I.-ÉTIOLOGIE
Les grosses molaires appartiennent à la première dentition, mais constituent un groupe particulier par leur évolution tardive. De toutes, la troisième molaire se distingue le plus par le retard de son éruption. Cette dent est la plus reculée comme position anatomique et comme date d'apparition. Ce sont des conditions anatomiques qui imposent le retard de son évolution ;rarcade dentaire, primitivement construite pour recevoir les dents de lait, doit, au cours de son évolution, s'agrandir pour loger les grosses molaires ; la lenteur de l'accroissement de l'arcade et la longueur de la période pendant laquelle sefaitl'éruptiondesgrosses molaires sont deux phénomènes connexes. « L'éruption des dents de sagesse et de toutes les grosses molaires çst tardive, parce qu'à une époque antérieure le bord alvéolaire ne serait pas assez étendu pour pouvoir les loger » (Cuvier).
L'insuffisance de place, plus accentuée au maxillaire inférieur qu'au supérieur, a pour première conséquence l'absence fréquente ou pour mieux dire l'inclusion de la dent de sagesse inférieure. C'est surtout dans la race blanche, dans les races civilisées, que cette absence a été constatée par Darwin ; elle est au contraire exceptionnelle dans les races inférieures. Broca, Mantegazza ont aussi fait cette constatation.
Dans les races civilisées, à l'inverse des races inférieures, les molaires, d'après Pruner-Bey, vont en diminuant de volume de la première à la dernière.
Ces divers caractères, réduction de volume, retard d'évolution, absence fréquente, indiquent que la dent de sagesse est en décadence ; elle tend à disparaître; « elle naît la dernière, périt la première, se carie souvent, fait souvent défaut » (Mantegazza). « Il semble bien que la dent de sagesse est en train de disparaître chez les races
ETIOLOGIE. 291
civilisées ; chez les singes anthropoïdes, la dent de sagesse est aussi volumineuse que les autres molaires ou peu s'en faut; sa forme est fixe et elle fait son éruption presque en même temps que la canine ; chez les races humaines inférieures, la dent de sagesse semble ne subir que peu de variations; elle est volumineuse, et n'est jamais irrégulièrement placée ; chez les races d'vme civilisation avancée, au contraire, elle est très variable dans son volume, dans sa forme, dans l'époque de son apparition; elle est souvent déplacée; et il n'est pas rare de la trouver réduite à l'état rudimentaire; on est donc autorisé à conclure légitimement que, si les races continuent à se modifier dans le même sens, la dent de sagesse viendra à disparaître totalement » (Tomes).
Les maxillaires subissent un accroissement proportionnel à celui des germes dentaires. Nous avons surtout étudié dans nos recherches antérieures les variations du maxillaire inférieur et nous avons vu que les germes des diverses grosses molaires se placent successivement en arrière du bord alvéolaire, dans l'épaisseur de la branche montante. Et ces dents ne peuvent apparaître au niveau de ce bord alvéolaire que lorsqu'il a acquis des dimensions antéro-postérieures suffisantes à l£s loger. « Au fureta mesure de l'accroissement de l'os maxillaire inférieur, la gouttière alvéolaire, creusée sur la branche montante par sa partie postérieure, devient bord supérieur du corps de l'os; et l'on voit successivement, selon l'âge du sujet, les grosses molaires passer de la face interne de la branche montante sur le bord supérieur de la portion horizontale » (Dieulafé et Herpin).
Il y a défaut de parallélisme entre l'accroissement du bord alvéolaire et celui de la portion non alvéolaire. « Les deux portions de la mandibule, portion dentaire et portion squelettique, semblent donc croître chacune suivant des lois qui lui sont propres, et la croissance de l'une paraît ne pas influer sur celle de l'autre. Il n'y a pas correspondance entre la largeur de la brandie montante et la longueur du bord alvéolaire : un maxillaire à muscles puissants et ù branche montante large peut fort bien présenter un bord alvéolaire petit ou vice versa. Or, comme la croissance de la branche montante en largeur est fonction directe du développement des masticateurs, il semble bien que les lois qui présideni au développement en longueur du bord alvéolaire doivent être indépendantes de l'action des muscles. La portion squelettique du maxillaire inférieur diminuant très sensiblement avec l'évolution phylogénéticpie, la portion dentaire diminue beaucoup moins. Lorsque le bord alvéolaire est petit par rap[)ort au reste du maxillaire (Nègres, Néo-Calédoniens), la cinquième molaire est séparée de la branche montante par un espace de longueur variable, lediaslèmeposl-molaire. Lorsqu'au contraire le bord alvéolaire est grand par rapport au reste de la mandibule (races curopéeunes\ le diastème post-molaire est représenté par un chilïre négatif, la ciii-
quième molaire est obligée de se cacher derrière la branche montante» (M. Pelletier).
