C. — ACNÉ PILAIRE

Elle est généralement désignée en Allemagne sous le nom d'acné varioliforme : c'est l'acné pilaire de Bazin, l'acné à

cicatrices déprimées de Besnier et Doyon, l'acné rodens de Vidal et Leloir, l'acné atrophique ou ulcéreuse de Brocq; plus récemment, Boeck lui a donné le nom d’acné nécrotique. Le nom d'acné pilaire est celui que nous adoptons de préférence pour cette dermatose, car les autres dénominations et surtout la dernière ont le tort de pouvoir s'appliquer également à certaines formes d’acné vulgaire; il suffit pour s’en convaincre de regarder les larges cicatrices qu'offrent au visage et surtout entre les épaules plusieurs malades qui en sont atteints. Quoi qu'il en soit, cette acné occupe de préférence les follicules des poils adultes; son siège d'élection est la région temporo-frontale, sur les limites du cuir chevelu qu'elle envahit fréquemment.

Elle se manifeste, en premier lieu, par une élevure au centre de laquelle on voit un poil, le plus souvent adulte. Bientôt, cette élevure se trouve surmontée d’une croûte colorée, d'abord en jaune, puis en brun; cette croûte a été le plus souvent, mais non constamment, précédée par une pustule d'ordinaire peu volumineuse; bientôt le poil central tombe et la croûte se déprime dans sa partie médiane : c’est cette ombilication qui avait conduit Hebra à lui appliquer l’épithète de vartoliforme.

Si l’on enlève la croûte, on trouve au-dessous d’elle une ulcération recouverte d’un exsudat visqueux et jaunâtre. Dans ies cas légers, cette ulcération reste peu profonde et s’efface graduellement, en laissant après elle une cicatrice légèrement déprimée, d’abord colorée en brun, puis pâlissant graduellement, et finissant par trancher par sa blancheur sur les parties voisines. Dans les formes graves, les croûtes sont plus étendues; elles correspondent à plusieurs follicules ; l'ulcération gagne en profondeur et il se fait une perte de substance relativement considérable; il en résulte une cicatrice, profonde et parfois étendue en surface : nous l’avons vue atteindre plus d’un centimètre de diamètre.

Dans le cas que Boeck a pris pour type de son acné nécrotique, les boutons étaient entourés d’une quantité de points

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hémorragiques fins comme des grains de poussière ; il s’agissait vraisemblablement d'un mode de réaction anormal et particulier au sujet observé; les autres caractères de l’éruption étaient d’ailleurs identiques à ceux que nous venons de décrire. Ces acnés ont tendance à récidiver et à se perpétuer ainsi indéfiniment si la thérapeutique n'intervient pas chez les sujets qui en sont atteints.

Nous ne considérons pas comme certain que cette dermatose diffère par sa nature de l’acné vulgaire, car Unna y à rencontré les mêmes micro-organismes : la différence essentielle consiste en ce que, dans cette acné pilaire, les diplocoques, au lieu de rester limités à la surface du bouton, pénètrent dans la profondeur du follicule pileux enflammé ; il est possible qu'il n’y ait là qu'une question de siège, un mode de réaction spécial aux follicules et aux glandes des poils adultes.

D. — ACNÉ ROSACÉE OÙ ÉRYTHÉMATEUSE ACNÉ TÉLANGIECTASIQUE — COUPEROSE — ACNÉ

HYPERTROPHIQUE ET RHINOPHYMA

Ces différentes formes ont pour causes prochaines les troubles secondaires qu'entrainent les acnés vulgaires dans la vascularisation ou la nutrition des parties qui les environnent.

C'est généralement dans la seconde jeunesse que ces altérations commencent à se manifester; elles n'ont ultérieurement aucune tendance à rétrocéder; elles peuvent survenir sous forme de poussées aiguës qui se produisent le plus souvent après les repas, même chez les sujets sobres, 4 fortiori chez les gros mangeurs et les grands buveurs.

Il ne faut pas croire que les écarts de régime puissent être notés comme cause constante des acnés hypertrophiques : l'observation d’un vénérable ecclésiastique qui était atteint d’un rhinophyma réellement colossal suffirait à montrer que cette éliologie n’est pas constante ; on ne peut nier cependant

que ce ne soit là, dans bien des cas tout au moins, une cause adjuvante d’une incontestable puissance.

Il faut mentionner encore, comme cause possible de ces poussées, l’époque menstruelle.

Contrairement à l'acné vulgaire que nous avons vue être descendante, et à l'acné menstruelle qui est ascendante, ces acnés rosées débutent par le milieu du visage et s'étendent ensuite excentriquement. Elles peuvent longtemps rester limitées au nez et à son voisinage immédiat. Plus tard, on voit des taches apparaître sur les joues; celles-ci peuvent cependant aussi être initiales, et ce n’est que secondairement que le front, le menton, la partie postérieure des joues se trouvent intéressés ; les oreilles peuvent également être affectées; le cou est bien plus rarement envahi par l’éruption.

