro luction de l'instrument juscpiaux dernièresmolaires.La commissure labialeapporteeneiïclun obstacle à celte introduction, obstacleplusou moins gênant suivant la largeur <le l'orifice buccal et la situation de la commissure par rappoil à l'arcade dentaire. En réalité, le davier à bec de faucon peut s'employer la plupart du temps pour les première et seconde molaire inférieures, et beaucoup plus rarement pour les dents de sagesse. La nécessité où l'on est de faire ouvrir fortement la bouche pour écarter le plus possible les deux arcades, qui sont très rapprochées l'une de l'autre à leur partie postérieure, oblige à tendre la commissure labiale, (pii alors ne se laisse pas déprimer.

Une autre difficulté dans l'emploi de ces daviers réside dans ce fait (pie, pour les dents de droite, l'opérateur ne peut se placer en avant du patient, ce qui nécessiterait l'emploi de la main gauche

iX. :î90. — Davier à boc de l'aucoii pour j^rosses molaires inférieures.

M. GUIBAUD.

Fig-. 391. — Incisives inCorieiii-es (d'après Kirk).

pour tenir le davier, mais est obligé de se placer en arrière en se haussant de manière à dominer le champ opératoire.

Premier groupe. — Incisives, canines et prémolaires inférieures. — Les dix dents antérieures de la mâchoire inférieure sont des dents uniradiculaires, à racines aplaties dans le sens mésio-distal, ce qui, jointà la densité de la portion antérieure du maxillaire, très pauvre en tissu spongieux, crée un sérieux risque de fracture et oblige à une grande prudence. Il faut surtout introduire les

mors du davier le plus profondément possible, aux deux extrémités du grand diamètre transversal, et luxer dans le sens de ce diamètre, comme il est indiqué dans la figure.

Les incisives inférieures (fig. 39 1 ) sont les plus minces ; non seulement leurs racines sont aplaties, y compris le collet, mais elles sont encore amincies par un sillon qui parcourt leurs faces mésiales et distales dans toute leur longueur, qui est de 1-2 à 14 millimètres en moyenne. Le diamètre labio-lingual de ces dents

au collet est de (> à 8 milliniètres. Il n'y a pas de difTérences marquées entre les incisives centrales et latérales.

Les canines inférieures i fig.

392) ont souvent leurs racines fusiformes comme les incisives, avec un sillon mésial et un sillon distal, mais elles peuvent aussi être plus arrondies et ovoïdes, comme les canines supérieures. Leur longueur radiculaire est de 15 millimètres, le grand diamètre du collet de <S millimètres.

Les prémolaires inférieures (fig. 393) ont un collet étranglé, une racine quelquefois ronde, mais le plus souvent aplatie dans le sens mésio-distal, sans sillon longitudinal sur leurs faces latérales. Elles sont plus trapues que lesincisives et mèmeque les canines et se terminent quelquefois brusquement par un apex arrondi. La longueur des racines est de 14 à 15 millimètres, le grand diamètre du collet de 7 millimètres en moyenne. La première et la deuxième prémolaire ne présentent pas de différences notables.

Instrumentation et extraction. — Le tl f trier classique pour les incisives, canines et prémolaires inférieures flig. 394\ peut se rattacher à la catégorie des daviers à bec de faucon, le plan de sy-

Vig. 392. — Canines inférieures (d'après Kirk).

KX'riîACTiD.x i)i<: (;iiA(^)rK (;iu)i:i'i' dI' di-.nts. 'i5:{

iiii''lri(^ (les mors cojiicid.iiil, ;ivec celui des ImmucIics. Mais les mors, au lieu d'rire pcrpoiuliciilaires aux brandies, lonl avec celles-ci un

V'ig. .■)'.)3. — l'i'i''iii()lnires inférieures d'après Kirk).

uiiyle liés obliis. de sorte qii'ils sont pres(iue dans le j)r()lon"emcnl des branches. Le mors externe, le plus rapproché des branches est plus court et souvent plus étroit (jue le mors interne. Ce davier s'emploie de la manière suivante. La position du jxi lient est celle que l'on doit adopter j)our toutes les dents inférieures : le corps droit, la tète droite, le fauteuil le plus bas possible, h operateur se place en arrière et adroite, (ju'il s'agisse des dents de droite ou de celles de gauche. Si l'abaissement du patient par rapport à la taille de l'opérateur n'est pas suffisant, celui-ci montera sur un tabouret, de manière à ce que la luàchoire du patient soit à la hauteur de sa ceinture. Le bras gauche entoure la tète du patient. L'index gauche déprime la lèvre inférieure et se place dans le vestibule, en avant de l'arcade lien taire : le pouce se place en arrière de l'arcade et maintient la langue éloignée des dents; les autres doigts placés sous le menton immobilisent et soutiennent le maxillaire, (pii aurait tendance a s'abaisser sous la pression du davier. Le davier tenu de la main droite est mis en place. En raison de la grande ouverture de l'angle (jue font les mors avec les branches, celles-ci sont dirigées en haut et en avant lorsque les mors sont en place. Un mouvement d'abaissement de la main suffira donc pour luxer la dent de dedans en dehors. Si l'on perçoit une trop grande résistance, on pourra faire des mouvements alternatifs en dehors et en dedans, en enfonçant le davier un peu plus profondément au fureta mesure delà luxation. On luxera très prudem-

Fig. 3!ii. — Davieià incisives, canines el prénio- Jaircs inférieures.

ineni, en se rappelant que ces dents sont très sujettes à la fracture. Pendant Textraction des canines et des prémolaires, la racine parfois assez arrondie peut s'échapper soudain entre les mors du davier, comme nous avons vu le fait se produire pour les incisives et canines supérieures.

Il existe pour l'extraction des dents du premier groupe un davierà hec de faucon (fig. 395\ qui diffère du davier précédent en ce que les

mors font avec les branches un angle droit et non plus obtus. Les mors ne se rejoignent pas et sont arrondis à leur extrémité, ce qui est à notre avis plus défectueux qu'utile. Car, étant arrondis,ils ne peu vent saisir la dent que près du collet, d'où fracture facile, alors ({u'ils devraient descendre le plus possible dans l'alvéole, le long de la racine; de plus, leur écarlemenl rend leur prise moins solide.

Nous recommandons d'employer à la place, même pour les dents à couronne entière, le davier à bec de faucon à racines (fig. 396), dont les mors effilés et pointus se rejoignent à leur extrémité. Il n'y a que désavantages, pour les dents de ce groupe, à considérer la couronne comme n'existant pas et, à faire d'emblée une extraction de racine.

F^our se servir des daviers à bec de faucon, la position de l'opérateur dilYère suivant qu'il s'agit des dents de droite ou de gauche. Pour les dents du côté droit, l'opérateur se place en arrière du patient, exactement dans la position décrite à propos du davier précédent (fig. 397). Pour les dents du côté gauche et les dents antérieures, il pourra indilTéremment se placer en arrière ou en avant.

S'il adopte cette dernière position, qui est toujours plus commode, il restera un peu à droite, tout en se portant en avant, de manière à ne pas s'intercepter la lumière. L'index gauche déprime la lèvre inférieure et la commissure et reste dans le vestibule ; le médius gauche passe en arrière de l'arcade dentaire et maintient la langue loin des dents ; le pouce est sous le menton et soutient le ma.xillaire;

Fig. 305. — Davier à Fig. 396. — Davier a bec de faucon à pi-é- bec de faucon à ra-

molaires inférieures. cines inférieures.

l-X'IRAC'lIO\ I)l'. CHAQUF (IKOriM- DK IJKNTS. '.55

los deux (lerniet-s (loig^ls reposent sur l'arcade dciilaiic iidï-riciiro ou sur la joM(' dioilc.

La main dr(»ilr inlroiliiil 1»^ da\ier; le mors interne est mis en place el sert de i>:ui(le an mors exteriu' ; les deux mors sont enl'oncés le plus possible au delà <lu coliel et enserrent la racine sans exercer

Fig. 397. — Extraclion dune prémolaire inférieure droite à laide du bec de faucon à racines (le pouce gauche qui devrait refouler la langue en arrière des dents a été sorti de la bouche pour les besoins de la photographie).

(En niédaillciM, position des mors du da\icr sur la dent.)

une trop forte pression. La luxation s<^ lait de dedans en dehors, prudemment, el un seul mouvement suflit le plus souvent ; aubesoin, on reviendra légèrement en dedans, tout en enfon(:anl rinslrument plus profondémenl, puis on luxera de nouveau en dehors. Dès que la paroi alvéolaire a cédé el que la dent est mobilisée, on la lire de bas en haut hors de son alvéole.

Deuxième groupe. — Premières el deuxièmes molaires inférieures. — Les deux premières molaires inférieures sont des

(Jciils à deux racines, l'iinJ- mésiale, laulre dislale (ou, si l'on veut, l'une antérieure, l'autre postérieure), racines larges dans le sens linguo-vestibulaire (9 à 10 millimètres au collet), aplaties dans le sens mésio-distal. Chaque racine présente un sillon sur sa face mésiale et sur sa face distale, de sorte que sa section horizontale est étranglée en son milieu en forme de 8 de chifïVe. La racine distale est la plus épaisse et la plus arrondie. Toutes les deux peuvent bifurquer; toutefois la racine mésiale présente plus souvent cette anomalie. On se rappellera donc qu'il peut arriver de rencontrer des molaires inférieures à trois et même à quatre racines.

Les racines des première et deuxième molaires inférieures sont assez

longues (12 à 13 milli- " mètres en moyenne)

et en général diveigenles, surtoutcellesde la première molaire.

Elles ont une direction oblique en bas et en

¥ig. 398. — Deuxième molaire inférieure arrière et peuvent me-

(dapiès Kirk). me se recourbcp en

arrière à leurpartie inférieure (lig. 398). Parfois, au contraire, elles se rejoignent à leur apex en circonscrivant entre elles une cloison alvéolaire plus ou moins épaisse qui fait verrou (dents barrées) et qui se détache avec elles au moment de l'extraction (fig. 399).

« Dans une mâchoire inférieure où toutes les dents sont en position, la première molaire est généralement la dent la plus difficile à extraire. Les racines sont habituellement longues et divergentes. Elle est plus enfoncée dans l'arcade que toute autre dent, et elle est en fait semblable à une clef de voûte renversée; pour en faire l'extraction, il faut, par conséquent, la tirer à travers l'arcade. Lorsque les dents sont rapprochées, la seconde prémolaire et la seconde molaire sont un peu ébranlées, et il faut faire grande attention de ne pas extraire avec la première molaire l'une de ces dents ou toutes les deux. On doit éviter de saisir une portion de la langue ou des tissus mous du plancher de la bouche avec le davier. Si le davier n'est pas bien placé, on peut extraire une dent voisine, car il peut arriver qu'il glisse entre deux dents » i Cryer).

