L. DIEULAFÉ et A. HERPIN

Professeur agrégé' à la Faculté Ancien aide d'anatomie

de Médecine de Toulouse. à l'École de médecine de Clermont.

Chef des travaux analoniiques, D'' ès-sciences.

La description anatomique des dents représente non point tant un type normal et commun dans les races européennes actuelles qu'une moyenne entre les types nombreux et variés qui s'offrent à notre observation. Subissant sans cesse les influences de l'évolution normale ou pathologique, modifiées par de nombreuses alï'ections congénitales ou acquises, présentant des retours ataviques variés, et ceci aussi bien dans Tensemble du système masticateur que pour chaque organe en particulier et même pour sa structure intime, les dents s'éloignent plus ou moins de ce type moyen, à tel point que ce sont souvent les anomalies (jui deviennent la règle générale.

Toutes nombreuses et variées qu'elles soient, elles ne nous présentent pas moins des points de repère précieux, susceptibles, grâce à leur situation et à leur examen relativement facile, de nous permettre d'apprécier les troubles qui les ont ainsi modifiées. En outre, ces anomalies peuvent compromettre la fonction de mastication et la régularité de la physionomie. Il y a donc intérêt à les décrire avec soin, au moins les types les plus répandus, car dans ce champ de variations indéfinies on ne saurait envisager tous les cas possibles.

Pour la commodité de la description et bien que le plus souvent les anomalies les plusdiverses soientassociéeschez le même individu, nous avons dû classer les principaux types. Nous nous sommes basés sur l'examen clinique et avons envisagé les cas suivant l'orch'e où en général ils se présentent h noire observation. C'est ainsi que nous décrirons successivement :

1° Les anomalies de direclion des arcades denlaires el des dents:

2° Les vices crimplanlatioii et de position ;

3<* Les anomalies de nombre;

4" Les variations morpliologicjues;

o" Les anomalies (révolution.

222 DIEULAFÉ ET HERPIX. — ANOMALIES DES DENTS.

Définition et classification. — Parmi les plus intéressantes

des anomalies dentaires se placent celles que nous avons mises en tèle dans notre classification et qui consistent dans des changements de direction des dents, accompagnés ou non de modifications dans la morphologie des massifs maxillaires. Ces anomalies afTeclenl les caractères extérieurs du visage et, à cause de ce fait, réclament souvent une thérapeutique spéciale. Elles intéressent aussi la disposition de la ligne d'articulation interdentaire et peuvent, à côté des changements morphologiques, créer des troubles fonctionnels qu'il y a aussi intérêt à corriger.

Lensemble des arcades dentaires et des dents présente des dispositions fondamentales qui sont des caractéristiques de chaque race et Ton considère les races orthognathes et prognathes. Les races européennes, par la direction des dents et des maxillaires, se rapportent au type orthognathe ; ce type est en réalité un type de prognathisme extrêmement atténué.

Ces divers termes demandent à être définis selon les règles mêmes de lanthropologie.

Le nom de prognathe désigne, selon Prichard, cette forme particulière de la tète dont « rallongement ou la proéminence des mâchoires est le trait principal et qui s'observe parmi les nations les plus dégradées de l'Afrique et les sauvages de l'Australie. Par là seulement l'homme ressemble au chimpanzé et aux autres grands singes. »

D'après Topinard, le prognathisme est l'inclinaison des diverses lignes secondaires du profil de la face sur l'horizontale, ligne dentonasale ou alvéolo-nasale au maxillaire supérieur, dento-mentonnière ou alvéolo-mentonnière au maxillaire inférieur. Dans les termes mêmes de Topinard, nous trouvons la définition de deux sortes de prognathisme, celui qui est dû aux maxillaires et celui qui esl dû aux maxillaires et aux dents.

Au maxillaire supérieur, le prognathisme le plus intéressant et le plus caractéristique est le prognathisme alvéolo-sous-nasal; c'est celui qui aune valeur ethnique. C'est ainsi que la ligne alvéolo-sousnasale fait avec l'horizontale un angle dont la mesure varie dans les diverses races :

Races blanches 82° à '6°,b

Races jaunes 76» à 680,5

Races noires 69" à 59o,5

A ce prognathisme sous-nasal, Le Double attribue une certaine corrélation avec la conformation des incisives et la mastication; dans la série animale, plus les incisives sont volumineuses, plusles mâchoires

ANOMALIES DE DIRECilON DES ARCADES DE.NTAIRES. 223

deviennent puissantes et saillantes en avant. Du reste, clans les races noires, on sait que les enfants sont orthognathes et que la saillie du maxillaire n'apparaît que lorsque le système dentaire prend un fort développement avec la deuxième dentition.

