CLASSIFICATION DES PONTS

/;. Les supports sont séparés par une ou plusieurs dents fantômes. — ■ Danscecas, lu disposition nit'(aiii(|uo du |)onlest d'iuitanl meilleure contre les mouvements de déplacement tlii l'ait delà dent en e.xlension ([ue la distance qui sépare les deux supports est plus grande. 11 est rarement nécessaire de pourvoir le

pont d'un dispositif spécial contre les dépla-, I \ ;" \

céments.

Par exemple, un pont comprenant à la mAchoire supérieure l'incisive latérale gauche et l'incisive centrale droite pourra supporter comme faisant partie du tablier

l'incisive centrale gauche et en extension

Vig. 288. — Pontàexleusion en supports séparés.

l'incisive latérale droite, sans appui supplémentaire contre la canine droite.

3° Ponts à extension à trois supports. — Dans cette catégorie, il est rarement nécessaire de prolonger la dent à extension au delà du pont, si cette dent est plus petite que la dent-support voisine et si elle ne prend pas une part importante àla mastication; au contraire, toutes les fois que la dent en extension supporte un effort important, la pratique de l'extension doit être atténuée par le prolongement de la dent en extension au moyen dune barre ou crochet, s'appuyant sur la dent naturelle voisine; ou même celte pratique de l'extension doit être supprimée eu prenant la dent voisine comme support fixe.

Dans aucun cas un pont fixe ne doit porter plus de deux dents à extension, et ces deux dents ne doivent jamais être placées àla suite, mais elles peuvent seulement être mises chacune à une extrémité du pont.

Ponts interrompus. — On appelle pont interrompu celui dans lecjuel le tablier présente une déviation ayant pour but de ne pas utiliser une dent naturelle interposée sur le trajet du pont.

Le terme interruption consacré par l'usage et que nous conservons est inexact. Ladite interruption consiste dans une coudure adaptée et appropriée du tablier

qui contourne du côté lingual la dent inutilisée et, au lieu d'interrompre, rejoint les deux parties du pont. Les ponts interrompus^ sont donc des ponts à tablier coudé : par exemple, dans un cas où la racine de l'incisive centrale et de la latérale peuvent servir de supports d'un côté, où la canine est parfaitement saine et où on désire la laisser intacte et où, de l'autre côté, en l'absence des deux prémolaires, la première grosse molaire peut servir de bon support, on peut rejoindre le bord distal de la couronne artiticielle de l'incisive laté-

FifT. 2s'.i. — Ponl interrompu.

raie support au bor.l mésial de la première prémolaire, dent faniôme, par une forte pièce métallique contournant la face palatine de la canine ; quoique rarement indiqués, les ponts interrompus sont mécaniquement réguliers et donnent une bonne solution à tous points de vue.

En résumé, au pointde vue de leur plan de construction, les ponts sont dits simples quand deux ou plusieurs couronnes artificielles supports sont réunies par une ou plusieurs dents fantômes formant tablier.

Les ponts sont dits à extension lorsque, à leur extrémité, au delà de la ou des dents-supports, une ou plusieurs couronnes fantômes se projettent. sans appui fixe avec les dents voisines.

Enfin on appelle pont interrompus ceux dans le trajet desquels est comprise une ou plusieurs dents non intéressées dans leur structure.

Ponts à selle. — Toutes ces trois classes depontspeuvent recevoir une modification commune, formant une sousvariété par adaptation d'une large surface de contact sur la muqueuse sous-jacente et en particulier dans les cas où la résorption du bord alvéolaire est considérable. Le bord alvéolaire du pont, au lieu de suivre la muqueuse par une arête plus ou moins amincie, entre en rapport avec elle par une large surface, et cette surface, plus ou moins à cheval sur ce qui reste du bord alvéolaire, sert de base à sa reconstitution prothétique. De tels ponts sont dits à selle ; ils sont le plus fréquemment indiqués au niveau du bord incisif de l'un ou l'autre maxillaire.