Instrumentation et extraction. — ('es dents ayant deux racines, l'une mésiale, l'autre distale, les deux mors du davier trouveront audessous du collet, du côté interne comme du côté externe, la bifurcation radiculaire. Les mors doivent donc avoir chacun une pointe (pii se loge dans l'espace interradiculaire et une double gouttière embrassant les deux racines. C'est la disposition que nous avons déjà vue pour le mors interne des daviers à molaii'es supérieures:

KXTRACTÎON DE CMAC,)!'!: CROrPK Dl' DKNTS.

'iS:

niais, |K»iir les inolaii-cs iiirrriciii'cs, les deux mors sonl éf<aii\ el syinélri(|ii<'s. Siiivaiil (|ii(' les hraiiclu's «le rinslniincnl sont parallèles on |>('r|>(Miili(iilair('s à Ijncadc (Icnlaiic, nous avons le davier ortli-

Kij;. 3!>0. — Ivxli'acUuii de la promicre imilaire iuloricure j^aiiclic à l'aide du davier tloiil les branches sont parallèles à l'arcade dentaire (la pdsition de l'opéi-alciir a élc choisie poin- la conimodilé de la pholographiel.

(Kn médaillon, une molaire inférieure saisie par les mors du da%'ier à hec de faucon. On remarquera que celle dent est hnrrèe et que la cloison alvéolaire interrailiculaire a clé extraite avec les racines.)

naire à molaires inférieures (fig. 380), ou le davier à hec de rain-oii à molaii'es inlerieures (fig. 390).

Pour employer le (/aL'/ero/Y///îa//-e « molaires infcricures (Vii^i;. 3<S0i, le patient ayantle buste droit etla lète droite, et étant assis le plus bas po'isible, l'opéralenr se place en avant et à droite. L'index «^t le médius de sa main gauche écartent la langue et la joue ; le pouce

soulienl le menton ; les deux derniers doigts reposent sur l'arcade dentaire inférieure ou sur la joue droite. L'opérateur peut aussi entourer de son bras gauche la tête du patient (fig. 399). Le davier est mis en place de manière à ce (pie les pointes des mors se logent dans l'espace interradiculaire du côté lingual et du côté vestibulaire. Les branches du davier sont alorsparallèles à l'arcade dentaire inférieure. La luxation s'obtientpar un mouvement de torsion du poignet qui fait pivoter la branche externe du davier autour de la branche interne, de manière à luxer la dont de dedans en dehors. En raison de la

Fig-. 100. — Extraction d'une première molaire inférieure gauche à l'aide du davier à bec de faucon (la main gauche maintient le maxillaire pour é\iler la luxation et en même temps maintient la tète contre le fauteuil).

Premier temps : Placement des mors du davier (d'après Goure).

divergence des racines qui donne aux molaires inférieures une forme tronconique à grande base inférieure, on est souvent obligé, pour libérer le massif radiculaire, de faire des mouvements alternativement dans les deux sens, en dehors et en dedans. Mais le sens musculaire devra toujours avertir l'opérateur du moment où les résistances alvéolaires sont vaincues, car, en continuante secouer la dent avec une amplitude de plus en plus grande, il risque de la fracturer, et c'est bien assez de subir cet accident quand on ne peut l'éviter, sans encore s'y exposer lorsqu'il n'y a plus qu'à tirer la dent hors de son alvéole. Il risque de plus d'avoir une brusque échappée du davier sur les dents de l'arcade opposée.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, l'emploi de ce davier est incommode, car la rotation du poignet met enjeu un petit nombre de muscles de l'avant-bras seulement; on a donc peu de force, et les mouvements sont paralysés dans cette position gênante. Aussi ce davier devra-t-il être réservé pour les cas où le davier à bec de faucon

n'esl pas applicahlc, c'osl-à-dire lorsque la comiuissnrf labialis'opposer à sou iulroduclion, ou que la couronuc de la denl csl incliuéc eu bas el eu dehors, «e qui ue permet pas le mouvemeul d'abaisseiueul du bec de faucon, déjà abaissé avant, de comuicncer la liixaliou, ou eucore lors(|u'il laul luxer en dedans parce ((ue la face linguale de la couronne csl hop laiblc pour ollVir luic pi'ise solide au nu)rs inlernc.

Le lier (le faucon à niolaircs infcrieiires ili<r. :iUO) nécessite, comme celui des prémolaires, une position dilïerente de l'opéra leur suivant

Kig. 401. — Exlraction d'une première nidlaire inférieure gauche à laide du daxier

à bec de faucon.

Deuxième temps : Luxalion de dedans en dehors (la main droite esl aliaissce et le troisième temps est même commencé, puiscjuela dent est sortie de son alvéole), (d'après Goure).

(pi'il s'ag^it des dénis de droite ou de gauche. Pour les dénis de gauche, l'opéraleur se place en avant et à droite (fig. 400) ; pour celles de droite, il se place en arrière et à droite et monte sur un tabouret. Les mouvements de luxation se font {)ar l'abaissement ou l'élévation des branches du davier, auxquels les muscles du bras et au besoin tout le poids du corps participent (fig. 401). On essayera toujours de luxer en une seule fois, mais sans aller jusquà la fracture des racines: en cas de résistance, on reviendra en dedans comme il a été déjà indiqué, puis on recommencera à luxer en dehors. Parfois, lorsque la dent est luxée et bien détachée, la divergence des racines les empêche de sortir de leurs alvéoles, et on a besoin d'un nouvel abaissement des branches du davier pour déprimer la table externe et livrer passage au tronc de cône radiculaire.

Autres formes de daviers. — En raison de la conuuoditédu davier à bec de faucon, les spécialistes ont été conduits à rechercher le

M. GUIBAUD.

moyen de l'employer, même dans les cas non favorables, elen [>arliculier dans ceux où la commissure labiale apporte un obstacle à son introduction. On a construit dans ce but des daviers dont les branches, au lieu d'être dans le même plan que les mors, se recourbent près de la charnière de manière à contourner la commissure par

Davier à Ijcc de faucon pour molaires inréricurcs, à inors laléralemcnt incurvés.

leur concavité (hg. iO'ï). Cette disposition obliij;;e à avoir un daviei pour le côté droit et un autre pour le côté gauche, car, si on retournait 1(^ davier d'un côté pour le l'aire servir du côté opposé, c'est h convexité des branches qui serait tournée vers la commissure.

L'ingéniosité des constructeurs peut ainsi donner naissance à de| nombreuses variantes des daviers classiques.

Troisième îrroiipe. — Troisièmes molaires inférieures (dents de sagesse). — La dent de sagesse inférieure est de beaucoup la plus difficile à extraire, non pas dans la totalité des cas, mais dans un très grand nombre. Cette difficulté tient surtout à des causes anatomiques auxquelles peuvent encore s'ajouter des causes pathologiques.

La dent de sagesse fait en ell'et son éruption dans un espace très limité, borné à la partie antérieure par la face distale de la deuxième molaire et àla partie postérieure par la branche montante du maxillaire inférieur. Lorsqu'elle est normale et normalement située, c'est-à-dire dans le prolongement de la rangée parabolique des dents inférieures, sa couronne bien dégagée ayant sa face Iritii-

EXTRACTION I)K GlIAQli: GROUPlî DK IJ1£.\TS.

'iGl

raîile au nivonu (Je celles des deux premières molaires, ses deux racines n'étant pas trop inclinées en arrièreet ne pénétrant pas trop profondémeiil dans la hranclie inonlanLe, rexiraclion de celte denl est en géiu';ral aisée. Nous conseillons aux débutants de se familiariser tout d'abord avec l'extraclion de la troisième molaire» inCérieure ^ dansées cas favorables.

La dent de saj^'esse inférieure (liy:. W'À) a normalement deux racines relativement (•ourles( 10 millimètres en moyenne), dont le diamèti-e lini^uo-veslibulaire est de U millimèti-es au collet ; elles sont plus trapues, plus arrondies que celles des deux premières molaires.

(les racines peu vent être séparées ou fusion nées; elles ont une direction oblique en arrière et souvent môme une légère courbure à concavité postérieure. Cette disposition esta retenir, parcequ'elle nous indique que les mouvements de luxation ne devront pas être dirigés systé-

Vh

i. - Dent de ?;if;esse infé- •iciii'i' ((i'iii)ivs Kirk).

Fi}i. 404. — Direction clans laqnelle doit sVlTecluer la luxation de la troisième

molaire inférieure.

tiquement, comme pour les autres molaires, de dedans en dehors ou vice rersa, en un mot dans un sens transversal, mais qu'on devra le plus souvent, au contraire, elïectuer une luxation en haut et en arrière, de manière à faire décrire aux racines une courbe à concavité postérieure (fig. iOi). Les daviers ne permettant pas ce mouve-

ment ne seronL donc pas toujours utilisables pour l'extraction des troisièmes molaires inférieures.

La dent de sagesse type que nous venons de décrire ne se rencontre que dans les mâchoires bleu développées, où les dents ne sont pas assez serrées pour avoir gêné son éruption. Chez les autres sujets, les anomalies de nombre, de forme et de direction des racines sont des plus fréquentes; il peut y avoir trois, quatre ou cinq racines, recourbées en divers sens et plus ou moins crochues.

Lorsque l'éruption ne s'est pas faite dans la situation normale par suite du défaut de place, la dent de sagesse peut prendre les positions les plus variées. On en rencontre d'horizontales dont la face triturante s'appuie contre la face distale de la deuxième molaire, d'obliques dont la face triturante regarde la joue ou au contraire la langue, et même de verticales dont la couronne a fait éruption dans la fosse sous-maxillaire, les racines étant dans la branche montante parallèles à l'axe de cette dernière. Parfois les racines de la dent tie sagesse sont dirigées anormalement vers celles de la deuxième molaire et s'entremêlent avec elles. On a vu, dans des cas de dents de sagesse poussées horizontalement, un tubercule de la face triturante s'encastrer dans une cavité de carie de la face distale de la deuxième molaire, de manière à rendre obligatoire l'extraction de cette dernièi-e pour pouvoir mobiliser la dent de sagesse.