Les rapports entre le prognathisme et le développement du système masticateur se trouvent bien mis en évidence par les expériences d'Anthony. Cet auteur a constaté que chez les jeunes sujets, qu'il s'agisse de l'homme ou du chien, il existe une proportion entre le volume de l'encéphale et celui des massifs maxillaires et, à mesure que le sujet avance en âge et que les fonctions s'accentuent, on voit des modifications inverses se produire dans les deux cas : chez l'homme, l'encéphale prend un développement prédominant et la saillie des maxillaires reste peu considérable; chez le chien, au contraire, le cerveau ne subit qu'un léger accroissement et tout le système masticateur devient prédominant. L'expérience suivante est des plus significative. Sur déjeunes chiens, Anthony fit l'ablation du muscle temporal d'un côté et observa que la portion correspondante des maxillaires conservait une forme peu saillante, tandis que la boîte crânienne prenait une extension exagérée.

Au maxillaire inf(M^ieur, le prognathisme rend le menton fuyant: l'inclinaison sur l'horizontale de la ligne alvéolo-symphysaire donne l'angle facial inférieur; l'inclinaison de la même ligne par rapport au bord inférieur de l'os donne l'angle symphysien et la valeur de ces deux angles a des variations ethniques assez considérables : chez le nègre, l'angle facial inférieur est de 12" à lo" au-dessous de l'angle droit, tandis que dans les races européennes, c'est envii-on à l'angle droit qu'il se rapi)orte.

Lorsque les diverses lignes alvéolo-nasale, alvéolo-mentonnière se rapprochent de la verticale, le prognathisme diminue, ce qui tend à créer l'orthognathisme. Cette expression est due à Retzius: mais il faut bien retenir que dans les races européennes l'orlhognathisme est relatif et n'est qu'un prognathisme atténué.

Dans les variations ethniques des massifs maxillaires, il y a lieu de tenir compte, en ce qui concerne le maxillaire inférieur, de la valeur toute particulière que prend une région de ce massif qui varie selon les races, ({ui varie selon les ûges. C'est la région mentonnière. Peu développée dans les races inférieures, saillanle dans les races civilisées où l'usage de la parole lui a donné un développement exagéré, la disposition du menton s'ajoute pour accentuer le prognathisme des nègres ou l'ortlH^gnalhisme des Idaucs. « La lU'c'scnce d'un menton, cesl-à-dire dune petite surface triangidaire, plus ou moins saillante au-dessus du bord infcM-ieur de la mAchoire, a été <lonnée con\me un caractère de l'espèce humaine : ayant été i-econim variable, on put même en faire un caiaclère de race. Si, en elVet, la lèle étant en rectitude, la base du cràuc hoii/ontaie. on mvuv une

DIEULAFE ET HERIMX. — ANOMALIES DES DENTS.

verticale par le bord alvéolaire au niveau de Fincisive médiane, on constate que la symphyse du menton, chez l'Européen, fait en avant de cette ligne une saillie très nette; chez TArabe, une très faible, la symphyse est presque verticale; chez le nègre (Madagascar), elle tend à s'éloigner de cette verticale, et à se tenir en arrière, prenant ainsi une direction oblique, inverse de celle de l'Européen (fîg. 166). Si nous descendons la série, nous voyons cette tendance du nègre

s'accentuer de plus en plus chez les singes et bien davantage chez les divers mammifères. L'obliquité est telle chez certains (lémurs, lapins) que les dents émergent du bord inférieur du maxillaire. Cependant certaines découvertes préhistoriques semblaient venir àlencontre de cette théorie. La mâchoire de la Naulette notamment et d'autres contemporaines, bien que manifestement mâchoires humaines, ne présentaient pas la saillie menlonnière. Virchow éluda la difficulté en décrivant ces mâchoires préhistoriques comme tératologiques. Walkhofl:, lui, les considérant comme normales pour les hommes de cette époque, chercha la raison de ces différences dans la structure interne de la région. Examinant aux rayons de Roentgen la réarion de la svmphvse des mâchoires humaines, il trouva de fortes trajectoires partant des insertions des muscles génio-glosses et digastriques et s'irradiant en éventail dans l'éminence mentonnière. Or, le singe ne les présente jamais. 11 en est de même des mâchoires préhistoriques les plus anciennes, notamment celles de Schipkaet delà Naulette: celle de'.Krapina en montre une esquisse et sur les suivantes, celles de Spy n" 1 et de Predmost, elles sont devenues manifestes. En même temps que cette progression des trajectoires, nous voyons s'établir une saillie mentonnière qui suit graduellement leurs variations pour arriver à la forme normale actuelle.

r.e fait est d'autant plus frappant que dans le même temps le maxillaire inférieur dans son ensemble sul)it une rétrogradation manifeste. De même que celle-ci est sous la dépendance de la diminution de la mastication, on peut admettre qu'une augmentation fonctionnelle partielle a pu et même dû déterminer un accroissement

Fig. 166. — Direction tlu menton (d'après Herpin).