À un léger degré, la couperose n’est caractérisée que par des poussées érythémateuses qui se produisent après les repas ou l'ingestion de boissons stimulantes, particulièrement de thé, et occupent isolément ou simultanément le milieu des joues et le lobule du nez; dans la suite, la rougeur devient persistante en ces mêmes régions, tout en subissant une augmentation d'intensité et assez souvent en envahissant de nouvelles régions (front, partie postérieure des joues, menton).

Cet état peut persister pendant de longues années avec des alternatives d'amélioration et d’aggravation et finir par s'atténuer pour disparaître graduellement. D'autres fois, au contraire, à l’érythème viennent s'ajouter des papulo-pustules; celles-ci sont de dimensions très variables; les unes miliaires, les autres volumineuses. Dans certains cas, il y a surtout, comme l'ont montré Besnier et Doyon, un état séborrhéique avec exfoliation et saillie des orifices pilo-sébacés ; il semble s'agir d’une variété intermédiaire entre l'acné et l’eczéma et on peut lui donner indifféremment les noms d’acné eczémalique où d’'eczéma acnéigne.

Dans les cas intenses, les papulo-pustules s’entourent d’une base inflammatoire avec infiltration profonde du derme et parfois aussi du tissu connectif sous-jacent.

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A la dilatation des capillaires qui constitue ie plus souvent les plaques érythémateuses peuvent s’adjoindre des dilatations veineuses, particulièrement sur le lobule et au pourtour des narines et aussi au niveau des joues : d’où le nom d'acné télangiectasique donné à cette variété.

Dans l'acné dite hypertrophique ou éléphantiasique, la tuméfaction devient considérable, parfois énorme. Au début, c’est le plus habituellement la peau du lobule et des ailes du nez qui s'épaissit en même temps qu'elle devient plus rouge et que ses orilices glandulaires deviennent plus apparents ; bien qu'oblitérés en partie, ils sont le siège d’une sécrétion adipeuse qui donne aux parties atteintes un aspect huileux ; elles sont parcourues par des veines très volumineuses et superlicielles qui se dessinent sous la peau.

L'hypertrophie peut être uniforme ou tubéreuse. Dans ce dernier cas, des tumeurs plus ou moins volumineuses se détachent de la masse principale et font des saillies parfois très considérables. Sur un moulage du musée de l'hôpital Saint- Louis, on les voit atteindre le volume des deux poings et descendre du nez au-devant de la bouche jusqu’au menton. Sur un autre moulage dont Besnier a donné la reproduction photographique dans l’/conographie des maladies cutanées et syphilitiques, les lésions atteignent leur plus grande intensité au niveau de la glabelle ou espace inter-sourcilier; les masses saillantes y simulent des circonvolutions séparées par des plis profonds qui ne sont, pour la plupart, que les plis normaux très exagérés. La surface de ces saillies est généralement lisse ou grenue, parfois inégale, bosselée; on peut y voir des boutons d’acné; leur couleur est d’un rouge sombre, souvent violacée; la dilatation des orifices pilo-sébacés est des plus frappantes : elle peut atteindre plusieurs millimètres. La consistance des masses est le plus souvent mollasse, parfois ferme par place. Ces altérations donnent à la physionomie l'aspect le plus étrange. Comme dans la couperose simple, les masses deviennent plus rouges après l’ingestion de boissons ou d'aliments stimulants.

L'hyperémie et les localisations initiales sur les parties médianes du visage différencient ce type morbide de l’acné vulgaire. On a contesté son origine sébacée; les troubles de vascularisation peuvent en effet exister seuls, sans lésions glandulaires appréciables, mais, comme ils se produisent avec des caractères identiques, en tantque complication de l'acné, on peut admettre avec une grande vraisemblance que les glandes en sont constamment le point de départ. On conçoit qu'un organe puisse devenir, par suite d’un trouble dans ses fonctions et sa structure intime, le point de départ d’altérations congestives ou inflammatoires alors que nous nous trouvons dans l'impossibilité, avec nos moyens d'investigation, de déterminer la nature de ces lésions initiales.

Il est parfois difficile de distinguer l’acné rosacée du lupus érythémateux ; dans les deux cas, en effet, le nez et les joues peuvent être le siège de placards érythémateux persistants, les localisations peuvent être semblables; mais la présence de boutons papulo-pustuleux permettra d'affirmer qu'il s’agit d’une acné. Au contraire, des cicatrices très superficielles et étendues en surface indiqueront que l’on a affaire à un lupus érythémateux ; une légère saillie d’un des bords des plaques érythémateuses, l’accentuation de la rougeur à leur niveau ainsi qu'une décoloration appréciable de leurs parties centrales sont en faveur du même diagnostic.

