I-"ig. 297. — Type G

Cette seconde variété ne peut être tentée qu'au cas où la dent de sagesse est reconnue avoir des racines longues et solides, implantées dans une alvéole résistante et où l'extraction ancienne des deux premières molaires a permis un déplacement important en avant, dont l'efTet est de raccourcir sensiblement la longueur du tablier.

Type H. — Les deux canines et la première grosse molaire supporteront les quatre incisiveset les deux prémolaires du même côté; il convient de remarquer que, dans ce cas, trois dents fortes supportent six autres dents de moindre importance. Leur disposition en triangle semble les placer dans des conditions favorables, et l'expérience justifie l'exécution de ce type de pont.

Enfin une variété possible de ce type comporte les deuxcanines et les deux premières molaires comme support des quatre incisives et des quatre prémolaires, et dans ce cas quatre dentsen supportent huit.

S'il est vrai que Texpérience justifie celte disposition, il ne faut pas oublier que le succès etia durée d'un pont fixe diminuent avec le nombre de dents qu'il comporte et surtout avec l'accroissement des dents supportées par rapport au nombre de dents-supports : de telle façon que, dans le doute, l'opérateur doit prendre toutes les mesures possibles pour, d'une part, augmenter la résistance des sup-

Fig. 298. — Type H.

ports et, d'autre part, diminuer la force qui tend à détruire la solidité du tablier et surtout des supports.

Nous résumons ainsi ces règles de prudence :

A. Au point de vue de l'augmentation de la résistance des supports :

1° Pour les maxillaires, ne pas construire un pont fixe avant la fin de la calcification du squelette, en pratique avant vingt ans;

1" Pour les ligaments, traiter et guérir les arthrites, aiguës ou chroniques, et surtout la pyorrhée alvéolaire;

3° Pour les dents, ne pas utiliser ou dévitaliser des dents dont la racine est incomplètement formée ou calcifiée.

Ne pas admettre de disposition de pont exerçant des poussées latérales ; éviter surtout les surfaces masticatrices qui verrouillent les dents dans la position d'occlusion et permettant les poussées latérales.

Accroître le nombre de dents-supports.

B. Au point de vue de la diminution de la force masticatrice : 1" Réduire la longueur des tabliers ;

2° Réduire leur largeur au niveau des dents fantômes;

3o Réduire les porte-à-faux en rapprochant autant que possible l'axe du tablier de la ligne droite ;

4° Créer sur les points faibles un articulé moins lourd en évitant l'excès de contact de certaines surfaces masticatrices.

Avant de commencer la conslrucliou d'un i)onl, il est nécessaire d'avoir une complèle connaissance des conditions particulières au cas à traiter et d'opérer un choix approprié des moyens à employer.

Nous ne revenons pas sur l'obligation d'avoir traité les affections locales et d'avoir obtenu un milieu physiologique et assaini.

L'opérateur aura soin de prendre une empreinte et d'obtenir un modèle de chaque mâchoire, qui sera articulé en position correcte; ces pièces permettent d'étudier à loisir les rapports des arcades, des dents et leur articulé aussi bien du côté lingual que du côté vestibulaire. Secondairement elles servent à démontrer au patient, souvent satisfait par le seul aspect des faces vestibulaires de ses incisives, la nécessité de pourvoir à l'absence d'une partie importante de ses organes de mastication.

Étude des supports. — L'étude de la construction comprend d'abord le dénombrement des dents absentes à remplacer, et on notera leur valeur masticatoire propre et celle qui résulte de leurs rapports avec les dents opposantes. Cela fait, on doit rechercher sur les racines et ensuite sur les dents existant en bouche le nombre et laqualitédes supports nécessairesau soutien du tablier qui représente les dents totalement absentes.

Nous avons, au chapitre précédent, donné les règlesdu rapportdes dents-supports et des dents fantômes, avec leur application aux principaux types de ponts. Le nombre de dents à remplacer et le nombre des racines et des dents-supports ayant été déterminé suivant l'esprit de ces règles, il faut ensuite vérifier que chaque racine ou dent une fois préparée formera un support solide dont l'axe sera parallèle à l'axe de toutes les autres dents-supports, et l'existence ou l'établissement de celte condition préalable est indispensable pour que l'opérateur puisse construire, placer ou enlever le pont, qui forme un ensemble rigide dans toutes ses parties.

