TRANSPLANTATION

«linV'rcnce de volume soit, très fuihle, si elle s<' inanifesle seulement par un lét^er enfoncement de la nouvelle dent dans l'alvéole par rapport aux ilents voisines, on peut considérer que cela n'a pas une trop i^rande importance.

Ou on se résignera à la légère dilîormité apparente qui en résultera et, enfonçant la « grclTe » à fond dans l'alvéole, on redonnera au sujet une dent seulement un peu plus courte (pie celle qu'il a perdue. Il y a d'ailleurs (|uelques chances qu'ultérieurement M l'articulation » normale se reproduise spontanément.

Ou bien, au contraire, on acceptera de faire une coaptation immédiate moins parfaite, et la dent, incomplètement enfoncée dans l'alvéole, sera fixée à la longueur exigée par le niveau des dents voisines. Dans ce cas, avec un peu plus de précautions encore dans la période intermédiaire et une plus grande patience dans l'attente du résultat final, il sera encore possible d'obtenir un succès: mais (pj'on veuille bien se souvenir ici de ce que nous ont appris les recherches de laboratoire sur l'importance d'une coaptation exacte (p. 541).

Si la différence en moins est au contraire notable, il conviendra de ne pas insister et de chercher une autre « grelTe ». Dans un cas de ce genre, M. Godon assujettit sa greffe par une véritable cale osseuse enfoncée entre la racine et l'alvéole, et le résultat fut excellent. C'est là un fait brillant, mais je pense que le procédé doit rester exceptionnel.

Si la « greffe » pèche par excès de volume, il conviendra « d'ajuster », en conformité l'une de l'autre, les deux parties à juxtaposer, l'alvéole et la racine. On préfère généralement, et cela paraît tout à fait fondé, agrandir r alvéole et respecter la racine. On se rapproche par là de Y implantation, et cette considération est en faveur de cette manière de faire. Les mêmes instruments sont d'ailleurs utilisables.

La coaptation de la racine et de l'alvéole ne devra pas être assurée isolément, mais en fonction de C articulation avec les dents de la mâchoire opposée. C'est un point essentiel dont la négligence peut compromettre le succès de l'opération.

Sans doute il est possible de u retoucher » après coup une dent trop longue, mais il ne faut pas oublier que cette faculté est très limitée et qu'on doit respecter le plus possible l'émail de la dent transplantée. C'est plutôt par le degré d'enfoncement de la racine dans l'alvéole que l'articulation doit être assurée.

On conçoit, d'autre part, combien il serait fâcheux d'avoir laborieusement agrandi un alvéole en ajiparence trop petit pour constater que, lorsque la dent semble s'y loger régulièrement, elle est en réalité trop courte pour l'articulation normale.

La contention, elle aussi, présente une particularité. Dans cette opération, il ne sera jamais possible, on le conçoit, de préparer à l'avance l'appareil de maintien.

11 faudra donc assurer d'abord sa rétention par des ligatures, prendre Tempreinte après la terminaison de Topération et placer l'appareil dans une séance ultérieure.

Les mêmes considérations montrent que pratiquement l'appareil à plaque est ici le plus indiqué. L'appareil d'Angle, qui exige d'être fait in silii, doit être préparé avant l'opération sur des dents solides; il serait délicat de l'exécuter sur une dent fraîchement implantée dans un alvéole étranger.

Les soins consécutifs, la marche de la guérison sont les mêmes que dans la réimplantation.

La consolidation a le droit de se faire attendre un petit peu plus longtemps. M. Barrié a rapporté un cas de transplantation-implantation d'une dent sèche, à racine décalcifiée, dont la consolidation ne fut assurée qu'au bout de deux mois. Il conviendra donc de ne pas désespérer trop tôt.

PHYSIOLOGIE. — Ce qui a été dit à ce propos de la réimplantation s'applique tout à fait à l'opération présente (p. 536).

Nous voyons seulement (jue les deux variétés opératoires pourront relever, dans leur consolidation, des deux processus que nous avons étudiés dans le chapitre précédent.

La variété « implantation » ne se consolidera jamais que par «ankylose», c'est-à-dire par les modifications précédemment décrites des parois alvéolaires et de la surface radiculaire, aboutissant à une réparation de celles-là dans laquelle celle-ci se trouve englobée. Nous avons vu que la suite plus ou moins rapide, mais en quelque sorte normale de ce phénomène, est la disparition à peu près complète de la racine qui entraîne naturellement la chute de la dent.

Dans la variété « réimplantation », il y aura sans doute de nombreux cas où les choses ne se passeront pas différemment; mais il n'est pas illégitime de penser «(ue, dans certains cas très favorables, et qui seront toujours et uniquement, il va sans dire, des transplantations immédiates de greffes vivantes, le périodonte ne puisse continuer à vivre et à amener une rétention physiologique de l'organe « greffé ».

