GELLÉ — Précis d’otologie
d’air banale, et ne pas en confier l'exécution au malade.
Quelques mouvements de déglutition contribuent à rétablir le retour du tympan déplacé; et, par ses oscillations, l’endotoscope marque bien ces mouvements de retour, qu’il faut attendre avant de recommencer une nouvelle insufflation ; or, ils sont bien plus lents dans le cas de rétrécissement tubaire, ainsi que mes graphiques le montrent’.
6° Effets de la douche d'air dans l'oreille. — L'air insufflé par le Politzer arrive donc dans la cavité auriculaire en quantité et avec une force très inégales et peu mensurables; il décolle les deux parois, refoule le manche du marteau avec le tympan, presse la muqueuse de la paroi labyrinthique ; il peut aussi briser Les adhérences ; il secoue et remue les jointures des osselets; il fait osciller les membranes des fenêtres du labyrinthe ; il dégage l’étrier; il tiraille le tendon du muscle tenseur, et celui du muscle de l’étrier; il les excite ; il chasse les exsudats liquides.
Cette multiplicité d'actions utiles explique les succès de l’aération de la caisse du tympan; par le procédé de Politzer, cette ventilation s’est vulgarisée.
Son activité doit être surveillée ; il ne faut point blesser par une distension exagérée, amener une disconnexion des osselets par un écart insolite. De plus, il faut réfléchir qu’on agit sur un organe malade, et que l'effort de la douche d’air peut porter brutalement sur un point, sur une fenêtre ramollie par exemple, et causer du vertige ou des excitations non voulues du labyrinthe ; leur abus peut causer un spasme du tenseur (bruit de Leudet). — Lannois a montré combien était loin de la réalité l'opinion que le Politzer peut propager à la caisse les invasions microbiennes : il n'existe aucune crainte à cet égard ; les insufflateurs compliqués dans le but d'aseptiser l’air injecté sont inutiles.
L'aéralion de la caisse amène en général une eilienre audition ; il faudra faire exécuter le Politzer chaque jour, une à deux fois à chaque narine, le matin à jeun.
1. GEezLÉ. — Art. Surdité, Dict. Dechambre. — Précis d'otologie.
Dès que l’on constatera la persistance des effets, on mettra plus d'intervalle entre les insufflations ; on surveillera longtemps la portée de l'ouïe; à la moindre diminution, il y aura lieu de les reprendre, si on les a cessées, ou de les rapprocher si elles étaient rares.
Nous avons dit que les résultats dépendaient de l'énergie de l'entrée de l'air, laquelle varie avec l'adresse du sujet, et surtout suivant la perméabilité de la trompe (point à surveiller).
Dès qu'il faut une grande force ou des reprises nombreuses, pour obtenir un résultat précaire ou douteux, la douche de Politzer est insuffisante; il faut employer le cathétérisme; c’est au surplus le seul moyen de traiter sérieusement les rétrécissements de la trompe, et puis on n’a plus besoin de compter avec l'intelligence ou sur l’aide du patient.
1° Rétrécissements de la trompe.— Aération de la caisse par le cathétérisme. — Dilatation : mandrins, bougies, sondes, — a) Quand on opère l’aération de l'oreille par le moyen de la sonde, on borne l'action à cette oreille seule; le Politzer avait pour défaut d'agir sur l'oreille saine autant et même plus facilement que sur la malade; le cathétérisme évite cet inconvénient ; il permet de plus de dilater le conduit dans les points où siège habituellement le rétrécissement.
La sonde est introduite par la narine jusqu'au pavillon de la trompe dans lequel elle se fixe; on obtient ainsi une voie directe; mais il faut de plus que la trompe s'ouvre pour que l'air ainsi apporté pénètre amplement dans la caisse.
b) Toulette de la narine. — Anesthésie des fosses nasales. — Avant de faire le cathétérisme de la trompe, on fera la toilette de la région nasale parcourue par la sonde.
Avec le pinceau d'ouate mouillée d'eau oxygénée, on nettoie le vestibule; puis on introduira un second pinceau d’ouate mouillée dans la narine, entre le cornet inférieur et la cloison, jusqu’au fond du pharynx nasal, et on le retirera en balayant le plancher d’arrière en avant.
Cette première exploration renseigne aussi sur la perméa-
bilité plus ou moins facile de la fosse nasale, sur la présence de points étroits et sur leur situation.
Cela fait, on procède à l’anesthésie du chemin parcouru par la sonde.