Ponts métalliques, ponts en métal et à dents de porcelaine, ponts de porcelaine cuite. — Le choix des matières utilisées détermine trois principaux types de bridges ; c'est d'abord l'or, quelquefois renforcé de platine pour les ponts entièrement métalliques, puis l'or, le platine et les différents types de dents artificielles -en porcelaine pour les ponts en métal avec faces de porcelaine; enfin, en troisième lieu, le platine, les dents en porcelaine à racine et la porcelaine cuite pour les ponts dits en porcelaine.

Malgré leur beau résultat esthétique, cette dernière classe est d'un usage rendu peu fréquent par la difficulté et la longueur de sa technique et par la difficulté d'obtenir un résultat solide et de procéder aux réparations ; aussi aurons-nous en vue spécialement dans

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES l'ONTS. :t49-

ce couri chapitre les ponts exclusivement inf't.'iilicines et les ponts nu'lalli(pies avec laces de porcelaine.

Kn ri»sMiné, les i)onts se divisent au point de vue de leur fixité ou de leur mobilité en deux grandes classes : les ponts fixes et les ponls mobiles ou amovibles.

Au point de vue de leur plan de construction, ils comprennent trois catégories : les ponts simples, les ponls ù extension, les ponts interrompus. Les matériaux entrant dans leur construction permettent dedistinguer trois variétés : les ponts entièrement métalliques^ les ponts en mêlai avec dents, les ponls en porcelaine cuite.

Endn l'adjonction d'une surface en contact avec' le bord alvéolaire crée la sous-variété des ponls à selle.

11 est facile ainsi, étant données les conditions primitives dans lesquelles se trouve la denture, de définir si la construction d'un pont comporte la variété simple, à extension ou interrompue, et l'état du bord alvéolaire fait prévoir si le pont sera à selle ou sans selle. Le choix des matériaux employés nous dira ensuite si le pont est entièrement métallique, mixte ou en porcelaine cuite; enfin le mode d'attache choisi entre le pont et les racines nous mènera à l'une des deux grandes classes: pont fixe ou pont mobile.

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES PONTS. — Dans la prothèse dentaire, Tutilisalion des ponts : travaux caractérisés par leurs points de support sur les dents restantes, présente par rapport à l'usage des pUujues ou bases mobiles, à points de support sur lesmuqueuses et le tissu osseux sous-jacent, un certain nombre d'avantages et d'inconvénients, d'où résultent leurs indications ou leur prohibition. Nous les examinerons successivement.

Avantag-cs. — A. Suppression de la plaque et de la mobilité de l'appui qu'elle prend sur les tissus mous, dont la résistance est inégale. — Cet avantage est en fait considérable pour toutes les pièces de prothèse, mais particulièrement pour cellesqui n'intéressent qu'une partie restreinte de l'arcade et pour lesquelles il est difficile d'équilibrer et de maintenir la plaque en position.

B. Suppression de la difficulté pour le patient de supporter la plaque et de l'utiliser. — Certains patients éprouvent, au début de l'usage des pla([ues, des nausées, des douleurs, et une sérieuse difficulté à utiliser leur plaque de dentier, ([ui ne se trouvent pas au dél)ut de l'usage des bridijes.

C. Suppression des crochets et ressorts. — Les crochets peuvent causer au collet de la dent des douleurs plus ou moins vives par glissement sur la gencive ou usure de la dent naturelle. Les ressorts peuvent causer une certaine gêne et surtout sont susceptibles de se fausser ou de casser.

