VII. — OBTURATIONS A L'AMALGAME

Les amalgames sont des alliages de mercure avec un ou plusieurs métaux. Ils ont la propriété de pouvoir être introduits dans les cavités dentaires à Fétat mou, comme les autres matières plastiques, et d'y durcir ensuite sous forme de masse métallique. Ils représentent donc la transition entre les obturations plastiques et les obturations métalliques.

Le premier amalgame dentaire fut celui (pie Taveau, dentiste à Paris, fabriqua en 1826 avec de la limaille d'argent monnayé (9 parties d'argent pour 1 de cuivre). Cette découverte ne tarda pas à se répandre dans le monde entier. D'autres amalgames furent ensuite préconisés, parmi lesquels celui de Th. Evans (étain et cadmium), celui de Tovvnsend (argent et étain), et connurent tour à tour le succès et la défaveur. Les plus chauds partisans de cette nouvelle matière obturatrice prétendaient la substituer à lor; ses adversaires l'accusaient de provoquer des accidents mercuriels (salivation, nécrose) et jugèrent sévèrement ceux qui en faisaient usage.

De nos jours les amalgames ont « définitivement conquis la vraie place qui leur appartient en chirurgie dentaire, place très honorable d'ailleurs, car ils constituent, en réalité, une excellente matière d'obturation permanente dans un très grand nombre de cas (1) ».

Propriétés. — Pour pouvoir être utilisé comme matière d'obturation, un amalgame doit remplir certaines conditions. Il doit être assez plastique au moment de sa préparation pour pouvoir s'adapter aux parois de la cavité sous la pression modérée du fouloir ; il doit durcir assez lentement pour permettre d'achever l'obturation, assez rapidement pour ne pas risquer de se désagréger à la longue dans la bouche. En se durcissant, l'amalgame ne doit pas clianger de volume, condition très importante, car la contraction de la masse produirait un vide entre celle-ci et les parois de la cavité, et sa dilatation risquerait de faire éclater ces parois. Enfin l'amalgame ne doit pas donner à la dent ni prendre lui-méuie une coloration noirâtre d'un effet désagréable.

Il n'existe pas de métal qui, allié au mercui'e, possède toutes ces qualités. Mais on peut, en associant dans de justes proportions certains métaux convenablement choisis, annihiler les inconvénients que chacun possède individuellement.

« Uai'yent forme, avec l'étain, la base de presque tous nos amalgames ; les amalgames d'argent pur se dilatent notablement en durcissant; le durcissement s'opère différemment, suivant qu'on emploie l'argent précipité ou en limailles ; dans le premier cas, il est très rapide (quelques secondes suffisent) et s'accompagne d'un

(1) J. HÉniER, Précis de stomatologie, Paris, 1909.

OBTURATIONS A L AMALGAME. 51

ilévcloppeincnt de rhalciir considérable; dans le second, il est Irè» lent, de sorlc qu'on peul, en mélangeant convenaI)lcment le premier au second, l'oblcnir <lans le temps désiré. Knlin les amalj^ames d'argent j)reniienl très rapidemenl, dans la Itouche, une coloralion noire due à la suH'uralion de la couche superficielle,

<> L'amalgame iïclain, au coniraire, se contracte pendant <}uelque temps encore après roi)luration ; il ne se so.idifie qu'incomplètement : mais il conserve sa couleur dans la bouche.

« En associant le premier au second, à peu près par parties égales, on annihile les défauts de chacun d'eux, et on bénéficie des qualités qu'ils ont séparément.

« L'o/-, ajouté en faible proportion, améliore singulièrement les amalgames ; \\ assure la fixité du volume et celle de la couleur mieux (pie tout autre métal ; mais, dès qu'on dépabse une certaine proportion, le durcissement est retardé ou même cesse de se produite.

" Le plaline donne aux amalgames la propriété de durcir rapi- (.leinent : il j)euL donc servir avantageusement îi corriger les eflels contraires produits par l'addilion d'or, lorsque celui-ci entre en certaine quantité dans la composition de l'alliage.