1, Français; 2, Arabe; 3, Malgache.

de la région intéressée. On ne peut donc en rendre responsable que le muscle génio-glosse et son augmentation progressive. Cette dernière est évidemment sous la dépendance d'une plus grande activité fonctionnelle, qui réglerait selon la loi de Roux la structure interne, et partant la morphogénie de cette portion du maxillaire. Ce fait est gros de conséquences. Nous devons en déduire logiquement que rhomme préhistorique se servait moins des muscles de la langue, la fonction de la parole étant moins importante : les possesseurs des mâchoires les plus anciennes ne faisaient peut-être pas usage du langage articulé » (Herpin).

On peut voir les diverses lignes maxillaires s'incliner en sens inverse, devenir obliques en arrière, c'est l'opistognathisme; nous ne le retrouverons qu'à l'état pathologique.

C'est donc l'orthognathisme qui est la disposition normale des races européennes, qui plus particulièrement nous intéressent.

Avec cette disposition des massifs maxillaires, le profd extérieur du visage a des traits caractéristiques, qui sont bien sujets à quelques variations individuelles. Il est rationnel de considérer comme normal le profd qui se rapporte au type le plus parfait de beauté. Le caractère le plus important consiste dans l'harmonie des traits constituant le profd du visage, parmi lesquels la région du menton a la disposition la plus constante, tandis que la partie supérieure de la face présente de plus grandes variations. Angle considère que le profd le plus parfait est en rapport avec une ligne droite, portant en trois points, les points proéminents du front et du menton, et le milieu de l'aile du nez. C'est, d'après cet auteur, la ligne d'harmonie. Celle-ci entraîne la disposition de l'articulation interdentaire, <|ue Ton sait être à l'état normal une ligne sinueuse, dont la partie moyenne décrit une concavité à courbure supérieure, et qui en a\ ant se relève au-dessus de l'horizontale (fig. 1()7). Aussi verrons-nous les modifications de l'articulation interdentaire, résultant de vices de direction des dents et des mâchoires, avoir une influence très nette sur la morphologie de la face. La description de ces diverses anomalies est basée sur la disposition des dents et des maxillaires, par rapport à la ligne d'harmonie.

Il y a avantage, à notre avis, à dresser une classification basée sur la disposition normale des dents et des arcades dentaires, et sur la nomenclature anatomique, qui a permis de définir le rapport de ces éléments. C'est ainsi que les arcades présentent une face vestibulaire et une face buccale, que les dents présentent des faces vestibulaires et buccales, des faces ou des bords médians ou distants.

La déviation des arcades peut avoir lieu :

En sens bucco-vestibulaire, c'est le prognathisme (^prognathisme supérieur) ;

Traité DE STOMAToi.OGir:. II- — 15

En sens vestibulo-buccal, c'est ropislognathisme t^^prognathisme inférieur pathologique) ;

Les dents peuvent être déviées :

En sens bucco-vestibulaire c'est l'anléversion au niveau des incisives et des canines, la laléroversion au niveau des prémolaires et molaires) ;

En sens vestibulo-buccal (rétroversion des incisives et canines, et latéroversion des prémolaires et molaires ;

Fig. 167. — Arcades dentaires dans leur position normale (d'après Sobotta-Desjardins).

En sens médio-distant, et disto-médian (latéroversion des incisives et canines, antéversion ou rétroversion des prémolaires et molaires).

Prognathisme supérieur et déviation bucco-vestibulaire. — Dans la disposition normale (tig. 167;, les incisives supérieures passent en avant des inférieures à l'état d'occlusion de l'articulation interdentaire, et la face buccale des dents supérieures est en rapport avec la face vestibulaire des dents inférieures.

Les déviations qui placent une des arcades dentaires à une certaine

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— Antéversion des incisives supélieures (d'après Magitol).

distance en avant de l'autre et qui exagèrent la disposition normale ou créent une disposition toute nouvelle, constituent divers types de prognathisme pathologique, et d'ailleurs le même résultat peut être obtenu par la seule déviation des dents en sens jjucco-vestibulaire ou antéversion.

Au pointde vue deces déviations, ilyaà considérer le prognathisme supérieur et le prognathisme inférieur. Dans ces deux cas, il y a défaut de concordance entre les deux arcades dentaires, ce qui distingue le prognathisme pathologique du prognathisme ethnique.