II convient d'observer ici (jue l'extraction de la dent de douze ans, admise par certains auteiu's pour permettre de luxei' la dent de sagesse dans les cas difficiles, doit être envisagée à titre absolument exceptionnel et que l'on ne doit s'y résoudre que si tous les autres moyens ont échoué ou sont impraticables. Même dans un cas de troisième molaii'e horizontale coincée contre la face distale de la dent de douze ans, il estpossible, avec unemeuleà séparer, de dégager la face triturante de la troisième molaire sans léser en rien sa voisine.

Nous avons jusqu'ici supposé (pie la dent de sagesse, ayant pu faire éruption dans des directions variées, avait sa couronne bien dégagée et bien visible. Mais on a souvent à extraire des troisièmes molaires ayant provoqué des accidents et dont justement l'éruption est imparfaite, une partie de la couronne seulement apparaissant à la surface du maxillaire. On sait que môme les dents de sagesse complètement incluses dans le maxillaire inférieur peuvent donner de graves accidents de péricoronarite avec propagation de l'infection au tissu osseux et aux parties molles, lésions nerveuses, myosite, etc., et que dans ces cas l'extraction immédiate de la dent incluse s'impose.

Voilà pour les conditions anutomiques sous lesquelles se présente

KXTHACTION DE CHAQUE GROUl'i: DK DKN IS.

iO:{

la (Icnl ('ll('-iiit>me. De {)liis, sa position à rcxlréiiiiU'' de l'îii-cade denlaire rend difliciles les manœuvres d'exLraclion môme dans les eas l'a vorables:écarlemenl minimum des maxillaires à ce niveau, rélréeissenienl el même elVacenuMil de la ^onllièrc^ veï^libulaire, éclai^a^e défectueux du l'ond de la bouche, tout contribue à diminuer la visibilité et Taccessibililé du chami) (j|)éraloire. Lorsque la troisième nu)laire provocjue des accidents dits de " dent de sa<<esse ■■, el, nous le répétons, c'est là une des causes les plus IVécjuentes qui obligent à l'extraire, — la coniracture des muscles masticateurs pouvant aller jusqu'à une occlusion coiuplète des mâchoires, le gontlenuMit t'ingival. rendent le simple exanu'u et à plus lorle raison les manœuvres d'txtraction extrêmement pénibles, souvent même impossibles sans le secours de l'aïu^sthésie générale.

Nous allons exposer la technique de rexlraction des dents de sagesse en commem^anl par les cas les plus simples.

Le dëchatissernenl des gencives ou mieux la syndesmoloniie alvéolodentaire est absolument indi(|ué avant l'exlraclion, la fdjro-mu- (jueuse gingivale contraclanl avec la face dislale de la troisième molaire de solides adhérences. Sans celle précaution, on s'expose à décoller un lambeau parfois considérable de muqueuse, surtout eu arrière de la dent, le long du pilier aniérieur du voile du palais.

Technique de l'extraction. — Emploi des daviers. — L'exlraclion des dents de sagesse inférieures peut se faire avec les daviers utilisés pour les deux premières molaires. Le clavier à bec de faucon (fig. 390) ne sera employé que s'il peut être mis en place sans trop tirailler la commissure labiale. Si l'on possède le bec de faucon à branches coudées (fig. 402), permettant de contourner la commissure, on l'emploiera de préférence; dans ce cas, il faut avoir deux daviers, un pour le côté droit el un autre pour le côté gauche.

Le darierà molaires inférieures (fig. 389) dans lequel les branches sont parallèles à l'arcade dentaire pourra servir pour les dents de sagesse, pourvu que récarlement des deux maxillaires soit suffisant pour permettre son introduction et que la longueur de larcade denlaire inférieure ne

soit pas trop disproportionnée à celle des branches du davier. 11 est préférable d'employer le dariei- à dénis de saçjesse inférieures

Fij;. 403. — Davier à dénis de sagesse inférieures.

M. GUIBAUD.

(fig. 40.")), qui est une inodilication du précédent en vue de son adaptation aux troisièmes molaires. Les branches sont plus longues et convexes sur leur plat pour être mieux en main, et les mors plus courts et inclinés à angle non plus droit, mais légèrement obtus, pour éviter l'obstacle constitué par l'arcade supérieure, dont Técartement est minime à ce niveau et peut encore être diminué pathologiquement. Les mors sont indifféremment pointus ou mousses à leur extrémité, les deux racines étant souvent fusionnées, au moins dans leur moitié supérieure. Ce davier s'emploie exactement comme le précédent, dont nous avons décrit la manœuvre pour rextraclion des premières et deuxièmes molaires inférieures (Voy. p. 457j. On se rappellera la courbure des racines à concavité postérieure et la luxation en arrière qui doit compléter la luxation transversale, lorsque celle-ci ne suffit pas à mobiliser la dent. Ce mouvement est très incommode à effectuer avec les daviers; aussi a-t-onplus souvent recours à la langue-de-carpe pour extraire les dents de sagesse inférieures. Langue-de-carpe. — C'est un levier destiné à faire basculer la dent de sagesse en liant et en arrière, suivant la courbure des racines, en

prenant son point d'appui sur la face distale de la deuxième molaire. Pour pouvoir employer cet instrument, il faut donc :

que la deuxième molaire existe, soit solide et ait sa face distale intacte et résistante ; que la dent de sagesse ail une face mésiale ou au moins une portion de face mésiale en assez bon état pour supporter sans fracture la pression du levier.

La langue-de-carpe (fig. 406) se compose d "une tige et d'un manche, comme tous les élévateurs.

La tige est d'abord droite, puis recourbée pour permettre de contournerla commissure labiale et redressée ensuite, de manière que Lextrémilé soit sensiblement parallèle à la direction générale de la tige. Celte extrémité ou lame est aplatie et triangulaire, et sa pointe est taillée en biseau; sa forme a valu son nom à l'instrument. Le manche est perpendiculaire à la tige, comme un manche de vrille ou de tire-bouchon, pour permettre d'exercer un puis.sant mouvement de torsion. On fait aussi des manches piriformes, striés comme un devant de fusil pour éviter qu'ils ne tournent dans la main, mais avec lesquels la prise est certainement moins solide.

Langue-tle-carpe.

EXTRACTION DE CHAQUE GROUPE DE DENTS. 'iGS

La partie iinporlanlo de la langue-de-carpe est évideinnîeiil la laine (pii sinlrodiiil de cliam[) — donc verlicalcmenl — dans l'espace inlerdentaire séparant les deux dernières molaireset estensuile inclinée en bas et en arrière, de manière à se rapprocher de l'horizontale. Dans ce niouvemenl, les deux bords de la lame doivent forcer, le supérieur sur la face distale de la deuxième molaire, l'inférieur sur la face mésiale de la dent de sagesse, et ainsi cette dernière se trouve soulevée vers la branche montante du maxillaire. Pour que la lame puisse agir efficacement, il faut cprelle remplisse les conditions suivantes : d'abord, être assez mince et effilée à son extrémité pour pénétrer dans l'espace interdentaire souvent très réduit (surtout lorsque la dent de sagesse n'a pas terminé son éruption), mais pas assez pourtant pour risquer de se fracturer au cours de l'extraction; ensuite, s'élargir et s'épaissir assez rapidement vers sa partie moyenne pour forcer entre les deux dents, au lieu déjouer librement dans l'espace interdentaire, lorsqu'on voudra l'incliner dans une direction horizontale.

La tige ne doit pas être trop longue flO centimètres environ), afin de permettre à l'opérateur, la poignée étant bien tenue, d'atteindre de l'index étendu l'extrémité de la lame. Nous allons voir, en étudiant le procédé opératoire, que l'index droit joue un rôle important contre le dérapage de l'instrument, dont la pointe pourrait venir blesser la muqueuse qui recouvre la branche montante ou même perforer le pilier antérieur du voile du palais.

Mode d'emploi de la langue-de-carpe. — L'opérateur se place d'une manière difTérente, suivant qu'il s'agit d'une dent de droite ou d'une dent de gauche.

1° Denl (le sagesse inférieure gauche. — L'opérateur se place en avant et légèrement à droite; il importe particulièrement ici, dans le fond de la bouche déjà mal éclairé, de ne pas s'intercepter la lumière.

La main gauche fixe la mâchoire inférieure. L'index gauche, introduit dans le vestibule, déprime la commissure et écarte la joue. S'il n'y a pas de contracture, le médius gauche s'applique contre la table alvéolaire interne, sa pulpe entre les deux dernières molaires pour protéger les parties molles contre le dérapage.

La main droite tient la langue-de-carpe, le manche tenu à pleine main s'appuyant sur la paume, l'index étendu prenant appui sur la concavité de la tige et recouvrant de sa pulpe la face postérieure de la lame, les autres doigts repliés de paft et d'autre autour du manche et de la partie basale de la tige.

La lame étant placée de champ, le biseau de sa pointe est alors insinué dans le dernier espace interdentaire, du côté vestibulaire, en l'inclinant autant que possible en bas et en dedans, de manière à le rapprocher de lalvéole de la dent de sagesse (fig. 407). On l'enfonce en

Traité de stomatologie. IV. — 30

lui imprimant de petits mouvementsde torsion alternalivementdans les deux sens si les dents sont serrées, ce qui est la règle, mais en évitant de trop forcer pour ne pas déraper dans les parties molles. « Le dérapage, qui ne peut se produire que pendant cette partie de rintervention, sera presque impossible, puisque le point de contact

Fig. 407. — Introduction de la langue-de-carpe dans l'espace interdentaire {premier temps).

des deux molaires empêchera l'instrument de sortir de l'interstice, ainsi que la pression du doigt et la direction de l'effort qui doivent, nous venons de le voir, tendre à enfoncer la lame en bas et en dedans. Se produisît-il, l'index qui accompagne la pointe et s'étend jusqu'à son extrémité empêcherait toute lésion sérieuse (I). »

Dans un premier temps, l'extrémité de la lame est donc enfoncée comme un coin dans l'espace interdentaire, et son bord inférieur déprime la crête alvéolaire, pour atteindre la face mésiale de la dent de sagesse le plus bas possible. Ce mouvement d'introduction est bientôt limité par l'accroissement rapide do la largeur et de l'épaisseur de la lame.

