II. — RÈGLES GÉNÉRALES CONCERNANT LES OBTURATIONS

1° Asepsie opératoire. — Ce n'est pas au médecin, habitué à la plus minutieuse propreté opératoire, qu'il importe de rappeler avec trop d'insistance que l'asepsie doit présider à toutes les opérations bucco-dentaires, et en particulier à l'obturation des dents. Il serait assez paradoxal, après avoir consciencieusement traité et désinfecté une dent, d'y introduire des germes infectieux, au moment où l'obturation doit consacrer et maintenir l'état d'asepsie obtenu par le traitement. Et cependant, dans des cabinets dentaires " modernes », où tout le mobilier est « aseptique » comme celui d'une salle d'opérations chirurgicales, on voit trop souvent les instruments, fouloirs, spatules, etc., traîner sur la tablette du fauteuil, en compagnie de la plaque à malaxer le ciment. Certes l'obturation des

RKGLES GÉXÉRALliS CONGlillNANT I.KS OBTL'HATiONS, 3

(leals nexige pas les mrm(;s prépaialils (lu'iiiio laparoLomie, par exemple, mais il y a pourlanl un minimum de précaulioiis à prendre el les doii'ls de TopiM-aleur, si pr<)|)res «pi'iis soient, oui trop d'occasions d(^ souillure pemlanl. les divers temjjs d(; l'c^Muralion dune deni pour (juil ne soil pas imprudent d(; leur l'aire pélrir les l>oulel(t?s de cimciU el damaig-ame, eomuK! Tindicpient certains auteurs. Xous nous contenterons ici de rapp(der la nécessité de désinfecter les instruments après chaque opération et de les conserver à l'abri des poussières, ainsi que tous les matériaux (cotons. digues, etc.) nécessair(îs aux obturations. Le moyen le pins simple pour stériliser les instruments est d(; les faire bouillir dans l'eau additionnée de borate de soude.

i' Isoh'iiKMit <'t assèchement du champ opératoire. — La cavité à obturer doit être maintenue, pendant toute la durée de ropéi'alion, à l'abri des liquides buccaux, c'est-à-dire de la salive el occasionnellement du sang provenant des gencives. La sécrétion salivaire, quelle que soit son abondance en temps ordinaire, augmente pendant les opérations pratiquées dans la bouche. Le suintement sanguin est difficile à éviter lorsqu'on travaille près de la gencive, ce qui est le cas pour les bords cervicaux des cavités proximales et les caries du collet.

L'apport des éléments microbiens contenus dans la salive risquerait de compromettre l'asepsie réalisée par le traitement de la dent. L'humidité empêcherait les portions successives de substance obturatrice d'adhérer aux parois et aussi d'adhérer entre elles. En ce qui concerne les ciments, elle aurait enoutre l'inconvénient de les rendre poreux. Enfin les substances colorantes de la salive et du sang, en modifiant la teinte des ciments, leur enlèveraient une de leurs principales qualités, (pii est leur coloration semblable à celle des dents.

L'isolement du champ opératoire est réalisé d'une manière parfaite par la digue de caoutchouc, qui se fixe autour des dents à l'aide de ligatures ou de crampons (çlamps).

On peut encore l'obtenir au moyen de serviettes ou de rouleaux de coton absorbant maintenus autour de la dent par des clamps spéciaux ou simplement tassés dans le cul-de-sac vestibulaire. Ces moyens de protection imparfaits ne peuvent servir que pour des opérations de très courte durée. En général, il vaut mieux employer la digue.

Même dans une bouchiî bien sèche et très propre, il suffit d'une légère sécrétion gingivahî, de l'humidité de l'haleine ou du contact fortuit d'un instrument avec les muqueuses pour provoquer un échec. En outre, sans digue de caoutchouc, on est à la merci d'un mouvement machinal du patient, qui, malgré toutes les recommandations du médecin, peut fermer la bouche ou parler au milieu de l'opération, détruisant ainsi tout le travail d'assèchement préalable.

'-i M. GUIBAUD. — OBTURATION DES DEiNTS.

Pour évacuer la salive qui s'accumule daus les parties déclives de la cavité buccale, on emploie la pompe à salive, appareil construit sur le principe de la trompe à eau.

Après avoir pris ces précautions contre l'arrivée de la salive dans la cavité à obturer, on assèche complètement cette cavité en frottant ses parois avec des cotons secs ou imbibés cValcool absolu et en y projetant de lair chaud.