Les dents-supports intéressées peuvent être convergentes ou divergentes. Elles sont surtout convergentes dans le cas où l'absence plusoumoins ancienne de l'une d'elles a provoqué le rapprochement des deux dents voisines : par exemple, quand l'extraction de la première molaire inférieure a permis la progression et l'inclinaison mésiale de la seconde molaire vers la seconde prémolaire, celle-ci restant habituellement dans sa position normale.

Au contraire, l'axe des dents diverge surtout lorsqu'elles ont subi des déplacements dus à la pyorrhée alvéolaire ou qu'elles appartiennent à un groupe différent de dents, par exemple lorsqu'on doit associer la canine et la seconde prémolaire supérieures dont les axes ne sont pas habituellement dans un même plan.

Dans tous ces cas, des corrections sont nécessaires. Le procédé opératoire varie selon que la dent est monoradiculaire et doit porter une couronne à tenon ou qu'elle est multiradiculaire et doit être couronnée d'une couronne métallique creuse.

La méthode commune consiste à faire porter une perte de substance sur la partie de la dent qui s'oppose au parallélisme des parties du pont glissant sur la dent naturelle ; et ces masses gênantes se trouvent du côté opposé à l'espace vide pour les groupes de dents divergentes et du côté même delà dent absente pour les groupes de dents convergentes.

S'il s'agit d'une dent monoradiculaire, le canal sera élargi dans la direction indiquée jusqu'à la limite où la solidité de la racine paraîtrait compromise, et on se servira pour ce but de fraises à fissure longues ou de mèches d'Ottolengui bien repérées et tenues fermement en main, tandis que l'immobilité du patient aura préalablement été assurée.

Les molaires inclinées devant porter des couronnes métalliques creuses offrent d'ordinaire plus de facilité pour celte opération et permettent de faire dévier la direction d'emboîtement du bridge par rapport à l'axe de la dent dans des limites plus étendues. Il suffit, en préparant la couronne naturelle pour la bague de la calotte métallique, de meuler plus fortement le côté qui se projette trop loin, et quelquefois de réduire légèrement la hauteur du moignon coronaire sur un côté.

Enfin il faut noter que le parallélisme absolu de toutes les dentssupports n'est pas toujours nécessaire ; dans le cas, par exemple, où un support formé sur une couronne à tenon est associé à un support formé par une couronne creuse, le pont peut quelquefois être mis en place non plus par glissement parallèle des deux couronnes-supports sur leurs racines, mais par enfoncement d'abord du tenon, puis secondement par léger mouvement de pivot de la dent à tenon grâce à la laxité de la cavité radiculaire, et enfin troisièmement par enfoncement de la calotte sur le moignon coronaire ; mais ces licences restent en pratique commandées par des conditions exceptionnelles, qui rendent l'exécution du pont plus difficile et l'adaptation auxcollets souvent défectueuse. Le parallélisme des axes des supports doit être recherché etobtenutoutes les fois qu'il est possible.

Choixdes supports du pont. — Nous verrons que l'établissement des ponts amovibles impose pour les couronnes à tenon ou creuses l'établissement d'armatures à glissières fixées sur les racines ou dents naturelles ; mais ces armatures ne modifient pas les types de couronnes-supports ; le choix des supports du pont reste libre parmi les différentes couronnes totales ou partielles que nous avons décrites au chapitre des couronnes artificielles et parmi toutes les

autres variétés de couronnes dont le choix peut rire commandé dans des circonstances particulières.

Il convient de rappeler seulement que les matériaux descouronnessnpporls devront (Hre choisis de façon à donner la résistance la plus grande possible. L'iridio-platine remplacera avec avantage l'or, et, quand celui-ci sera choisi, il sera parfois nécessaire d'augmenter son épaisseur ou d'abaisser le carat dans les limites autorisées pour augmenter la résistance du métal. Les dents de porcelaine devront être protégées en particulier sur la surface d'occlusion.