Le deuxième temps consiste dans la luxation de la dent. Pour cela, par un mouvement de torsion du poignet en sens inverse des aiguilles d'une montre, on s'efforce de soulever la dent de sagesse avec le bord inférieur de la lame, tandis que le bord supérieur prend

(1) Fargin-Fayolle, Note sur la forme de l'élévateur dit langue-de-carpe (C. R. de la Soc. de stomatologie, Paris, 1911).

i:.\ riîACTiON i)K (.iiA(K!i-: GuoriM-; ni-: dk.nts.

son poiiil (ra|)|)ui sur la lace disUtlc^ do la coiimiiiK! de la deuxième molaire (li^. i()8). Ce mouvcMiieul sera (exécuté |)ru(lemmeiil, car oti ris(iiie lion seidemciil de rracturer la dciil de sa^^esse, mais aussi de luxer la deuxième molaire, <|u'on doit surveiller allenlivemenL pomlanL toute l'opéralion. Il vaut mieux s'arrêter si l'on sent de la résistance, rej)lacer riuslrumeiil un peu plus bas et procéder ainsi par tAtonnements. Dès (jue Ton perçoit la mobilisation de la dent de sagesse, on accentue le mouvement de bascule du levier, et la dent est rapideinenl luxc'c.

A ce monicnl ladcnl soulevée est mobile dans son alvéole, «lontcllc

Kig. 408. — Luxation de la denl de sai^essr par un niouvoment de bascule de îa langue-dc-carpe [cleuxièine temps).

peut n'être pas complètement sortie, parce que la langue-de-carpe n"a pu continuer sa propulsion lorsque la dent de sagesse a cédé sous sa pression. Il reste à l'en retirer, ce qui constitue le troisième temps de l'extraction. Si l'on peut la prendre avec les doigts, on l'amènera ainsi à l'extérieur de la bouche ; mais ce n'est pas toujours facile, la dent glisse sous les doigts (|ui peuvent la renfoncer dans l'alvéole. On n'insistera pas dans ce cas, et Ion prendra un davier à dent de sagesse du bas (fig. 409) ou même à dent de sagesse du haut, celui-ci s'inlroduisant plus facilement entre les deux arcades dentaires à cause de la direction des mors. On saisira la dent au-dessous de la couronne sur laquelle les mors du davier pourraient glisser.

'2° Denl de sagesse inférieure droite. — L'opérateur se place à droite et en arrière du patient, sur un tabouret, de manière à dominer le

champ opératoire. Le bras gauche embrasse la tête; la main gauche fixe la mAchoire inférieure ; son index déprime la commissure et écarte lajoue.

Le manuel opératoire est le même que pour la dent de gauche, avec celte différence que le mouvement de luxation se fait en sens contraire, c'est-à-dire dans le sens des aiguilles d'une montre, en portant la main en supination au lieu de la porter en pronation, comme dans le cas précédent. Du reste, il s'agit toujours d'élever le

Fig. 409. — Extraction de la troisième molaire intérieure à laide du Uavierâ dent de sagesse du bas (troisième temps).

bord inférieur de la lame de l'instrument, le bord supérieur prenant appui sur la deuxième molaire.

La langue-de-carpe est l'instrument de choix pour l'extraction des dents de sagesse inférieures. Les daviers, quelle que soit leur forme, ne sont applicables que s'il n'existe pas de constriction des mâchoires ; la langue-de-carpe, au contraire, permet d'intervenir dans ce cas, aussi bien que lorsque l'articulation temporo-maxillaire fonctionne librement. De plus, les daviers {sBuf la pince de homard dont nous parlerons plus loin) ne sont pas propices à la luxation rationnelle de la dent vers la branche montante.

On aura donc intérêt à utiliser la langue-de-carpe non seulement dans les cas difficiles, mais aussi dans les cas ordinaires, car de son usage répété résultera plus d'habileté dans son emploi.

Il peut y avoir contre-indication à l'emploi de la langue-de-carpe dans les cas où la dent de sagesse est très inclinée en avant, presque

4fi9

horizontale, et où la pression de cet instrument risquerait de renfoncer dans la branche montante du maxillaire.

La lame tyi>e(|uenousavonsdécritopour cetinstrumentaété modifiée par(iodet,qui en a fait une sorte de fer de lance avec pointe aif^uT; de 20 millimètres de longueur, 7 de large, et 2 d'épaisseur maxima ; la face antérieure, en contact avec la deuxième molaire, est bombée au lieu d'être plane, tandis que le bord inférieur, aigu et tranchant, s'ancre, sans glisser, sur le bord gingivo-mésial de ladenl de sagesse.

Ainsi la luxation de cette dernière est-elle facilitée et les chances de la luxation de ladent de douze ans sontelles réduites au minimum.

Pince de homard.— La pince de homard (fi g.

410), du Dr Physick, utilisée pour l'extraction des dents de sagesse, est improprement appelée

Fig. 410. — l'iace de homard Fig. 411. — Pince à scparer (c'est une pince à séparer les racines inférieures (ne

les racines supérieures) utilisée pour l'extraction des dents de sagesse intérieures.

peut servir à l'extraction des

dents de sagesse inférieures, parce (jue les branches sont trop près de l'arcade dentaire lorsque les mors sont en place et qu'on ne pourrait les abaisser suffisamment).

davier à pince de homard », car elle ne saisit pas la dent entre ses mors ; c'est une pince coupante destinée primitivement à séparer les racines des molaires supérieures. Elle est très préconisée par (lourc, qui en décrit ainsi l'emploi : « La langue-de-carpe est d'une api)lication souvent difficile dans l'espace interdentaire; le davier à grosses molaires glisse, ne peut t^lre bieni)lacé, broie la dent si elle est découronnée, obstrue le champ opératoire ou bien demande un trop grand elTort ; il existe un instrument merveilleux et moins dangereux selon nous que la langue-de-carpe et d'un effet à peu près sûr : c'est la pince coupante (pince de homard\ dont les mors à bords coupants plats sont à

M. GUIBAUD.

peu près dans la direction des branches, presque dans le prolongement de celle-ci. lien existe un autre (fig. 411) dont les mors sont perpendiculaires aux branches, qui est une véritable pince coupante et ne peut servir dans la bouche qu'à séparer les racines de molaires inférieures ; il est inapplicable ici.

<( Saisissant à pleine main l'instrument redressé pointes en bas et presque vertical, le pouce entre les Ijranches pour graduer l'ouverture, on placera les pointes au collet, de chaque côté de l'espace

Fifï. 'il 2. — Luxalion de la dent de sagesse inférieure droite à l'aide de la pince de homard (ce dessin montre bien la position verticale des branches).

interdentaire (fig. 412); on fermera ensuite la pince de façon que les mors se serrent dans cet espace, et comme ils ont une certaine épaisseur, ils éloignent la dent de sagesse que rien ne retient en arrière. En même temps ^ on fera levier en abaissant la main droite et par suite le manche de l'instrument ; ces deux mouvements doivent être combinés, pour ainsi dire. La dent luxée est alors complètement hors de son alvéole ; il ne reste plus qu'à la cueillir avec le davier qui paraîtra le plus commode.

« Ces manœuvres doivent être faites très raj^idement, brusque

EXTRAC'IION DE CHAQUE GROUPE DE DENTS. 'i71

incnl, on trois temps, les deux [H'cmicrs très rapprocliôs; \c niiilndc surpris n'a pas le temps de s'apercevoir de la luxation, ce cpii diminue ainsi son (dl'roi et sa douleur.

<■ Premier lemps. — Introduction des pinces coiipantes dans linlervalle intercoronaire, les pointes au collet sans y touclicr.

" Deuxième temps. — SeiTai^e des branches et, simultanément, luxation en faisant levier (on serre l'instrument dans la main, tout en abaissant cette dernière).

« Troisième lemps. — Ciieillelie de la dent. — C'est à dessein que nous employons ce mot, indiquant bien que la dent est séparée de ses attaches (1). »

On voit que la pince de homard agit en somme comme une double langue-dc-carpe ; aussi la l'orce développée est-elle considérable. Cette force, jointe à la brusquerie de son action, empêche de percevoir, aussi nettement qu'avec la langue-de-carpe, dont on gradue la pression, la résistance de la dent à extraire et, par conséquenl, peut être une cause de fracture. Cette réserve faile, disons que les spécialistes (jui se servent couramment de cet instrument le considèrent comnu; très précieux.

L'emploi de la pince de homard nest possible qu'à la condition d'avoir une deuxième molaire solide comme point d'appui et de ne pas se trouver en présence d'une constriction trop prononcée des maxillaires.

Emploi de l'élévateur droit. ^ Les daviers et la langue-de-carpe ne sont pas toujours utilisés avec succès, nous l'avons vu, dans l'opération difficile qu'est souvent l'extraction de la dent de sagesse inférieure. Dans les cas où ces instruments ne pourraient être employés ou auraient échoué, on se servira avec avantage de l'élévateur droit.

Pour extraire la dent de sagesse à l'aide de cet instrument, Pont('2) conseille de la luxer en dedans. Eu effet, l'examen ostéologique montre que la paroi alvéolaire interne est très mince et facilement dépressible, tandis que la i)aroi jugale est très épaisse et très résistante. Il est donc plus rationnel de luxer la dent de sagesse en dedans, en prenant point d'appui sur la paroi alvéolaire externe. L'extraction est plus facile, etl'on risque moins de fracturer l'alvéole,

A défaut de l'élévateur spécial de Pont, « qui ne diffère pas sensiblement, dit l'auteur, des élévateurs droits que nous employons tous habituellement », un éh'vateur droit ordinaire peut être ulilisé, pourvu qu'il ait son extrémité coupante, afin de faire ce que Chompret a appelé la syndesmotomie et afin de pénétrer plus facilement entre l'alvéole et la racine. Voici comment on opère.

(1) L. Goi i«r., I/arl deiilaire à la portée du nu'-deiiii. Paris, 1903.

(2) A. Pont, N'ouvi-aii procède d'exlraclioii di^; la dent de sagesse {Province ilentaire, 15 mai 1911).

Le patient et Topérateur sont placés suivant les règles générales que nous avons indiquées pour les dents du bas. On prend l'élévateur à pleine main, en allongeant l'index dont l'extrémité devra venir presque toucher la partie terminale et coupante de l'élévateur, afin d'éviter tout dérapage de l'instrument en prenant au besoin un point d'appui sur les parties molles ou sur les parties dures avoisinantes.

On insinue alors l'extrémité de l'instrument entre la racine et la paroi alvéolaire jugale, et on enfonce l'instrument en dédolanl. Lorsqu'il a pénétré de 7 à 8 millimètres environ, on fait basculer le manche de l'élévateur en dehors vers la joue, et immédiatement on voit la dent se luxer en dedans vers la paroi jugale. La dent tombe alors toute seule, ou bien on finit de l'extraire avec le doigt ou le davier. Dans certains cas il est même inutile de faire le mouvement de luxation, car, à mesure que l'on enfonce l'élévateur, la dent est énucléée comme un noyau de cerise pressé entre les doigts. On pourrait craindre de voir la dent tomber dans le pharynx ou les voies respiratoires. Il est facile d'éviter cet accident en appuyant l'extrémité de l'index delà main gauche sur la dentpendantles manœuvres de luxation.

