GEzLÉ. — Précis d’otologie

vent, un souffle doux; c’est un bruit subjectif provoqué par l’'ébranlement de l’osselet, transmis sans doute au labyrinthe.

On s'arrête sur ce signe ; on peut déjà observer s’il y a un peu d’audition acquise, soit avec la parole, soit avec la montre. Une pression centripète prouve la mobilisation.

On panse comme il a été dit plus haut; les suites sont simples.

Il est souvent nécessaire de reprendre l'opération, tandis que l’on a une ouverture tympanique propice. Avec les soins, antisepsie des organes, asepsie instrumentale, occlusion du conduit, on peut agir sans crainte, si l'on a choisi son moment, c’est-à-dire en l’absence de toute complication du côté du rhino-pharynx, pour tenter la mobilisation. Cependant, pour les raisons que nous avons dites à propos des otites scléreuses, les résultats ne sont jamais à la hauteur de l'ambition naïve des opérés, qui oublient les dix ans et plus de surdité qui précèdent, et s’imaginent récupérer une audition à leurs souhaits.

Mais, sur un bon nombre de sujets bien étudiés au point de vue des capacités du nerf acoustique qui persistent, on obtient une amélioration sensible, immédiate. Celle-ci peut durer longtemps, si l'opération a été pratiquée à une période relativement peu avancée, sur une oreille non entièrement séchée. Par malheur, on opère tard; et on se trouve trop fréquemment en présence d’une parésie nerveuse secondaire. En général, après un temps variable, trois, cinq, dix mois, sans doute par suite de l’ankylose rétablie, le bénéfice diminue. Nous avons dit que la cicatrisation de la plaie tympanique agit aussi dans le mème sens. C’est souvent à la suite d’une affection intercurrente, infectieuse ou autre, qui cause l’atrophie rapide de ce qui restait du nerf labyrinthique.

On observe quelquefois, au moment même de l'opération bien réussie, un abaissement très prononcé de l'ouie de l'oreille opposée (inhibition); parfois c’est le bourdonnement, disparu à l'oreille mobilisée, qui apparaît à l’autre; ce sont des accidents passagers, mais qui inquiètent cependant les malades. Malgré les soins, quelques oreilles suppurent à la

suite avec persistance. L'opération ne doit faire naître ni bourdonnements ni vertige, si la partie intra-labyrinthique est saine.

B. — Mobilisation indirecte, procédé de l’auteur.—J'exécute autrement la mobilisation; on reproche (Politzer, Moure) avec raison à ce procédé de fracturer les deux branches de l’étrier souvent soudées au promontoire sur lequel elles sont posées. J'essaie d’agir sur l’étrier en attirant la branche de l’enclume au dehors, et ensuite en la poussant par secousses légères d'avant en arrière (mouvements physiologiques normaux). Je me sers dans ce but d’un levier plan d'acier, à bords mousses, aseptisé, que j'introduis à travers la plaie cocaïnisée du tympan, et que je place de champ entre la branche de l’enclume et le manche du marteau; quelques mouvements de rotation appuient le bord supérieur du levier plan sur le marteau et son bord inférieur sur la branche incudienne qu’il refoule en arrière et en dehors : la tête de l’étrier obéit aux déplacements légers de la branche descendante de l’enclume. La manœuvre est facile,

Étrier seul. — Quand l’étrier reste seul en vue à travers la perforation, la palette est bien plus facile à placer, et l’action est plus décisive, mais aussi plus délicate; et on risque davantage de briser les branches de l’osselet altéré, ou de l’enfoncer ; il faut ici une main légère et bien exercée.

Enfin, on doit savoir que certaines dispositions anatomiques ne permettent point d'arriver sur la fossette ovale siluée très obliquement en haut, et cachée derrière le bord supérieur du cadre tympanal; alors on aborde très difficilement l’étrier par le conduit auditif, même avec la palette légèrement coudée de Politzer.

13° Extraction de l'étrier.

Nous avons vu l’ankylose se reproduire et le bénéfice se perdre plus ou moins vite après la mobilisation de l’étrier; de là l’idée de l’extraire.

A. — Indications. — L'anatomie pathologique montre la possibilité de la formation d’une membrane remplaçant, même dans l’otorrhée, l’étrier disparu, éliminé.

