B, — APRÈS LA SUPPURATION

1° Mais si le huitième ou le dixième jour sont passés, l’aspect du tympan n’est plus le mème, la suppuration existe ; l'épiderme infiltré est tombé par places, à la surface du tympan gris sale, et légèrement humide, et plaqué de rouge sombre par endroits ; plus tard encore, il est méconnaissable ; il ressemble à du papier mâché, humide et suintant; la suppuration s’infiltre et détruit ; il faut inciser vite ce tissu mou, où le couteau ne sent aucune résistance.

2° Signes de rétention.— D'autres fois, quand on est appelé, la perforation s’est faite ; spontanément, une détente passagère s’est produite ; puis bientôt une crise, suivie de crises de douleurs nouvelles, de battements dans l'oreille, de fièvre, d’insomnie, de chaleur péri-otique, annonce qu'il y a rétention du pus ou propagation aux environs (antre et cellules mastoïdes).

3° Tympan saillant en cul-de-poule. — L'exploration montre la perforation étroite, au sommet d’un cône mollasse, d’où bave un peu de pus, qui sort plus abondant par la douche d'air ; l'indication est claire; il faut réparer le temps perdu, et inciser largement, d'autant plus qu'il v a souvent déjà des fongosités formées dans la caisse et qu’il faudra tâcher de détruire avec soin, sans quoi la suppuration s’éternisera.

4° Cicatrisation de l'incision. — D’autres fois, c’est le tympan épaissi et dense comme un mur, qui se cicatrise en quel-

ques jours, et s’oppose à la sortie du pus, malgré les insufflations d’air. |

On est parfois forcé de revenir à cette incision, et on comprend qu'il y a intérêt à la faire multiple, large et à lambeaux; la douche d’air est indispensable dans les pansements quotidiens pour balayer au dehors les grumeaux de pus et maintenir la plaie béante. :

5° Fausse résolution. — Reprise. — Après un semblant de détente (deuxième et troisième semaine), un mieux trompeur dans l’état local aussi bien que dans l’état général du patient, il n’est pas rare dans ces formes infectieuses, d'assister à un retour agressif de tous les symptômes inflammatoires ; cela s'explique soit par la formation de foyers plus éloignés ou isolés, et surtout par la suppuration successive et plus tardive des cavités annexes. L’issue n’est possible que par la caisse et le conduit, voies insuffisantes dès que les cavités mastoïdes suppurent ; et cette issue peut être fermée au niveau de la caisse ou de l’aditus (Politzer).

6° Invasion des cellules mastoïdes. — Dans ces poussées fébriles avec céphalalgie, frissons, douleurs locales croissantes, etc., si l’on s'aperçoit que la région mastoïdienne devient tendue, rouge, chaude, douloureuse spontanément, soit à la pression, si le pus s'écoule à flot ou au contraire cesse de couler par le conduit, on peut être certain non pas de la suppuration intra-mastoïde, qui existe toujours à cette date, mais de la rétention du pus dans l’apophyse et de la formation d’un foyer infectieux, d'où se propagent les invasions micro- ‘biennes nouvelle

C'est un moment grave ; le patient et les siens doivent être avertis du danger. Quand l'aspect de l’apophyse n’est pas changé (cas fréquent), il est difficile de faire admettre l'urgence d'une intervention. Cependant, en quelques heures, il peut devenir dangereux de tarder à ouvrir les cellules mastoïdes jusqu’à l’antre.

Quand le malade n’est amené qu'après plusieurs semaines à propos d'une crise nouvelle, il faut savoir que celles-ci ne

cèdent qu'incomplètement alors aux incisions tympaniques, et temporairement. Les retours de ces poussées infectieuses démontrent aux yeux les moins clairvoyants que les cellules mastoïdes sont pleines de fongosités et de pus, qu'il s’est creusé là une cavité malheureusement enclose d’une muraille osseuse, qu'il ne faut point tarder à mettre au jour, à vider et à aseptiser (opération de l’ouverture des cellules mastoïdes et de l’antre) sous peine d'infection générale.

4° Indications et contre-indications de l'ouverture des cellules mastoïdes.