. Le cuivre, coaime l'or, lorsqu'il entre pour une faible part dans la composition d'un alliage d'argent et détain, diminue ou même empêche complètement le retrait; malheureusement tout amalgame ipii en contient, en quelque petite pro|)ortion que ce soit, de\ient complètement noir dans la bouche.

" Malgré ce grave défaut, le cuivre est cependant encore assez souvent employé en amalgame, soit seul, soit en alliage avec d'autres métaux, (^est que l'amalgame de cuivre adhère mieux que tout autre aux parois de la cavité et paraît exercer sur la dentine une action bienfaisante, quoique assez mal définie. Ce qui est certain, c'est que la coloration noire que prennent ces amalgames se communique à la longue à la deniine, co.nme si les canaliculcs s'imprégnaient d'oxyde de cuivre: celui-ci jouerait alors le rôle d'antiseptique, ainsi que des expériences de Miller, de Berlin, semblent le démontrer.

u l^ar contre lamalgame de cuivre ne résiste qu'assez imparfaitement aux ellorts répétés de la mastication, et il n'est pas rare de trouver les obturations faites de ce composé usées en grande partie, après un certain temps, comme s'il s'agissait U'oxyphospliates. ?Sous ne saurions dire quede part revient, dans les faits que nous venons de signaler, à l'action purement mécanique de la mastication et quelle est la pari des pliénomènes cliimuiues; nous ferons seulement observer qu'ils sont beaucoup plus prononcés chez certains sujets que chez d'autres.

K Le zi/ic, à un moindre degré cependant que l'or, mais a meilleur compte, est conservateur delà couleur du composé: mais on ne doit

52 M. GUIBAUD. — OBTURATION DES DENTS.

pas dépasser la i)i'oporlion de 2 à 3 p. 100, sous peine d'avoir un amalgame friable et sans consistance » (Rédier).

Le cadmium a été al)andonné comme produisant un trop grand retrait et une coloration noire de la dentine par suitede la formation de sulfure de cadmium. L'amalgame (\e palladium durcitrapidemenl, ne change pas de forme, devient noir à la surface, mais ne décolore pas la dentine. Le bismulh, le calcium, V aluminium ont été expérimentés comme additions aux métaux formant la base de l'alliage; mais leur emploi n'a pas paru avantageux.

Les alliages servant à préparer l'amalgame dentaire sont à base d'argent et d'élain. Les proportions les meilleures paraissent être 65 d'argent pour 35 détain. Les métaux supplémentaires (or, platine, zinc) sont ajoutés dans la proportion de 5 p. 100 environ, la quantité d'argent étant diminuée d'autant. On obtient l'alliage en faisant fondre au creuset les ditVérents métaux qui le composent et en coulant la masse en fusion dans une lingotière. Le lingot est ensuite réduit en limailles, qui sont réparties dans des petits flacons bien bouchés pour éviter loxvdation. Ces limailles sont souvent désignées abusivement sous le nom d'amalgame, qui doit être appliqué seulement à leur combinaison avec le mercure 1 1).

La quantité de mercure nécessaire pour la confection de l'amalgame est approximativement égale à celle de l'alliage; elle varie suivant la formule de l'alliage employé. « Il y a un certain pourcentage de mercure qui donne la plus grande force possible à un amalgame ; de plus, la proportion de mercure qui donne le maximum de solidité augmente en même temps la contraction des alliages à contraction et l'expansion des alliages à expansion. Un excès de mercure ne peut diminuer ni l'expansion, ni la contraction. L'excès ou le défaut de mercure augmente la contraction ou l'expansion (suivant que la proportion d'argent est supérieure ou inférieure à 65 , mais ne peut remédier à ces changements de volume. Un excès ou un défaut de mercure affaiblit un amalgame. Un alliage dont l'amalgame ne pourrait ni se contracter, ni se dilater, ne peut être obtenu par des variations dans la proportion du mercure » (Burchard).