PRONOSTIC. — Il est sensiblement le même que celui de la réimplantation : même durée limitée, mêmes variantes extrêmes dans cette durée, même absence de moyens d'en définir par avance les limites |)robables.

Gomme pronostic immédiat, on peut dire, sans nulle exagération, qu'une transplantation faite dans de bonnes conditions a deux chances sur trois de succès.

Dans les cas où elle est indiquée, c'est un motif suffisant pour être en droit de la proposer et de la tenter.

l.Ml'J.A^'TATION. 559

I,es opéralionsdoiiL nous avons parli- jus(ju'ici,lu ici m planta lion cl la Iransplanlation.sont des opérations relativement anciennes. Sans remonter jusipi'à llippocrate, <pii a peul-ètre eu en vue la g'refl'e dentaire dans le passage où il conseille de « remettre en place et de consolider avec des fils » les dents déplacées dans la rraclure du maxillaire, sans nous arrêter à la connaissance problématique (jue AII»Mca/.is en aurait eue, nous savons queAmbroise Paré Ta décrite.

Fauchard rapporte des observations de réimplantation et de transplanlaiion. et il semble même que ces opérations aient été plus couramment pratiquées à la (in du xvin'^ siècle que de nos jours, ce qui s'explique assez bien si Ton considère qu'à cette époque elles constituaient la seule ressource à des situations que les procédés modernes résolvent à moins de frais.

Il en est tout dillV'remment de l'implantation, c'est-à-dire de « l'opération qui consiste à creuser un alvéole dans un maxillaire, soit à la place où il s'en trouvait un autre que le temps a l'ait disparaître, soit dans une partie vierge n'ayant jamais eu de dent, alvéob' dans lequel on plante une dent » (Younger).

Cette opération-là est tout à l'ait moderne. Si l'on excepte les essais d'ailleurs malheureux qu'auraient faits antérieurement Colignon et Bing, on peut dire qu'elle appartient en propre à Younger (de San-Francisco), qui la pratiqua pour la première fois le 17 juin 1885 sur la personne de miss Ward, âgée de vingtquatre ans, à qui il reslilua par ce procédé une incisive latérale gauche perdue, couronne et racine, quatre ans auparavant, et remplacée depuis cette époque par un appareil prothétique.

Le point de dépari de Younger fut la transplantation. N'ayant pas toujours sous la main, au jour nécessaire, la dent indispensable à cette opération et hanté par celte idée que le périodonte était l'agent actif du succès, préoccupé par conséquent d'assurer la persistance de la vie dans ce tissu en dehors de l'organisme, il commença, selon le conseil de Hunter, par greffer dans une crête de coq les dents qu'il était obligé d'extraire et qui lui semblaient propres à devenir des « greffes ». Puis il crut remarquer que les résultats étaient aussi bons si la dent était simplement maintenue dans l'eau chaude à 55-60" C.

Mais, au cours de ces opérations, la dentgrefl'ée était parfois trop longue : d'où nécessité de la rogner. Mais ceci était altérer le précieux tissu péricémentaire dont la vitalité intégrale paraissait si importante. Younger préféra donc bientôt agrandir l'alvéole. Les résultats continuèrent d'être excellents, même avec des résections alvéolaires étendues. D'où l'idée défaire un alvéole de toutes pièces.

Dans ces alvéoles artificiels, ce furent d'abord, bien naturellement, des dents vivantes que seules il osa introduire. Un peu plus tard, il se hasarda à implanter des dents sèches, mais toujours dominé par son idée première, il ne les employait que si « le périoste, même desséché, y était attaché ».

En traitant la racine des dents implantées par Tacide chlorhydrique, Amoëdo a détruit toute illusion sur la vraisemblance de cette exceptionnelle vie latente et donné à Topération sa véritable signification.

TECHNIQUE. — La technique de Younger consistait à faire une incision linéaire dans la gencive et les tissus mous jusqu'au bord alvéolaire ; puis avec un ciseau tranchant, à détacher soigneusement le périoste de l'os, de chaque côté du bord, les tissus mous formant une bordure qui, lorsque la dent est finalement insérée, l'entoure et sert à la maintenir en position.

L'alvéole est formé dans l'os au moyen d'abord d'une série graduée de trépans, puis de fraises ou alésoirs taillés en spirale et adaptés en dimensions à la grosseur de la racine à insérer.

La dent est préparée pour l'introduction par l'enlèvement de la pulpe au travers du foramen de l'apex, qui est élargi suffisamment dans ce but, et par l'obturalion de la chambre pulpaire et du canal avec de la gutta-percha et, finalement, de l'apex avec de l'or, qui est poli délicatement et soigneusement.

