BEC-DE-LIÈVRE COMPLEXE AVEC FISSURE DU REBORD ALVÉOLAIRE

Deux cas bien dilTércnls se présenient à l'opérateur, t" La fissure osseuse ne présente aucune projection en avant de ses bords. — Elle est droite et étroite.

Dans ce cas, il n'y a pas à s'en occuper. Il suffit de restaurer la fissure des parties molles, et, consécutivement, la fissure osseuse s'oblitère d'elle-même complètement ou peu s'en faut;

•2° Le rebord interne de la fissure osseuse proémine en avant du rebord externe. — Il constitue ce que Ion appelle le promontoire ou le tubercule osseux.

Dans ce dernier cas, les procédés opératoires varieront suivant que la fissure sera unilatérale ou bilatérale.

A. Fissure ALVÉOLAmE unilatérale avec saillie du promontoire. — Le procédé de Duplay nous paraît digne d'être appliqué. On détachera les adhérences de la lèvre au squelette. On avivera les deux bords de la fente osseuse. On pratiquera enfin l'ostéotomie de l'intermaxillaire. C'est le temps principal de l'opération.

Pour ce faire, on incisera verticalement la gencive entre la canine et la deuxième incisive, jusqu'à l'os. En ce point et sur l'os dénudé, on appliquera un ciseau à lame très étroite, pour ne pas blesser les dents. L'os sera sectionné obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans, de façon que la section osseuse aboutisse dans la fente alvéolo-palatine, à 1 ou 2 centimètres en arrière des arcades dentaires.

Mais l'intermaxillaire tient en haut à l'épine nasale et au vomer. On l'en détache par une deuxième ostéotomie. Dans ce but, le même ciseau, placé transversalement et horizontalement au-dessus du bord alvéolaire, achève la section.

Le fragment est refoulé en arrière et son bord avivé est fixé à l'autre bord avivé de la fissure par un fil ou deux fils métalliques. Le Dentu conseille, pour passer le fil avec plus de facilité, de perforer le fragment avant qu'il soit mobilisé, c'est-à-dire avant de pratiquer l'ostéotomie.

B. Bec-de-lièvre complexe, avec double fissure alvéolaire. — Le tubercule osseux, dans ce cas, est isolé de chaque côté du rebord alvéolaire. Il ne tient qu'en haut au niveau du vomer. Les deux inconvénients qu'il présente, c'est d'abord et surtout d'être fortement proéminent; c'est quelquefois aussi d'être hypertrophié.

Il existe donc une double indication thérapeutique. Il faut le refouler en arrière dans la fente interalvéolaire, et, s'il est trop volu mineux, il faut abraser ses bords.

Refoulement du tubercule osseux. — Franco l'extirpait : mais cette ablation laissait une perte de substance difficile à combler, et la lèvre supérieure, privée de support osseux, se mettait en retrait.

GensouUe fracturait au niveau du vomer, en le refoulant violemment enarrière. Mais cette fracture s'irradiait quelquefois à la base du crâne, et le chirurgien n'était pas assez sûr de limiter son traumatisme.

Blandin imagina de réséquer sur la cloison, en arrière du pédicule de l'intermaxillaire, un fragment triangulaire à base inférieure et de refouler en arrière l'intermaxillaire. Mais cet os, ainsi refoulé, ne

TRAITEMENT DU BEC-DE-LIÈVRE COMPLEXE

se souda pas et resta mobile dans les deux cas opérés par Blandin. Aussi Debrou eut-il l'idée d'aviver les bords de l'intermaxillaire et de la fente alvéolaire pour en préparer la soudure.

Actuellement on procède ainsi :

1° On incise longitudinalement la muqueuse du bord inférieur de la cloison, en arrière du pédicule et on décolle le périoste sur les deux faces de la cloison. On sectionne verticalement le pédicule avec de forts ciseaux.