L'alliage dentaire dont nous avons indiqué la composition approximative (argent, 60 ; étain, 3o ; or, 5) est celui qui subit la plus faible contraction après durcissement. C'est encore celui qui réduit au minimum les changements de forme désignés par Black sous le nom de « coulée », changements qui se produisent dans les amalgames sous l'influence de pressions répétées comme celle de la mastication.

L'amalgame obtenu avec cet alliage présente une coloration grisargent assez stable, mais dont on ne peut cependant garantir l'inal-

(1) Dans les pays de langue anglaise, on donne aux limailles métalliques le nom de alloy, alliage (du vieux mot français :iloi).

OBTUHATIONS A 1/AMALGAME. 53

lérabililé. Sous lintliiciicc (l<'s rcnnenlat ions buccales, il s;> produit souvent des oxydes el des sulCures (|ui noircissent roMuratioii, non seulement à la surface, mais même dans une certaine éi)aisseur. Le fond, c'est-à-dire la partie en contact avec les parois de la cavité, peut aussi se décolorer, en particulier lors([u'il se produit des décompositions du(^s à la présence de microbes. Dans ce cas, les parois elles-mêmes sont infiltrées de sulfures et d'oxydes métalliques, et la dentine voisine piend une coloration noirAtre. C'est ce qui a fait accuser les amalij:ames de « noircir les dents», aflirmation exacte si l'on veut dire qu'ils peuvent colorer la dentine qui les entoure et produire ainsi une /.one noirâtre, mais exagérée si l'on prétend qu'ils changent complètement la teinte de la dent. On sait en eflel que, dans les cas de carie pénétrante, surtout lorsque la i)ulpe est infectée et dégénérée, les canalicules de l'ivoire s'inliltrent de sang et de produits infectieux, et toute la dent prend une teinte bleutée, brune ou grisâtre, absolument indépendante de la présence ou de l'absence d'une obturation ù l'amalgame.

On a accusé les amalgames de produire des accidenls toxiques, dus à la i)résence du mercure. Ce fut un des principaux arguments indiqués contre ces obturations aux premiers temps de leur emploi. L'expérience a lait justice de ces préjugés, et l'on sait actuelleraeni (pie l'amalgame, une fois durci, ne possède aucune toxicité et qu'on |)eut sans aucune crainte avoir dans sa bouche une ou plusieurs dents ainsi obturées. .Mais il ne faut pas oublier, cependant, que des parcelles d'amalgame encore mou, dégluties au moment de la mise en place d'une obturation, peuvent occasioimer des acciilents mercuriels. Un cas d'intoxication hydrargyrique, avec glosso-slomatite érythémateuse intense et érythème scarlaliniforme « en caleçon » caractéristique, a été signalé (l) à la suite de l'obturation d'une cavité de très petit volume. Quelques particules d'amalgame avaient pu, au moment de l'application, se répandre danslerepli gingival, mais l'appréciation la plus large ne donnait pas plus de l à 2 centigrammes de mercure métallique employé pour cette obturation. Cette intolérance hydrargyrique est évidemment exceptionnelle, mais il est bon cependant d'en connaître la possibilité et d'éviter de provoquer des accidents mercuriels en laissant déglutir au patient des parcelles d'amalgame frais.

Enfin les obturations à l'amalgame possèdent les propriétés communes aux obturations métalliques, en ce qui concerne la condiictihililé thei-miquc et V insolubilité dans les liquides buccaux. Leur usure sous rinlluencc de la mastication est insignifiante.

Indications. — On peut dire que l'amalgame trouve son emploi dans tous les cas d'obturation des cavités dentaires, à cause de sa

(1) A. M.vuTiMCT, Inlnxicalion hydrargyrique par obUualioii dentaire {Presse médicale; Archives de stomatolorfie, juillet 1905).