Et si l’on reste sans ouvrir les cellules mastoïdes en pareil cas? Le malade qui refuse l'opération, se place alors, sans s’en douter, au bord du fossé, tout près de la chute; car derrière la région mastoïde peu ou point modifiée dans sa. forme, son aspect, il y a un abcès plus ou moins vaste, qui ne peut plus se vider par la caisse ou par regorgement, et que les topiques ne peuvent atteindre; or, c'est une menace constante et la source fatale des plus graves infections, soit vasculaires (sinus), soit méningées, soit générales (pyoémie), soit cérébrale et à courte échéance, si cette grave situation est ignorée ou prolongée imprudemment.

Dans les otites aiguës à marche envahissante offrant l’allure du phlegmon diffus, avec frissons, températures élevées, de 40° à 41°, engorgement du cou, céphalalgie, sub-délire ou phénomènes de collapsus (prostration ou excitation), il faut agir dès l'apparition des symptômes, et en même temps que l’on ouvrira largement le tympan ou qu'on renouvellera les incisions, on pratiquera, même dès le huitième jour, l'ouverture des cellules et de l’antre mastoïde, qui seule peut enrayer encore la marche terrible des accidents. |

C'est la conduite recommandée par Politzer, Zaufal, Lœævenberg,, Duplay, Schwartze, Gellé, ete., ete., suivie par tous les auristes; l'épidémie de grippe récente a montré combien cette pratique est recommandable,

En réalité, il s'agit de soigner une ostéomyélite suppurée

infectieuse ; il est urgent d'ouvrir le foyer, de le curetter, de le drainer, de l’aseptiser, seuls moyens d'arrêter l'invasion microbienne expansive.

2° Injections par la trompe.

IÏ serait sans doute imprudent de faire les premiers jours des irrigations par-la trompe dans la caisse béante; mais plus tard, l’éréthisme disparu, les voies rendues plus accessibles, il y a surtout à s'occuper de la suppuration, qu'il faut balayer constamment au dehors; et les injections par la trompe sont un excellent moyen d'enlever l’exsudat, d’assainir les cavités inondées et de chasser le pus à travers la perforation.

On peut injecter par la trompe, une ou deux fois le jour, les solutions tièdes de résorcine à 2 ou 3 p. 100; de /yso/ à un demi p.100 ;de phéno-salylà 1 à2 p.100; d'alcool boriqué étendu d’eau bouillie; d’eau bouillie additionnée d'acide borique à 40 p. 1000. Politzer se sert d’une sonde de forte courbure, qu'il fait pénétrer dans le pavillon de la trompe avec une cerlaine force; avec une seringue (de 25 grammes), vissée au pavillon du cathéter, il projette la solution dans l'oreille (de même façon que pour la vaseline).

Dans le même temps il sera bon de faire par le conduit, au moyen de canules fines, des injections détersives des mêmes liquides, à travers la perforation tympanique béante, en s’aidant du spéculum auris et du miroir.

3° Fongosités. — Décollement du tympan auprès du cadre. — Orifice étroit.

Assez rapidement, chez certains sujets, les surfaces suppurantes végèlent, deviennent fongueuses; les fongosités peuvent obstruer la perforation et empêcher l'issue du pus. On peut réprimer ce bourgeonnement par le nitrate d'argent ou la poudre d’alun, le chlorure de zinc au 1/12; soit par des attouchements au pinceau imbibé de perchlorure de fer. On en surveillera l'effet les jours suivants; il ne faut pas

laisser se former des croûtes, des concrétions qui fermeraient la perforation. On observera prudemment aussi les suites du bain d'alcool boriqué, très utile en pareilles circonstances, mais qui peut causer le même dommage, la rétention, en fermant trop vite la perforation déjà étroite.

On doit entretenir la liberté de cette voie tympanique, qui se cicatrise spontanément dès que la suppuration cesse (Politzer répétés, attouchements, lavages). On sait que les perforations spontanées ont une grande tendance à persister, si la suppuration ne tarit point. (Voir Otorrhée.)

Traitement de l'otite suppurative chez les enfants.