Avec ce procédé, l'extraction, dit Pont, est très facile et demande en général moins d'une minute. Dans les cas défavorables, il pourra être d'une grande utilité.

Emploi de la clef de Garengeot. — L'extraction de la dent de sagesse inférieure est un des cas où l'emploi de la clef de Garengeot peut parfois être conseillé. Cet instrument, que nous avons décrit plus haut (p. 407) et qui est à peu près abandonné aujourd'hui, pourra rendre des services lorsque la couronne de la troisième molaire ne se laisse pas saisir par les mors des daviers et que l'absence ou le peu de solidité de la dent de douze ans ne permet pas l'application de la langue de carpe ou de la pince de homard.

On luxera la dent du côté lingual ; nous avons vu que c'est préférable lorsqu'on ne peut la luxer en arrière, ce qui est justement le cas avec la clef.

Pour extraire une dent de sagesse inférieure gauche^ l'opérateur se place à la droite du patient. Sa main gauche soutient le menton, son index gauche écarte la joue. Sa main droite tient la clef; la paume est sous le manche, c'est-à-dire que l'instrument une fois placé, la main sera en supination. La tige étant garnie de son bourrelet prolecteur, le crochet spécial qui a été monté à son extrémité est placé le plus bas possible sur la face jugale de la dent ; le panneton repose de l'autre côté, contre la table interne du procès alvéolaire.

La main droite qui tient le manches est alors portée en pronation par un mouvement de rotation ferme et régulier du poignet ;

ce niouvomeiiL soulève la (leiiL hors de sou alvc-ole. Au début de la luxaliou, l'index gauche doit appuyer sur la grilVc ou exlréuiilé du crochet, pour l'empùcher de déraper, jusqu'à ce (jue la rotation de la tiii;e l'ait fixée sur la dent. Dès (jue la luxation est suffisante, on retire la clef et l'on achève l'extraction avec un davier, pour éviter que la dent ne tombe dans le pharynx cl dans le larynx.

Pour extraire une dent de sagesse inférieure droite, l'opérateur se place devant le patient et un peu à droite. Sa main droite tient le manche la paume en dessus, donc en pronation, et le mouvement de rotation l'amènera en demi-supination. Le manuel opératoire est le même que pour le côté gauche, avec cette restriction que c'est le pouce de la main gauclu; et non plus l'index qui appuiera sur l'extrémité du crochet au début de la luxation.

Extraction des dents de sag-esse incluses. — Le diagnostic de dent de sagesse incluse ayant été établi d'après les symptômes de péricoronarite et confirmé par la radiographie qui a permis en môme temps de repérer la position exacte delà dent (1), on libérera celle-ci autant que possil»l(; par la voie buccale. Parfois, lorsque la troisième molaire est incluse près de l'angle du maxillaire, il peut être nécessaire d'opérer par la voie cutanée.

Le malade sera couché sur une table d'opération, la tète au niveau du corps, la bouche bien éclairée. L'anesthésie générale s'imposera le plus souvent et sera faite au chloroforme ou mieux à l'éther ; les anesthésiques à action fugace ne seraient d'aucune utilité. La contracture vaincue, un ouvre-bouche placé du côté sain maintiendra l'écartement des maxillaires. La lame du bistouri destiné à sectionner les parties molles sera enveloppée d'une compresse jus(]u'à un cenlimèlre de la pointe et introduite dans le vestibule.

On sectionnera la fibro-muqueuse et le périoste de manière à circonscrire un volet à charnière postérieure au niveau de la couronne de la dent incluse. On réclinera en arrière les lambeaux fibro-muqueux et périostiques, et l'on réséquera la table externe mise à nu jusqu'à ce que l'on ait dégagé la couronne. On emploiera pour cela la gouge et le maillet, quoique leur usage présente de sérieux inconvénients. Les deux mains sont occupées à tenir ces instruments et, par conséquent, il faut un aide pour écarter la joue, ce qui serait encore de peu d'importance ; mais surtout on risque de déraper, et l'on ne peut, comme dans la manœuvre de la langue de carpe, interposer un doigt de la main gauche ou de la main droite pour parer à cette éventualité. Or le dérapage est très dangereux dans cette région, surtout avec la force transmise par la propulsion du maillet. On se rappellera que le maxillaire inférieur est très épais dans la région de l'angle et qu'il faut parfois creuser jusqu'à

(1) Nous renvoyons le lecleur. pour l'étude des symptômes de péricoronarite et de la radioy:raphie dentaire, aux fascicules II et IX de ce Traité.

M. GUIBAUD.

plus de 1 centimètre de profondeur pour atteindre la dent ; d'autres fois celle-ci est très superficielle.

A cause des inconvénients de la gouge, certains stomatologistes préconisent la fraise montée sur le tour dentaire, qui laisse la main gauche libpe et sectionne en surface et en profondeur beaucoup plus finement que la gouge. La fraise dite <( à fissures » est surtout employée pour cette résection osseuse, soit la fraise droite sur pièce à main, soit la fraise montée sur un angle droit ou obtus. L'ostéotome à spirale de Crycr (fig. 413) destiné à creuser des alvéoles artificiels pour la grelï'e dentaire et employé aussi par son auteur pour la résection osseuse dans le cas qui nous occupe n'est qu'une grosse fraise à fissures. Nous ne croyons pas que la fraise montée sur le tour dentaire soit d'un emploi très pratique chez un malade anesthésié et couché sur la table d'opération, et nous pensons que la préférence doit être réservée à la gouge. Toutefois il est bon de connaître ce procédé qui pourra rendre des services dans certains cas, par exemple dans le suivant cité par Cryer :

« Une partie de la couronne de la troisième molaire inférieure gauche fut brisée dans une tentative d'extraction laissant la pulpe à découvert. Par un examen soigneux à l'excavateur, on découvrit que les cuspides antérieurs étaient encastrés dans la portion concave de la surface distale de la seconde molaire et qu'ils étaient si profondément enfoncés dans les tissusquil n'était pas possible d'employer un disque de carborundum pour les enlever. Le patient fut éthérisé, on plara un ouvre-bouche et une partie du tissu mou fut enlevée avec un petit bistouri. L'ostéolome rotatif en spirale fut placé dans la couronne brisée ou dans la chambre pulpaire, enlevant presque tout ce qui restait de la couronne. Puis, passant la pointe de l'ostéotome sous la couronne entre elle et l'os, on détermina un espace à la fois dans l'os et dans la dent qui permit d'introduire la pointe de l'élévateur droit entre la dent et la mâchoire. »

La couronne étant bien dégagée sur tout son pourtour, un élévateur droit introduit dans l'épaisseur du maxillaire et contre la dent luxera celle-ci du côté ({ui paraîtra le moins résistant. Si la dent n'est pas mobilisée, on agrandira la rainure creusée dans la paroi osseuse, et on libérera le plus possible des racines, de manière à permettre à l'élévateur d'agir efficacement. On veillera à ce que la dent luxée ne tombe pas dans le pharynx ou le larynx, accident l'acilité par la position déclive et l'anesthésie générale. Le procédé de la gouge ou de la fraise est également applicable

Fig. 413. — Ostcotomcs à spirale de Crycr.

EXTRACTION DES RACIM-S. ''.-S

aux (louis pai'l.iellenieiit incluses, c'cst-;i-(lii'(> doul la courouno visible mais ari'èléo dans son éruption n'ollVo jias luio saillie; sullisantc pour èlie cxlrailc par les moyens ordinaires. Il est encore applical)le aux rratinienis de racines, lorsque la couronne a ('lé dé- Iruile parla carie ou Iracluréc dans des lenlalives de luxation. Dans ce dernier cas, si la fracture de la couronne a misa nu une pulpe vivante, le premier soin avant toute intervention d(!vra »Hre de cautériser au thermocautère la pvdpe déninh-e à la surface du fragment radiculaire, cause de douleurs souvent très violentes.

Lors(pie la position de la dent incluse près de l'angle de la mâchoire oI»liii^(; à opérer par la voie cutanée, on l'ait une incision de là 5 centimètres de long- sur le bord inférieur et parallèlement à lui, et Ton dégage la dent de son enveloppe osseuse, comme il a été dit plus haut.

La dent extraite, il restera à soigner les accidents infectieux fpfelle a provoqués : drainage des foyers d'ostéite, élimination des séquestres, etc.

7/7. — EXT n ACTION DES RACINES.

Nous avons indiejué, au début de cette étude, (jue l'extraction des dents se ramenait en somme à celle de leurs racines. Le lecteur pourra donc se demander maintenant pourquoi nous distinguons et décrivons séparément l'extraction des dents entières et l'extraction des racines. Cette contradiction nest qu'apparente. En etVet, le stomatologiste recherche, dans toutes les opérations, la solution la plus simple, c'est-à-dire la plus commode pour l'opérateur, la moins longue et la moins désagréable pour le patient.

Lorsqu'il s'agit des dents multiradiculaires entières, le plus simple est évidemment d'extraire les racines ensemble, et c'est là le but des daviers que nous avons décrits pour cet usage. Quant aux dents monoradiculaires, il n'y a guère que celles du premier groupe du maxillaire supérieur (incisives et canines) où nous n'ayons pas conseillé de prendre tout de suite un davier à racines pour leur avulsion, ces dents du premier groupe étant en général faciles à extraire avec le davier droit ordinaire.

Le médecin doit, pour les dents monoradiculaires, s'inspirer toujours du même principe : commodité et simplicité. Les daviers à dents entières permettant d'utiliser la couronne dans la prise de la dent, et par consé([uent de moins enfoncer les mors et de moins léser les tissus alvéolaires, peuvent être préférés dans les cas nettement favorables. Mais, dès qu'il y a difficulté ou seulement doute, il faut employer d'emblée les daviers à racines. En effet, tant que la dent est entière, la racine émerge hors du procès alvéolaire, et l'on peut la saisir à son aise en glissant les mors du davier dans

ralvéole le long de ses faces vestibulaire et palatine (ou linguale). Lorsque, au contraire, ilseproduit une fracture encours d'extraction, c'est toujours au delà de la prise des mors du davier, c'est-à-dire dans Falvéole, à une profondeur variable, et cet accident complique Fextraction en obligeant de la faire en plusieurs temps, et la rend plus difficile par suite de la situation du fragment apical au fond de rinfundibulum alvéolaire.