La dent est ensuite soumise à Faction du bichlorure de mercure au millième à la température de lOSo à 1\\° F. pendant quinze ou vingt minutes, ce qui la stérilise complètement.

h'aluéole est soigneusement lavé avec de l'eau chaude pour enlever tous les débris, puis avec des tampons de coton imbibés de la solution de sublimé.

La dent est alors insérée et, si besoin est, maintenue par des ligatures.

L'union se produit généralement en quelques jours et, au bout d'une semaine, les ligatures peuvent être enlevées (1).

Depuis l'époque où ces lignes furent écrites, l'anesthésie locale a fait son apparition et est venue faciliter notablement l'opération, qui peut être rendue par là tout à fait indolore. L'antisepsie, d'un autre côlé, s'est précisée, en donnant plus de certitude quant aux résultats opératoires immédiats.

Ce qui a été dit de ces deux points au chapitre de la réimplantation s'appli^iue tout à fait ici et n'a par conséquent pas à être répété en détail (p. 521 et 523).

Je suis d'une façon générale peu partisan de l'obturation du foramen avec de l'or. Nous savons aujourd'hui que la racine implantée

(1) Dental Cosmos, trad. in Odontologie, 1888.

Incision d'Amoëdo.

a les plus grandes chances d'ôtre résorbée, au moins partiellement. Il semble donc peu indiqué d'abandonner h rcxtrémité la plus menacée de l'organe un corps non résorbable, cpii ln''s vnuscmblablement en sera isolé à un certain moment. Je donne la préférence pour l'obturation du canal soit à la gutta-percha seule, soit aux pâles d'oxyde de zinc additionné de sous-nitrate de bismuth et d'eugénol. Le sort de ces substances paraît

plus étroitement lié ù celui de la racine elle-même.

Sauf ces points on a peu changé à la description originale de Younger.

Younger traçait, comme nous venons de le voir, une incision reciiligne en I.

Amoëdo emploie une incision en //, ce qui lui permet de faire un lambeau labial plus grand (fig. 465 et466). D'autres auteursontpréféréune incision en X. Dans les premiers temps où la méthode se généralisa, on trouvait plus expéditif d'enlever comme à l'emporte-pièce un disque gingival à l'aide d'une sorte de couteau circulaire, mû par le tour, le couteau de Rollins (fig. 468).

On a reconnu depuis que cette pratique exposait à une

rétraction de la gencive ainsi sectionnée et, par suite, à la dénudation et à la nécrose possible de l'os sous-jacent. Cette méthode est aujourd'hui àpeuprèsabandounée.etonestrevenuauxprocédésàlambeaux.

Les lambeaux bien excisés jusqu'à l'os et comprenant le périoste sont décollés dans la profondeur. Les rugines d'Amoëdo (fig. 467) sont parfaites pour cet usage. Les lambeaux soigneusement écartés, on procède au forage de l'alvéole.

Les instruments dont on se sert pour creuser l'alvéole artificiel sont : les trépans de Walker- Younger (fig. 469), les fraises de Younger (fig. 470), les trépans d'Ottolengui (fig. 471).

Il est une précaution essentielle à observer pendant ce temps de l'opération.

On doit évidemment se préoccuper de bien creuser dans une direction parallèle à Taxe des dents immédiatement voisines : mais il convient surtout de ménager particulièrement la paroi externe.

Lorsqu'une dent, en effet, a disparu depuis longtemps, il se produit, sur son emplacement, une résorption du tissu alvéolaire, qui Traité de stomatologie. IV. 36

- Écart enient des lambeaux et mise à nu de l'os.

G. MAHÉ. — GREFFE DEXTAIRE.

peut, dans certains cas, être tout à fait importante, et qui déprime plus ou moins fortement, mais toujours quelque peu, le massif osseux

à ce niveau, particulièrement sur sa face externe. Il s'en faut, et quelquefois notablement, qu'on dispose de VcHoffe suffisante pour rétablir un alvéole qui corresponde exactement à celui qui a disparu. Ceci peut même être une contradiction formelle à l'opération.

Si la fraise vient à perforer celte paroi externe ou même simplement à l'amincir à tel point que la muqueuse ne soit plus soutenue que par une pellicule osseuse, il y aura sur ce point résorption de la paroi, dénudation de la racine implantée, et le résultat final en sera compromis. Dans certains cas où cet accident est arrivé, une suture immédiate de la gencive perforée aurait donné de bons résultats. C'est un risque qu'il vaut mieux ne pas courir.