Le stylet, couvert d'ouate trempée de la solution de cocaïne (à 1 p. 20), est de nouveau porté dans la narine jusqu'aux choanes, et laissé cinq à six minutes en place.
On recommande au patient de ne pas avaler et de pencher la tête en avant pour éviter le goût de cocaïne peu agréable.
Aussitôt après, la fosse nasale est débarrassée du stylet et explorée avec le spéculum de Duplay et le miroir réflecteur ; cette exploration peut guider dans le choix de la sonde et du procédé de cathétérisme.
c) Choix de la sonde. — Sondes métalliques. — Sondes de caoutchouc. — Sondes flexibles. — Formes, calibres, courbures des sondes. — C'est à un point de vue exclusivement pratique
que j'exposerai la question.
On aura plus de facilité en général à introduire une sonde de volume moyen, de courte courbure, et de forme cylindrique. Elle est évasée à son extrémité libre pour recevoir l’embout conique de la poire à air; et son pavillon offre un anneau dans le sens du bec de la sonde; c’est un repère extérieur indispensable, quand celle-ci est profondément enfoncée et cachée, pour en diriger l’évolution.
Une sonde fine suffit pour l’aération de la caisse ; mais s’il y a lieu ensuite d'opérer la dilatation du conduit, une sonde assez forte pour laisser glisser sans frottement les bougies graduées doit être choisie dès l’abord.
Je préfère les sondes de métal; elles sont légères, solides, faciles à aseptiser et à nettoyer, non cassables, point exposées à se fausser (ce qui change les repères).
Les sondes de caoutchouc pour manquer de ces qualités ne me plaisent point.
On fabrique actuellement des sondes en métal flexible, dont les courbures sont à volonté modifiables; cela est au
contraire un grand défaut pour l'usage du praticien: la courbe normale déformée, la saura-t-il rétablir?
d) Asepsie des sondes. — En principe, tout malade doit avoir sa sonde, ses bougies, sa poire à air, l’'embout nasal, etc., absolument personnels.
La sonde qui a servi est difficile à nettoyer; les glaires adhèrent toujours dans le tube ; pour les enlever, il faut la tremper dans l’eau bouillante additionnée de carbonale de soude (10 p. 1000) et la traverser par un jet de cette eau lancée avec vigueur; cela fait, la sonde est passée dans l’alcool absolu, chauffée à la flamme, puis déposée dans un vase de verre cylindrique, dont le couvercle creux est percé de trous où passent les sondes, qui baignent dans le chloroforme jusqu'à emploi, ou dans la solution de phéno-salyl au 100%. Ces soins méticuleux sont indispensables à l’asepsie.
e) Position du patient. — Repères extérieurs. — Mesure de la distance du pavillon de la trompe d'Eustache. — Le malade
est assis, en face de la fenêtre ; on l'invite à respirer par la bouche, un peu bruyamment sur À.
‘L'opérateur saisit le cathéter choisi, aseptique, enlève le stylet d’ouate cocaïnée qui est resté six minutes dans la fosse nasale ; puis, plaçant la sonde horizontalement auprès de la joue du patient, le bec au niveau à peu près de l’épine nasale antérieure, il marque le point correspondant au tubercule de l’arcade zygomatique avec un peu de cire molle, ou il saisit l'instrument en ce point.
Ce repère extérieur indique jusqu'où il faudra introduire la sonde pour toucher le pavillon tubaire (Gellé).
{) Introduction dans la narine. — Parcours de la fosse
nasale. — Repères profonds. Si la fosse nasale est large, bien ouverte par la cocaïnisation de la muqueuse, tous les procédés de cathétérisme réussissent également.
L'opérateur est debout en face du patient assis; avec le pouce de la main gauche appuyée sur le front du sujet, il relève le lobule du nez, et ouvre la narine, en l’inclinant du
côté opéré.
1% temps. — La sonde, tenue obliquement entre le pouce et les doigts de la main droite, le bec en face de l'entrée des fosses nasales, la courbure en haut, est introduite vivement et légèrement dans la narine jusqu’au fond du vestibule ; le bec touche le plancher : le plein de la sonde est aussitôt relevé en situation horizontale. 2° temps. — L’instrument est doucement poussé et glissé sur le plancher nasal solide; la sonde passe entre le cornet inférieur et la cloison. On évite bien des difficultés à ce moment en relevant le plus possible le pavillon de la sonde, car le plancher nasal est oblique en bas et en arrière; on suit ainsi la gouttière naturelle formée par la cloison en dedans, le plancher en bas, et la paroi latérale externe des fosses nasales ; le plein de la sonde s'appuie tou- Jours sur la cloison, ce qui en maintient le bec sur la surface du plancher.