54 M. GUIBAUD. — OBTURATION DES DENTS.

facilité de manipulation et de sa solidité après durcissement. Aussi peut-on le considérer dans bien des cas comme un succédané économique de l'or. Dans les cavités d'accès difficile, mieux vaut, avons-nous déjà dit, un bon amalgame qu'une aurification médiocre. 11 se montre supérieur au ciment comme résistance et comme durée, surtout dans les cavités situées près de la gencive et « fortiori sous la gencive, et dans celles des faces triturantes.

La principale et pour ainsi dire la seule contre-indicalion de l'amalgame se rapporte à l'obturation des dents antérieures (incisives, canines et prémolaires), où la coloration grisâtre et parfois noirâtre que présente cette matière tranche désagréablement sur la teinte des dents. Dans les cavités proximales surtout, où elles ne sont pas en pleine lumière, les obturations à l'amalgame prennent un ton noir qui rappelle à s'y méprendre celui des caries non soignées. Même pour les cavités des faces linguales de ces dents, l'amalgame n'est pas à recommander parce qu'il peut donner par transparence une coloration douteuse. Toutefois cette contre-indication n'est pas absolue, et, tout en tenant compte des nécessités de l'esthétique, le stomatologiste pourra obturer à l'amalgame telle ou telle cavité des dents antérieures (en particulier les cavités distalcs des prémolaires).

Il faut encore se montrer prudent en ce qui concerne l'obturation à l'amalgame des cavités à parois fragiles. Il vaut mieux réséquer d'avance toutes les parois à dentine trop mince que de s'exposer à voir par la suite les bords d'émail s'effriter et une fissure se former sur le pourtour de l'obturation, qui perd alors son étanchéité. Il est certains que les amalgames subissent des variations de volume, d'abord en durcissant, puis sous l'influence des températures extrêmes, et que leur dilatation peut être capable de faire éclater les parois trop faibles. Lorsqu'on ne pourra pas réséquer ces parois sans nuire à la rétention de l'obturation, on aura encore la ressource de les doubler intérieurement d'une couche de ciment.

L'amalgame étant bon conducteur de la chaleur ne devra pas être placé au voisinage trop immédiat d'une pulpe vivante. Dans le cas où la cavité est profonde et n'est séparée de la pulpe que par une faible épaisseur de dentine, on garnira le fond de ciment ou de gulta avant d'obturer à l'amalgame (Voy. plus loin Obturations mixtes).

Les amalgames n'adhèrent pas aux parois et ne restent fixés (|ue dans les cavités dont la forme assure leur rétention. 11 faut donc que la cavité n'ait pas une ouverture trop large et présente une certaine profondeur; la forme type des cavités favorables à l'obturation d'amalgame est le tronc de cône à grande base correspondant à la paroi du fond Lorsque la cavité s'éloigne trop de cette forme, des rainures et dss points de rétention pourront assurer le maintien de

OBTURATIONS A L'AMALGAME.

rohlnralioii. Dans los cas de carie [)rnélraiile, la chambre pulpairo pourra Oivc fraisée en (pieuc d'aroiule eL consliliier ainsi un excellent point (le rétention.

AlaniH'l o|M''ratoirc. — La cavité élant prête à obturer, on

commencera Fopéralion pai* la

préparation de

TamaliL^anic. (le-

lui-ci durcissant

heaucouj) plus

lentement ((uc les

ciments, on aura

ensuite le temps

d'exécuter sans

se presser les

autres manœuvres : placement

de la dif^ue, de

la matrice, assèchement, qui ont

déjà été décrites

dans de précédents chapitres.

Si l'on a un aide,

on lui conliera celte |)réparation pendant cpi'on s'occupera du patient, et l'on gagnera du temps.