Les couronnes métalliques creuses forment le support de choix pour les ponts; elles doivent à la simplicité de leur construction entièrement métallique, à leur forte emprise sur la racine par la bague et sur le moignon coronaire par le corps de la calotte de présenter rensemhlc le plus résistant. Elles seront donc préférées pour toutes les molaires et pour les prémolaires dans la limite où la visibilité de l'or n'arrête pas leur emploi ; c'estdire qu'elles peuvent être utilisées pourles secondes prémolaires et parfois pour les premières prémolaires.

Les couronnes à tenon forment d'excellents supports pour les dents monoradiculaires, à condition que la bande au collet vienne fournir au tenonl'appoint de sa résistance propre. Même quand l'état de la racine rend impossible la construction d'une bande entière, on établira sur le côté buccal et sur les côtés proximaux une demibande qui formera épaulement de la couronne contre la racine, et, dans le but d'accroître sa résistance, la bande pourra être renforcée de soudure d'or sur la face buccale : enfin on conservera au moignon coronaire la plus grande longueur possible au-dessus du collet de ce même côté buccal, et cette mesure a pour efTet de donner plus de hauteur et de force à la bande et moins de tendance au déplacement de la couronne artificielle, par suite de la diminution de sa hauteur réelle en faveur de la racine.

Les couronnes à tenons supports doivent nécessairement comprendre des surfaces proximales métalliques pour permettre le soudage aux dents voisines ; celte obligation élimine naturellement les couronnes dont tout le corps est en porcelaine, commeles couronnes en porcelaine cuite ou celles de Davis et de Logan.

Les couronnes fenétrées forment de bons supports, d'abord par la résistance de la dent naturelle qui a gardé la presque totalité de sa couronne propre ; ensuite par la forte adhérence que la calotte delà couronne acquiert sur la dent au moyen de son adaptation et du ciment; enfin par la large surface métallique proximale que ces dents olVrent comme points de soudage avec le corps du pont. La couronne fenêtrée est cependant passible des objections suivantes ; si la demi-bande vestibulaire au collet est trop faible, elle se rompt facilement. 11 est donc nécessaire d'en augmenter la hauteur et

Tépaisseur et, dans ce cas, elle devient assez voyante pour que sa valeur esthétique soit grandement diminuée.

Les indications de la couronne fenêtrée sont marquées surtout pour les petits ponts, dans la bouche des vieillards, sur des dents légèrement mobiles et très calcifiées pour lesquelles on désire éviter une dévitalisation et une préparation trop longues. Les dents le plus habituellement utilisées seront les incisives inférieures et les canines aux deux mâchoires.

Enfin les contre-indications sont dues principalement à la forme des dents, qui ont des couronnes longues avec des collets minces et aux dents fortement serrées ou plus ou moins imbriquées.

L^s couronnes partielles, comme celle de Carmichael, comprennent essentiellement une plaque adaptée sur une dent assez légèrement meulée et occupant la face linguale, quelquefois une partie des faces proximales de la dent.

Leur valeur comme supports de pont dépend du rapport de leur résistance propre à la résistance imposée par le pont à leur niveau. La première résistance, celle de la couronne partielle, est naturellement toujours inférieure à celle qu'aurait une couronne totale, et elle est proportionnelle à la surface de la plaque, à sa bonne adaptation, à l'importance et au nombre des rainures et pivots secondaires qui accroissent Tadhérence delà plaque, à la valeur du ciment d'union.

Leur emploi est naturellement restreint aux ponts de petite portée comprenant, par exemple, soit une seule couronne fantôme, soit deux dents fantômes, soit deux incisives inférieures.

Les blocs d'or sont des obturations formant incrustation dans la dent, où ils sont fixés par du ciment. Leur masse métallique peut servir de support aux ponts dans deux conditions différentes: ou bien ils sont soudés directement au corps de la pièce prothétique et par suite scellés en bouche au moment même de la fixation du pont; ou bien ils sont munis de trous ou rainures dans lesquels un prolongement du pont vient s'appuyer; leur fixation au ciment sur la dent précédera la fixation du pont qui viendra s'ajuster librement sur eux.