90 p.100 des sourds, otorrhéiques ou non, qui nous viennent consulter à l’âge adulte pour une surdité trop souvent liée à une sclérose incurable, n’en seraient pas là si on avait soigné dans leur enfance la lésion à son début.

Pour éviter la surdité, c’est dans l'enfance qu'il faut soigner les oreilles.

Mais le diagnostic est délicat à cet âge; l’otite a l'allure méningitique ; elle prend le masque du méningisme; et, trop souvent aussi, la méningite la complique (convulsions, délire, faiblesse des jambes, etc.). Comment au milieu des symptômes d’une rougeole, d’une scarlatine, d’une pneumonie, d'une angine grave, ne pas oublier cet organe caché, l'oreille?

Le délire a bien une forme terrifiante, paroxystique, vertigineuse ; il y a manifestement de la douleur, que les cris indiquent, qui redouble dans les déplacements imprimés à la tête (signe très sérieux); l'enfant agite continuellement sa tête sur les oreillers, il appréhende les mouvements; on note du strabisme, des grincements de dents. La nuit est agitée de crises; en délire, l'enfant se cramponne, comme s'il eraignait de tomber, comme s'il avait peur, avec la face terrifiée, et poussant des cris de terreur autant que de douleur. Souvent

il ÿ a de la raideur du cou (muscles de la nuque), ou du torücolis, et les ganglions du cou (cordon vasculaire) sont gonflés et douloureux à la pression. Parfois, au déclin de la fièvre, dans la convalescence, apparaît une parotidite suppurée, ou un écoulement d'oreille. Quand le calme se rétablit, la fièvre tombée, on croit tout fini; grave erreur, c’est à ce moment qu'il faut soigner l'oreille et l'audition de l'enfant. Plus tard, la famille s'inquiète de le trouver distrait, arriéré, lent à parler; il est sourd, et en passe de devenir sourd-muet,

: Avec de Træltsch, Hartmann, etc., dès le début, je réclame une intervention active et l’exploration répétée des oreilles. Avec Constantin Paul, nous avons assisté à la disparition magique du tableau symptomatique de la méningite aiguë, après la paracentèse ; c'est une opération indispensable en ces circonstances ; c'est à la fois le résolutif et le calmant par excellence; s’il y a du pus, le mieux se produit aussi vite, et le soulagement est rapide. |

Cependant, dans le cas de résolution, comme après suppuration, il ne faut point négliger l'examen des organes auditifs, que la maladie a laissés engorgés, ramollis, tympans épais, enfoncés, trompes peu libres; les fongosités se développent en effet très facilement chez l'enfant, et entretiennent la suppuration.

On n’ignore pas combien il est délicat de mesurer l’ouïe des enfants. Pendant longtemps donc, on surveillera les progrès de l'audition ; on aérera la caisse; on aseptisera le conduit, sièce fréquent d'infections secondaires. Les irrigations de liquides antiseptiques, cicatrisants, astringents, les applications légèrement caustiques au pinceau, les pansements doivent être exécutés quotidiennement, suivant l’évolution de l’affection et d’après les principes adoptés pour l'adulte (gaze 10doformée, solution de phéno-salyl, bains et injections de nitrate d'argent au 500°, etc.).

Une otorrhée intarissable doit faire penser, les fongosités de la caisse ayant disparu, à la suppuration de l’antre, grande cellule mastoïde, qui forme un foyer d'infection difficile à

atteindre par le conduit auditif, et, suivant l’âge, à l'abcès intramastoïdien. En terminant, je ne saurais trop conseiller de porter les petits enfants à bras, et d’expulser par des Politzer les exsudats formés dans la caisse dont le trop-plein seul s'écoule par le méat; le décubitus aura lieu sur l'organe malade pour aider à l'issue du pus. Chez les enfants, les irrigations doivent être faites au moyen de tubes à drainage fins qu'on introduit jusqu'au tympan; on est sûr ainsi de porter sans pression le jet au contact des parties malades. Le nettoyage à sec et les pansements avec l’ouate hydrophile trempée de la solution de phéno-salyl au 100°, comme chez l'adulte, seront répétés en proportion de l'abondance de la suppuration pour éviter les infections secondaires de la peau du voisinage etdu conduit.