D'autre part, l’expérimentation de laboratoire a fait voir que l’ablation de l’étrier n’entraîne pas fatalement des accidents sérieux (Flourens, de Cyon, ete.).

Cependant, l’une des autopsies de vertige de Ménière que jai publiées montra le remplacement de la platine par une membrane. La surdité même, qui succède immédiatement à cette mutilation chez les animaux, s’atténue avec le temps, par la formation d’un tissu membraneux obturateur cicatriciel. Enfin, des opérateurs ont extrait accidentellement l'étrier au cour de l'opération de Sexton, sans qu'il en soit résulté d'accidents autres que la persistance de bruits, vertiges, et de la surdité (Gellé).

Cela prouve que les conditions anatomo-pathologiques sont très diverses, puisqu'on a pu ainsi, sans effort ni section tendineuse, extraire l’osselet 2nvolontairement.

On peut admettre en pareil cas l’énucléation toute préparée de l’étrier, et pronostiquer une surdité labyrinthique fatale, cette élimination ne pouvant se faire sans une participation des parois du vestibule labyrinthique; c'est ce que j'ai observé.

Nous voici donc, comme précédemment, en face de cette question difficile à résoudre sûrement : quelle est la sensibilité, quel est l’état du labyrinthe, question qui domine toute la chirurgie auriculaire? Mais il y a encore un élément bien oublié de ce problème, c’est la condition dans laquelle se trouve la membrane de la fenêtre ronde; elle doit, elle devrait, à mon avis, être connue avant toute opération sur l’étrier; car, si l’étrier est rendu mobile, la fenêtre ronde étant fixe, enclavée, comprimée dans l’infundibulum étroit et tortueux qui la précède du côté de la caisse, que va-t-il se produire? — L'état de vertige permanent.

En effet, Duplay y a insisté : pour la provocation du vertige de Ménière, étrier mobile et fenêtre ronde close (l'inverse est possible) doivent se rencontrer.

B.— Contre-indications. —L’ablation del’étrier ne semble pas être, jusqu'à nouvel ordre, la panacée attendue de la surdité et des autres troubles auditifs: c’est la conclusion des travaux très bien documentés et appuyés sur les faits de Ch. Black, de Schwartze, de Politzer, etc., j'ajouterai des miens; ils sont peu encourageants.

Il y a done un chapitre des contre-indications de cette opération que je ne trouve dans aucun ouvrage d’otologie ; nous avons énoncé la difficulté d'accès de la fossette, la fracture des branches, l’enlizement de l’osselet, l'inclusion de la fenêtre ronde, l'incertitude sur l’état du labyrinthe, la labyrinthite secondaire ; mais il en est d’autres encore d’une fréquence indéniable.

La surdité et les lésions scléreuses d'aspect ordinaire peuvent être liées à l’hérédo-syphilis, à la syphilis acquise, sans qu'aucun signe permette de le soupçonner tout d’abord. En pareille circonstance, on a sous les yeux une panotite chronique diathésique, dans laquelle toutes les cavités otiques et tous les tissus ont été atteints ; on observe cela tout autant avec les lésions de la suppuration chronique. Enfin, certaines surdités succèdent aux lésions secondaires, à la méningite épidémique, ou bacillaire, ou microbienne, qui a frappé le sujet dans l’enfance; or, la moindre lésion achève en peu de temps ces atrophies partielles.

Donc, une sélection difficile et sérieuse s'impose avant d'opérer; on opérera moins; on guérira sans doute davantage et plus sûrement.

Ne nous y trompons point, les insuccès, entre les mains d'opérateurs tels que CI. Black et Politzer, ne tiennent pas au choix du procédé opératoire ; c’est à l’une des causes exposées tout à l'heure qu'ils doivent être rapportés.

Les résultats, de toutes façons, ont été plus heureux dans le cas d’otorrhée; il semble que dans la sclérose primaire, héréditaire, diathésique, le labyrinthe subisse une altération trophique analogue à celle de l'oreille moyenne ; mais, si l’on en juge par l’ostéo-sclérose que l’on a signalée dans les vieilles

otorrhées, l’état des cavités labyrinthiques doit bien souvent aussi laisser à désirer dans ces affections; contenu et contenant sont altérés simultanément : en somme, sujet à l'étude.

Traitement des lésions de la fenêtre ronde.