Il faut remarquer que cette seconde disposition par mortaise, engrènement ou rainure libre, possède, au point de vue physiologique, l'avantage de laisser place à une articulation mécanique et à un mouvement propre au pont et à la dent à ce niveau. Par contre, il ne peut être prescrit que dans les cas où la construction du pont ne nécessite pas un point d'appui fixe et où la fixité du tablier est suffisamment assurée en d'autres points d'appui.

Dans les cas où le bloc d'or devra être soudé au pont, il sera construit d'abord, essayé et ajusté sur la dent, comme s'il devait former une obturation distincte, et cette méthode est bien la même

qui préside à la conslruclion des couronnes-supports, (jui doivent (^Ire d'abord construites séparémentet entièrement terminées; mais, de même (jue leur construction doit s'inspirer de la force à latjuelle elles auront à résister et de leurs rapports fixes avec le pont, de même la masse, le contour et la rétention du bloc-support devront être dessinés de façon à être suffisamment résistants et à présenter sur le côté (jui fait face au pont une surface suffisante pour le soudage ; de même encore la direction suivant laquelle le bloc s'engrène sur la dent devra être parallèle à colle de l'axe des dents-supports du pont.

Dans les cas où la résistance du bloc doit être accrue à son maximum, il est nécessaire de dévitaliser la dent, d'ajuster dans le canal radiculaire un tenon d'iridio-platine en tout semblable aux tenons de couronnes artificielles et dépassant de 1 à "2 millimètres la face occlusale de la dent ; la surface occlusale du bloc comprendra la partie centrale de la face occlusale de la dent; celle-ci une fois préparée sera munie de l'empreinte de cire formant le modèle du bloc d'or, et cette empreinte élanten place, on enfoncera le tenon d'iridioplatine convenablement chauiré à travers la cire qu'il fond localement dans le canal ; le tenon doit embrocher la cire à fond et descendre j'i sa place ; le tout est retiré, investi et fondu comme s'il s'agissait d'un bloc d'or simple, et l'ensemble du bloc et de son tenon est ajusté et terminé sur la dent.

Si le bloc d'or doit donner au pont un appui articulé librement et non soudé, la cavité d'articulation peut être ménagée dans l'empreinte de cire ou taillée à même le bloc d'or après sa coulée. Cette cavité à ajustage est dhabitude une rainure occupant sur la face occlusale le bord proximal du côté du pont. Pour les prémolaires, elle atteindra le centre de la face occlusale et, pour les molaires, ne devra pas mesurer moins de 3 millimètres de longueur. Sa section sera rectangulaire pour permettre une adaptation assez précise; la largeur et la profondeur varieront, selon la résistance nécessaire, entre 1 et 2 millimètres. La cavité d'ajustage peut également consister, au lieu d'être une rainure, en un trou cylindrique occupant la même direction, mais ménagé dans l'épaisseur du bloc et s'ouvrant sur sa surface proximale. Cette disposition a l'avantage de ne pas laisser sur la surface occlusale du bloc place pour un ajustage plus ou moins parfait et plus ou moins susceptible de gêner la mastication ; elle nécessite d'habitude de retarder le scellement au ciment du bloc-support au moment du scellement du pont, à moins que la direction et l'ajustage des couronnes-supports ne se plient au scellement préalable du bloc.

Pour construire le trou d'ajustage, on peut le percer directement sur le bloc avec un foret mu par le tour dentaire ; il est plus facile d'implanter dans la cire un cylindre de graphite de grosseur appro-

POL NESPOULOUS.

TRAVAUX A PONT

priée et enfoncé de la longueur et dans la direction voulues, dont on laisse dépasser 3 à 4 millimètres qui prendront fixation dans la masse d'investissement.

La pièce d'ajustage du pont qui sera mise en rapport avec le bloc sera toujours un tenon d'iridio-platine, qui possède seul la résistance nécessaire.

