II. — DÉFINITION ET HISTORIQUE

Une couronne artificielle est un appareil fixe de prothèse dentaire qui remplace la couronne entière d'une dent naturelle et prend son point d'appui sur la racine de celte dent.

En tant que pièce fabriquée, la couronne artificielle est destinée à remplacer une partie anatomiqueraent bien distincte : la couronne d'un organe non entièrement détruit; la dent réduite à sa racine par les progrès de la carie ou par un traumatisme. Il faut donc remerquer, dès le début de cette étude, qu'en fait la couronne artificielle est une pièce de prothèse partielle qui n'a son équivalent dans aucune autre partie de l'organisme et par suite de la chirurgie orthopédique; elle prend sur la masse osseuse du maxillaire un appui fixe et solide par l'intermédiaire d'une racine et d'un ligament qui restent anatomiquement et physiologiquement normaux. 11 y a à considérer l'existence d'un seul point cicatriciel, la section du faisceau canaliculaire à l'ouverture de l'apex dans l'espace de Black, et nous verrons combien cette cicatrice est habituellement créée dans les meilleures conditions. La couronne artificielle s'unit à la racine par une seule surface d'union : son bord cervical au niveau du collet de la racine.

D'une part, il nous est possible, par une technique dont tous les points sont bien précisés, d'obtenir une cicatrisation parfaite de la plaie apicale et, d'autre part, une adaptation. parfaite du point delà couronne artificielle au collet de la dent; sous la réserve de ces deux conditions, la couronne artificielle vaudra l'organe remplacé, c'est-à-dire la couronne naturelle d'une dent dévitalisée; en tant que pièce de prothèse dentaire, elle sera donc construite dans des conditions qui dépassent en perfection, en durée et en solidité toutes les pièces de prothèse de chirurgie osseuse ou non et en solidité et bonne adaptation tous les appareils de prothèse orthopédique.

DÉFINITION ET IIISTORIQUi:. 265

Dans le cliaiuixlc! la prothèses dcnlairi! (ixc, la couroiin»; artificielle est aussi la hase la plus coiiiimiinî du i)OiiL deulaire ou bridge, et j)ai' là le elianip de son utilité est encore agrandi d'un domaine considérable. Il suflit de eiler les appareils à plaque pour percevoir iniuiédiatenient, dans l'absence des racines utilisées comme supports et dans leur mode même de soutien, la différence des indications et des conditions qui séparent ces deux grandes classes de prothèse dentaire et rendent en fait les plaques d'une utilisation moins parfaite que les couronnes artificielles et l(;s ponts, lorsque la construction de ces derniers est régulièrement indicfuée.

Ces considérations mettent dès le début en évidence que la couronne artificielle est une construction prothéfique à peu près parfaite dans le cas où il reste à notre disposition une bonne racine. La perfection de cette couronne artificielle est intimement liée à la solidité de la racine qui la supporte; sa durée et les services qu'elle rendra seront dus au respect que nous aurons de ne léser son soutien, le ligament alvéolo-dentaire, en aucun point ; au soin mis à l'adaptation parfaite de la couronne à la racine; au mode de construction même de la couronne et à la conservation des rapports normaux de cette couronne avec les dents voisines dans la même arcade dentaire, avec les dents opposantes dans l'arcade dentaire opposée.

La définition que nous avons choisie d'une couronne artificielle s'applique à la reproduction entière d'une couronne naturelle.

En elTet une obturation de cavilé dentaire constitue la reconstitution partielle de la couronne naturelle détruite et ne saurait recevoir le nom de couronne artificielle.

Il existe cspendant une catégorie de reconstitutions partielles qui ont pris le nom de couronnes partielles lorsque leur masse importante ou leur apparence peut leur permettre de soutenir cette appellation. A défaut de base anatomique précise, jusqu'à ces dernières années, on pouvait assez aisément, en pratique, distinguer une obturation même très importante d'unecouronne artificielle partielle, en se basant sur la technique même de cette reconstitution; elle était dite obturation quand sa technique comportait l'utilisation des moyens réservés à l'obturation : ciment, amalgame ou or, par exemple, et on réservait le nom de couronnes partielles aux reconstitutions qui utilisaient l'emploi d'une technique commune à celle de la construction des couronnes artificielles : comportant, par exemple, la prise d'empreintes ou l'estampage de plaques d'or, ou la construction de tenons et l'insertion au moyen de ciments adhésifs.