On a vu, par la description originale de Younger, que la dent doit entrer à frotlemenl dur dans l'alvéole artificiel. On se sert même utilement, pour obtenir ce résultat, du maillet à la main, à laide duquel on enfonce la dent à petits coups. On s'est, au début, contenté de cette rétention, qu'on consolidait seulement par des ligatures aux dents voisines. Mais on a cru reconnaître depuis que la « soudure » était d'autant plus assurée que la contention était plus étroite, et il est de règle aujourd'hui de toujours maintenir une dent implantée par un appareil temporaire.

Ce qui a été dit à ce sujet pour la réiraplantation est absolument applicable ici (p. 529 et 541).

Il en est de même des soins consécutifs à l'opération. Ces deux points ne seront donc pas traités ici à nouveau. Le lecteur voudra bien se reporter aux paragraphes précités. Notons seulement que, d'après Amoëdo, la contention doit être maintenue deux ou trois

Fig. 46"

Riiffines d'Amoëdo.

moisel que, en cas d'accidenl infectieux conséculif, il csl avantageux de retirer la dent, decuretterTalvéole et de refaire l'implantation soit avec la dent primitive, soit de préférence avec une nouvelle dent.

o o OOO

Viii. 468. — Cniitc'iui.x de Uollins. Kigr. 46tt. — Ti-cpans de Walker.

Technique d'Amoëdo. — Amoëdo a apporté sur un point à la méthode originale de Younger une modification qui est le seul perlectionnement notable qu'elle ait subi et qui est aussi important par ridée théorique qui y a présidé que par ses résultats pratiques.

Il y

Fipr 470. — Forets de Yuuujrci

Fit,', ^'l.

Forcis dOttolcni,'ui.

Cette modification, à laquelle il a déjà été fait allusion plus haut, est la décalcificalion préalable de la surface de la racine destinée à l'implantation. Voici ce que dit Tautcur de l'essentiel de son procédé : « Je fais bouillir les dents dans du bichlorure de mercure ; je les mets ensuite dans une solution d'acide chlorhydrique à 10 p, 100 pendant trois à quatre heures. J'essaie ensuite de temps en temps à me rendre compte, avec un couteau stérilisé, de la profondeur de la décalcificalion. Lorsque le couteau entre à 0°"",5, je lave les racines ot je les neutralise à l'ammoniaque. Naturellement, lorsque la racine est pourvue de la couronne, il faut isoler celle-ci de l'acide avec un morceau de digue ou un tube en caoutchouc. Les dents décalcifiées ainsi préparées peuvent être conservées dans une

564 G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.

solution de phénosalyl à 1 p. 100. Lorsqu'on veut s'en servir, on élargit le canal radiculaire par Tapex et on le remplit de salol liquide iodoformé. Cette substance est suffisamment résistante pour rester dans le canal et assez molle pour pouvoir être absorbée en cas de résorption de la racine. »

Les autres temps de l'opération sont les mêmes que dans l'opération de Younger.

Le premier avantage de la décalcification est la stérilisation complète et certaine qu'on obtient par cette manœuvre. La modification qui s'opère dans la profondeur du tissu cémentaire, la pénétration des antiseptiques dans la zone ramollie (on sait avec quelle énergie la gélatine fixe les substances chimiques) donnent à cet égard une garantie très supérieure à celle qui résulte de l'action de surface du bain jusqu'alors employé.

PHYSIOLOGIE. — • La décalcification éclaire singulièrement le processus général de consolidation des dents greffées.

Nous avons vu antérieurement que si, dans un certain nombre de cas, il était sûr que la dent séparée momentanément de son alvéole y pouvaitreprendre une vie, sinon identique absolument avec l'état normal, au moins physiologiquement réelle, ces cas constituaient cependantune exception, même dans les circonstances les plus favorables.

Dans tous les autres cas, il semblait déjà résulter à la fois des reherches expérimentales et des constatations cliniques qu'il n'y avait qu'une rétention de la dent par l'involution cicatricielle de l'os alvéolaire, rétention qui, selon la période où on la considérait, équivalait soit à une véritable soudure, ankylose ou synostose, soit à une résorption lente et continue, mais fatale de la racine, avec engrènement temporaire.

A l'époque de Younger encore, on considérait, nous venons de le voir, que les échanges nutritifs étaient capables de se réveiller dans le tissu péricémentaire, même desséché depuis longtemps.

Il est bien évident que le seul fait qu'une dent à racine préalablement décalcifiée peut se comporter aussi bien, — Amoëdo et ses imitateurs disent : beaucoup mieux quune dent supposée vivante, — suffit à établir, indépendamment de tous les autres faits, que le moyen par lequel une dent greffée est retenue dans le maxillaire peut n'avoir rien de commun avec une vie physiologique.

La principale supériorité de la décalcification réside eneffetdans la plus grande rapidité et la plus grande certitude du processus de soudure.