Préparation de l'amalgame. — On prépare l'amalgame en triturant ensemltlc l'alliage et le mercure dans un petit mortier de verre avec un pilon de même subslance (fig. 2.5). L'intérieur du mortier et l'extrémité du pilon sont dépolis pour éviter le glissement de la masse métallique pendant la trituration. L'alliage est conservé dans de petits llacons de verre bouchés au liège pour éviter son oxydation- Le mercure est contenu dans des ilacons spéciaux en buis ou en ébonite à très petit orifice : fig. 26). qui ne le laissentéchapperque par goutte. L'orifice de ces flacons est la plupart du temps encore trop gros, comme le fait

remarquer Rédier, et l'on aura avantage à Toblilérer partiellement

avecunpetit fragment de bois. On emploieradumercuredébarrassé de

toutes impuretés, celle.s-ci pouvantnuireà la qualité de l'amalgame.

« On verse dans le mortier une quantité de mercure égale à un

Fii

Mortier cL pilon de verre pour amalgame

Fiif. 26. — Flacon à mercure.

peu plus de la moitié du volume de la cavité à obturer et à peu près autant de limailles ; on triture jusqu'à ce que l'on ait une pAte bien homogène; si l'on a bien observé les proportions que nous venons d'indiquer, on constatera que la masse est trop molle ; on rajoute alors de la limaille par petites quantités, en triturant chaque fois jusqu'au moment où la pâte commence à devenir pulvérulente, plutôt un peu moins qu'un peu plus ; à ce moment, le mercure et la limaille sont approximativement à poids égaux. Si on a dépassé la mesure, on peut très bien remettre un peu de mercure dans le mortier pour retrouver la consistance voulue » (Uédier).

On arrive très bien à évaluer assez exactement les quantités de

mercure et d'alliage nécessaires et suffisantes à la préparation d'un amalgame pour une cavité donnée, surtout si l'on reste fidèle à l'alliage dont on a l'habitude. 11 est donc pratiquement inutile de peser ces quantités à l'aide d'une balance quelconque ou de la balance spéciale imaginée par Fletcher.

Lorsqu'on juge que la masse a acquis la consistance voulue après addition de petites quantités d'alliage ou au contraire de mercure, on la relire du mortier ; elle doit être alors assez compacte pour qu'on ne puisse l'émietter sous la pression des doigts, mais seulement la briser en fragments à cassure nette. Pour exprimer l'excès de mercure qu'elle peut contenir et qui serait nuisible à la fixité et à la solidité de l'obturation, on enveloppe la masse dans une mousseline forte, dans de la soie de (Ihine ou dans une peau de chamois, et on la comprime, soit par torsion de l'étoffe ou de la peau, soit par pression à l'aide des doigts ou d'une pince spéciale (fig. 27).

11 est à peine nécessaire de remarquer que lout le matériel opératoire, y compris les linges ou la peau de chamois, doit être rigoureusement propre. La plupart des auteurs conseillent pourtant de pétrir l'amalgame dans le creux de la main ou de le rouler entre le pouce et l'index pour le rendre plus homogène et plus malléable. Nous avons déjà constaté les inconvénients de ce procédé au point de vue de la pureté et de l'asjpsiode la substance obturatrice: il est donc recommandé de s'en abstenir.

Par contre, il n'est jamais nuisible de laver l'amalgame, pendant sa trituration dans le mortier, de préférence avec de l'eau acidulée (acide sulfuriqiie) pour le dél)arrasser des impuretés qui pourraient

Fig. 27. — Pince à presser ramalframe.

OBTURATIOXS A F/AMAI.GAME.

s'y trouver. Ou aura soin seulement de le rincer soi^ueusemeut après cette opération pour chasser toute trace d'acide. On emploie aussi le chloroforme pour laver l'amalyamo avant d'en exprimer le mercure en excès.

Obturation. — La cavité sera mise en état de rv^cevoir Tobluration, d'après les principes généraux que nous avons déjà exposés, c'est-à-dire : prévention del'humidilé à l'aide de la digue ou de rouleaux de colon, transformation des cavités composées en cavités simples au moyen de matrices, assèchement par l'alcool et l'air chaud. Il ne laut pas permettre l'accès de la salive sons prétexte que l'amalgame prend en pleine humidité. D'abord la salive chargée de microorganismes et de débris cellulaires nuit à la propreté des parois denLinaires.De plus, la présence d'humidité favorise la production d'oxydes métalliques qui s'infiltreront dans la dentine et lui donneront cette coloration noirâtre si désagréable.