Actuellement on doit reconnaître que l'introduction de la technique des blocs d'or ou incrustations métalliques et la rapide

extension que ce procédé a pris depuis que Taggart décrivit en janvier 1907 le coulage des métaux sous pression, ont rendu assez difficile la distinction entre les obturations volumineuses et les couronnes partielles ; une obturation métallique coulée, un bloc d'or qui reconstitue toute la face linguale d'une incisive par exemple est Tine couronne partielle et prend ses points de soutien par adaptation et par scellement au ciment, au même titre qu'une couronne partielle de Carmichael-Alexandre.

Il sera sans doute nécessaire, dans l'avenir, d'adopter pour la distinction entre les grandes obturations et les couronnes partielles une base anatomique, dût-elle être conventionnelle.

Par contre, les limites de la couronne artificielle restent très fixes, puisqu'elle doit être, [)ar définition, une reconstitution entière de la couronne de la dent.

Il est à peine besoin de rappeler qu'elle doit avoir son point d'appui sur la racine persistante de la dent et se diflerencier par là de la « dent artificielle », qui repose sur une plaque prothé tique amovible et de la « couronne intermédiaire » des bridges, celle que les Anglais appellent dummij, mannequin, fantôme, et qui est fixée et fait corps avec le corps du bridge, non plus par sa face cervicale, mais par ses faces proximales sur les dents ou les couronnes artificielles voisines.

Historique. — La nécessité de pourvoir au remplacement des dents comme organes de mastication a été ressentie de tout temps; mais la pauvreté des moyens et des connaissances essentielles semble avoir réduit les rares appareils de prothèse que lantiquité et le moyen âge nous ont légués, au rôle de substitutions uniquement esthétiques, sans grande utilité masticatoire.

Le début du xviu'^ siècle a cependant dû connaître lusage des couronnes artificielles avec tenon, puisque Fauchard ne s'attribue en rien le mérite de l'invention: mais il semble le premier les avoir décrites en détail et vulgarisées en 1728.

« Pour faire des dents artificielles, dit Fauchard, on emploie ordinairement des dents humaines, des dents d'hippopotame, ou cheval marin, les dents de bœuf, même l'os de ses jambes, des dents de cheval, ou de mulet, les défenses de vache marine, et le cœur de l'ivoire le plus ancien et le plus beau.

« Les dents humaines et celles de cheval marin sont à préférera toute autre matière... »

On devait choisir une dent adaptée à l'espace à remplir ou la sculpter et réduire avec la scie, la lime, ou par frottement sur un grès ou une pierre à émoudre, ou avec une petite meule réduite aux dimensions convenables à ce travail.

«Lorsque la carie, reprend Fauchard, a pénétré jusqu'à la cavité de

DÉFINITION KT HISTORIQUI-.

la raciiio sur Inijucllc on veut inclli'c une dcnl à lonon naliirello ou arliliciellc, lo canal élanl encore assez long, t<tul ce qui so trouve de carié ayant été ôté, on élargit ce canal avec un équarrissoir... On ajuste à la dent, pour la mettre en j»lace, un petit tenon d"oiou d'argiMit d(! la longueur cl d<' la largeur du canal de la racine et du canal de la dent humaine qu'on y peut mettre; comme le canal du corps do la dent se trouve toujours trop peu étendu, on doit augmenter celui-ci avec le foret, jjour mieux engager le tenon par un de ses bouts dans la dent humaine postiche. Ce tenon doit être bien ajusté et un peu denté autour... Avant de mettre ce tenon dans la cavité de la dent, elle doit être remplie de mastic en poudre;... l'autre extrémité du tenon, qui doit être aussi dentée, s'introduira dans le canal de la racine pour y ôlre bien aiïermi. Le dentiste doit tenir la dent à tenon avec les pinces étroites, tournant la dent de droite à gauche, et de gauche à droite, jusqu'à ce qu'elle soit suffisamment (mgagée et bien afl'ermie.

« Les dents et les pièces qui sont attachées avec des tenons etle fil d'or tiennent mieux que toutes les autres; elles durent queUiuefois quinze à vingt ans et même davantage, sans se déplacer.

Fig. 181. — Dent à tenon de Faucliard (A). — Dent à tenon avec lien (B).