Les masses éruptives du rhinophyma sont parfois confondues avec d’autres tumeurs du lobule nasal: si elles s’accompagnent d’une hyperémie, l'examen histologique peut seul juger la question.

E. — ACNÉS cORNÉES

Cazenave et Hardy ont décrit, sous ce nom, une dermatose caractérisée par des pointes dures dépassant de plusieurs millimètres le niveau de la surface cutanée et ayant pour sièges les follicules pilo-sébacés.

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Des observations récentes montrent qu'il y a lieu d’en distinguer plusieurs formes.

Dans l’une, qui a été signalée par Tenneson el par nous-même, les lésions sont agminées en groupes à contours nets, irréguliers ou polycycliques; elles ne remontent pas à l'enfance ; elles ont une évolution et tendent à se disséminer et à s'étendre. Les produclions cornées sont manifestement constituées par des comédons très allongés et très durs, généralement colorés en noir; les follicules pilo-sébacés dont ces comédons représentent le produit de sécrétion durei sont saillants; ils peuvent être en outre légèrement colorés en rouge pâle; les plaques agminées peuvent présenter dans leur ensemble une coloration rouge plus ou moins vive; enfin les parties atteintes sont parfois le siège d’un prurit intense. Cette éruption occupe de préférence le haut du tronc, en arrière; dans notre fait, elles se sont étendues aux bords postérieurs des aisselles, aux coudes, aux régions postéro-externes des avant-bras et aux fesses. Les membres inférieurs peuvent également être intéressés ; le visage est aussi parfois envahi.

D’après Leloir et Vidal, les altérations histologiques portent surtout, dans l’acné cornée, sur l’épithélium du follicule pilo-sébacé, que l’on trouve fort épaissi dans ses couches cornées et aussi au niveau du corps de Malpighi; les papilles dermiques sont très allongées et un peu élargies ; les vaisseaux du derme sont dilatés et entourés de manchons de cellules embryonnaires.

Leredde à constaté, chez la malade de Tenneson, la présence de globules blancs dans les glandes sébacées,

L'autre forme d’acné cornée n’évolue pas, mais reste indéfiniment stationnaire ; les comédons n’y sont pas distribués en placards, ils sont disséminés. Cette forme n’est pas agminée, elle n’a pas de tendance à s'étendre. Dans deux faits que nous avons publiés avec Jeanselme, les concrétions occupaient surtout les parties latérales du rachis dans la région lombaire et la partie inférieure de la région dorsale; on en voyait quelques-unes sur l’abdomen; leur disposition était générale-

ment symétrique. On a noté également un petit nombre de concrétions disséminées dans les conques des oreilles ou dans les aisselles, les aines, au pubis, aux cuisses et aux jambes. Chaque comédon, d'un brun foncé ou noirâtre, de consistance très ferme, fait une saillie de un à deux millimètres; si l’on vient à l’énucléer, on obtient une sorte de perle cornée, presque translucide, qui glisse et s'échappe comme un noyau de cerise lorsqu'on cherche à l’écraser entre deux lames de verre : sa consistance diminue à mesure que l’on se rapproche de son extrémité profonde qui est molle, blanchâtre et traversée par un poil follet.

Entre les comédons, qui représentent la lésion en acte, sont disséminées de nombreuses cicatrices superficielles, blanchâtres, circulaires, mesurant jusqu'à cinq millimètres de diamètre, un peu saillantes à leur périphérie et légèrement déprimées à leur centre, d’où émerge un poil : elles sont le vestige d’inflammations suppuratives qui peuvent se renouveler chaque année; on observe aussi des taches pigmentées qui reconnaissent la même origine.

L'examen anatomo-pathologique dénote une dilatation énorme du follicule, la présence dans sa cavité de nombreuses cellules kératinisées, mais remarquablement pauvres en matières grasses, l’épaississement de la couche de Malpighi, la multiplication des cellules rondes et fusiformes dans le tissu conjonctif sous-jacent.

Ces acnés cornées diffèrent de l’acné vulgaire par leur localisation, leur mode de distribution, l'absence presque complète de graisse dans les comédons, l’aspect filiforme et la longueur de ces productions; il est évident que, contrairement à l’acné vulgaire, elles n’ont rien à faire avec les troubles de l'élimination des matières grasses. On ignore quelle en est la cause prochaine : on peut supposer une invasion microbienne pour la première forme, un trouble d'évolution ou une dyscrasie pour la seconde.

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F. — ACNÉS CHÉLOÏDIENNES

Leur siège à la nuque, dans la région sous-hyoïdienne ou à la partie postérieure des joues, et la présence, dans les boutons, de poils adultes remarquables par leur implantation vicieuse, leur divergence et leur volume relativement considérable, différencient suffisamment cette dermatose de l’acné vulgaire pour qu'il n’y ait pas de confusion possible.

G. — DERMATITE PAPULO-PUSTULEUSE AGMINÉE