L'appareil instrumental utilisé pour les obturations comprend : des instruments destinés à porter l'amalgame dans les cavités ; des fouloirs et des spatules pour le condenser et le modeler.

Il est préférable de placer l'amalgame dans la cavité par petits fragments au lieu de l'y introduire d'un seul bloc. Cela permettra de bien tasser les premiers morceaux dans le fond et les morceaux successifs contre les précédents et le long des parois. On peut transporter les fragments d'amalgame avec ime presselle ordinaire ou avec un porle-amalganie (fig. 28). Pour les dents du maxillaire inférieur, la presselle suffit le j)lus souvent. Pour colles du maxillaire supérieur, les porteamalgame sont plus commodes, surtout ceux qui, à l'aide d'un ressort, tassent les fragments dans la cavité et empêchent leur chute. Si l'on se sert d'une j^resselle, on peut retenir le morceau d'amalgame dans la cavité avec le bord du miroir tenu de la main gauche, pendant que la main droite échange la presselle contre un fouloir.

Chaque fragment est soigneusement condensé dans la cavité à l'aide d'un fouloir [{x^. 29) cylindrique ou tronconique, de préférence strié pour mieux écraser la masse. Le fouloir, de dimension appropriée, agit en pressant fortement ou en frappant comme un petit marteau ; certains opérateurs se servent même du maillet automatique réglé pour donner des corps légers. On s'assure que l'amal-

Fi^. 28. — Porteainalirame.

M. GUIBAUD,

OBTURATION DES DENTS.

Fouloirs pour amaljîanie.

game pénètre bien partout, dans les points de rétention, dans les rainures, et chaque nouveau fragment n'est introduit que lorsque le précédent a été bien condensé.

Lorsque la cavité est remplie, la couche superficielle de l'obturation contient en général un excès de mcrrure qui a été exprimé

pression énergique du fouloir.

On la recouvrira d'un morceau d'amalgame bien sec qui absorbera le mercure en excès et qui sera ensuite enlevé en nivelant rol)turation.

Il reste maintenant à modeler la surface extérieure à l'aide de spatules qui racleront les parlies débordantes en allant du centre à la périphérie et les enlèveront peu à peu, par couches successives, et non pas d'un seul coup, pour éviter de désagréger la masse.

Dans le cas oh l'obturation intéresse la face triturante, on s'assurera qu'il n'y a pas un excès d'amalgame en priant le patient de serrer les dents. L'excès d'amalgame encore mou s'écrasera, et les tubercules antagonistes se creuseront automatiquement leur place. La spatule enlèvera les parties débordantes et modèlera la surface. On recommandera au patient d'éviter de mastiquer sur son obturation pendant deux heures environ.

Polissage. — Les spatules et les brunissoirs nickelés et bien lisses peuvent donner à l'obturation encore molle un poli suffisant, au cas où le patient ne pourrait pas revenir ultérieurement. Mais il vaut mieux remettre le polissage à une autre séance, après durcissement. Les meules de corindon à grain fin, les disques de papier à l'émeri ou à l'os de seiche égaliseront la surface en enlevant les rugosités. Le brillant sera donné par les brunissoirs montés sur le tour ou, pour les obturations proximales, par les brunissoirs à main ou les bandes à polir qu'on introduit dans les espaces interdentaires. Nous savons combien il est utile, au point de vue de l'hygiène bucco-dentaire,queles obturations n'aient pas une surface rugueuse favorisant la rétention des produits alimentaires et la pullulalion des microorganisraes.

Enlèvement des amalg-ames. — Lorsqu'on veut enlever une obturation à l'amalgame, on doit employer une fraise bien coupante, neuve autant que possible, car on a affaire à un métal très dur.