« Il est à remarquer ([u"on ne peut pas placer facilement des dents à tenon, si ce n'est les incisives et les canines parce que les molaires ont plusieurs racines, dont les conduits varientsi diversement qu'il n'est pas possible de les percer, sans intéresser l'alvéole ou la mâchoire... »

Ainsi, dès Fauchard, nous possédons avec ses «dents à tenon » une couronne artificielle solide, durable, esthéti<|ue ; mais elle est faite de substance corruptible, et son application est limitée aux dents monoradiculaires.

Aucune modification ne fut cependant portée à la dent de Fauchard avant la fin du xviu' siècle.

De 1774 à 1770, Château construit le premier dentier en porcelaine et, dès 1788, Dubois de Chémant, qui s'est procuré le secret de la fabrication, continue les mêmes recherches sur la « pâte minérale in-

corruptible ■>. L'accueil indifférent du public et des savants l'engage à porter à Londres sa découverte; en 1816, il décrit dans la cinquième édition de son livre une « dent unique avec pivot », dans laquelle un tenon métallique s'insère au corps même d'une incisive en porcelaine; le bord cervical est arrondi et continue la courbe des bords proximaux de la dent; la dent à pivot de Chemant doit s'adapter à une racine creusée en cupule, tandis que la dent de Fauchard supposait avec la racine un ajustage de deux surfaces planes. Cette invention, en réalité peu esthétique, ne fut pas une révolution dans la construction des dents artificielles, malgré la supériorité de durée de la porcelaine sur les matériaux utilisés par Fauchard. Comme au siècle précédent, l'utilisation de la couronne artificielle resta une opération d'exception, et la plus ordinaire pratique continua soit à extraire les dents dont la couronne était détruite par la carie, soit aies limer au ras de la gencive pour conserver sa forme au bord de l'alvéole et, dans les deux cas, à remplacer par des dents artificielles sur plaque les dents détruites. Dubois Foucou perfectionne cependant la fabrication de la porcelaine et. après de longs essais, il produit en 180S des dents en porcelaine tendre de trois teintes différentes, blanc bleuâtre, grisâtre et i^lanc jaune.

"Vers 1840, les dents anglaises à tube sont mises sur le marché; elles réalisent un important progrès dans la forme et la qualité de la porcelaine. Perforées de part en part suivant Taxe de la dent et de la couronne, elles recevaient un tenon de bois d'hickory ; cette pièce intermédiaire assurait la fixité de la couronne à la racine, en se dilatant sous l'influence de la salive; cette dilatation, lorsqu'elle était mal calculée, pouvait fracturer la racine ; à la longue, le bois se décomposait sous l'influence de la salive.

D'autre part, les complications dues à la septicité du canal dentaire et en particulier les abcès dentaires étaient fréquents.

Fauchard les avait déjà notés et avait indiqué avec une remarquable prescience clinique une thérapeutique d'abord préventive. « Si l'on voulait mettre une dent à tenon sur une racine qui fût sensible, que les vaisseaux fussent apparents ou non, on pourrait auparavant appliquer le cautère actuel dans le canal de la racine pour détruire ces vaisseaux et introduire dans le canal de la racine, Fig. 182. — pendant quelques jours, un petit coton imbibé d'essence Dent à tube, de cannelle ou de girofle. » L'abcès survenait cependant quelquefois. « Pour lors on est obligé d'ôter la dent à tenon, si la douleur et la fluxion sont violentes... à moins qu'on ne veuille s'assujettir à souffrir la fluxion pendant quelques jours, après quoi il n'y a ordinairement aucun retour de la douleur. « En 1844, les choses étaient dans le même état ; l'arthrite aigus et

DKi'iNniox i;r iiisToiiiori:.

Fig. 1.S3. — Couronnes de Poster.

lul){.-(''s dcnlairc suIn aient soiiveiil la mise en bouche diine couronne arliliciello. Dodg^e imatçina une monture amovible. Le tenon métalli»|uc était fix»' par du ciment à la couronne arlificielb; ; il glissait à frottement lisse sur un cylindre de bois creux [)réalablement introduit dans le canal dentaire suffisamment (darj^^i. Il était possible de retirer momentanément la dent pour laisser les sérosités ou le pus sécouler par le canal dentaire déjà élai'gi.

En 18(4, Clark perfectionne cet assemblage, qu'il rend entièrement métallique; il insère un tube de métal dans la racine et visse sur lui une vis à tète large et à corps creux ; la tète qui reste hors delà racine sert à fixer la couronne.