Le défaut d'articulation interdentaire n'intéresse pas la totalité de l'arcade et s'adresse surtout à la région des incisives, « la pièce molaire reste invariable dans sa direction, verticale chez l'homme,

c'est-à-dire perpendiculaire au plan horizontal du crâne, elle reste constamment telle, quel que soit le degré de prognathisme que puisse présenter un sujet chez les mammifères voisins de l'homme. Cette région ou pièce molaire cesse d'èlre perpendiculaire à l'horizon par suite de l'obliquité croissante de l'axe de la tête, mais elle reste invariablement perpendiculaire à l'axe des mâchoires » (Magitot\

Ces considérations de Magitot nous paraissent correspondre au prognathisme ethnique, mais à l'état pathologique, la région des molaires peut, elle aussi, être intéressée, et l'on peut même voir des cas de prognathisme ^^s

qui tirent leur cause ||,H$^K<| .--\ -B-^'-^-Ml^ ÉV^

d uneanomalie de ces dents.

Il est difficile d'établir une classification et de faire des catégories distinctes pour les déviations dentaires seules et les déviations combinées des dents et des maxillaires ; il y a, sur- F'v^. HJO. — Mordc\ aperlus Carahelli (d'après Poëkj.

tout on ce qui concerne le stomatologiste, à considérer le degré de la lésion. Les incisives inférieures vont atteindre les supérieures en un

point plus élevé qu'à l'état normal, dans la région du collet, ou bien vont plus en arrière se mettre directement en rapport avec la muqueuse palatine, à une dislance plus ou moins grande de Tarcade dentaire (fîg. 168). La déviation en avant des dents supérieures, n'entraîne pas forcément le contact du bord libre des incisives inférieures avec la muqueuse palatine, car la disposition des molaires peut suffire à sV opposer. Dans certains cas même, les molaires ayant des contacts normaux, larticulation interdentaire s'effectue à ce niveau, tandis que dans la région des incisives, canines et même quelquefois prémolaires, il reste toujours un écart entre la rangée supérieure et la rangée inférieure, et il en résulte un défaut d'occlusion. C'est le mordex apertiis de Garabelli, ïoffene Bisz des Allemands modernes. Il s'agit d'un hiatus dans la région antérieure de la ligne interdentaire ou oïdognathie (fig. 169).

La déviation peut être limitée à une moitié des massifs maxillaires

et les autres demi-arcades peuvent présenter soit une disposition normale, soit une déviation veslibulo-buccale. Il en résulte un croisement des arcades dentaires dont des types sont signalés par ÏMagitol, Iszlay, Grevers, Sternfeld, etc. (fig. 170)."^

Dans ces formes de déviation Fig. 170. — Asymétrie des mâchoires bucco-vestibulaire, la lèvre supé-

avec croisement des arcades dea- j.jç^^g ^g^ gaiHante, relevée, parait taires (d après Magitot). , i • , , w .

courte, laissant a découvert une

portion de l'arcade dentaire.

Si au lieu d'examiner l'ensemble de l'articulation interdentaire, on ne considère que l'arcade supérieure, on note de profonds changements dans la forme de cette arcade et celle de la voûte palatine.

A la base même de la pratique de l'orthodontie, on a placé la connaissance exacte des arcades normales (fig. 171). Nous savons qu'à l'état normal, la courbe de cette arcade peut revêtir l'une des formes elliptique, hyperbolique ou en U. On peut arriver à la construction mathématique d'une arcade, en connaissant la disposition des divers points de cette arcade. On a ainsi construit des courbes théoriques sur la trajectoire desquelles on tend à replacer les dents ayant subi une déviation, et l'on connaît les courbes de Bonwill, Hawley, Pont, Campion. etc. En pratique, un résultat aussi idéal ne pouvant être obtenu, il y a lieu de s'en tenir à la correction la plus parfaite des troubles fonctionnels, compatible avec une bonne conservation des dents.

La projection en avant des maxillaires supérieurs et des dents

AXOMALItS DE DIRECTION DES ARCADES DENTAIRES. 229

coïncide souvent avec deux types de déformation de Tarcade dentaire, l'arcade en V et l'arcade contractée qui, avec un sommet arrondi,

Fig. 171. — Palais large normal (Preiswerk).

présente un étranglement dans sa partie moyenne (fig. 172 et i73). Le resserrement des massifs maxillaires qui coïncide avec l'une et l'autre de ces formes d'arcade a comme conséquence à peu près constante de donner à la voûte palatine une conformation particulière, caractérisée surtout

Fig. 172. — Palais en \' d'un Fi-. 173. — Palais conlracté rélrtci clans la .jeune homme de quinze ans région des prémolaires iPr.M'.werk).

(Preiswerk).

par une hauteur cxagén'c (pii pr<''S(Mile foule une s.'iie de degrés et arrive jusqu'à la constilulion de la voiïle en ogive.

Ces vices de direction des dénis et des 'maxillaires supérieurs

230 DIEULAFK ET HEHPIX. — ANOMALIES DES DENTS.

s'observent surtoutàrépoquedela deuxième dentition : ils intéressent rarement la dentition temporaire.