On sent à un moment que celui-ci est mou, et qu’il est mobile, si l'individu avale : c’est que le bec glisse sur la portion molle du plancher nasal, ets’approche de la trompe.
Enfin, on est arrivé au repère marqué sur la sonde; on est donc au niveau du pavillon : 3° temps — à ce moment,un léger mouvement de rotation de la sonde sur son axe porte l’anneau-mire en haut et en dehors, tandis que son bec, décrivant une rolation identique, pénètre dans l'orifice de la trompe et se loge dans son pavillon, qui arrête la sonde net.
Un mouvement de déglutition est souvent très utile dans ce 3° temps délicat: le voile se relève et pousse le bec dans l’orifice tubaire (Zaufal).
L'école allemande, le professeur Tillaux, etc., conseillent de porter la sonde jusqu’au pharynx; celle-ci, arrêtée là, est ramenée de À centimètre en avant; son bec est tourné en dehors, et tombe dans l’orifice cherché, après avoir franchi le bourrelet tubaire.
Notre procédé évite les spasmes nauséeux dus au contact par la sonde de la paroi du pharynx; il empêche aussi l’engagement du bec de la sonde dans le récessus rétro-tubaire, erreur facile et commune.
Un autre repère excellent au 3° temps est le bord postérieur de la cloison nasale; quand le bec de la sonde y est arrivé et l’accroche, on exécute le mouvement de rotation, qui porte l’anneau-mire de la sonde en dehors, et par suite son bec en dehors, vers le pavillon de la trompe, situé sur le même plan transversal que le bord postérieur du septum (Læwenberg).
g) Procédé de Triquet. — Quand la voie nasale est rendue impossible (déviation du septum, saillie anormale du cornet inférieur, souvent les deux lésions réunies), on ne peut plus longer la cloison; Triquet glisse la sonde sur sa courbure, le bec en haut, sous le cornet inférieur, et termine par la rota tion en dehors qui engage l'extrémité du cathéter dans la
trompe.
h) Signes démontrant que la sonde est bien engagée dans la trompe d'Eustache. — Aussitôt le mouvement de rotation
exécuté, la sonde poussée est sentie tenue et arrêtée; il est impossible de la faire tourner de bas en haut et de dehors en dedans; l’insufflation d'air immédiate par son pavillon bien maintenu entre les narines, donne avec l’otoscope le bruit de souffle caractéristique; enfin, si l’on fait pénétrer un fin mandrin gradué de 1 à 2 centimètres seulement dans la trompe, à travers la sonde, celle-ci devient fixée; et le malade peut aller et venir sans qu'elle se déplace et tourne : ainsi on est sûr d'avoir mis le bec de la sonde dans l’orifice de la trompe. La poire à air armée d’un embout conique que l’on adapte au pavillon de la sonde, est pressée doucement tandis que le patient déglutit. Quand l’air ne passe pas, et que l’otoscope n'annonce pas son entrée dans la caisse, c’est qu’il y à un obstacle dans la profondeur; ordinairement, c’est au niveau de l’isthme qu'il se trouve; ce diagnostic se fait au moyen de la bougie graduée.
i) Diagnostic du point rétréci. — Dilatation par les mandrins, les bougies, etc. — Pour sonder la trompe d’Eustache
et pour faire la dilatation, cette exploration première ayant montré l'existence d’un obstacle, d’un arrêt de la sonde, on
employait tout d’abord des tiges de baleine, dont l'extrémité tubaire en forme d’olive adoucie offrait des calibres gradués; la tige la plus fine était filiforme. L’extrémité libre plus volumineuse présentait des divisions bien marquées de demicentimètre en demi-centimètre correspondant à la sortie du bout olivaire hors du bec de la sonde, et permettant de mesurer la partie introduite dans la trompe. Susceptibles d’un beau polissage, ces tiges de baleine sont très élastiques et résistantes, et donnent bien la sensation du frottement, du ressaut, de l’arrêt contre l’obstacle.
Avec la filière, on mesure le degré du rétrécissement; par les graduations extérieures, on en connaît le siège dans la trompe.