La simple poire à air chaud que l'on presse avec la main et que l'on remplit d'air chauden maintenantla canule dans la flamme delà lampe à alcool ou du bec Bunsen suffit à enlever toute trace d'humidité. Il existe des modèles plus perfectionnés, (jui fonctionnent à l'aide de l'électricité.

Nous n'insisterons pas sur ces divers systèmes d'assèchement des dents; ils ont déjà été décrits à propos du traitement de la carie dentaire.

3" Facilité d'accès tics cavités. — Tandis que les cavités des faces triturantes, vestibulaires ou linguales, sont facilement accessibles, celles qui siègent sur les faces proximales sont en général peu visibles et peu commodes à atteindre pour les instruments, sauf le cas d*al>sence de la dent contiguë, que nous pouvons considérer comme exceptionnel. L'espace interdentaire est souvent très étroit, soit que le patient ait des dents serrées et même chevauchantes, soit que, par suite de la carie, la convexité de la face proximale ait disparu et que la dent malade se soit rapprochée de la voisine. Dans ces conditions, il peut être impossible d'introduire un instrument entre les deux dents, ou tout au moins on opérera à l'aveuglette et on fera une mauvaise obturation.

Il est nécessaire, dans ces cas, de se donner du jour et de l'espace en écartant temporairement la dent à obturer de la dent contiguë et en agrandissant la cavité vers les faces linguale et vestibulaire, et parfois vers la face triturante et même vers le rebord gingival. Ce procédé d'extension préventive a en outre pour but de ramener les bords de la cavité dans des régions plus accessibles au nettoyage et d'éviter les récurrences de la carie au voisinage de l'obturation.

On réalise, d'autre part, l'écartementdes dents, soit lentement, soit cxtemporanément, ainsi qu'il a été déjà indiqué au. chapitre du trailement des caries. Rappelons que l'écartement extemporané est obtenu à l'aide du coin de bois, qui ne peut être employé que pour les dents antérieures, car les autres ont des espaces interdentaires triangulaires, et le coin serait refoulé dans la gencive, et mieux à l'aidedes séparateurs mécaniques faisant aussi coin entre les deux dents, mais les écartant moins brutalement à l'aide de vis de pression. Il existe de nombreux modèles de séparateurs.

Les procédés lents sont basés sur la dilatation progressive de certaines substances introduites entre les dents. Les bourrelets de

ri:gli:s gkxérales concernant les obturations, s

colon, les /7//K/;j.sw/f /// se i4(Hin«'nl sous riiillihiicc de rimiiiidilé hncciilo. Les morceauv de cooiilchonc, en lubaiis dit ■. à séparer », si ou les eoinj»riine entre deux dénis, se dilfdcnl peu à j)eu par suilc de leur élaslieilé. On peut encore utiliser la ^»//«-/)(^/c7u/ rouge, (jui est refoulée par la mastication et agrandit l'espace interdentaire, perniellant de repousser au besoin la gencive et de découvrir le boni cervical de la cavité, si ce bord est sous-gingival.

Nous verrons plus loin que ces derniers moyens d'écartement des diMits doivent (Hre appliqués avec prudence et que l'espace interdenlaire doit être surveillé de très près pendant leur application, pour ne pas léser le seplum gingival et les tissus sous-jaceuts.

I" Adaptation parfaite aux parois; ooiid<Misation de la masse. — Les substances obturatrices doivent épouser la forme de la cavité et s'adapter exactemiMit aux parois, en pénétrant dans tous les diverticules, dans les points et les rainures de rétention s'il y en a. (irace à ces précautions, on évitera quil ne s'introduise par capillarité des liquides septiijues entre l'obturation et la dentine; on assurera une base solide à la masse, qui, sanscela, tendrait à se détacher des parois de la cavité. Pour cela, on introduira la substance obturatrice par petites quantités, et l'on condensera les I>remiers morceaux contre le fond de la cavité. Puis on ajoutera successivement dautres portions, qu'on foulera énergiquement contre les précédentes à l'aide d'instruments appropriés. L'adaptation aux parois devra être parfaite jusqu'au bord de la cavité, où elle est particidièrementimporlanle,puis(iue c'est à ce niveau que peuvent pénétrer les liquides buccaux s'il y a la moindre solution de continuité-