On a invoqué dans la palhogénie de ces anomalies toute une série de causes parmi lesquelles il en est que l'on voit agir comme facteurs réels des lésions observées. C'est ainsi que nous voyons d'une manière très nette la disparition prématurée de la dent de six ans, disparition survenue avant le remplacement des prémolaires ou la poussée des deuxièmes grosses molaires, provoquer un abaissement de larticulation interdentaire et consécutivement la projection en avant des incisives supérieures : Andrieu, Engel, Frey ont montré l'importance de cette dent de six ans comme dent de transition entre deux périodes de la dentition, l'éruption des prémolaires permanentes et l'éruption de la deuxième grosse molaire. L'extraction, si souvent indiquée de la dent de six ans, donnée par Pietkiewicz comme moyen prophylactique des accidents de la dent de sagesse, et qui donne d'excellents résultats dans de nombreux cas de redressements, se fait après l'éruption de la dent de douze ans; en effet, si l'extraction de la première grosse molaire était trop hâtivement effectuée, avant que l'articulation interdentaire puisse être soutenue par une autre molaire, des troubles fonctionnels apparaîtraient analogues à ceux que l'on observe lors de la perte spontanée de cette dent. « L'enfant, à force de choquer (sans que rien ne maintienne plus en arrière l'articulation) avec les incisives du bas le talon de celles du haut, projette peu à peu ces dernières en avant, et, l'articulation baissant toujours, il en arrive à mordre dans son palais. Alors l'articulation buccale cesse forcément de s'abaisser, puisque le palais devient le plan solide qui va résister au choc des incisives inférieures; mais l'enfant n'en présente pas moins une difformité épouvantable ; sa lèvre supérieure est soulevée par les incisives en antéversion, l'occlusion de la bouche n'est jamais complète; en outre, la muqueuse palatine est irritée par les incisives du bas, et la bouche, toujours entr'ouverte, se trouve dans un état constant de sécheresse gênante » (Frey).

Le même résultat est obtenu en cas de destruction des molaires de lait avant l'éruption de la dent de six ans; car, dans ce cas, l'articulation est abaissée et la dent de six ans ne peut atteindre toute sa hauteur, de sorte que les incisives présentent entre elles les mêmes rapports défectueux.

Le volume des dents exagéré par rapport à la longueur de l'arcade peut être aussi une cause de leur vice de direction. On sait que les dents de remplacement ne disposent sur le bord alvéolaire de chaque maxillaire que d'une longueur égale à celle qu'occupait la dentition temporaire, et nous avons même vu d'après nos mensurations que souvent la longueur de cet emplacement diminuait chez l'adulte par suite du tassement imposé aux autres dents par les poussées de la

dent de sagesse. Les organes dentaires étant moins altérés dans leur forme et leurs dimensions sous des influences héréditaires ou dystrophiques que l'os lui-même, elles peuvent conserver un volume normal, tandis que les maxillaires régressent, leur volume alors paraît exagéré et entraîne une disposition vicieuse.

Une influence constante agissant sur les dents au cours de leur éruption et même lorsque leur implantation est définitive, consiste dans la pression qu'exercent sur chacune des faces buccales et vestibulaires la langue d'une part, les joues et les lèvres d'autre part. Ces influences se contrebalancent à l'état normal et les dents sont dirigées de manière à constituer les arcadesphysiologiques. L'hypertrophie de la langue a été invoquée comme cause d'antéversion des incisives. Son action se trouve très nette dans la véritable raacroglossie et aussi, d'après Virchow, dans les cas d'augmentation de volume de la langue liée au crétinisme, à l'idiotie. Angle a signalé des cas où la compression des lèvres et des joues ne s'exerçant pas d'une manière efficace, les incisives se plaçaient en anté version. Black rapporte un cas dans lequel une portion de la joue avait été enlevée à la suite d'un carcinome : les molaires s'inclinèrent en dehors par suite de la compression de la langue.

Une cause fréquente des déviations antérieures est donnée par la voûte ogivale. On sait que les auteurs ont successivement invoqué comme facteur étiologique de cette malformation buccale l'influence des végétations adénoïdes, obligeant les sujets à respirer la bouche ouverte, l'influence dystrophique de l'hérédo-syphilis ou du rachitisme, les dégénérescences héréditaires. Ces mêmes causes exerceraient leur influence sur les déviations dentaires. Et, au point de vue anatomique, lintluence véritablement eflicace est l'alrésie des maxillaires supérieurs qui coïncide avec la voûte en ogive. Cartwright, Coleman et Mummery ont constaté que la voûte ogivale présentait une grande fréquence dans les races civilisées, et il s'agirait encore là d'un signe de dégénérescence.

Il peut exister du prognathisme dû non pas à des déformations de l'arcade supérieure, mais à une atrésie de l'arcade inférieure qui dans ce cas se laisse déboi'der de tous côtés et amène les mêmes défauts dans rarliculation inlerdcnlaire.