Les bougies en gomme sont surtout utilisées, bien que leur mollesse ait des inconvénients; puis elles sont faciles à s’altérer; elles sont peut-être mieux tolérées par la muqueuse. Celles en baleine sont utiles dans le diagnostie, celles en gomme pour la dilatation progressive et les séances prolongées.
La tige de baleine, grâce à son élasticité, franchit plus vite les rétrécissements; plus rigide, elle peut faire de fausses routes. On recommande dans les auteurs (Triquet, Kramer, Bonnafont, etc.) les bougies faites d’une corde de violon (le mi du violon, l'E des cordes de la harpe), et d’autres enduites de substances, médicamenteuses (Bonnafont, etc.).
Les bougies en celluloïd, très faciles à aseptiser, sont à la mode maintenant; elles sont élastiques comme celles en baleine, mais cassantes; elles s’altérent par la chaleur et dans l'alcool.
En général, leurs extrémités sont très obtuses. Au moyen de la filière, on connaîtra le degré de dilatation obtenu; et par les repères, marqués d’avance, tandis que la bougie est placée dans la sonde et en affleure le bec, on jugera de la profondeur à laquelle siège le rétrécissement.
Les bougies croissent par tiers de millimètre; on s’en sert depuis un tiers de millimètre, deux, trois tiers de millimètre,
jusqu'à cinq tiers de millimètre, limite normale pour l'entrée de la trompe osseuse. Mais on peut dépasser ces calibres quand il s’agit d'ouvrir largement les deux tiers internes de la trompe cartilagineuse.
Je pense même à ce propos que l’on traite d’une facon trop uniforme les obstructions tubaires; on peut largement ouvrir le pavillon et le dilater sur une longueur de 1 centimètre quand il est trop facile à s’engorger et à se fermer. Le massage vibratoire ne fait pas autre chose.
Toutes les fois qu'on a à faire l'introduction d'une bougie quelconque, on doit d'avance lui avoir fait traverser la sonde choisie; d’abord pour tracer les repères; ensuite pour examiner la façon dont elle glisse dans l'instrument, et les sensalions que ce glissement donne à l'opérateur; il ne doit en percevoir aucune.
Cependant la tige élastique à la sortie au niveau du bec de la sonde est souvent limée, si les bords de cet orifice ne sont pas mousses (très fréquent), d’où des sensations de ressaut, de frottement, de difficulté de passage, qu'il est possible à distance de rapporter à une lésion tubaire. De plus les sondes en celluloïd s’y fracturent, et celles de gomme s'y dépolissent, et se peuvent morceler lors de l'extraction; celles de baleine parfois fournissent de fins copeaux, soit même des éclats, ou se fissurent par cette sorte de rabotage ; donc il y a lieu d'essayer, avant l'opération, les mandrins et les sondes qu'on emploie.
Pour faciliter l'introduction des bougies de baleine ou de gomme, je recommanderai de les oindre de vaseline liquide aseptisée; on évite ainsi une bonne partie de la douleur dans le trajet de la trompe dont la muqueuse est sèche, seléreuse.
Il suffit quelquefois du passage d’une sonde filiforme pour rendre l'entrée de l'air aussitôt possible. Il est indiqué de faire la dilatation rapide et d'atteindre en une séance un certain nombre de millimètres de la filière; pour conserver le résultat acquis, la bougie sera gardée quelques moments en
place suivant la tolérance du sujet et extraite après plusieurs allées et venues.
Urbantschitsch exécute une sorte de massage de la muqueuse tubaire en faisant aller et venir la bougie, plusieurs fois coup sur coup, dans le conduit. Suarez, d'Angers, a fendu ses cathéters dans leur longueur et glisse les bougies dilatatrices par ce moyen. Je conseille de choisir un cathéter volumineux autant que possible et de presser la poire à air doucement.
IL est très instructif pour l’opérateur de bien examiner une bougie de baleine ou autre qui a séjourné quelques minutes dans la trompe d’un adulte ; la bougie ressortie conserve les déformations et contorsions que la direction oblique de bas en haut et d'avant en arrière, et de dedans en dehors du conduit lui a imprimées. On s'explique mieux alors la fracture, l'usure de la bougie et ses frottements sur les bords coupants de l’orifice de la sonde.
j) Moyens d'éviter l’emphysème sous-muqueux. — On comprend ainsi la possibilité de cet accident : la pointe du mandrin s'engage dans une éraillure de la muqueuse ramollie, et fait fausse route; elle ressort alors teinte de sang.