Lorsque Ton a affaire à une racine découronnée depuis longtemps, soit par les progrès de la carie, soit par une ancienne fracture, la base du cône radiculaire émerge le plus souvent à la surface de la gencive par suite du processus de résorption alvéolaire ; d'autres fois elle est recouverte d'un capuchon fibro-muqueux d'étroite ouverture, qu'il faudra inciser au préalable. Les cas d'inclusion réelle d'un fragment radiculaire sous une gencive absolument indemne de toute solution de continuité sont des plus rares; s'il y a un doute, la radiographie permettra de faire le diagnostic. Nous allons passer en revue les divers instruments employés pour l'extraction des racines. Avant de décrire leurs formes et leur mode d'emploi, disons quelques mots de leurs indications générales. Les daviers seront utilisés de préférence pour les racines qu' on peut saisir sans léser les tissus alvéolaires, et encore à condition que les parois radiculaires ne soient pas assez affaiblies par les progrès de la carie pour se fracturer sous la pression des mors. Lorsque la racine est profondément enfoncée dans l'alvéole, et en particulier lorsqu'elle a été fracturée par le davier, ou encore lorsqu'on craint qu'elle ne se fracture, on fera usage des élévateurs. Ces indications sont d'ailleurs toutes relatives, et certains spécialistes donnent dans la plupart des cas leur préférence aux daviers, soit qu'ils n'aient pas une pratique suffisante des élévateurs, soit qu'ils les considèrent comme des instruments dangereux à manier, à cause du danger de dérapage.

DAVIERS A RACINES. — Les daviers à racines sont construits d'après les principes qui Fis. 415. — Davier président à la conformation générale des daviers, c'est-à-dire : au maxillaire supérieur, les mors dans le prolongement des branches, avec courbures destmées à contourner la commissure el l'arcade inférieure, sauf pour les dents du premier groupe (incisives et canines), où le davier sera droit; au maxillaire inférieur, les

il 5. — Davier droit à racines supérieures {incisives el canines).

EXTRACTION DES RACINES

mois perpendiculaiics aux hiaiichcs. l'ous ces daviers oui dos mors

pointus pour s'insinuer entre la racine et l'alvéole ; de plus, les

mors ont leurs extrémités conti^ui's, lorscpie le

davier est l'orme, et cette disposition leur permet

d'enserrer les fragments radiculaires les plus

minc<>s.

Ma\illaii'<' siipéricin*. — 1" Dents antérieures (incisives et canines). — Le davier droit à racines sapcricurcs {ih^. il i) a dos mors eflilés, dirigés dans le prolongement des branches, et présentant sur leur face interne une concavité où se logera le cône radiculaire. La tenue de l'instrument, la position du patient et celle de l'opérateur sont les mômes qu'avec le davier destiné aux dents entières (Voy. p. i4l). Les mors sont enfoncés entre les parois alvéolaires et les faces labiale et palatine de la racine: de légers mouvements de torsion du poignet dans les deux sens permettent de les insinuer le long des parois radiculaires. Pendant qu'on exécute cette manœuvre, la racine est parfois projetée à l'extérieur (noyau de cerise).

On luxe en avant, ou alternativement en avant et en arrière, avec un prudent mouvement de rotation si la racine est assez solide, car ce dernier mouvement oblige à serrer davantage les mors et pourrait donc produire la fracture de la racine.

2° Dents monoradiculaires et races séparées. — Pour les racines situées au delà des canines, la commissure labiale oblige à avoir un davier semblable au précédent, mais avec une légère courbure des branches (fig. 415), ou un davier coudé à son extrémité, appelé darierhaïonnette. Dans ce davier, les mors seuls sont coudés et les branches sont droites ; à partir de la charnière, la base des mors s'infléchit à angle obtus, puis se redresse de nouveau dans une direction sensiblement parallèle à celle des branches. Les mors divergent à partir de leurs pointes jusqu'à leur coude et convergent ensuite vers la charnière, de sorte que, vus de

Fig. 415. — Davier courbe à raoines siipL'i'ieures(prpnioliiirvs et moUiires).

Vig. 416. — Davier baïonnette à mors fins.

M. GUIBAUD.

face, ils offrent l'aspect d'un losange. Il existe des daviers-baïonnettes à mors fins, des daviers à gros mors et des intermédiaires. Le davier-haïonnelle à mors fins (fig. 416) pénètre plus profondément dans les alvéoles et sert à l'extraction des petits fragments radiculaircs, à condition qu'ils ne soient pas trop solidement implantés, car les mors de ce davier sont faibles.

Le davier-baïonnelle à gros mors a beaucoup plus d'applications, et nous le préférons au précédent à cause de la solidité et de la largeur de ses mors, qui leur permet d'embrasser de grosses racines. Nous avons déjà préconisé son emploi pour les prémolaires supérieures, même entières, et pour les dents de sagesse du haut, lorsque le davier à dents de sagesse est inapplicable. En raison de la divergence de ses mors, beaucoup plus accusée que sur les daviers à dents entières, le davier-baïonnette ne risque pas de déraper le long des tables externe et surtout interne du procès alvéolaire. De plus, il permet, au besoin, de saisir les racines à travers les parois osseuses dans le procédé par écrasement. Ce procédé consiste, lorsqu'une racine ne peut être saisie en introduisant les mors dans l'orifice alvéolaire, — ce qui est, par exemple, le cas pour les prémolaires, les parois osseuses très denses ne se laissant pas déprimer, — à faire pénétrer les extrémités des mors jusqu'à la racine à travers les tables interne et externe en écrasant celles-ci (1).

Les partisans de cette méthode font remarquer que le procès alvéolaire étant destiné à se résorber après la disparition de la dent, il ny a pas d'inconvénient à fracturer ses parois. Mais on peut leur objecter que la résorption physiologique se fait beaucoup plus lentement et sans une si grande perte de substance, que, de plus, l'écrasement des tables osseuses est souvent la source de violentes douleurs qui persistent une semaine et davantage, et que la cicatrisation est retardée par l'élimination de petits séquestres. Il faudra donc réserver le procédé de l'écrasement aux cas où Ton n'a pas affaire à une racine trop profonde et où, par conséquent, les parois alvéolaires ne seront pas trop lésées. On aura soin d'extirper aussitôt après l'extraction de la racine tous les petits fragments osseux

(1) M. GuiB.vuD, L'extraction des prémolaires supérieures (Archives de stomatologie, avril 1907).

Fig. 417. — Davierbaïonnette à mors moyens.

i:x'iKA(;ri()N dks ijaciaks. 'i79

(l(''l;icli(''s ou inèinc eiicoie adlK-roiils, de m;iiiiri-r à évilcr ;iiil;iiil (pic possililc les douleurs post-opéraloires.

Mciilioiiiions les daviersdils alirnlair-cs, à mors roii|);mls, dcîslinés à senroiicer à travers gencive et labiés osseuses, mais en en proscrivant remploi pour les raisons (|uc nous venons d'c^xposer.

3° Dents multiradiculaires (molaires supérieures). — Lors- ([u'une molaire su|)(''rieiiic est, découroiiiié<' el cpic les Irois racines sont encore réunies à IcMir i)ase, le médecin doit sassiin-rsi la porlion

Fig'. 418. — Daviers à mors palatin bilidc Fig. il9. — Da\iers à corne pour niupour molaires supc'rieures découron- laires supérieures dccouronnces (côtés

nées (côtés droit et f;auche). droit et gauche).

commune aux trois racines est assez solide pour permettre de les extraire toutes ensemble. Dans ce cas, le davier ordinaire à grosses molaires (Voy. p. 415) pourra être essayé ; mais il expose à déraper si la prise n'est pas suflîsante. Pour remédier t'j cet inconvénient, on a construit des daviers pour molaires supérieures découronnées. Un premier modèle (fig-. 118) a son mors externe semblable à celui du davier à molaires, c'est-à-dire terminé en pointe pour sinsinuer dans l'espace interradiculaire, et son mors interne terminé par deux pointes comme la grille de la clef de Garengeot, pour saisir solidement la racine interne. Un deuxième modèle (fig. il9) a son mors externe en forme de corne pour pénétrer dans l'espace interradiculaire à travers

180 M. GUIBAUD. — EXTRACTION DES DEXTS.

la table externe, et son mors externe en cuiller s'appuyant simplement contre la table interne ; un verrou ou cran d'arrêt placé entre les branches peut glisser jusqu'à la charnière pour limiter la fermeture du davier et, par suite, la pénétration de la corne. Ce davier agit par écrasement de la table externe et, par conséquent, n'est pas à recommander. Ici encore le davier-baïonnette à gros mois pourra rendre de grands services, lune des pointes s'insinuant le plus possible entre les deux racines externes, et l'autre le long de la racine interne. On aura souvent intérêt à luxer en dedans, la prise du mors externe dans l'espace interradiculaire étant plus solide, et le mors interne servant simplement de pivot pour la luxation.

Lorsque la portion de denline qui réunit encore les trois racines ne paraît pas assez solide pour supporter la pression du davier, certains auteurs recommandent de séparer lesracinesavec une pince coupante, dite pince à séparer, dont la pince de homard nous fournil un exemple (fig. 410). C'est là une pratique inutile dans la plupart des -cas et, par conséquent, un temps supplémentaire à éviter.

Le davier-baïonnette, en saisissant le bloc radiculaire, luxera au moins l'une des racines et par l'alvéole béant l'un des mors sera introduit facilement pour saisir les deux autres racines, soit ensemble, soit séparément. Il n'y a pas d'inconvénient à écraser les cloisons alvéolaires interradiculaires, à condition d'enlever toutes les esquilles. Goure indique le modus operandi suivant : « Le plus souvent, la racine palatine, un peu éloignée des molaires voisines, permet sa luxation première avec l'élévateur droit; celle-ci luxée, le davier droit à racines, si cela se peut, ou légèrement courbé, ou le davier à baïonnette permettront de saisir une des deux racines externes, celle qui paraîtra la plus résistante, et pour peu qu'un fragment solide la réunisse à l'autre, on pourra les amener toutes deux. »

Enfin, lorsque les racines des molaires sont complètement sépar;''es, on se trouve ramené au cas des dents monoradiculaires.

Maxillaire inférieur. — 1° Dents monoradiculaires. — Comme pour les daviers à dents entières, il existe deux sortes de daviers pour l'extraction des racines inférieures. Dans l'une, les branches sont parallèles à l'arcade dentaire lorsque les mors sont en place. Dans cette catégorie rentrent le davier à racines inférieures fig. 420) et le davier de Ryding (fig. 421;, ou davier à lunette, dont les mors sont fortement coudés sur le plat avant de prendre une direction verticale, de manière à circonscrire un espace circulaire permettant de voir le champ opératoire. Ce davier est commode pour bien placer les mors dans le fond de la bouche, lorsque les racines sont peu apparentes. Mais il ne serait pas très utilisable pour les racines solidement implantées, car on ne peut guère appuyer sur les mors pour les enfoncer, et ils risqueraient de

EXTRACTION DES RACINES

déraper. La srcomli^ calégoric csl celle des daviers à liée de faucon (li^. 3U6), dont nous avons iléjà parlé (\'oy. p. i.')!;.