Prognathisme inférieur et déviations en sens vestibulobuccal. — iJans ce chapitre, les déformations ({ue nous avons à décrire sont des variations relatives dans les({uelles l'i-tat de l'arcade inférieure n'est caractérisé (|ue par ses l'clalions avec l'arcade supérieure ; ({ue les dents inféi'ieures viennent toucher bout à bout les supérieures, celles-ci ayant une direction normale, ou qu'elles passent en avant d'elles, on dira qu'il y a prognathisme inférieur, même si leur direction est oblique en haut et en arrière. Il faut en elTet bien établir que le prognathisme pathologiipie du maxillaire inférieur ne corres-

DIEULAFE ET HERPIN,

pond pas au prognathisme tel que rétablissent les définitions anthropologiques. Dans ce prognathisme inférieur du reste, la part la plus grande dans la déformation est souvent due à une saillie exagérée de la région mentonnière et non à une projection en avant de l'arcade dentaire. Nous avons vu que dans le prognathisme ethnique le menton reculait et la ligne alvéolo-mentonnière séloignait de la verticale et obliquait en arrière, le menton devenant fuyant. Or, dans le prognathisme pathologique la disposition est exactement l'inverse de celleci : le menton est projeté en avant et la ligne alvéolo-mentonnière, au lieu d'obliquer en arrière, oblique en avant. Par définition, le

Fig. 174. — Pro^iiathisine inférieur chez un géant (d'après Launois et lioy).

prognathisme inférieur ne serait en réalité que de l'opistogna- Ihisme (fig. 174).

Galippe a bien fait remarquer dans ses travaux sur les stigmates de dégénérescence que le prognathisme inférieur des dégénérés n'a aucune relation avec le prognathisme de race : « Nous entendons par prognathisme inférieur l'anomalie en vertu de laquelle les rapports des deux maxillaires et des dents cessant, par un mécanisme quelconque, d'être normaux, la mandibule est projetée en avant, laissant le maxillaire supérieur plus ou moins en arrière, et donnant ainsi à la physionomie un aspect rappelant la malformation que nous avons décrite chez les bouledogues. Cette dénomination étant admise en tératologie, nous l'avons adoptée pour ne pas courir le risque, en employant un autre terme, même plus précis, de ne pas être compris et de créer ainsi une confusion regrettable » (Galippe).

Le prognathisme inférieur est réalisé dans deux cas, lorsiju'il existe une projection en avant du maxillaire inférieur par suite d'un

Fia-. J75.

Rétroversion des incisives supérieures.

accroissement antéro-postérieur de cet os, ou lorsque le maxillaire supérieur est atrésié et que la région de lintermaxillaire se place ou non en rétroversion (fig. ITS'l.

Dans ce cas, Farcade dentaire inférieure étant développée normalement, déborde de toutes parts l'arcade supérieure.

Il existe des cas où la malformation atteint un plus haut degré de gravité et où Thypertrophie du maxillaire inférieur coïncide avec Tatrésie du maxillaire supérieur. Un écart de plusieurs centimètres peut

exister entre les deux rangées d'incisives; la mastication dans ces cas est profondément altérée.

Une forme particulière de prognathisme inférieur se trouve chez les acromégaliques. On sait que dans cette affection divers troubles trophiques amènent une exagération de volume des extrémités des membres et du maxillaire inférieur. Ce syndrome a reçu le nom de maladie de Marie et paraît lié à une perturbation dans le fonctionnement des glandes à sécrétions internes, hypophyse, thyroïde.

LudwigMeyer a observé Texislence du prognathisme inférieur dans certains cas de maladies mentales. Galippc lui accorde la valeur d'un stigmate de dégénérescence et il apporte à l'appui de sa thèse de très nombreux documents, ayant suivi les caractèrt^sde ce symptôme dans plusieurs lignées de familles souveraines où les mariages consanguins étaient fréquents et où par suite se trouvaient réunies les meilleures conditions (h* fixation des tares héréditaires.

Le prognathisme inféri(MU- a été mis en valeur dans certaines œuvres artistiques et Léonard de \'inci en a largeuient usé dans ses dessins et caricatures; il a vouhi donner ù ce stigmate un caractère de bassesse et d'infériorité morale.

La macroglossie, par suite du poids de la langue hypertrophiée toujours en prolapsus, exerçant une pression sur l'arcade dentaire inlV-rieure provoque; Fantéversion des incisives et même leur déjettement très prononcé jusqu'j'i la direction horizontale. Le luèuie type de renversement est r(''alis(' ù l'état pathologique tlans un cas de Magitot où une rétraction cicatricielle par brûlure profonde du cou a provo(pié le renversement de la région antérieure du maxillaire inférieur et la déviation des dents ensensbucco-vestibulaire (fig. 170).