Ce décollement périostique et muqueux évite la blessure de

Fig. 15" et 158.— Opération de bcc-dc-lii'vre double complexe (Dieulafé).

l'artère naso-palatinc qui donne lieu à des hémorragies graves ;

2° On refoule le tubercule dans la fente intermaxillaire. Auparavant^ on avive ses bords et les bords de la fente, comme la indiqué Debrou :

3° Si l'intermaxillaire est trop volumineux pour se loger dans la fente, on abrase ses bords suffisamment;

4° Enfin on suture lintermaxillairc par deux lils métalliques aux bords droit et gauche de la fente alvéolaire, ainsi que l'a enseigné P. Broca. On obtient ainsi plus facilcMnenl la soudure osseuse que par l'avivement simple à la Debrou.

Les fentes des lèvres seront fermées par les procédés ^Xf^ Miiaull ou de Glémol, comme il a été indiqué, et dans la même séance.

Notre collègue Dieulafé a obtenu récemment un 1res joli succès dans un cas de bec-de-lièvre double complexe (1). Voici du reste les figures (pii résument ropi-ralion (pril a |)raliquée (fig. l.')' à 159).

A quel âge convient-il d'opérer? — Celle (pieslion a été autrefois

(1) D[nui,AFÉ, Arch. de stomaloloyie, ,jaii\iec 1000.

fortement disculée. L'opération du bec-de-lièvre simple et compliqué était alors assez meurtrière. Demarquay, rapportant 169 observations de sujets opérés à tout âge, compte 5 morts et 10 insuccès. Et encore a-t-il soin d'ajouter que ces résultats trop satisfaisants ne sont pas l'expression de la vérité : « que la plupart des chirurgiens ont surtout publié les succès qu'ils avaient obtenus et plus rarement leurs revers ».

Or les premiers revers n'ont pas été mis sur le compte du chirurgien, mais sur l'âge trop tendre de l'enfant, trop faible pour supporter les hémorragies, trop indocile pour rester immobile, etc. ; aussi les successeurs immédiats de Paré et de Franco, les chirurgiens du xvii'= et du xvni' siècle étaient généralement d'avis de n'opérer les enfants atteints de bec-delièvre qu'à l'âge de raison, vers cinq ou six ans.

C'était l'opinion de l'Académie de chirurgie, de l'école de Desault et de Boyer. Malgré quelques discordances, malgré l'opinion contraire de quelques chirurgiens partisans d'une opération faite dès les premiers jours (Roonhuysen, Heister Busch et, plus près de nous, Bonfils), il était classique d'opérerles enfants à un âge un peu avancé. Aussi lorsque P. Dubois préconisa à nouveau les opérations précoces, sa communication, faite en 1845 à l'Académie de médecine, fut une véritable révolution dans ce petit coin de la science.

Il semblerait qu'une statistique, portant sur un très grand nombre d'opérations de bec-de-lièvre faites à des âges différents et indiquant la mortalité opératoire pour chacun de ces âges, puisse trancher définitivement cette question. L'âge auquel correspond la mortalité la plus faible devrait être le plus favorable aux interventions. Cette statistique a été faite. Il existe un tableau, bien connu, que nous devons à HofTa (1),

Ce tableau rapporte 373 opérations faites dans le cours de la pre-

Fig

159. — Opération de bec-de-lièvre double complexe (Dieulafé).

(1) Il emprunle les observations de Fritzsche, IIerman, Gotthelf, Abel qu'il faut ajouter aux 64 observations personnelles d'HoFFA.

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mière année, avec 129morts,c'est-à-clirepresque35p. 100 de mortalité. Ce qui est un chifîre très élevé. Mais il faut remarquer que la mortalité infantile s'élève ordinairement, dans les mêmespays,à25p. 100.

Les statistiques de Périatsont plus favorables :

a. Entre deux et quatre mois, la mortalité sur 44 opérations s'élève à -2,27 p. 100.