.")' Ilecoiistitutioii aiiatoiiii(|iie des portions détruites de la dent. — L'obturation d'une dent doit avoir pour résultat non seulement de remplir la cavité, mais encore de reconstituer les parlions détruites de la dent, de manière à rétablir ses rapports anatomiques avec les dents contiguës et avec les dents antagonistes et à lui restituer ses fonctions physiologiques. C'est surtout le cas pour les caries des faces proximales et celles des faces triturantes, (|ui sont de beaucoup les plus fré(pienlcs.

a. Obturation des cavités proximales. — Conservation de l'espace interdentaireetdu septum gingival I). — Dansletraitementet l'obturation des caries proximales, surtout en ce qui concerne les prémolaires et les molaires, la conservation de l'espace interdenlaire et du septum gingival qui le remplit doit être la préoccupation constante de l'opérateur.

tl) Friesf.i.l, L'espace iiiterproximal, son importance, sa conservaLion {Denlul Cosmos, nov. 1909). — Prime, Un plaidoyer pour l'espace interproximal (Western Dental Journal, nov. 1909). — ^^'Hi^^^EY, Le point fie contact par rapport aux maladies du tissu prin^'ival (Dénia/ /?ei'ieu', juillet l'.'09). — M. GuiBAun. Les pace interdentaire et les caries proximales [l'rovince ilenlaire, fcvr. 1912).

M. GUIBAUD.

OBTURATION DES DENTS.

- L'espace interdentaire vu du côté vestibulaire.

a, aprè> enlèvement des tissus mous ; b, après di-iparition du scpLum ; c, j^encive et septum i;iiij,'ival.

Dansune arcade normale, en effet, les faces proximales de deux dents contiguës ne sont pas planes et appliquées l'un econtre l'autre: elles sont con vexeselne prennent contact que par un seul point . situé près du bord trilurantou delà face triturante. Audelàdupointdetangence,lesfaces proximales divergent vers le collet, limitant un espace en forme de pyramide, appelé espace inlerdentaire ou interproximal. Cet espace a une grande importance au pointde vue de l'intégrité non seulement des dents, mais encore des gencives, des téguments alvéolo-dentaires et des maxillaires, en un mot de toute lu région gingivo-dentaire, selon l'expression de Tellier,

Pour apprécier cette importance, voyons d'abord comment est

constitué l'espace ini^A/' ^^V' s % terproximal. Sur le

squelette, les tissus mous étant enlevés (fig. 1 «), l'espace interdenlaire se présente, qu'on le regarde du côté lingual ou palatin, du coté labial ou vestibulaire, sous forme d'un V ou plutôt dun triangle dont la base est formée parla crête du procès alvéolaire, les côtés par le profd des faces proximales des dents, et la pointe se trouve au point de contact. Du côté des faces triturantes, onaperçoit ces deux V lingual et vestibulaire, dont le sommet commun est toujours le point de

contact, et les branches sont figurées par les faces proximales qui divergent, à partirdece point, vers les surfaces palatine et vestibulaire

A cause de la plus grande convexité des faces proximales des prémolaires, leurs espaces interproximaux sont plus larges que ceux des incisives ; les espaces correspondants des molaires sont quelque peu plus larges que ceux des bicuspides. Normalement, les espaces interproximaux sont occupés par du lissu gingival {W^. 1 q, et tel est le cas chaque fois que ces espaces sont conservés, dans les cas d'obturations proximales, pourvu que l'adhérence des tissus mous ne soit pas altérée par une cause pathologique ou mécanique. Le tissu gingival qui remplit les espaces interproximaux estleprolongement de celui qui recouvre les surfaces

Fij.

Lospace interdentaire vu du côté des faces triturantes.

règm:s générales concernant les obturations. 7

vcslibulaire ot linguale du procès alvéolaire. C'est un lissu fibroinuqueux qui se rattache au lif^ament alvéolo-dcntaire, so sertit autour du collet des dents et s'ctond au delà du collet en recouvrant iiiM' légère surface d'éuiail. I. "espace entre le collet et le bord libre de la gencive est la marge gingivale {W^^. l a).

Le scplum ging^ival a la forme pyramidale de l'espace inlerdentaire qu'il remplit. Il apparaît également comme un V quand on le regarde par les faces linguale, vestibulaire ou triturante, le sommet du V étant au point de contact.