Avec cette découverte de Clark nous voyons apparaître un second type de dents à tenon. Jusqu'ici la couronne; |)ortaiL le tenon (ju'on enfonçait dans la racine ; avec lui le tenon est d'abord fixé à la racine ; son extrémité libre est construite pour permettre d'y fixer la couronne consécutivement. Clark a de plus le premier utilisé la vis comme moyen de fixation. Les couronnesde porcelaine de (^lark fixées par un ciment à la partie métallique se détachaient à la longue.

En 1855, Poster eut lich'-e de construire des couronnes d'incisives, canines et prémolaires en im corps de porcelaine perforé sur sa face linguale ou occlusale de façon à recevoir la tète de la vis. Celle-ci, par son serrage sur la couronne, la retenait ainsi mécaniquement.

En 1872, Mack essaya de résoudre la' même <lifficulté de lixalion stable et de supprimer la rainure linguale en réservant sur la face cervicale de la couronne en porcelaine une«large cavité de forme rétentive.

Toutes ces variétés de couronnes se parlageaient cependant, en plus de leur fragilité constante, un défaut commun; la difficulté d'adaptation du bord cervical à la racine; depuis Faucliard, les progrès ne consistaient guère que dans l'utilisation d'une meilleure substance, mieux connue et mieux préparée : la porcelaine ; d restait

Fig. 184. - C-ouronne de Mack.

Fi". 183. — Couronne métallique de Morrisson.

très difficile, sinon impossible, de placer des couronnes arlificielles sur les molaires.

Morrisson semble le premier avoir entrevu une disposition nouvelle, la calotte creuse; peu après Beers, en 1873, fit breveter sous le nom de couronne-coquille ou télescope une couronne entièrement métallique creuse et sans pivot, prenant son point d'appui par son bord libre sur le pourtour du collet de la dent.

Pour la première fois, il était possible d'obtenir des couronnes artificielles sans tenon, ayant un ajustage au collet solide, régulier, et descendant dans le cul-de-sac gingival, mettant la racine à Tabri de la récidive de la carie et peri;nettant la conservation d'une jjartie importante de la couronne.

Depuis Morrisson et Beers, les praticiens ont pu perfectionner et simplifier peut-être la technique de construction; le principe et la forme de leur couronne sont restés invariables dans leur simplicité malgré des applications très nombreuses. Elle répond complètement aux indications mécaniques et hygiéniques des couronnes arlificielles placées hors de la vue.

Nous avons dit que la calotte creuse est entièrement métallique ; là est son principal défaut, son impuissance à imiter la nature.

Xous verrons qu'il est partiellement atténué lorsqu'on peut ajuster sur la face vestibulaire de la calotte creuse une dent en porcelaine plate, mais sans que l'on puisse espérer un résultat esthétique parfait. Il restait donc à perfectionner la dent à tenon pour la prothèse des racines antérieures et, tout en améliorant encore ses qualités esthétiques, à lui donner si possible une parfaite adaptation au collet. C'est par tâtonnements successifs que les inventeurs devaient peu à peu arriver à un résultat satisfaisant.

Peu après Mack, Howland et Perry perfectionnèrent l'aspect esthétique des couronnes en porcelaine du type de Mack; la cavité

% centrale rétentive était

seulement agrandie ; la lète du pivot préalablement vissée dans la racine Fij,^ 186. — Couronnes de Howland el Perry. olTrait UUe rétention plus

forte.

En 1880, Richmond établit la première couronne à pivot utilisant une bande métallique qui encerclait l'extrémité libre de la racine pour former une armature sur laquelle on fixait une dent de porcelaine plate.

Le dessin primitif de la couronne artificielle de Richmond consistait en une armature métallique soudée à une face de porcelaine plate.

L'armature métallique comprenait une bande encerclant la ra-

lJi:i'IMTION 1:T IIISTORIOIJK.

Couronne de Ricliniond.

cinr; une [»la(iiH> de iiirlnl couvrniil la Ijande el a ustée mit elle do façon à former une chape ou cape percée en son cenlreau droitdu canal radicidaire. La coviiomie de porcelaine plaie convenablemenlclioisie (Mail ajuslc'e par meulagc au collel delà deul, sur la chape; puis sur sa face linguale on meulait entre les deux cram|ions une rainure assez profonde el paralirle à l'axe delà denl. 11 lallail ensuite ajuster une placjue d'or sur la face linguale de la porcelaine plaie, rabattre les crampons et souder ensemble la plaque de doublui-e et la cape en position convenable.