Les recherches de Miel, Tomes, Sifïre,les tableaux de mensurations des arcades dentaires aux divers âges que nous avons publiés dans le fascicule 1", montrent que l'arc alvéolaire comprend deux portions : l'arc temporaire qui ne subit aucun accroissement pour recevoir les dents de remplacement et l'arc permanent situé en arrière, correspondant aux grosses molaires et qui est la région de l'os qui subit un accroissement antéro-postérieur et permet l'allongement de la gouttière alvéolaire.
Non seulement le manque de place sur l'arc alvéolaire entraîne un retard considérable de l'éruption de la dent de sagesse, mais il peut aussi entraîner des déviations de cette dent. Celles-ci, d'après Richet, peuvent être dues à l'augmentation de volume de la dent de sagesse ou de la deuxième molaire. Cette augmentation de volume serait un retour atavique vers la dentition des Noirs et des anthropoïdes, chez lesquels la troisième molaire est la plus grosse de la série.
L'époque de l'éruption chez Thomme varie entre dix-huit et vingtcinq ans ; l'âge moyen, d'après Magitot, est vingt et un ans, d'après Cornudet vingt-deux ans, mais les variations sont grandes.
Les accidents au cours de l'évolution de cette dent sont fréquents : 75 fois sur 100 sujets de dix-huit à trente ans, d'après David, élève de Magitot. Ce chiffre paraît exagéré ; Cornudet, en ne notant que les cas ayant présenté une certaine gravité, arrive sur 988 individus des deux sexes à établir une proportion de 7,37 pour cent. Les sujets exerçant une profession nécessitant un travail intellectuel sont plus fréquemment affectés que les autres : d'après Cornudet, dans le sexe masculin on compte 10,90 p. 100 et dans le sexe féminin 12,56 p. 100 de sujets exerçantune profession intellectuelle, 5, 10 p. 100 chez l'homme, et 9,15 p. 100 chez la femme, de sujets exerçant une autre profession.
Il est évident que l'âge le plus intéressé est celui où se fait l'éruption de la dent, c'est-à-dire entre dix-huit et vingt-cinq ans; le nombre de cas diminue notablement au-dessus de trente ans; on trouve des cas isolés au delà de cet âge : Toirac a vu des accidents sur un homme de quarante-cinq ans, Jourdain sur une femme de cinquante ans et un homme de soixante ans, Richet sur un sujet de soixante-sixans.
D'après M. Pelletier, Reclus, les accidents seraient plus fréquents à gauche, au maxillaire inférieur, en raison du plus faible développement de cette moitié de l'os.
Les accidents sont moins fréquents au maxillaire supérieur; ils n'existeraient qu'une fois sur dix ou vingt cas, d'après Heydenreich.