Un espace interproximal rempli d'un septum gingival de cette forme oll're la protection idéale aux surfaces proximales des dents (\\n le constituent. Les particules (le nourriture poussées dans cet es- ,,. T*^ ,- ■ , ir i-- / r , ,

' Iil;. n. — (.(iiilact dc'foc- l'i^-. 4. — Conlacl noi--

pace pendant la mas- lueux. mal.

ticalion se heurteront

au point de contact, s'y diviseront et seront renvoyées vers Tune ou l'autre des surfaces linguale ou vestibulaire, d'où elles seront chassées par les aliments qui leur succéderont. Dans le cas où les particules alimentaires passeraient le point de contact, ce dernier étant réellement un point (lîg. 4), elles n'y seront pas retenues et seront encore chassées du côté lingual ou vestibulaire par le reste du bol alimentaire.

Au contraire, si les contacts sont larges et plats, c"est-à-dire si ce sont des surfaces au lieu d'être des points (fig. 3), les particules alimentaires seront beaucoup plus facilement saisies entre les faces proximales et ne seront pas chassées par la mastication en dehors de l'espace inlerdentaire réduit à un couloir étroit, mais au contraire seront pressées graduellement vers le fond de cet espace par les aliments successifs jusqu'à ce qu'elles forment une masse compacte sur la crête du septum gingival et compriment ce dernier, le laissant aplati. Elles constituent de véritables dépôts dont l'évacuation par l'emploi de cure-dents grossiers contribue encore à la destruction du tissu gingival inlerdentaire et laisse les surfaces proximales exposées à une invasion par les colonies microbiennes qui y pullulent.

Non seulement les surfaces proximales des dents seront exposées à la carie, mais encore des maladies des gencives, du ligament alvéolo-denlaire et des maxillaires peuvent être causées par la perte du septum inlerdentaire. On sait que la région gingivo-dentaire est le point faible de la cavité buccale en ce qui concerne la défense de l'organisme contre la pénétration microbienne. Quand, par suite d'une cause quelconque, le tissu gingival interproximal s'éloigne de

8 M. GUIBAUD. — OBTURATION DES DENTS.

sa position normale, à plus forte raison quand il est détruit, il ouvre la porte à la maladie.

Les symptômes les plus communs de la lésion du sepliim interdentaire sont une sensation de gène et même de douleur à ce niveau et objectivement le gonflement et la rougeur du triangle gingival. La muqueuse environnante est aussi enflammée. Le patient éprouve constamment le besoin d'exercer une succion dans son espace interproximal ou d"y fourrager avec un cure-dent. Cette opération lui lait constater la présence d'un exsudât malodorant, qu'il signale à son dentiste. En même temps la saignée ainsi produite amène un soulagement passager de son agacement.

Plus tard, le septum gingival se décolle, puis se résorbe, découvrant la crête alvéolaire interdentaire. L'infection peut former une collection purulente sous-gingivale simulant un abcès dentaire. Souvent elle gagne les ligaments alvéolo-dentaires et produit la périodontite et même la pyorrhée et la perte consécutive des dents en cause. La crête alvéolaire elle-même peut se nécroser ainsi qu'une portion de la cloison interalvéolaire sous-jacente. La suppuration continue alors jusqu'à ce que les esquilles osseuses aient été éliminées spontanément ou à l'aide des cure-dents que le patient enfonce de plus en plus profondément dans l'espace interdentaire infecté.

Tel est, rapidement exposé, le tableau clinique des lésions causées par la perte du contact normal des dents.

Parmi les causes de modification de ce contact, la plus banale est la destruction spontanée d'une partie des faces proximales par la carie dentaire. Le point de tangence des deux faces convexes devient alors une surface plus ou moins étendue. L'une des dents préseule en ce point une cavité danslaquellevientsouvents'encastrerla convexité delà dent contiguë; celle-ci peut-être cariée à son tour par le contact infectant de sa voisine.

Les obturations proximales devront rétablir les faces mésiales ou distales des dents, non pas seulement telles qu'elles se présentaient au moment ovi le spécialiste a eu à intervenir, — car à ce moment le contact normal pouvait avoir été altéré, — mais en se rapprochant le plus possible de la forme et de la position anatomiques que doivent avoir ces faces. Le point de contact sera placé près de la face triturante. L'obturation sera rendue convexe à ce niveau, de manière à ce que l'on ait bien un point et non pas une surface de contact. Au delà de ce point, les faces proximales oldiqueront vers le collet pour conserver Vespucc inlerdenlaire.

En outre, pendant toutes les opérations du traitement et de f obturationdes cavités proximales, le médecin doit avoir la préoccupation de léser le moins possible le septum gingival interdentaire. Un léger traumatisme, uae écorchure delà gencive guérissent aisément; mais

RÈGLES GÉNÉRALES COiNCERNAM' LES OBTURATIONS. î)

une allrition conliiuie, une compression proloufj^éc produiront une morlilicalioii irréparable, avec toutes les complications décrites plus hau(.