Nous avons vu qu'une fois le plan du pont établi et le choix des supports faits, leur construction doit être d'abord exécutée selon les règles qui leur sont propres, modifiées seulement sur les points secondaires qui ont pour Imt de les adapter à leur fonction de supports.

L'exéculion d'une couronne-support ne diflere donc pas sensiblement de celle d'une couronne artificielle unique, et elle sera poussée jusqu'à l'ajustement en bouche et au polissage; seul le scellement sera différé, et il en sera de même des couronnes partielles et des blocs d'or supports, selon les procédés déjà décrits au cours de ce traité pour chacune de ces pièces de prothèse.

Nous devons cependant décrire à cette place la construction des

couronnes destinées à servir de support aux ponts amovibles qui n'ont pas encore été mentionnées.

Préparation (les supports pour ponts amovibles. — Dansles ponts amovibles, l'ensemble rigide des couronnes-supports, de leurs tenons et du tablier entre en rapports avec les

racines-supports par un système de glissières et de bagues métalliques ajustées avec précision et serrées par frottement doux.

Il importe donc que les axes non des racines, mais des glissières-supports, soient rigoureusement parallèles, et dans ce

Fig. 299, — Préparation des couronnes à axe convergent.

Fig. 300. — Préparation des couronnes à axe convergent.

— Préparation des couronnes à axe divergent.

but la prise de la première empreinte et la coiislruction du modèle d'études seront modiliées dans ce sens : des tenons temporaires sont placés avant élargissement complet des canaux dans les racines des dents avec assez de précision pour que leur direction soil fixe, et on les laisse dépasser de li à

4 millimètres. L'emproinle ; ;

est prise sur la bouche ainsi préparée ; les tenons temporaires se trouvent replacés sur le modèle de plâtre reproduit; leur direction et i)ar suite celle des canaux radiculaires est étudiée et repérée en vue de Toblenliou du parallélisme. Dans la bouche, la préparation des racines

sera inspirée des mêmes préoccupations qui sont indispensables à l'établissement dos ponts mobiles.

Les couronnes à glissière comportent toutes une partie fixe, qui s'adapte et se scelle sur la racine, et une partie mobile, qui est une pièce constituante de la couronne et du pont.

Couronnes métalliques creuses à télescope. — Ces couronnes ne conviennent qu'aux prémolaires et aux molaires, puisque leur aspect extérieur est celui des couronnes métalliques creuses; nous leur décrirons successivement la partie fixe et la partie mobile.

A. Cape fixe. — Lacapefixeest adaptée sur un moignon coronaire cylindro-conique légèrement plus évasé que celui des couronnes creuses ordinaires et qui doit laisser entre sa face occlusale et la surface occlusale de l'arcade opposée un espace suffisant pour permettre le placement de la plaque de métal, formant fond de la cape fixe et au-dessus de la partie libre de la couronne.

On découpe une bande d'or ù 22 carats en forme de trapèze isocèle de hauteur un peu supérieure à la hauteur de la cape. Le côté de base, le plus long, aura la longueur exacte de la périphérie du moignon coronaire prise du collet au moyen du denlimètre; les deux côtés convergents seront légè- Fig. 302. — Cape fixe. rement biseautés, puis soudés bout à bout par soudage autogène de préférence ou au moyen de soudure. On obtient ainsi une bande que l'on adapte sur la dent en ajustant son bord cervical dans le cul-de-sac gingival. On réduit la bande à la lime sur le bord occlusal au niveau de la surface occlusale du moignon on ajuste et soude une plaque en or assez épaisse et de même

carat. Les angles sont légèrement arrondis, et la couronne polie et essayée en place.

B. Partie mobile. — La partie mobile s'adapte exactement à la calotte fixe par sa face interne et reproduitle contour de la couronne naturelle par sa périphérie.

Pour la construire, ou obtient d'abord un modèle exact de la calotte fixe en métal fusible, et. dans ce but, on prend une empreinte de la calotte fixe dans une masse de terre à mouler ou plus simplement dans de lamoldine, et on coule à l'intérieur de l'empreinte du métal fusible.