Du cO)lé de la racine, l'appareillage consistait en un tube métalli([ue, scellé dans le canal dentaire élargi; ce lube était (ilelé de façon à recevoir une vis centrale à tète large.

On fi.vait la couronne en replaçant la porcelaine soudée à la cape à Textrémité de la racine: rexlrémité du tube (ilelé venait se placer au niveau delà perforation centrale de la cape, el Tensemble était maintenu par le serrage de la vis centrale.

On discuta avec passion pour savoir s'il convenait ou non de placer une bande métallique au collet de la denl, et il semble que l'écho de ces luttes ne soit pas encore éteint ; quoi qu'il en soit, la couronne de Richmond cessa assez rapidement d'èlre employée à cause même de la couq)lication de sa conslruction; on pouvait également lui reprocher de laisser sur la face linguale une vis à nu dans une rainure ouverte, disposition peu favorable aux conditions hygiéniques. Il resla cependant de cette tentative deux points essenliels : un essai avait été tenté pour donner à la dent à tenon une parfaite adaptation au collet; le principe du remplacement facile, par un simi)le vissage d'une face de porcelaine cassée, avait été démontré sur une dent bien ajustée. La dernière conséquence un peu inattendue de la tentative de Richmond fut que l'on a pris l'habitude d'appeler abusivement couronne de Richmond toute couronne à tenon qui est munie au collet d'une bande métallique.

L'application de la bande de Richmond provoque des objections portant sur le principe môme de la bande et sur ses difficultés d'application. Buitney eut l'idée de simplifier le point le plus délicat de sa construction : la préparation du bord cervical de la racine. 11 construisit dans ce but une série de trépans portés sur le tour dentaire et dont l'axe était maintenu pendant la rotation dans l'extrémité libre du canal radiculaire. On façonnait ainsi rapidement une mortaise radiculaire de forme régulièrement cylindri({ue prête à recevoir la cape munie d'un court tenon central. Cette armature était réunie par soudure à la doublure métallique portant la face de porcelaine plate.

Fig. 188. — Couronne de How.

Ce changement ne reçut qu'une approbation limitée et partagea bientôt le sort et l'abandon où tomba la couronne de Richmond, dont elle n'était qu'une modilication.

How, en 1883, apporta dans la construction de la couronne une

double modilication; voulant réserver assez de place au tenon à son issue de la racine, il fit construire des faces de porcelaine plaie avec une large rainure linguale ; sur chaque bord, deux crampons de platine étaient insérés au moment de la cuisson dans la porcelaine et se rabattaient deux à deux sur la tête du tenon. Après ajustage, l'ensemble était fixé par de la soudure d'or. La minceur de la porcelaine fut une cause de fragilité qui rendit peu pratique l'idée de How.

A la même époque, Weston fit exécuter deux modifications; dans la première, l'extrémité d'un tenon barbelé se terminait par une plaquette perforée de deux trous ; ceux-ci correspondaient à deux crampons encastrés sur une seconde plaquette noyée dans la masse de la porcelaine ; dans la seconde modification, le tenon était d'abord fixé dans la racine : puis la couronne, préalablement ajustée, était maintenue en position correcte, et l'union des deux parties était obtenue en introduisant du ciment par une fenêtre réservée sur la face linguale de la couronne.

Tous les systèmes de dents à tenon décrits jusqu'à ce moment consistaient essentiellement en un tenon et une couronne ajustés séparément et réunis ensuite par vissage, par du ciment ou par une soudure métallique ; le point faible était le point même de cette union. Logan fut, en 1885, le premier à construire une couronne artificielle en porcelaine dans laquelle le tenon faisait partie intégrante de la couronne.

La couronne consiste dans une masse de porcelaine reproduisant

la forme de la couronne naturelle ; la base cervicale est excavée pour faciliter

V^wJ^^Pi f il'- -ïl r-^^ ï^B son adaptation à la racine;

' "" le tenon estinséré au centre de la base ; fait de platine ou d'un alliage métalUque de composition résistante, il va en s'amincissant vers l'extrémité apicale, tandis qu'il est solidement pris par l'extrémité coronaire dans la masse de porcelaine où sa section a la forme d'un H. La dent de Logan a dû à la solidité de son attachement et à ses qualités esthétiques un succès rapide, qui dure encore, et qu'elle par-