Durant le trailement des caries, les tampons d'ouate servant à maintenir les pansements peuvent déborder hors de la cavité, refouler le lrian<.^le ^ingival et servir de réceplacles aux liquides seplitpies de la bouche. Les médicaments causli([ues usités pour le pansement des dents |)euvent aussi causer de sérieuses lésions en fusant à Textérieur (acide arsénieux et, à un degré moindre, phénol, créosote, formol, etc.). L "écartement des dents à l'aide de cotons, de coins, de caoutchouc ou de gutta, e\i)Ose le septum i^ingival à des compressions qui peuvent entraîner sa destruction, aussi la plus grande surveillance doit-elle être exercée pendant leur api)lication pour empêcher ces matières de gagner le fond de l'espace interd(;nlaire. Il est évident que leur maximum d'action séparatrice a lieu au point de contact des dents et non à la base du triangle interproximal, où elles ne peuvent être que nuisibles.

Enfin l'obturation défectueuse des cavités proximales peut encoie exposer la gencive aux mêmes accidents. Nous avons dit plus haut que l'obturation des cavités mésiales ou distales devait reconstituer les|)ace interproximal et ménager la place du septum gingival qui remplit cetespace. Mais ce n'est pas suffisant. 11 arriveassez souvent, surtout pour les cavités s'étendant jusqu'au collet, tout près de la marge gingivale ou même sous cette marge, que le l)ord cervical de ces cavités est difficilement accessible à la vue et aux instruments de l'opérateur. Aussi le bordcervical de l'obturation n'est-il pas toujours suflisamment < fini », c'est-à-dire qu'il reste des bavures, ou même une margelle débordant la surface de la dent, et par conséquent un cul-de-sac où s'accumuleront les débris alimentaires et où le curedent et la brosse n'auront pas accès pour les en chasser. Il y aurait grande négligence, dans ces cas. à ne pas finir convenablement l'obturation, dont la surface doit se continuer avec celle de la dent sur tout son pourtour, sans saillie ni dépression. Tro{) souvent on découvre, après l'extraction d'une dent, une épaisse saillie du bord cervical de l'obturation, jusque-là insoupçonnée. Trop souvent aussi des périodonlites sont causées par des obturations débordantes et que l'on se croit obligé de défaire, alors qu'il eùtsufti de les limer.

Conclusion. — Dans le traitement et dans l'obturation des caries proximales, surtout en ce qui concerne les prémolaires et les molaires, la conservation de l'espace interdenlaire et du septum gingival qui le garnit doit être la préoccupation constante de l'opérateur. La compression par les corps étrangers et la rétention des débris alimentaires sont les deux principales causes de destruction du triangle gingival, ainsi quedes tissus osseux et des ligaments alvéolo-dentaires sous-jaccnts. La nécrose de ces tissus peut avoir pour conséquence

10 M. GUIBAUD. — OBTURATION DES DENTS.

la perte des dents contiguës. C'est aussi la porte ouverte à Tinvasion de l'organisme par les microbes (tuberculose, etc.).

Par contre, en respectant le septum gingival et en rétablissant le contact normal des dents ainsi que l'espace triangulaire interproximal, on réalisera les avantages suivants:

1" Voisinage du point de contact avec une zone d'émail épaissi, d'où plus grande immunité de la dent contiguë contre la carie ;

2° Si la nourriture s'introduit en petite quantité dans le triangle interdentaire normal, elle en est facilement chassée et n'a que peu de chances d'être retenue ;

3° Opposition à la rétention de la nourriture entre les points de contact normalement placés, c'est-à-dire près de la face triturante, car les aliments sont facilement chassés par la mastication ;

4° Le septum gingival, n'étant pas comprimé et ayant une place suffisante pour la libre circulation du sang, offre une plus grande résistance aux influences destructives.

6. Obturation des cavités triturantes. — Normalemrnt, chaque face triturante de prémolaire ou de molaire correspond aux faces triturantes de deux dents antagonistes, qui, dans l'état d'occlusion des maxillaires, viennent s"v appliquer étroitement, s'y mouler pour ainsi dire, les tubercules des dents supérieures se logeant dans les dépressions des dents inférieures et réciproquement. Cette disposition auatomique assure la parfaite trituration des aliments interposés entre les deux maxillaires.