« Voici, dit Amoëdo, ce que j'ai constaté dans les greffes dentaires que j'ai faites sur l'homme et dans mes expériences sur les chiens et les cochons d'Inde.

« La dent greffée, dans son rôle de corps étranger, irrite l'os et produit une ostéite avec formation de cellules lymphoïdes qui se

placent on rangées et forment une memlirane embryonnaire dans toute la périphérie de l'alvéole. Ces cellules embryonnaires avancent vers la racine jusqu'au point de renvclop|)er. C'est alors que commencent la décalcificalion et l'érosion de la racine On voit apparaître ensuite les cellules ostéophages, cellules géantes à réaction acide (acide lactique) et ostéoclastes, qui forment de petites baies sur la surface de la racine. Si la dent est bien immobilisée, et si l'état général de l'individu que l'on opère est bon, la racine n'agit plus comme corps étranger, et le travail de résorption s'arrête. Le tissu embryonnaire formé entre la dent et l'alvéole se vascularise ; bientôt apparaissent des ostéoblastes ; des dépôts calcaires s'opèrent insensiblement ; on voit la transformation osseuse survenir et amener enfin la soudure de la racine avec la paroi alvéolaire. »

L'idée d'Amoèdo est donc de favoriser le processus en en réalisant préalablement et artificiellement la première phase. On épargnerait ainsi à l'organisme les frais d'une réaction dont on peut toujours craindre qu'elle n'aille, dans certains cas, plus loin qu'il n'est strictement nécessaire, et on hâterait en même temps par là le commencementde la phase réparatriceet, par conséquent, la guérison définitive.

L'idée qui a présidé à la méthode a en tout cas le mérite d'avoir éclairci et précisé le mécanisme probable de consolidation.

Tant dans les expériences qui viennent d'être citées que dans un cas d'ankylose d'une molaire temporaire qu'il a trouvée persistant sur un maxillaire masculin de quarante ans et dont la soudure lui paraît relever d'un processus analogue à celui qui fixe les dents implantées (fig. 472), M. Amoëdo a rencontré une union si intime entre le cément et le tissu osseux qu'il est impossible de voir oii commence le cément et oii finit Vos (1).

Il convient de faire ici une réserve de principe : l'analogie, pour si grande qu'on veuille la supposer, ne saurait être acceptée pour une similitude complète, et il semble bien qu'il y ait quelque différence entre une dent temporaire, qui n'a pas quitté son alvéole et une dent qui a été introduite par effraction dans un alvéole artificiel. Et, d'autre part, rien ne prouve ni môme ne donne à penser que la première phase de la soudure de la dent temporaire persistante ait été un phénomène de décalcification. Il n'est pas à ma connaissance qu'un cas de ce genre ait jamais pu être vérifié au cours de son évolution.

Une preuve d'ailleurs que l'analogie n'est sans doute pas parfaite

(1) Dès 1817, Serres avait reconnu ce phénomène qu'il indique très nellement de la manière suivante : « Lorsque les premières dents ne tombent point à 1 époque déterminée, leur vitalité continue-t-elle? Voici ce que j'ai observé. Sur plusieurs mâchoires contenant de semblables dents, je nai vu ni artère ni nerf qui pénétrassent par l'ouverture pratiquée à la pointe des racines : Ces dents avaient contracté de fortes adhérences avec le corps de la mâchoire, de manière qu'on ne pouvait les détacher sans altérer celle-ci en même temps (Essai sur l'anatomie et la physiologie des dents, p. 9").

G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.

entre les deux cas réside dans la différence de l'évolution entre ces deux cas. Une dent temporaire ainsi « ankylosée » dans le maxillaire y persiste pour ainsi dire indéfiniment, tant quelle n"a pas été détruite par des causes (carie, fracture) qui n'ont rien à voir avec le processus qui Va fixée. C'est que ce phénomène est d'une essence en quelque sorte physiologique, non réactionnelle, non évolutive. Une fois produit, il demeure acquis, et M. Amoëdo a pu trouver, au

Fitr.

Racine crune molaire temporaire soudée à l'os maxillaire.

A, surface de la racine sur laquelle on voit les cellules du cément ; B, tissu osseux; C, union si intime entre le cément et le tissu osseux qu'il est impossible de voir où commence le cément et où finit l'os (Amoëdo).

bout de trente ans, une racine dont la périphérie seule avait été modifiée sur le point de soudure avec l'os.

Nous avons déjà vu que tel n'était pas, à beaucoup près, le sort des dents « greffées ». Il s'agit pour elle d'un processus réactionçel et par suite évolutif, dont la marche normale, après avoir temporairement assuré la rétention de l'organe implanté, aboutit à une élimination finale par la seule continuation du naême mécanisme.