On se rappell(;ra que les dents monoradieulaires inférieures ont, en général, leurs racines minces et étranglées, ensi^-rées dans un tissu osseux dense, et (jue, par consétjuenl, les chances de Iraclure sont grandes. Les mors du davier dex roni donc être enfoncés !<> plus possible dans l'alvéole, et la luxalion en dehors sera très prudente; on reviendra en dedans en cas de; résistance, puis de nouveau en dehors, en enfonçant un peu pluscha- (jue fois.

L(;s daviers à mors coupants dits alvéolaires qui agissent par écrasemtmt no sont pas recommandables, ainsi que nous l'avons dit à propos des racines supérieures.

2" Dents multiradiculaires. — Lors(iue les deux racines sont encore réunies par un fragment de couronne, il faut s'assurer si ce fragment est encore assez solide pour supporter la pression du davier à grosses molaires (fig. 342 ou 343). '< Si la couronne est très abîmée, il ne faut pas trop compter sur le maintien des deux racines par les mors du bec de faucon [à dents entières], car les pointes, pénétrant dans l'espace interradiculaire, peuventbroyer le peu de couronne qui reste. Un œil exercé reconnaît de suite l'inutilité de cet instrument ; on fait alors comme si les racines étaient séparées, on prend le davier à incisives ou à racines, et on saisit la racine la plus résistante; de cette façon on aura peutêtre la chance d'amener les deux. Il faut toujours agir doucement pour que cette manœuvre puisse réussir; dans le cas contraire, on n'aura qu'à saisir la deuxième racine pareillement à la première, c'est-à-dire comme une racine de prémolaire ou autre, et l'enlever par une seule luxation en dehors » (Goure).

Le bec de faucon à racines, le davier à lunette de Ryding trouvent ici leur application. On voit que, comme pour le maxillaire supérieur, la pince à séparer [i\g. 411 j est bien rarement indiquée.

Traité de stomatologie. IV. .31

Fig. 420. — Davier à racines inférieures.

Fig. 421. — Davier à racines inférieures (clavier de Ryding ou davier à lunette).

Pour les racines de dents de sagesse inférieures, on sera souvent obligé de dégager une partie au moins des racines encastrées dans un tissu dense, et pour cela la fraise à fissures est tout indiquée ; on luxera avec un élévateur, et on achèvera l'extraction avec un davier de Ryding(Voy. p. 470).

ÉLÉVATEURS. — Les élévateurs, avons-nous dit, ne rencontrent pas la même faveur auprès de tous les spécialistes, et certains ne les emploient que très rarement, d'autres pas du tout. « Nous croyons pouvoir attribuer cet abandon à deux causes principales : la première, c'est que, après l'introduction du davier dans la profession, il a été de bon ton, pour la plupart des dentistes, de ne se servir que du davier dans tous les cas. De cette mode sont nés les daviers sous-alvéolaires, les daviers à corne pour dents découronnées, qu'ils ne peuvent extraire qu'en traversant la gencive et l'alvéole, les daviers langue-de-carpe [ou pince de homard] dont les deux mors tranchants s'insérant entre la deuxième molaire et la dent de sagesse luxent la dent quand ils ne cassent pas la couronne au collet ou ne provoquent pas de fêlure du maxillaire. La deuxième raison, c'est qu'on regardait l'élévateur comme un instrument très dangereux à manier, qui pouvait causer des accidents graves, la pointe venant à échapper.

« Depuis quelques années, la réaction commence à se faire, et c'est juste, car avec un élévateur manié de façon convenable, on cause beaucoup moins de désordres pour extraire des racines ou des dents cassées qu'avec les daviers perfectionnés dont nous avons parlé plus haut. Et voici pourquoi : il est toujours plus facile de faire pénétrer une pointe unique que les deux becs du davier, surtout sur une racine dont un bord est noyé sous la gencive (1). »

Voici le mode d'emploi des élévateurs dans les divers cas :

1 ° Maxillaire inférieur. — « Supposons que nous devons extraire \r première ou la deuxième bicuspide inférieure gauche. V^ous mettrez d'abord le patient assez bas dans le fauteuil, le dossier presque vertical, afin de pouvoir bien plonger dans sa bouche. Vous vous placerez légèrement à sa droite et, après vous être assuré de l'état de résistance de la racine, vous placerez le médius de la main gauche sur la langue, l'index du côté de la joue et le pouce en dessous du menton pour maintenir solidement la mâchoire et empêcher qu'il n'arrive aucun accident à la langue, dans le cas où l'instrument déraperait. Vous prenez alors l'élévateur droit (fig. 42'2); vous introduisez la pointe dans l'espace interdentaire du côté le moins carié; vous la faites pénétrer obliquement par des petits mouvements de rotation sur l'axe, et dès que vous sentez qu'elle est suffisamment enfoncée dans l'interstice alvéolaire, vous donnez une impulsion rotative au manche de l'élévateur, et la racine est expulsée.

(1) Nvx, De l'utilité des élévateurs (La Province dentaire, 15 nov. 1910).

EXTRACTION DES RACINES

« S'il s'aj^fit d'cxlrairi; les racines de la première ou de la deuxième molaire inférieure, du même cùlé de la bouche, l'opérateur doit garder les mômes posilions indiquées ci-dessus; mais les élévateurs, suivant l'étal des racines, devront élre chantées. Si cclles-(M sont prolondément cariées, les élévateurs courbes (fig. i'2'S) faciliteront l'opération, car les joues empêcheront les élévateurs droits de pénétrer assez obli(|uement dans le sens vertical des racines, et c'est alors qu'un dérapement de l'instrument peut se produire et blesser la langue, si

Fig. 422. — Klévalcui' drnit. Fiy. i23. - Élévateurs coui'l)cs (droit et gauche).

elle n'est pas suffisamment garantie par le médius de la main gauche. Règle générale, on ne doit jamais se servir des élévateurs dans le sens horizontal ; il est absolument indispensable de faire pénétrer assez profondément leur pointe dans la cloison alvéolaire, seul moyen de réussir l'opération.

« Comme les molaires inférieures sont bifides, on parvient raremenlàextrairelesdeuxracinesenuneseulefois; il peut même arriver que l'une d'elles vienne entière et que l'autre casse assez profondément. Si pareil cas se produit, il n'y a pas lieu de s'en eflrayer, bien

48'i M. GUIBAUD. — EXTRACTION DES DENTS.

cfu'il semble devoir amener de grosses complications. Il suffit d'introduire un des élévateurs courbes jusqu'au fond de Talvéole de la racine extraite et d'appuyer la pointe de l'élévateur sur la cloison interstitielle des deux racines, pour que celle-ci, qui est spongieuse, cède à la moindre pression et amène avec elle le chicot restant.

a Je donne la préférence à l'élévateur pour l'avulsion des dents de sagesse inférieures. Je considère, en effet, que l'élévateur est l'instrument par excellence pour mener à bien cette opération, et en voici la raison :

« Neuf fois sur dix, avec le davier, quel qu'il soit, on s'expose à découronner cette dent, et vu sa position dans le maxillaire, il devient alors impossible d'introduire la langue-de-carpe entre la couronne de la dent de douze ans et l'alvéole de la dent découronnée, et il ne reste plus que l'emploi de la gouge [ou de la fraise à fissures] pour en assurer l'extraction. Pour éviter une aussi grosse complication, l'élévateur est donc tout indiqué, et en admettant qu'on ne puisse terminer complètement l'avulsion avec lui, on parviendra toujours à détacher la dent de son alvéole, ce qui permettra de terminer l'opération avec un davier approprié, sans courir aucun risque.

« S'il s'agit du côlé droit, la position de l'opérateur sera tout autre. Il devra se placer derrière le fauteuil, incliner légèrement le dossier de celui-ci et monter sur tabouret, afin de bien plonger dans la bouche du patient. Au moment d'opérer, il appuiera le pouce de la main gauche sur la langue et les quatre autres doigts sous le menton de son patient, pour maintenir la mâchoire en respect. Les mêmes élévateurs devront être employés en usant des mêmes principes opératoires.

2°MaxiIlaire supérieur. — « Nous passons maintenant au maxillaire supérieur.

« Ici, le fauteuil devra être légèrement incliné en arrière et plus élevé du sol que pour opérer les dents du bas; cependant la tête du patient, assis dans le fauteuil, ne devra pas dépasser celle de l'opérateur debout auprès de lui. Il faut que l'opérateur ne soit pas obligé d'allonger les bras pour opérer, car il aura bien plus de force et pourra mieux diriger son instrument si le bras, en opérant, forme presque un angle droit.

« Ceci dit, pour extraire les racines des canines et prémolaires supérieures, l'opérateur devra se placer à droite du fauteuil et un peu plus en avant pour l'extraction des molaires de six et de douze ans.

« Quant à la dent de sagesse du haut, à moins qu'elle ne soit complètement découronnée et les racines en bouillie, il ne faut jamais employer l'élévateur, mais le davier-baïonnette, à cause du peu d'épaisseur de la lubérosité de maxillaire qui peut céder sous la pression de l'élévateur et venir avec les racines, accompagnée de la muqueuse gingivale qui la recouvre.

« Pour les racines du côté gauche supérieur, la main gauche de

EXTRACTION DES RACINES

ropératourdoit ôlrc placée lo pouce du côté du palais, l'index pour écarter la joue cl les (rois autres doi«ls sur le cO)lé de la lace pour maintenir la léle solidement et empêcher que le patient ne remue.

(( Pour les racines du côté i/ro// supérieur, la position du fauteuil et celle du patient ne changent j)as, si ce n'est qu'il y a lieu de l'abaisser un peu pour que l'opérateur, qui devra se placer plutôt en arrière, puisse plonger dans la bouche de son malade. Dans cette position, il pourra extraire les ca nines et prémolaires en toute liberté. 11 en sera de même, à quel({ue chose près, pour le dents de six et dou/cans.

« L'index et le médius gauches sont placés sur les incisives et les canines et le pouce entre le maxillaire et la joue. Il va sans dire que le bras gauche entoure la tète du patient pour mieux la maintenir (1). »

Pour extraire les extrémités radiculaires fracturées du fond de leur alvéole, Pont recommande l'emploi d'un petit élévateur très long, très effilé et bien tranchant (fig. 4"24). dont l'emploi est des plus simples.