Les accidents provoqués par l'éruption de la dent de sagesse ont été longtemps ignorés ou sont restés négligés des médecins. La première mention qu'on en trouve dans la littérature médicale est due à Urbain Hémard, 1581 : « Ces quatre dernières machelières donques
ETIOLOGIE. 293
restent à sortir de dehors leurs estuits et alvéoles, jusques à la troisième septeine d'ans, qui est enl'an vingt et unième qu'on commence à se façonner homme, à d'autres à trante, à d'autres à quarante, et s'il faut ajouter foy au dire de Pline qui raconte d'un certain Mutianus, qui a vu un nommé Zancles en l'ile de Samotrace, auquel les dents estoient revenues en l'âge de cent et quatre ans, ilest bien à supposer que cestoit plus tost quelcune de ses quatre dernières, que des autres, puisqu'elles sontà quelques-uns fort tardives à se montrer. Avicenne tient avec la plupart des anciens, que ses quatre dernières dents sont poussées hors des gencives au temps que l'homme commence à entrer dans sa gaillardise et se rendre apte en la génération, qui est de vingt et un à trente ans, donnent aux dictes un nom fort propre et convenable, il les appelle en son Arabe (Alhalin) qui signifie (selon la version d'Andréas Bellunencis) dents de prudence et de discrétion, parce que en cest âge l'homme doibt avoir jugement. Ces dents en leur sortie font une extrême douleur, laquelle abuse souvent les médecins et chirurgiens s'ilz ny sont bien advisez, d'autant qu'ils cuident que ceste douleur se fasse par un rheume, et de fluxion sur les dents, et pour ce regard ordonnent remèdes purgatifs pour évacuer les causes de telle fluxion, mais telle purgation se faict en vain. D'autant que la douleur procède de la forte lencion de la gencive, laquelle estant déjà fort endurcie et calleuse en cest aage, ne peut être si facilement percée la dicte dent, sans faire une douleur bien grande, ce que Vesale, un des premiers anatomistes de nostre temps, confesse avoir senti et expérimenté en sa personne lorsqu'il escrivoit ses livres de la composition et fabrique du corps humain. »
Puis, après Hunter, Jourdain, Toirac, viennent toute une série de publications importantes.
Les accidents provoqués par la dent de sagesse peuvent être liés ou non à son éruption. Celle-ci comporte un mécanisme analogue à celui des autres dents de la première dentition; on sait que les deux facteurs réellement actifs sont l'allongement des racines et l'accroissementenhauteur des maxillaires, la poussée alvéolaire. Avec l'accroissement du germe de la troisième molaire, on voit se produire, aussi, l'accroissement en longueur et en largeur de la gouttière alvéolaire, il en résulte une saillie sur la face interne du maxillaire inférieur. Par l'exploration de la face interne de cet os, on peut se rendre compte du degré d'évolution de la dent de sagesse : « Dans la partie antéi'ieure du maxillaire, les dents, incisives, canines, voire les prémolaires, semblent exactement implantées entre les deux tables du maxillaire. Jusque-lù, la courbe du maxillaire se confond en effet avec la courbe de l'arcade alvéolaire. Mais, ù partir de ce point, le corps du maxillaire semble se porter en arrière et en dehors, tandis que l'arcade continue son trajet en arrière et beaucoup moins en dehors. Il en résulte que les grosses molaires proéminent de plus en plus vers la
294 DIEULAFE ET HERPIX. — DENT DE SAGESSE.
table interne de l'os, si bien que la dernière se trouve développée presque complètement en dedans de la branche montante. Les trois grosses molaires déterminent donc, sur celte table interne, une saillie de plus en plus considérable, à mesure que l'on se dirige vers le bord postérieur de la mandibule. Si vous voulez savoir si une dent de sagesse est en évolution, promenez la pulpe de votre doigt sur la face linguale de votre deuxième molaire et plus bas sur la table interne qui correspond à ses racines et qui est soulevée à ce niveau; puis, av-ancez plus loin, immédiatement en arrière de la dent, dans la région de la troisième molaire. Trois cas peuvent alors se présenter : 1° la dent en pleine évolution déborde le niveau de Tos : elle est intragingivale; 2° la dent est encore intra-osseuse, mais atteint le niveau de l'os ; 3° la dent ne poussera pas : il y a atrophie du follicule. Cette exploration de la table interne est en général facile» (Capdepont).
Le follicule de la dent de sagesse, même avant la période de la poussée radiculaire, a son grand axe dirigé obliquement en avant, le bord médian de la couronne bute contre la deuxième molaire. Il peut subir des déviations à l'intérieur même de son alvéole.
Par suite de la résistance delà gencive, de l'hypertrophie anormale de la dent, de l'insuffisance d'espace au niveau du bord alvéolaire, l'éruption de cette dent s'accompagne souvent d'accidents. Des phénomènes pathologiques peuvent aussi se développer sur place, sans que la dent soit en évolution.