Mais cette réserve nécessaire faite, il faut reconnaître que le fait rapporté par M. Amoëdo est une excellente « illustration » du

processus de réparation oss(Mise dans la région alvéolaire cl de rétonlion d'une dont par sondure. Il ne rt'-puf?ne aucunonienl, bien au contraire, d'admettre que partiellcmcnl et lemjiorairenienl au moins, les choses se passent d'une façon très analogue en matière de « grelle » opératoire, et il donne encore en faveur de ceci d'excellentes raisons de probabilité (juand il cite « le son clair que rendent ces dents ti la percussion et la difficulté de leur extraction, qui est môme parfois impossible sans fracture, lorsque la dent est réellement consolidée ».

Nous pouvons donc tenir pour acquis qu'une dent implantée dont la consolidation est cliniquement certaine tient par synostose directe entre son cément et le tissu osseux cicatriciel de l'alvéole. La réalité de ce phénomène est d'ailleurs établie, d'autre part, par une pièce expérimentale de MM. Mendel Joseph et Dassonville (tig. 1(3).

Nous sommes placés par là assez loin, on le voit, de la conception primitive qui ((évoluait au tissu péricémentaire un rôle prépondérant et quasi providentiel dans ce phénomène. II n'y participe en réalité pour aucune part, si faible qu'elle soit, et cependant c'est à l'idée préconçue de sa vitalité latente en dehors de l'organisme et de sa faculté de reviviscence que nous devons une opération nouvelle, brillante, et susceptiide de rendre dans des cas déterminés de précieux services.

PRONOSTIC. — Je l'ai dit assez souvent au cours de ce travail pour n'avoir pas besoin de le répéter bien longuement ici : le sort dune dent « grelîée » est un sort incertain.

Quant aux chances immédiates de succès, nous n'avons que des approximations assez vagues.

En 1895, M. (îodon rapportait que Younger lui avait personnellement accusé 25 p. 100 d'insuccès.

Amoëdo s'est, à plusieurs reprises, déclaré dans l'impossibilité absolue d'établir des chiiïres précis, car, dit-il, il a profité de toutes les occasions qui se sont présentées de pratiquer cette opération, et il a été amené aussi à la faire dans des Cas nettement contre-indiqués. Une statistique établie dans ces conditions donnerait un pourcentage défavorable qui ne répondrait pas à la réalité.

Quant à la durée moyenne d'une implantation suivie de succès, nous trouvons des chilTres aussi divers que dans les autres variétés de « grelTe ».

Une durée de deux à quatre ans est assez fréquemment relevée dans les observations. Mais M. Amoëdo rapportait, en 1907. au Congrès de slomatologie, des cas de dix et môme treize ans. et, mettant en comparaison cette durée possible avec les quelques minutes que demande l'opération à un praticien aussi entraîné que lui, concluait sans réserves en faveur d'une méthode dont le résultat est aussi relativement satisfaisant.

Dans une lettre personnelle sur ce sujet. M. Amoëdo a bien voulu

568 G. MAHE. — GREFFE DENTAIRE.

résumer ainsi sa manière de voir : « Il est nécessaire d'insister sur le fait qu'une dent greffée se différencie considérablement d'une dent à pivot, par exemple, si Ton considère le temps respectif demandé par l'une et l'autre opération.

M En effet, la dent à pivot nous demande une heure pour la poser, tandis que l'implantation n'exige qu'une demi-heure: mais la dent à pivot une fois scellée, l'opération est terminée, tandis que la dent greffée exige encore deux à trois mois de soins consécutifs. »

i<~ Et c'est dans celte longue période de consolidation que les échecs ont lieu.

« De là découle, par conséquent, une contre-indication des implantations pour les patients qui ne peuvent être surveillés plus longtemps.

« Je peux affirmer que toutes les implantations doivent arriver à la consolidation si on leur donne les soins nécessaires après l'opération — et que, la consolidation obtenue, la dent doit durer de quatre à six ans en moyenne et peut dépasser exceptionnellement de dix à quinze ans. »

Nous ne possédons donc pas les éléments susceptibles d'établir un pronostic de durée dans chaque cas particulier.

M. de Croës a fait seulement une remarque intéressante dans ce sens et qui paraît d'ailleurs s'expliquer fort bien, c'est que les résultats les plus durables semblent s'obtenir sur des patients « d'un certain âge ».

Si nous voulons bien nous souvenir du mode de rétention des dents implantées, nous comprendrons en effet que, chez des sujets déjà âgés, l'activité cellulaire étant affaiblie, le processus de résorption de la racine sera beaucoup plus lent que chez les individus jeunes, où les résections organiques sont plus actives.