« Si la racine a été fracturée depuis longtemps, il est bon d'avoir une radiographie pour se guider, et il faut évidemment inciser la gencive pour se donner du jour. Tout cela est inutile, bien entendu, si l'on opère immédiatement après que la racine a été fracturée, et c'est, là en- Fi;;. i2i. — Élévateur core, une raison de ne pas abandonner à elle- spécial du D' Poni

, ,, , , , , , • . pour extremiles ra-

meme, dans 1 alvéole, un bout deracme cassée. diculaires fraotu- Puis on fait une hémostase sérieuse, ce qui est rées. facile, si l'on a opéré avec une solution renfermant une à deux gouttes par centimètre cube de solution d'adrénaline au millième, quel que soit l'agent anesthésique employé, cocaïne, novocaïne, stovaïne, etc. Lorsqu'on a bien repéré l'extrémité radiculaire fracturée et qu'on l'aperçoit bien au fond de l'alvéole, on insinue l'extrémité très coupante de l'élévateur entre l'os et la racine; on fait ainsi tout le tour de cette dernière, puis on enfonce l'instrument de plus en plus profondément, et bientôt, brusquement, on a la satisfaction de voir la racine fracturée s'énucléer spontanément en quelque sorte ("2). »

(1) DicouRNAU, De l'emploi judicieux des élévatcHrs en chirurj^ie dentaire (Revue odontologique et Revue (jénérale de l'art dentaire réunies, avril 1911).

(2) A. Pont, Extractions des extrémités radiculaires fracturées au moyen d'un élévateur spécial (La Province dentaire, 13 juin 1912)

Disons, pour terminer ce qui a trait aux élévateurs, que leur emploi peut être contre-indiqué, pour les racines des prémolaires et des molaires supérieures, en raison de leurs rapports avec le sinus maxillaire (Voy. plus loin les accidents de V extraction).

PIED-DE-BICHE. — Pour les dents du maxillaire inférieur où les parois alvéolaires très denses ne permettant pas toujours l'introduction de l'élévateur, — car davier et élévateur doivent, pour se glisser le long des racines, trouver une certaine élasticité du côté des parois alvéolaires, — on emploie avec avantage le pied-de-biche (fig. 425), qui est un levier coudé. Cet instrument doit son nom à la forme de sa partie coudée, qui est creusée en gouttière et qui se bifurque à son extrémité pour se terminer en deux pointes, disposition destinée à l'empêcher de déraper. En etîet, le pied-de-biche ne s'enfonce pas profondément dans l'alvéole, mais s'appuie presque horizontalement sur la racine, en un point assez éloigné de l'apex. La pression s'exerce directement sur la racine sans point d'appui alvéolaire. On con(joit dans ces conditions que les risques de dérapage soient très grands. Les pointes du pied-de-biche lui permetlentd'entraîner la racine hors de l'alvéole au lieu de glisser contre la paroi radiculaire. Comme on est souvent obligé d'exercer une force considérable, il est prudent, lorsqu'on se sert du pied-de-biche, de prendre toutes les précautions nécessaires pour que l'instrument, s'il vient à déraper, ne puisse Ijlcsser les parties molles.

Il y a deux manières d'employer cet instrument. Première position. — La première consiste à le tenir comme un élévateur, le manche piriforme appuyant contre la paume de la main et l'index s'appliquant le long de la tige. La tête du patient s'appuie contre la têtière du fauteuil ; le buste est bien droit et la tête en avant, de manière à ce que la mâchoire inférieure soit horizontale. Côté gauche. — L'opérateur se tient en face et un peu à droite. Le médius et l'index de sa main gauche se placent de part et d'autre de l'arcade dentaire, l'index écartant la joue et la pulpe du médius protégeant les parties molles en cas de dérapage ; le pouce et l'auriculaire soutiennent le menton.

Côte droit. — L'opérateur se tient en arrière et à droite. Il monte sur un tabouret de manière à plonger ses regards dans la bouche du patient. Le bras gauche passe derrière la tête; la main gauche maintient le maxillaire par trois des doigts placés sur

Pâ

Fig. 425. — Pied debiclie.

EXTRACTION DES RACINES. 487

le menlon ; l'iiiflox ocarle la joue et le pouee tient la lancine en respect.

Deuxikme position. — L'opérateur se place sur un tabouret de manière à appuyer contre sa poitrine la tête du patient (fig. 4'26) ; il est par conséquent en arrière du patient, un peu à droite s'il s'agit d'une dent de gauche, un peu à gauche s'il s'agit d'une dent de droite. Ses deux bras enserrent lortementla tète du patient, et ses deux mains saisissent le pied-de-biche, la main droite tenant solidementle manche, et la main gauche saisissant et recouvrant la main droite. Dans (-es conditions, l'opérateur peut développer une force considérable, et en

Fig. 426. — Exlraclioii d'une racine d'incisive latérale supérieure gauche à l'aide du pied-dc-biche (on va glisser le pied-de-biche sous la gencive et dans l'alvéole et luxer la racine par une poussée horizontale de dehors en dedans vers le pharynx ; la main gauche va recouvrir la main droite ; les deu.t bras de l'opérateur réuniront leurs forces) (d'après Goure).

même temps il est maître de ses mouvements et peut les limiter à volonté par l'appui des bras autour de la tête du patient. Avec un peu d'habitude, il est possible de faire porter sur la racine toute la force des deux bras sans faire courir au patient le moindre danger. Ce procédé opératoire est employé avec succès à la mâchoire supérieure, en particulier pour les racines de prémolaires et de molaires, dont les rapports avec le sinus maxillaire peuvent, nous l'avons dit, contre-indiquer l'emploi des élévateurs.

VIS A RACINES. — La vis à racines (tig. 427) est utilisée dans les cas où l'on a alTaire à une racine très creuse et à parois trop faibles pour supporter sans fracture la pression des mors du davier ou des divers élévateurs, ou encore à une racine très profondément située

Fig. 427. — \'is à racines [manche correct, permet lu traction de la main).

Fi^. 128. — Vi.s à racines [manche défectueux, ne permet que la traction de Vindex).

dans l'alvéole. Elle est surtout destinée aux racines du haut et spécialement à celles des incisives et des canines. Cet instrument se

compose d'une vis conique et pointue située à l'extrémité d une tige métallique droite qui sert de manche, avec poignée transversale.

Les modèles avec manche recourbé en anneau (fig. 428) ne sont pas pratiques,car ils ne permettent pas de tenir l'instrument avec assez de force pour l'enfoncer et ensuite pour exercer la traction.

Le mode d'emploi de la vis à racines est très simple. Il est bon d'enlever d'abord avec un excavateur ou avec une fraise la dentine ramollie dans la racine. Cela fait, on enlonce la vis dans le canal radiculaire, comme une vrille ou un tirebouchon, en ayant soin de bien la maintenir dans Taxe de la racine. Quand on sent que la vis est solidement fixée aux parois du canal, on tire sur le manche, d'un mouvement violent et brusque, suivant l'axe de l'instrument qui se confond avec celui de la racine et de l'alvéole.

Si la vis n'a pas bien mordu, le tissu dentinaire n'étant pas assez résistant, ou encore si la racine est plus ou moins coudée ou crochue, la manœuvre de la vis échoue, et l'on a aggravé la situation en creusant davantage et plus profondément la racine déjà fragile; c'est pourquoi cet instrument n'est pas des plus employés.

On peut également employer la vis conique d'une autre manière. Quand l'instrument est introduit dans le canal et qu'on sent, à la résistance éprouvée dans les mouvements de torsion, que les pas de la vis sont bien dans l'ivoire, au lieu de s'arrêter et de tirer dans l'axe, on continue à faire pénétrer la vis dans la racine. Sous cet effort puissant, la racine se fracture dans le sens longitudinal. 11 est alors facile d'extraire les fragments avec un davier ou un élévateur. DAVIERS A VIS. — Hillulien a imaginé un instrument tenant du davier et de la vis conique (fig. 429). Voici la description qu'il en donne : « Longiludinalement et entre les lames du bec se trouve un tube d'acier dont une des extrémités est ouverte, tandis que l'autre, pleine et aplatie, est réunie par une mortaise à la branche mâle de l'articulation du davier. Lorsque le davier est ouvert, cette articulation permet au tube d'aller en avant et en arrière, d'un bout

EXTRACTION DES RACINES

à l'aulre, sans mouvemenls de latéraliLc, Dans ce Lul)c se nieiil un ressort en spirale, qui dans les trois quarts de sa longueur chasse une tii«;c munie d'une vis conique. La lig(î et le tube sont ;Hlapt(''s l'un à l'autre et au bec du davier, de telle sorte que la moitié d(; la partie lisse de la tige peut sortir par l'exlrémilé du tube et jouer sur le ressort dans l'étendue de plus d'un centimètre, et que la vis au bout de lî» tige peut être saisie entre les mors de l'instrument. Le davier embrasse d'abord la lige entre ses mors, ('ela fait, l'opérateur visse cette tige doucement et aussi profondément que possible dans la racine, ouvre les mors, les pousse sur la racine, la saisit et l'arrache. La vis ainsi combinée avec le davier empoche la racine de se briser. Lors(ju'on lui imprime un mouvement de latéralité, l'instrument agit comme un puissant levier. Elle favorise aussi le mouvement de torsion : elle empêche le davier de glisser ou de perdre son action si un des côtés de la racine vienl à céder j)endant Fig. 429. — Davier l'extraction et s'emploie même " ^'^- " ^''®-

avec un grand avantage lorsque

l'un des côtés de la racine manque entièrement. » Il existe un autre davier à peu près similaire, le davier à vis de Dubes (fig. 430).

EMPLOI DU TOUR A FRAISER POUR L'EXTRACTION DES RACINES. — L'extraction des extrémités radiculaires enchâssées au fond de leur alvéole est, nous lavons vu, une source fréquente d'ennuis pour le stomatologiste, et cela malgré la multiplicité des instruments dont se compose l'arsenal chirurgical. Aussi l'idée devait-elle naturellement venir à de nombreux opérateurs de se servir du tour dentaire lorsque les autres instruments sont inutilisables ou ont échoué.

La manière la plus simple d'employer le tour consiste à fraiser le fragment radiculaire au moyen d'une fraise ronde montée sur la pièce à main ou sur l'angle droit, suivant les cas. Il est à peine besoin de noter que l'opérateur doit bien voir ce qu'il fait et agir avec une grande légèreté de main pour ne pas s'exposer à fraiser

Davier