D. Facilité d'élocution. — Par leur fixité, les bridgea favorisent plus que les plaques le chant et l'élocution.

E. Augmentation de la puissance masticatoire. — La force masticatoire maxima d'un appareil de prothèse dentaire dépend principalement de la valeur de ses appuis ; dans les plaques, la pression est limitée par l'écrasement que la plaque exerce sur les tissus sous-jacents, en particulier sur la muqueuse, en créant une douleur qui s'accroît avec l'augmentation de la pression. Dans les bridges, la pression masticatoire est transmise au maxillaire par rintermédiaire des racines et des ligaments, organes normalement ■constitués pour la transmettre; l'élément douleur n'intervient que lorsque le ligament de chaque dent-support subit une pression exagérée, c'est-à-dire que lorsqu'une racine supporte un nombre de couronnes intermédiaires trop grand. Pour un bridge construit régulièrement, l'élément douleur ne vient donc pas limiter la force de mastication et, dans ces appareils, la force masticatoire est supérieure à celle que l'on peut obtenir avec les appareils à plaque.

Inconvénients. — A. Opérations sur la dent et la pulpe. — Les dents d'appui devant recevoir soit des couronnes, totales ou partielles, soit des incrustations métalliques pour servir de support au pont, il est d'habitude nécessaire de faire subir à la dent naturelle une préparation comportant l'ablation d'une certaine quantité de substance dentaire. Dans le cas où la pulpe est vivante, il est, à notre avis, nécessaire, de règle absolue, de pratiquer sa dévitalisation et l'obturation du canal dentaire.

Tandis que les résections coronaires sont dues à des indications d'ordre principalement mécanique, les dévitalisations sont tantôt une obligation : lorsque la douleur opératoire empêcherait de faire une bonne préparation de couronne; tantôt une indication d'ordre physiologique et prophylacli<[ue, par crainte de la mort provoquée de la pulpe ou de la douleur pulpaire, ou de la pulpite consécutives à une carie du collet. Toutes ces opérations rendent la préparation des dents ou racines pour la construction d'un pont chose souvent difficile ert toujours d'une exécution délicate.

B. Association et fixation ensemble de plusieurs dents naturelles. — Dans une bouche normale, chaque dent garde sa mobilité propre et se déplace pour son propre compte sous les efforts de la mastication ou de l'occlusion. Dans un pont, chaque dent est rendue plus ou moins solidaire de l'ensemble dont elle reçoit les pressions plus ou moins fréquentes et transmises dans une direction plus ou moins normale.

Ces perturbations d'ordre mécanique ont été accusées de provoquera mobilisation et plus tard même la chute des racines d'appui ; mais elles n'entrent en action réelle que lorsque les racines utilisées sont surchargées ; elles sont donc imputables non pas au principe

PRIXCII»i:S GENKUAIX Di:s l'OXlS. 351

môme tlos i)c)iils, mais au cas où ils oui élc injustciiicnl appli<|ii(''s.

C. Mauvaises conditions hygiéniques. — I^ar la présence de pièces |)rollicti(pics à dcineiir*; dans la bouche, un poul peut <Hre la cause de i^ène dans le l»rossai>e des dénis voisines el de la muqueuse buccale, et peut même provoquer la stagnation de tartre et de débris alimenlaiies.

La vraie cause sera soil une construction défectueuse, soit une mauvaise exécution des soins hucco-dentaires ; à ce dernier titre, le pont trouve parfois ime contre-indication clie/ les patients trop peu soigneux ou trop i\gés pour s'astreindre à des soins réguliers d'hygiène buccale.

D. Difficulté technique de construction et de réparation. — La conslruclion successive des pièces d'appui et du tablier et leur réparation éventuelle nécessitent une exécution technique qui doit être méticuleusement réglée et exécutée. Une fois de plus, le travail à pont ne devra être entrepris que lorsque les indications données i)ar la bouche et lorsque la condition générale du patient seront secondées par les moyens d'exécution appropriés ; dans ces cas seuls, le pont sera supérieur à la plaque au triple point de vue pliysiologi(iue, esthétique et conservateur.

PRINCIPES GÉNÉRAUX. — Malgré l'extrême variété de types de ponts, dilTérenciés surtout par leur mode de construction, les principes généraux ({ui commandent leur application sont d'ordre mécanicpie, simples el peu nombreux, et ils sont communs à toutes les variétés de ponts.