Amoëdo corrobore cette observation en remarquant de son côté que les « greffes » fournies par les dents enlevées aux jeunes sujets dans un but orthodontique sont de moindre durée que celles qui proviennent de sujets atteints de périodontite expulsive, lesquels sont généralement des gens ayant dépassé la quarantaine. Ici c'est le degré de calcification qui intervient, c'est-à-dire le degré de résistance à la résorption.

Quant au service rendu par l'opération, il convient de distinguer le côté esthétique du côté physiologique.

Dans tous les cas où le remplacement d'une dent visible s'impose, il est bien évident que la greffe donnera le résultat se rapprochant le plus par l'apparence de l'état naturel. Et il est telles circonstances de fait qui feront que ce point de vue, secondaire en soi, deviendra cependant primordial et effacera tous les autres.

Quant aux services physiologiques, Amoëdo lui-même les apprécie ainsi :

« A Tôlat normal, les dents sont construiUîs di; telle façon (jue, par la l'orme conique de leurs racines, la force appli(ju('e en un point quelconque de la couronne se transmet également en se diffusant à toutes les parties des parois alvéolaires.

« D'un autre côté, grûce au ligament alvéolo-dentaire, il n'y a pas contact direct entre l'os et la dent. Le ligament joue le rôle d'un coussinet élastique.

« Or, dans une dent grelïée consolidée, les conditions sont tout ù fait autres. D'abord la racine, au lieu d'être conique, devient irrégulière. De plus, il y a absence complète du périoste, qui joue le rôle de coussinet. Dans ces conditions, la force appli([uéeen un point donné de la couronne se transmet directement à l'os.

« Tant que la force est verticale, c'est-à-dire dirigéesuivant le grand axe de la dent, celle-ci résiste. Mais, si la force est appliquée obliquement, comme c'est le cas quand un corps étranger est placé entre les arcades dentaires, comme la ditVusion normale manque par l'absence du coussinet, et aussi par l'union intime qui existe entre l'os et la dent, la force, gravitant sur la limite de soudure, produit une fracture en cet endroit.

« Ainsi donc je considère comme contre-indiquées les implantations dentaires dans les cas où manquent les molaires et quand, par suite, l'individu est obligé de mastiquer avec les dents greffées exclusivement » [Congrès dentaire de Paris, 1897).

La réserve, on le voit, est d'importance et nous permet de conclure que cette opération, très brillante et parfaitement légitime, demeure, tout bien considéré, une opération d'exception et d'une utilité limitée.

INDICATIONS. — Les indications se trouvent limitées elles-mêmes par la constatation ci-dessus, et nous dirons seulement, pour ne pas nous répéter, que l'implantation est indiquée dans les mômes cas que la transplantation ; la seule différence réside dans le mode opératoire, la dent étrangère étant, dans le premier cas, introduite dans un alvéole préexistant, alors qu'il faut dans le second créer cet alvéole.

Les contre-indications paraissent au contraire un peu plus nombreuses.

Nous n'avons guère parlé de l'état général du sujet à propos des opérations précédentes, parce que, à moins d'être tellement mauvais qu'on ne puisse réellement songer à y risquer une opération aussi simple dans sa technique essentielle, il n'a guère semblé influencer sur les résultats terminaux que dans une limite relative. Il semble au contraire prudent de ne faire d'implantation que chez des sujets dont la nutrition soit à tous égards normale. L'équilibre du système nerveux ainsi que la pondération psychique me paraissent également des conditions essentielles à exiger. Ce n'est pas la même chose d'utiliser un alvéole devenu vacant ou d'en créer

artificiellement un dans une région où Testhétique et ralimenlalion du sujet sont à la fois intéressées.

Une contre-indicationlocale formelle est celle que j'ai déjà signalée, rinsuffisance du rebord alvéolaire ne permettant pas de ménager une paroi externe assez résistante.

De même l'état de V articulation contre-indiquera souvent l'opération dans des cas où, par ailleurs, elle semblerait s'imposer. Il est fréquent en effet, lorsqu'une dent est depuis longtemps absente, que son antagoniste se soit déplacée, allongée à tel point que, lorsque la bouche est fermée, l'espace manque absolument pour loger une couronne de dent.

IMPLANTATIONS DE RACINES ARTIIUCIELLES.

Il me reste, pour être complet, à mentionner l'implantation de racines artificielles.

J'avoue avoir été dans l'impossibilité de trouver sur elle rien de précis et n'en connaître aucun cas régulièrement rapporté.

On a préconisé et essayé des racines artificielles faites de matières

diverses, mais principalement de métaux, de porcelaine et de caoutchouc vulcanisé, et présentant des aspérités et des sillons destinés à être engrenés avec l'os de nouvelle formation qui résulte de la cicatrisation alvéolaire.