Lorsqu'une carie se produit sur la face triturante d'une dent, c'est ordinairement dans les sillons où l'émail est le plus mince; mais elle peut ensuite miner la dentine à l'intérieur et provoquer l'effondrement de l'émail épais d'une cuspide.

Lorsqu'après le traitement delà carie les tissus infectés ont été réséqués, il reste une cavité qui devra être obturée, et l'obturationdevra reproduire autant que possible les tubercules et les sillons primitifs.

11 importe surtout que la face triturante reconstituée ne présente pas de saillie qui s'opposerait à la parfaite occlusion des maxillaires. Dans ce cas, en effet, chaque fois que les mâchoires tendraient à se rencontrer, l'obturation viendrait buter contre la partie correspondante de la dent antagoniste au lieu d'y affleurer doucement. 11 s'ensuivrait une g«hie qui s'accentuerait davantage à mesure que se reproduirait le traumatisme, gène produite par le froissement des ligaments alvéolo-dentaires et aboutissant à la périodontite. Dans de tels cas, lorsque la véritable cause était restée insoupçonnée, le médecin s'est cru obligé de désobturer la dent pour la soigner à nouveau, ou même de l'extraire quand les douleurs étaient trop intolérables.

Il eût suffi d'un léger meulage de l'obturation pour faire disparaître ces accidents.

RÈGLES GÉNÉRALES CO.NCEUNANT LES OBTURATIONS. 11

Pour prévenir Iriirjipparilioii, l'opéi.ilruraui-n soiii.aussiUH après roMuration des cavités situées sur les faces Iriluraiiles, rie s'assurer (pie ■< l'arliculalion » ou mieux l'eiif^rèuenieiil des Henls se lait iiornialenient. Pour cela, s'il s'aj^il fie lualières |)lasli(pies (cimenls, ainalf^auie, guLla) encore à l'élal mou, il priera le patient de serrer l«'s <lenls et s'assurera que l'occlusion est correcte. La pression d<'S luhercules anlaiifonisles chassera l'excès de malière oMurafric»', et (« l'articulé » sera obtenu automaliipiemeiit.

Lors(pie l'obturation est dure, il existe mi autre i)rocédé, qui consiste à interposer entre les dents du jjapier bleu dit « à décalquer » ou « à articuler », (pii laisse uiw martpie apparente dans les points saillants de l'obturation. 11 ne reste plus alors (pi'à diminuer l'épaisseur eu ces j>oiuts à laide de meules ou de l'raises.

c. Obturation des cavités composées. — On sait (juc les cavités à obturer peuvent intéresser non pas seulement une des faces des dents atteintes, mais deux ou plusieurs de ces laces, soit par les progrès naturels de la carie, soit parce qu'en cours de traitement le médecin aura été obligé de réséquer des parois trop fragiles ou de faire de l'extension préventive.

Dans ces cas, l'obturation devra reconstituer non seulement des surfaces, mais des angles, parfois des portions importantes, des moitiés de dents, avec leurs cuspides, leurs tubercules et les sillons qui les séparent. C'est ce que les auteurs anglais et américains appellent the contour nii'lhod c'est-à-dire la méthode tjui consiste à reconstituer le contour, la surface extérieure; de la dent, dans tous ses détails analomiques.

En suivant les règles indi([uées plus haut pour l'obturation des cavités proximales et triturantes, il sera facile de faire correctement une obturation proximo-irituranle et en général une reconstitution anatomi(iue de cavité composée. Pour ces reconstitutions, l'emploi de matrices est souvent indiqué. Vu l'importance de cette (juestion des matrices, nous lui consacrerons \\\\ chapitre spécial 'Noy. plus loin).

d. Obturation de deux cavités contiguës. — Lorscpie l'on a à obturer deux cavités proximales coutiguT's, situées par exemple sur la face distale de la i)remière prémolaire et sur la face mésiale delà deuxième prémolaire voisine, on pourrait être tenté de les réunir par une obturation commune, placée à cheval sur les deux cavités, comme un bridge entre les deux dents <(ui lui servent de piliers. Ce serait commettn; une grave faute, et on le couq)rendra aisément si l'on se rappelle ce que nous avons dit plus haut au sujet de l'espace interdentaire. Le bloc intermédiaire de substance obturatrice placé dans cet espace et le remplissant en grande partie serait éminemment favorable à la rétention des produits septiques et, par conséquent, nuisible à l'intégrité du septum gingival et des