Ils intéressent d'abord au premier degré les culées el les dents d'appui, ensuite le tablier.

loDans tous les cas, la longueur du tablier, et avec elle le nombre de dents fantômes, puis sa largeur el avec elle la surface totale du tabher devront diminuer lorsque la force masticatoire du patient augmentera, et ces mêmes dimensions des ponts pourront augmenter lorsque la force masticatoire du patient diminuera. En efTet, la force supportée par le tablier du pont est en fonction directe de sa longueur et de sa largeur, c'est-î»-dire de sa surface masticatoire (1), et elle se transmet par les culées sur les ligaments alvéolo-dentaires et les alvéoles qu'elle peut mécaniquement surmener et léser. En résumé, à forte mastication, supports nombreux et tabliers courts.

Nous remarquons en passant que la force masticatoire est plus grande en raison même de la mécanique des mâchoires dans la région des molaires que dans celle des incisives et qu'elle ne peut être approximativement appréciée que d'après l'ensemble de considérations variées : les habitudes masticatoires qui sont marquées par le degré d'usure des dents ; l'âge du patient, le

(1) Ainsi (jne du nombre de dents opposantes.

volume des masses des muscles masticateurs et l'étal de sesarticulations temporo-maxillaires ; enfin l'état de résistance de la partie de l'arcade opposée au pont à construire ; il est évident, par exemple, qu'un pont masticant sur une mâchoire opposée encore saine devra être construit sur des bases plus solides qu'un second pont intéressant les mêmes dents, mais s'opposant à une arcade dentaire pyorrhéique ou à une pièce de prothèse sur plaque.

2° Deuxièmement le pont et avec lui les dents-supports auront à résister à des efforts d'autant moins importants que le nombre de dents naturelles persistantes dans la même mâchoire et non intéressées dans sa construction sera plus grand et que leur état et disposition seront plus rapprochés d'un état sain et d'une disposition normale. Les dents restantes soulagent les ponts.

Enfin les conditions nécessaires pour permettre la construction d'un pont fixé et scellé en bouche doivent être plus sûres et plus solides que lorsqu'il s'agit d'un pont amovible ou susceptible d'être facilement enlevé.

3° Les dents-supports qui sont formées de couronnes artificielles, totales ou partielles, doivent être traitées d'après les principes qui gouvernent la construction des couronnes artificielles : traitement préalal>le des états pathologiques, artlirite, gingivite, infection canaliculairc ou bien dévitalisation de la pulpe; et ces préparations préalables seront assurées avec d'autant plus de soin que la couronne artificielle devra supporter des efforts additionnels.

RÈGLES DE CONSTRUCTION DES PONTS. — Les règles qui dirigent la composition et la forme des ponts sont la conclusion d'un ensemble de considérations théoriques et résultent aussi de l'observation des résultats cliniques. Comme telles, elles ne comportent pas d'absolu, mais on ne doit les dépasser qu'avec une extrême prudence et dans les rares cas où l'observation du patient et l'expérience de l'opérateur autorisent les mêmes conclusions.

Première régie. — Une dent saine et normale peut supporter l'effort appliqué sur elle et en plus celui porté sur une couronne supplémentaire de valeur mécanique égale dans la direction parallèle à son axe. — Nous entendons par dent saine la dent ou la racine de dent dont les tissus sont de résistance normale et qui est reliée à un alvéole sain par un ligament également en bon état physiologique. Celte dent ou racine sera dite normale quand son volume et sa direction seront conformes aux données analomiques et normales.

Pour que la résistance d'une telle dent reste bonne, il faut que les efforts appliqués sur elle n'aient pas de tendance à la déplacer latéralement ; nous savons combien les dents et spécialement les dents monoradiculaires se déplacent facilement sous l'influence de poussées latérales.

Les dents ne sont pas Loules de résistance égale. On peut, au contraire, les classer par ordre de résistance décroissante et établir trois catégories : celle des dents fortes, celle des dents faibles et celle des dents de force intermédiaire.