11 ne semble pas que les résultats aient été encourageants, et l'opération ne sest pas le moins du monde généralisée.

Ce que nous avons entrevu d'ailleurs du processus de rétention, dans lequel la pénétration de la racine par les travées osseuses cicatricielles joue un rôle qui, pour n'être que passif, n'en est pas moins essentiel, nous prépare mal à admettre que la rétention d'un corps impénétrable puisse être bien réelle. Cela cadre mal également avec la connaissance que nous avons de la tendance générale de l'organisme à se débarrasser de tout corps étranger non résorbable qui n'est pas rigoureusement aseptique, — et dans la bouche cette condition est impossible à maintenir.

Cependant, dans ces tout derniers temps, une solution extrêmement

Fis

Racines artificielles.

ingénieuse a été proposée à ce double prcjhlème «ravoir une « racine » non resorbable et cependant pénétraldc aux travées osseuses.

Dans le Déniai Brief de novembre I9I0 (1), M. Ed. J. (ireenfield (de WichiUO a proposé une racine arlif'icielle en fil de pldline \\\\"\\ décrit ainsi :

« Je construis la charpente de ma racine en fil de platine iridié, soudé avec de l'or à 22 carats. La base, avec le sillon pour fixer la couronne, peut être coulée avec de l'or à 22 carats et soudée à la charpente de métal (fig. 473).

<( Pour une racine de molaire, la charpente devrait avoir 7 millimètres de largeur et 14 de longueur, et, pour une bicuspide ou une des six dents antérieures, 14 millimètres environ de largeur et sensiblement la même longueur. »

Ces armatures sont préparées à l'avance (2).

L'opération du l'orage de l'alvéole artificiel est pratiquée selon le mode classique qui me paraît encore préférable au procédé de lauteur (excision de la gencive à l'emporte-pièce, anesthésie générale).

L'alvéole est alors comblé avec une pâte ainsi composée :

Sous -nitrate de bismutli 30 parties.

Cire blanciie ô —

Paraffine douce 5

\'aseline 60 —

Mélanger à la température d'ébullition.

L'armalure métallique est enfoncée dans ce mélange et maintenue en place par une attelle formée de bagues métalliques (modèle d'Angle) scellées aux dents voisines et auxquelles est soudé un prolongement de maillechort fixé par son autre extrémité à la racine artificielle.

Cette attelle doit rester en place ti^ois mois. Ce délai passé, on peut l'enlever : la cicatrisation est faite et la surface extérieure de la racine artificielle, qui porte une mortaise visil)le sur la figure, peut être utilisée comme support d'un bridge ou d'une couronne de porcelaine.

Telles sont les indications de l'auteur.

Il nous laisse ignorer depuis combien de temps il emploie ce procédé, quel est le pourcentage des échecs et la durée moyenne obtenue jusqu'ici. L'ne seule observation est rapportée en note et d'une fa«;on ultra-sommaire par Burton Lee Thorpe, qui atteste avoir « examiné un patient du D"" Greenfield dans la bouche duquel il avait

(1) Traduit in Laboratoire, janvier 1911, p. 37.

(2) On a proposé, en se réclamant de l'idée de Greenfield, une racine artificielle faite d'un tube métallique dont l'extrémité profonde s'évase sous l'influence d'un écrou que la manœuvre d'une vis fait avancer dans l'intérieur du tube. Ce procédé imité de certains « pitons » qu'on trouve dans le commerce, méconnaît absolument le principe orig-inel de Greenfield : la charpente formée d'une trame relativement ténue, au travers de laffuelle la masse osseuse peut se reconstituer en l'englobant.

implanté une racine artificielle dix-huit mois auparavant. Pendant ce temps, elle a été employée comme support-molaire pour un bridge de quatre dents. La racine artificielle est solide dans la mâchoire, et les tissus gingivaux sont parfaitement sains tout autour du bord cervical ».

Ces données ont donc besoin d'être vérifiées et ne doivent être accueillies que comme document d'attente. Mais rien ne permet de révoquer en doute a priori la possibilité du procédé.

S'il donnait seulement un pourcentage suffisant de succès avec une durée moyenne de quatre ou cinq ans, il serait encore susceptible de rendre quelques services dans les cas où aucune autre ressource ne s'offre au praticien, comme celui que cite l'auteur : le remplacement par un bridge de toutes les dents postérieures d'une arcade dentaire, lorsqu'il n'existe aucun autre vide dans cette arcade.

Quant au point de savoir si ce procédé constitue réellement un perfectionnement sur l'implantation par la méthode classique, il ne pourra être fixé que par une assez longue et assez large expérimentation.

OBTURATIOX DES DENTS, par le D» M. GuinAUD 1