12 M. GUIBAUD. — OBTURATION DES DENTS.

tissus sous-jacents. De plus, les deux dénis ainsi obturées ne sont pas immuables dans leur position et peuvent s'écarter l'une de l'autre, aussi légèrement que ce soit, par exemple sous l'efTet de la dilatation de la substance obturatrice, si celle-ci est métallique, il s'ensuivra un descellement de l'obturation, soit dans l'une, soit dans l'autre des cavités, soit même dans les deux à la fois. Ce descellement peut encore se produire si un aliment dur, s'introduisant entre les deux dents, vient faire pression sur le pont de substance obturatrice. Pour tous ces motifs, on doit se garder de cette manière de procéder ([ui pourrait semjjler a priori séduisante pour assurer une base solide à l'oljlnralion.

On pourrait encore songer, dans ces cas de deux cavités contiguës, à faire les deux obturations d'un seul bloc, — surtout si l'on se sert de substances plastiques, ciment, amalgame, — et à les séparer ensuite à l'aide d'une mince spatule si elles sont encore molles ou par un trait de scie après durcissement. Nous ne recommandons pas ce procédé, qui ne permet pas de rétablir les faces proximales suivant les règles déjà indiquées, avec leur convexité et leur point de contact au voisinage de la face triturante, mais leur donne des parois planes, dont nous connaissons les inconvénients.

L'emploi des matrices est particulièrement indiqué pour donner aux obturations de deux cavités contiguës leurs contours normaux.

6° Finissage des obturations. — Lorsqu'on a achevé de remplir une cavité, que les derniers morceaux de substance obturatrice ont été condensés, la surface extérieure est irrégulière et déborde en général les bords de la cavité. Le finissage de l'oljturation consiste à polir cette surface et à supprimer toutes les bavures qui peuvent exister sur sa périphérie, de manière à ce qu'elle soit en continuité avec l'émail de la dent, sans ressaut ni dépression.

Polir l'obturation, c'est d'abord lui donner un aspect esthétique; c'est surtout la rendre facilement nettoyable, soit spontanément par la salive et les frottements duljolalimentaire, soit artiliciellement à l'aide du brossage et du rinçage, qui ont été préconisés au chapitre de l'hygiène bucco-dentaire (1). C'est, en conséquence, prévenir les récurrences de la carie qui seraient favorisées par la pullulation microbienne dans les anfractuosités d'une surface granuleuse.

Supprimer les bavures sur les bords de l'obturation, c'est supprimer un risque bien plus grand encore de rétention des produits sepliques et de récidive des caries. Cette opération est particulièrement importante dans les obturations proximales, et surtout au bord cervical, pour la protection du cul-de-sac interdentaire et du septum gingival. C'est là, justement qu'elle est le plus difficile, la

(1) Cf. M. Guidai D, Hygiène de la Ijoiicliè et des dcnls [Traité de stomatologie. fasc. V).

EMPLOI DES MATRICES l'OUR LES OBTURATIONS. Vi

\no. cl les insliiiiMcnIs y avaul inalaisémciit arct's. Aussi le travail (It; polissage (l('\ra-l-il <Mi'(^ «'xlrômcinciil, minulieiix en ca (jui concerne les oMiiral ions |>i'oxiinales, pour ne pns y laisser suhsisler la moindre saillie.

La leclini(pi(' <lu linissag'e des ohluralioiis ser^a déci-iLe en détail avec l'emploi des diverses suhslancesohluralriees. Pour les matières plasti(pies (gutla, ciment, amalf^ame), on peut égaliser leur surface et enlever ce qui est en excès au moyen d'une spalule pendant que la massi! est encore à l'étal mou. La spalule raclera du centre à la périphérie, et jamais en sens contraire, pour ne i)as soulever les bords d(i Tohluralion.

Lorscjue la masse; esl dure, on commence pai- dégrossir la surface; avec des fraises à finir ou des pointes en corindon, ^[\n eidèventrexcès de substance sur les faces facilement accessibles, ou, lort{u'il s'agit des faces proximales, avec des /(/jjc.s fines. On la i)oIil aM'c dest/Zsçucs ou des bandes de papier démeri à grain j»lus ou moins lin, dt; papier à l'os de seiche, ou encore avec des bandes de mailleclwrt très flexibles, qu'on charge de pierre ponce très finement pulvérisée. Pour donner le hrillaiil aux obturations mélalli([ues (or, amalgame), on se sert de brunissoirs à main ou montés sur le tour.

m. — EMPLOI DES MATRICES POUR LES OBTURATIONS.