Pour simplilier les énuniérations, nous déterminerons les dents par leur numéro d'ordre de 1 à 8, en allant de l'incisive centrale à la dent de sagesse et en plaçant un trait horizontal au-dessous des dents de la niAchoire supérieure et au-dessus de celles de la mâchoire inférieure.

Exemple : 1^ signifie incisive centrale supérieure ; — signifie

canines supérieures et inférieures.

En second lieu, nous ajouterons au trait horizontal une barre verticale représentant schématiquement la ligne médiane de l'arcade dentaire et placée à droite du chiffre pour les dents du maxillaire droit et i\ leur gauche pour celles du maxillaire gauche.

Exemple 3] signifiera canine inférieure droite, jj. incisive supérieure gauche, etc.

Deuxième régie. — Les dents fortes sont par ordre de force décroissante :

1° Dents multiradiculaires, -r:, •?^.

no 1^ 3 1

2° Dents MONOR.\DicuLAmES, ô, -•

4 5 Les dents de forge inter-médiaire sont —, — .

Les dents faibles sont par ordre de force décroissante, -, -.

Enfin les dents de sagesse,^, doivent, en raison de l'extrême différence individuelle de leur structure et de leur position, être classées, suivant les cas, dans la classe des dents fortes ou dans celle des dents faibles.

La première conséquence de cette classification est que la première règle qui énonce qu'une dent saine peut supporter une dent de force égale doit être comprise parfois avec une légère modification. En effet, on ne trouve qu'exceptionnellement dans la bouche deux dents voisines de force égale et, par prudence, on ne doit pas dépasser le maximum indiqué par la première règle. 11 faut donc la modifier souvent dans le sens suivant : une dent forte peut supporter une dent moyenne, une dent moyenne peut supporter une dent faible; mais la réciproque n'est pas exacte.

Par exemple 1 et 3 peuvent supporter 2; 3 peut supporter 4 ■ 6 peut supporter 5.

Mais au contraire 2 ne peut supporter ni 1 ni 3.

Traité de stomatologie. IV. — 23

POL NESPOULOUS.

TRAVAUX A PONT

Cette règle schématique omet actuellement de tenir compte du fait que la plupart des ponts comprennent un tablier appuyé sur deux culées, comme nous l'avons vu au chapitre de leur classification, et que, par suite, le calcul de résistance comporte deux dentspiliers et peut donc admettre deux dents supportées. Par exemple, Ij, 1 3^ supports peuvent soutenir |1, 2, c'est-à-dire que l'incisive centrale supérieure droite et la canine supérieure gauche peuvent soutenir l'incisive centrale et l'incisive latérale supérieures gauches, puisque 1 et 1 sont de force égale et que 2 est plus faible que 3 ; de même 3, 6, peuvent supporter 4 et 5 qui leur sont intermédiaires et qui sont d'une catégorie au-dessous.

TYPES DE PONTS. — Les considérations sur la force et la valeur respective des dents ont permis la création d'un certain nombre de types de ponts intéressant habituellement les mêmes régions de la mâchoire et ayant, par suite, des rapports semblables soit avec les dents-supports, soit avec les dents fantômes ; nous empruntons à H. J. Gosslee les éléments de celte classification d'ordre clinique.

Type A. — Les deux incisives centrales supérieures servent de support aux deux incisives latérales, et dans les cas les plus favorables où les racines des incisives latérales sont fortes et saines et où leur

Fig. 291. — Type A.

axe n'est pas trop incliné sur le plan d'occlusion, les deux incisives latérales supporteront les deux centrales.

Au maxillaire inférieur, cette seconde variété de pont est réguhère dans la presque totalité des cas, puisque les deux incisives latérales sont plus fortes que les centrales.

Par contre, les deux incisives centrales inférieures ne pourront presque jamais supporter les deux incisives latérales, pour les mêmes raisons et à cause du fait qu'un bridge de ce type portant deux dents en extension sur quatre doit être fortement assuré par ses supports normaux contre l'action du levier aux extrémités du ont.