La pcite des premières et deuxièmes molaires est une cause fré- «pieiitc d'articulation bout à bout des incisives et dans ce cas ces (lents, suppléant à l'insuffisance fonctionnelle delà partie postérieure

Fig. 176. — Renversement de la région antérieure du maxillaire inférieur à la suite de rétraction cicatricielle par brûlure du cou (d'après Magitot).

do larcade, pi-ésentent une usure très rapide qui s'ajoute pour ag-graver la déformation. Du reste, que le sujet perde toutes ses dents, c'est le cas du vieillard, ce sont les procès alvéolaires eux-mêmes qui vont satisfaire aux fonctions masticatrices et Ton voit tout le maxillaire inr(M"ieur être projeté en avant, prenant la forme du menton en galoche.

La déviation en sens vestibulo-buccal au niveau des dents antérieures constitue ce que les auteurs appellent la rétroversion.

Dans le genre de déviation ainsi désigné une des arcades dentaires est déviée en dedans de sa courbe normale, ou, sur une des arcades, un groupe de dents subit seul cette déviation.

L'implantation des dents reste normale, la déviation intéressant surtout la couronne. C'est au maxillaire supérieur qu'on observe le plus fréquemment cette anomalie. « Les dents déviées, dit Magitot, sont projetées non seulement en arrière de la courbe parabolique du maxillaire supérieur, mais aussi en arrière de celle du maxillaire inférieur, de sorte que les dents supérieures se placent en arrière des dents inférieures » (fig. 177 et 178).

Dans les cas de rétroversion, l'inclinaison de l'arcade intéressée est inverse de l'inclinaison normale; il s'agit d'un degré plus ou moins grand d'opistognathisme. Les causes de ces déviations, d'après Magitot, sont à la mâchoire inférieure une insuffisance de place, à la mâchoire supérieure soit le retrait congénital de l'os incisif, soit la saillie anormale de l'arcade inférieure. Cette dernière variété correspond à peu près exactement à ce que nous avons décrit comme j)rognalhisme inférieur. Ces faits nous indiquent à nouveau que dans ces diverses dés'iations dentaires on a tenu compte, en les classant, de la disposition relative des deux arcades plutôt que des rapports précis des lignes des arcades avec les lignes du profd normal.

La persistance des dents de lait qui oblige les dents permanentes lors de leur poussée à s'incliner pour trouver place sur l'arcade a été invoquée pour expliquer la déviation des incisives en arrière. C'est dans ces cas surtout que se trouvent réalisées les conditions de l'antagonisme inverse que Siffre a classé comme variété de rétro-

version. Môme en cas de non persistance des dents de lait correspondant à celles qui évoluent, on peut trouver des conditions permettant la réalisation de l'antagonisme inverse. Parmi les cause invoquées par SifTre, deux nous paraissent essentielles; il faut : 1° Que l'espace occupé par la dent de lait incisive remplac 'e par la

-^^M^^'if''*/!*

Fig. 177 et 178. — Rétrodéviation (d'apivs SclielTl.

permanenlesoil inférieur au diamètre médio-dislanl de celte dernière de ni ;,

2" Que les dents limites de cet espace présentent une lénacih' anormale résultant de la non-résorption de leurs racines.

Certains auteurs allemands, Schefl', Sternfeld, au lieu de considérer ces dévialions comme une rétroversion snpc'rieure, en font un prognathisme inférieur qu'ils appellent physiologicpie en raison de la persistance de l'articulation inlerdentaire quoique les contacts soient modifiés.

Magitol invoque comme cause une anomalie de direclion du follicule de la (leni permanente due à un relard <\o son évolution. Trouvant au moment de sa sortie la place (occupée par une dent temporaire persistante ou par l'inclinaison d'une dent voisine, la dent

tardive est incitée à subir une déviation qui amène sa projection en dedans de l'arcade. Magilot a observé divers cas, rétroversion isolée dune incisive, rétroversion double des incisives centrales, rétroversion double des incisives latérales, rétroversion d'une ou des deux canines, hémi-rétroversion de l'arcade.

Dans l'arcade croisée que nous avons déjà indiquée à propos de l'antéversion il y a une hémi-rétroversion et une hémi-antéversion.

Au niveau des prémolaires et molaires, les déviations en sens vestibulo-buccal ou bucco-vestibulaire appartiennent au groupe que les auteurs rangent sous le nom de latéro-version. On peut voir en etTet au niveau de ces dents des déviations en dedans ou en dehors de l'arcade et qui relèvent des mêmes causes, exiguïté de l'arcade par rapport au volume des dents, persistance des dents temporaires, etc. La déviation acquiert des caractères de gravité au niveau de la dent de sagesse dont la poussée anormale amène le plus souvent une déviation en dehors.