Les matrices rendent de grands services dans lobturalion des cavités composées, c'est-à-dire intéressant deux ou plusieurs faces d'une dent. Elles consistent essentiellement en une bande métallique <|ui est appliquée contre la dent de manière à remplacer l'une des parois absentes et à transformer la cavité composée en cavité simple.

La matrice est surtout précieuse pour les cavités proximo-triturantes qui s'étendent souvent jusqu'au collet et même au delà, sous la marge gingi\ale. Elle permet de maintenir l'obturation dans des limites fixées d'avance et de l'empêcher de déborder dans le triangle interdentaire où l'enlèvement des parties saillantes serait ensuite très difficile. «> On comprend toute l'importance de ce fait, lorsqu'il s'agit de caries distales dans les dents postérieures, si l'on se représente l'angle suivant lequel le fouloir peut approcher ces cavités. Si, enelTet, pouroblurer une lellecavité, vous n'avez j^as le secours d'une paroi proximale artificielle, vous construirez une aurilication d'un volume exagéré et inutile, et, de plus, la condensation de la face proximale sera défectueuse. Au contraire, avec une matrice bien adaptée, rien de plus simple que de donner un contour correct en condensant le métal ; il n'y aura donc pas beaucoup à enlever pour donner le fini, et la surface sera aussi solidement condensée qu'on peut le désirer. Ce sont là des avantages qui compensent largement

14 M. GUIBAUD. — OBTURATION DES DENTS.

rétude et rapprentissage (juil faut faire de cet appareil (1). » Les lignes qui précèdent s'appliquent surtout aux aurifications dans lesquelles la condensa lion de la substance obturatrice est particulièrement importante et exige un minutieux martelage au cours ducjuel le fouloir risque en outre de déraper près du bord cervical et d'aller blesser la gencive. En ce qui concerne les obturations plastiques, le débordement de la substance obturatrice est certes facilement réparable, pendant qu'elle est encore à l'état mou et qu'on peut en modeler la surface. Mais, là encore, la matrice donne des résultats supérieurs et une sécurité beaucoup plus grande. Elle empêche le ciment ou l'amalgame de se dérober sous la pression du fouloir et de fuser dans l'espace interdentaire ; elle permet de reconstituer les contours exactsdes surfaces proximaleset de rétablir le « point de contact » normal.

La matrice doit être assez mince pour pénétrer entre les dents contiguës, et pour pouvoir s'enlever facilement une fois l'opération terminée, en laissant l'obturation en contact parfait avec la dent voisine; assez flexible pour épouser la forme des parois dentaires; assez rigide pour ne pas se déplacer lorsqu'on condense l'obturation. " Dans beaucoup d'opérations se faisant entre les molaires et les bicuspides, notamment quand une seule dent est cariée, et cela légèrement, on peut interposer des bandes de maillechort ou d'acier (n°' 36 à 40 de la jauge). Quand il s'agit d'aurifications et que la cavité est grande, ces métaux, l'or et l'argent, mais d'un numéro plus élevé, et d'autres matières peuvent être employés. Mais, si la matrice doit supporter une forte tension, mettant sa résistance à l'épreuve, il fautemployer du bronze phosphore ou de l'acier puddlé, dont la force de tension est égale ou supérieure à celle de l'acier. L'acier a des inconvénients, parce que, s'il est ployé souvent en un point, il se brise et ne conserve pas bien son poli et son laminage. Xon seulement le bronze phosphore se polit bien, conserve bien son laminage et ne se corrode pas. mais encore il se soude aisément à l'or, à l'argent, au maillechort, au cuivre, au laiton, ne s'amollit pas et ne s'amalgame pas avec le mercure employé dans les alliages à l'amalgame. Le ruban de la matrice doit être exactement ajusté autour du bord de la cavité de la dent, et le plancher de la cavité et les parois arrivant jusqu'à lui doivent former autant que possible des angles droits avec lui. Quand on se conforme à cette recommandation, en employant des instruments convenables, on obtient des bords bien condensés etun contour aussi parfait qu'en ont d'ordinaire les dents normales, et, quand il le faut même, un contour plus étendu (2). »

(1) G.-X. Johnson, L obturation des dents. Adaptation française, par P.-E. GiMES et G. Robin, Paris, 1909.

(2) E.-C. KiRK, Manuel de dentisterie opératoire. Adaptation française, par R. Lemière, Paris, 1910.