Sur le modèle obtenu on façonne d'abord la face interne de la couronne mobile, qui a la forme d'un cône composé d'une bande d'or à 22 carats et doit s'adapter exactement. On la force après soudure de ses bords sur le mo- Fig. 303 et 304. — dèle en métal, et le bord cervical est arrêté à Cape mobile. environ 1 millimètre au-dessus du bord cervi-

cal de la cape fixe, de façon à effleurer sans le blesser le bord libre de la gencive. Il est prudent de porter l'ensemble dans la bouche sur la dent naturelle pour vérifier exactement cet ajustage. Le bord occlusal est coupé et limé au droit de la surface occlusale du modèle.

On constitue ensuite les bords latéraux de la couronne au moyen d'une bande mince d'or à 24 carats formée d'une bande taillée également en forme de trapèze isocèle pour constituer un nouveau tronc de cône ; mais le côté le plus court, et par suite la petite ouverture, correspond au bord cervical delà cape mobile; la grande ouverture est placée vers le bord occlusal et s'éloigne de la cape. Il reste entre les deux bandes de la cape mobile un espace libre qui va en finissant sur le bord cervical et que l'on remplit de soudure à 22 carats : l'ensemble est ensuite ajusté à la lime pour que le bord occlusal de la bande soit de niveau et bien à plat sur le plan de la face occlusale du modèle métallique. On découpe dans une plaque d'or un disque qui s'applique à plat sur le bord occlusal delà bande; il est soudé en place, et l'excès latéral est ensuite ramené à la lime. Il reste à reconstituer la surface d'articulé de la couronne; l'ensemble est porté dans la bouche, et la surface cuspidienne est construite soit par la méthode déjà décrite de l'estampage de la plaque cuspidienne, soit par coulée directe sous pression d'une masse cuspidienne, dont un modèle est d'abord obtenu en cire.

Couronnes à tenon et à glissière. — Ces couronnes comprennent : 10 une partie fixe formée d'un tube cylindrique en métal occupant le canal radiculaire et continué sur la face cervicale de la racine par une cape qui lui est soudée; l'ensemble est scellé au

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ciment; i^ une partie mobile, formée d'une couronne ù tenon en porcelaine et métal et habituellement sans bande. Un léger épaulement au collet sur le bord buccal est habituellement construit pour prévenir tout glissement.

10 Partie fixe. — La racine comprend autant que possible deux plans cervicaux et, comme nous l'avons dit, son bord buccal doit remonter sensiblement au-dessus de la ligne gingivale. La coiffe est construite normalement en platine et iridio-platine soudés. On choisit à ce moment un tenon muni d'un tube cylindrique, fermé à une extrémité, assez fort et le recevant à frottement doux. La coilTe en place est perforée au droit du canal radiculaire ; les diamètres du trou de la coiffe et du canal sont rendus égaux à celui du tube cylindrique au moyen d'un foret de grosseur

appropriée. Le tube est glissé en place dans le canal radiculaire, de façon que son bord libre dépasse au-dessus de la coiffe. L'ensemble est fixé à la cire dure, retiré, investi et soudé fortement : on réduit ensuite le bord libre du cylindre au droit de la plaque de la cape, et l'ensemble est replacé sur la racine, où il est scellé au ciment.

•2° Partie mobile. — La partie mobile est construite et ajustée sur larmalure mélalli({ue fixe comme une couronne en or et porcelaine sans bande, avec demi-collier. On ajuste d'abord une plaque mince d'or pur sur la face cervicale de la cape fixe ; celle-ci est traversée par le tenon en iridio-platine mis en place et l'ensemble retiré et soudé. Un modèle en plâtre est pris avec articulé; la face en porcelaine choisie subit un premier meulage et est ensuite adaptée en bouche; elle est contre-plaquée et soudée à son armature; la face buccale est construite encore par estampage des cuspides ou par la méthode de la coulée, et la couronne finie est essayée en bouche. S'il est possible de construire un demi-collier sur la face buccale, celui-ci est d'abord adapté à Tarmature métallique, puis renforcé au moment du soudage final.

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