Déviations médio-distantes. — Les dents peuvent sur chaque arcade subir des mouvements de latéralité qui s'exécutent en sens médio-distant et en sens disto-médian.

Au niveau des dents antérieures, on voit les incisives chevauchant les unes sur les autres, la face buccale de l'une recouvrant la face vestibulaire de l'autre et inversement pour les dents adjacentes. Ce sont des dents serrées au niveau de leurs couronnes qui glissent l'une sur l'autre. La déviation peut se trouver avec des dents serrées au niveau des collets, les couronnes divergent, l'arcade a une forme en éventail.

Ce sont ces diverses déviations que les auteurs appellent des latéro-versions.

Au niveau des prémolaires et molaires, les mêmes déviations, suivant la même classification, sont dénommées antéversion ou rétroversion. Ce sont des cas très rares au niveau des prémolaires, premières et deuxièmes molaires, qui nécessitent pour leur production la disparition d'une dent qui, laissant une place libre sur l'arcade, permet à la dent voisine d'etïectuer une poussée oblique qui n'est en somme qu'une exagération de l'obliquité normale. La troisième molaire, elle, en raison du défaut de longueur de l'arcade alvéolaire, présente fréquemment cette déviation consistant dans l'ojjliquité exagérée en sens disto-médian. Sur des sections sagittales du maxillaire inférieur, et sur des radiographies nous avons pu voir que cette direction à l'état normal était très exagérée pour le follicule et pour la dent en voie d'évolution.

Rotation selon l'axe. — Sans changer de place par rapport à larcadeni aux dents voisines, une dent ou plusieurs symétriques le l)lus souvent peuvent sidiir une sorte de mouvement de torsion. C'est la rotation selon laxe que décrit Magitot. La dent pivote sur elle-

même et sa déviation, faible ou exagérée jusqu'à décrire un demicercle, entraîne un changement de direction des faces buccale et vestibulaire par rapport aux mêmes faces de l'arcade dentaire. Cette rotation peut être une exagération de la disposition normale, inclinaison de la dent selon la courbure même de l'arcade dans les cas où cette arcade est rétrécie. Dans l'arcade en V, les faces buccales des incisives médianes arrivent à se regarder, leurs bords distants deviennent postérieurs, leurs bords médians antérieurs. La rotation peut à tous les degrés éloigner la dent de sa direction normale et le mouvement atteindre jusqu'à une disposition inverse : les dents arrivant à se regarder par leurs faces vestibulaires. Ces mouvements de rotation se trouvent surtout au niveau des incisives, quelquefois des canines et des prémolaires, jamais des molaires d'après Magitot. Comme causes, il faut invoquer l'atrésie de l'arcade, le faible développement de sa région antérieure, la persistance de dents caduques, le retard de l'éruption des dents intéressées ; un traumatisme antérieur, dit Magitot, le déplacement d'une dent temporaire peuvent encore imprimer à un follicule permanent un mouvement de rotation, et la dent

effectue son éruption dans une direction anormale. La rotation selon l'axe des incisives médianes est donnée comme un symptôme très fréquent, sinon constant, de l'atrésie du maxillaire inférieur qui correspond à la configuration ogivale de la voûte palatine.

Symptômes g-cnéraiix. — Les plus évidents de ces symptômes sont les modifications apportéesaux caractères extérieurs du visag&f- Les troubles fonctionnels sont les troubles de la mastication, parfois très graves. Lors(iu'un hiatus existe dans la région antérieure de l'articulation interdentaire, la mastication subit de graves perturbations jusqu'à devenir très limitée ou impossible.

Galippecite le cas deCharles-Ouintdont le prognathisme inférieur combiné avec une rétroversion de l'arcade supérieure amenait un tel défaut de concordance entre les deux arcaih's (punies mets spéciaux pouvaient seuls entrer dans son alimentation ordinaire. Des cas encore plus graves s'observent dans les malformations où l'atrophie

Fig.179. — Torsion d'une incisive latérale supérieure crauche (Preiswerk).

DIEULAFE ET HERPIN.

exagérée d'un des massifs maxillaires (micrognathie, agnathie) impose aux arcades un défaut d'occlusion extrêmement complexe.

Les troubles fonctionnels sont liés à la coexistence d'autres affections (végétations adénoïdes, hypertrophie tonsillaire, malformations linguales). Ce sont des troubles respiratoires dont le type le plus évident est donné par le syndrome adénoïdien.

Le rôle des dents dans la phonation est si important pour certaines syllabes qu'avec diverses anomalies dentaires apparaissent des défauts de prononciation. Les dyslalies les plus fréquentes et les plus nettes sont dues à des anomalies des incisives supérieures (sygmatisme simple, sygmatisme latéral, chlintement).

Fig. 180. — Incisive latérale supérieure située en dedans de l'arcade dentaire (Preis^verk).