Dès que cela se présente, il faut remettre à plus tard l’aération avec la poire à air adaptée à la sonde; on pourrait en effet produire alors un emphysème pharyngien, d'autant plus sérieux qu’on aura poussé l’air avec plus d'énergie, exagération commune chez les élèves ; il sera prudent d’agir de même quand il a fallu tâtonner beaucoup. Une vive douleur au niveau du cou et dans l'oreille annonce l'accident; l’opérateur sent derrière l'angle de la mâchoire une tuméfaction crépitante sous les doigts; rarement l’emphysème sous-muqueux distend assez la paroi pour gêner la respiration. En ce cas, on fait ouvrir la bouche; la tumeur gazeuse se montre boursouflée; d’un coup d’ongle ou d’un stylet, on la perfore, et tout s’affaisse aussitôt. La souplesse des bougies en gomme évite cette complication.
Il en est une autre beaucoup plus fréquente depuis l’em-
ploi des bougies en celluloïd, c’est leur fracture, avec fragment resté dans le conduit {ubaire. L'expérience montre que c'est là un aléa sans gravité; le lendemain, le patient annonce avoir mouché le fragment que les mouvements de déglutition ont amené dans le rétro-pharynx : concluons cependant de tout cela que « mieux fait douceur que violence » dans le cathétérisme de la trompe, et eue l’aération artificielle de la caisse du tympan.
Je n'oublie pas de dire que les bougies doivent être rendues aseptiques comme les sondes et par les mêmes procédés.
D'autre part, je trempe d'ordinaire le bec de mes sondes dans la solution de cocaïne au vingtième au moment de m'en servir, et je fais souvent de même de l’olive de la bougie; s’il y a trop de sensibilité, on peut même avec la poire insuffler quelques gouttes de la solution dans l'entrée de la trompe avec le cathéter.
k) Signes du retour complet de la perméabilité. — On a passé les plus grosses bougies de la série; on a fait plusieurs fois le sondage; l’air passe bien sans sonde, avec le Politzer, sans souffle; mais il y a loin de là au retour de l’état physiologique, où l'aération se fait par la pression ambiante à chaque mouvement de déglutition,; la surveillance devrait donc aller jusque-là; mais l’impatience des malades n'en donne pas le loisir.
Sachons cependant qu'un des meilleurs signes de la perméabilité facile de la trompe d'Eustache, et de l’élasticité du tympan, c’est l’auscultation avec l’otoscope du bruit de claquement tympanique fin provoqué par l'acte de la déglutition simple ou après la déglutition, le nez pincé; il est supérieur même à l'épreuve de Valsalva, réussie du premier coup, bon symptôme cependant.
IL est impossible de poser une règle générale quant à la durée et au chiffre des cathétérismes nécessaires ; chacun se guidera sur le résultat obtenu; en général une surdité par otite chronique qui n'est point modifiée après huit ou dix séances de cathétérismes et de « bougirage » (Lermoyez) doit
reconnaître d’autres causes que l’obstruction de la trompe et demande d’autres soins.
Mais il y aurait, à mon sens, un grand intérêt à prévenir le malade de la nécessité de se faire inspecter la perméabilité de ses trompes de temps en temps, sans attendre l'effet désastreux de leur oblitération graduelle. Rien ne peut lui faire reconnaître d'avance celle-ci.
La douche d’air par la poire de Politzer n’est alors qu’un palliatif, et souvent une illusion au point de vue du traitement.
8° Insu/flalions d'air dans la caisse et déglutitions le nez pincé alternativement opérées.— L'association de ces deux procédés de mobilisation de l'appareil de transmission (tympan, chaîne des osselets, étrier et fenêtre ronde) est des plus logiques. C’est un exercice passif de l’organe, qui doit être apte aux mouvements et aux vibrations.
Avec l’otoscope leur action peut être suivie exactement ; il ya, dans cette combinaison de deux actions opposées, deux effets de sens différents qui se produisent, se succèdent et se corrigent même, l’exagération étant préjudiciable dans une direction comme dans l’autre. En réalité, c’est une gymnastique facile à faire exécuter aux malades seuls, après un dressage rapide. À la douche d’air de Politzer succède une déglutition le nez fermé; puis, après un repos, nouvelle insufflation, suivie d’une seconde déglutition ; on peut sans inconvénient faire cet exercice chaque matin, à jeun, deux à trois fois à chaque narine; une gorgée d’eau aide à avaler; on se guide d’après le résultat observé de ces actions antagonistes successives.