L'importance de l’étrier et de la fenêtre ovale dans la transmission des vibrations au labyrinthe a fait, sinon oublier, tout au moins placer au second plan la membrane de la fenêtre ronde; cependant les deux fenêtres se commandent, et chacune d'elles est tributaire de l’autre.

Si l'étrier est repoussé en dedans et fixé, il en résulte une tension anormale de la fenêtre ronde; et ce n’est point une seule voie de pénétration vers l'oreille interne qui se trouve fermée, c’est à coup sûr une fermeture complète; or, on peut penser qu'il doit en être de même quand c’est sur la fenêtre ronde que se fait la pression, et si sa membrane se trouve immobilisée et surtendue.

Inclusion de la fenétre ronde. — Par sa situation au fond d'une fossette profonde, inégale, anfractueuse, sinueuse souvent, dont l'orifice extérieur est parfois d’une étroitesse remarquable, la membrane de la fenêtre ronde est plus facilement et plus souvent atteinte par les proliférations de la muqueuse tympanique enflammée, cachée par les exsudats, par les œdèmes, par les hypertrophies, par les brides, les cicatrices, couverte par les fongosités, etc. L'infundibulum qui y mène, placé auprès du plancher de la caisse, est situé dans un diverticulum de grandeur très variable; il répond heureusement à un endroit large de la cavité tympanique; les variétés de structure expliquent celles des complications. Des lésions qu'on trouve en ce point de la cavité tympanique, entretenues par le contact du pus dans les affections aiguës et par les dépôts caséeux, dans les otorrhées, sont fréquentes et graves en ce qu'elles bouchent tout à fait ces dépressions et la fossette

de la fenêtre ronde. Celle-ci peut être ainsi isolée plus ou moins complètement, à supposer que son tissu ne participe pas encore à la lésion du voisinage.

Tout d'abord, il n’y a qu'une oblitération sans compression ni tension exagérée; le rôle de soupape est encore possible, et le jeu de l’étrier facile.

Dans la période hypertrophique, cet état peut rester longtemps le mème; mais arrive la sclérose terminale, et tout se rétracte et tout se solidifie; alors le fonctionnement de la soupape cesse. Dès lors, si l’étrier est libre, l’ère des vertiges commence; la moindre excitation sonore, le plus léger vide de la caisse par obstruction tubaire, le moindre effort agissant par les muscles tympaniques, la paralysie faciale aussi, déterminent la commotion du labyrinthe et le vertige par accès ou permanent.

L’étrier étant mobile, les pressions centripètes, le Politzer, la raréfaction, le Siegle suffisent à provoquer aussitôt le vertige : c’est là le signe diagnostique de l’obstruction de la fenêtre ronde et de la fixité de sa membrane.

C’est donc du côté de la fossette qui précède cette membrane utile que l’on doit porter son attention et ses soins dans toutes les affections proliférantes, fongueuses, hypertrophiques de la caisse; car au moment des dépôts calcaires, de la sclérose terminale, la thérapeutique est désarmée.

Que faire pour empêcher l’obturation du recessus de la fenêtre ronde?

Il faut diriger ses soins davantage de ce côté. C’est là que les irrigations seront plutôt dirigées; c’est là que les attouchements au pinceau seront directement faits; c’est là qu'il faut habilement porter de fines curettes tranchantes, et, ce qui est plus facile, de fins pinceaux chargés de solutions caustiques ou astringentes.

Quand l'aspect plan de la région située en arrière et audessous du sourcil du promontoire montre que les dépressions osseuses normales sont comblées, on devra essayer de les vider au moyen du grattage, du curettage, aidés d’incisions multiples du tissu induré, du revêtement épaissi.

Une pointe de cautère électrique posée en ce lieu peut, après la chute de l’eschare, délivrer la membrane profondément cachée.

Tout cela n’est possible que dans le cas d’otorrhée ancienne avec perforation suffisamment large, ou après une incision avec lambeau, si le tympan est sclérosé, dans l’otite sèche.

Dans le cas de vertige et de bourdonnements graves, cette oblitération de la fenêtre ronde reconnue, s’il est impossible de dégager celle-ci et de maintenir ouvert le chemin, je pense qu'on serait logiquement conduit à pratiquer « une fenétre arhficielle » à travers le promontoire, c’est-à-dire à ouvrir la rampe tympanique du limaçon qui s’offre très accessible. Je n'ai exécuté cette opération que sur le cadavre.