CHAPITRE IV

TRAITEMENT DES ACNÈÉS

H. HALLOPEAU

Médecin de l'hôpital Saint-Louis, agrégé à la Faculté de Paris. Membre de l'Académie de Médecine.

Considérations générales.

On comprend sous le nom d’acnés la plupart des troubles fonctionnels et des lésions qui peuvent avoir pour siège exclusif les glandes sébacées ou le tissu qui les avoisine. On s’en est rapporté jusqu'ici à la tradition pour cette nomenclature; elle est cependant bien critiquable, puisqu'elle réunit sous une même étiquette des états morbides de nature et de siège différents.

C'est ainsi que nous aurons à étudier successivement la thérapeutique des acnés séborrhéiques, pilaires, végétantes, nécrotiques, toxiques, ptomaïniques, chéloïdiennes, cornées, cicatricielles, décalvantes, papulo-tuberculeuse agminée, et des cachectiques : celte classification est défectueuse en ce sens qu'elle repose alternativement sur l’étiologie et sur l'anatomie pathologique; en réalité cependant, elle est surtout étiologique, car les différences, au point de vue des lésions, impliquent des causes diverses, et, si nous ne les indiquons pas dans cette division, c’est qu’elles sont encore indétermincées.

IT

Étiologie générale.

On peut admettre, en thèse générale, que, dans la grande majorité des cas, les maladies des glandes sébacées sont provoquées par un trouble dans leurs fonctions. Or, ces fonctions sont multiples.

En premier lieu, les glandes pilo-sébacées sont incessamment le siège de néoformations épidermiques ; nous nous sommes, à plusieurs reprises, attaché à établir que leurs orifices et ceux des glandes sudoripares sont le siège principal des productions épidermiques à l’état pathologique et sans doute aussi à l’état normal; ces organes concourent ainsi activement à l’excrétion des substances qui entrent dans la constitution de ces produits épidermiques, et l’on conçoit qu'une modification dans la quantité ou la qualité de ces substances puisse devenir pour ces glandes une cause d’altération. On peut avec vraisemblance rapporter à cette cause une partie au moins des faits d'acné cornée, laquelle est constituée par la genèse d'une quantité anormale de cellules épidermiques et leur hyperkératinisation.

Les glandes sébacées sont également le siège d'une formalion continue et abondante de matières grasses; celles-ci paraissent surtout destinées à lubrifier les cheveux, les poils et aussi la surface cutanée; mais il est permis de supposer avec une très grande probabilité qu’elles constituent aussi des émoncloires, concurremment avec les glandes sudoripares, pour les corps gras ingérés ou produits dans l'organisme ; ici encore, un excès ou une altération de ces substances ou de leurs générateurs pourront devenir des causes d’altérations de ces organes : tel est, selon la plupart des auteurs, le facteur étiologique principal de l'acné vulgaire. Payne a émis l'hypothèse que, chez les sujets atteints de cette dermatose, les follicules se développent incomplètement et qu'il se produit une accumu-

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lation d’un sebum trop épais pour pouvoir s'éliminer suffisamment : ce n’est là qu'une vue de l'esprit. D'autre part, on a invoqué un affaiblissement de l’activité cellulaire, et par suite de la force dite vis a tergo qui normalement assure l’excrétion des cellules épidermiques et de la graisse par les orifices pilo-sébacés : cette interprétation est difficile à soutenir en présence de l'aspect pléthorique que présentent beaucoup d’acnéiques, de leur constitution robuste et de l’activité de leur nutrition générale. La même considération nous porte à n’attribuer, dans la genèse de l'acné, qu'une importance secondaire à la diminution de l’élasticité de la peau et à l’atonie de ses muscles lisses signalées, dans un intéressant travail de Pospelow, comme d'importants facteurs.

Les glandes sébacées peuvent devenir des organes d'élimination pour les produits anormalement introduits dans l'organisme ou engendrés par lui, soit par le fait de prédispositions diathésiques, soit sous l'influence de causes morbifiques, réagir, et par suite s’altérer: telle estla cause prochaine des acnés médicamenteuses (acné iodique, acné bromique) ainsi que des acnés dites plomaïniques que Leloir a décrites dans la grippe et que l’on peut voir survenir dans diverses autres maladies infectieuses, particulièrement à l’époque de la défervescence, alors que l'organisme se débarrasse par ses divers émonctoires des produits anormaux qui s’y sont développés.

Les appareils pilo-sébacés sont riches en vaisseaux et par conséquent susceplibles de se congestionner, soit en même temps que toutes les parties de la surface cutanée, soit isolément : les troubles de la sécrétion sébacée paraissent être une des principales causes de ces congestions locales; on s’explique ainsi comment la couperose accompagne souvent l'acné vulgaire ou lui fait de suite.

L'éréthisme cutané que provoque, particulièrement au visage, l’ingestion des aliments chez la plupart des acnéiques peut être attribué, soit à un réflexe d'origine gastro-intestinale, dont on ne comprendrait guère la signification physiologique, soit plutôt à la surcharge momentanée de l'organisme en mate-

riaux qui trouvent leur émonctoire dans les glandes de cette région, en excitent les fonctions et en amènent ainsi la congestion; on comprend de la sorte comment ces congestions sont plus particulièrement provoquées par l’ingestion des boissons alcooliques et des stimulants diffusibles.

Les glandes sébacées participent à l'évolution du système pileur; c'est dire qu'elles se développent surtout à l’époque de la puberté, aussi bien chez la femme, dont la peau se couvre souvent alors d’un duvet apparent, que chez l'homme : d’où la suractivité fonctionnelle et la vulnérabilité plus grande de ces organes à eette période de la vie.

L'hyperémie qui accompagne l'acné peut entrainer une intensité plus grande des phénomènes nutritifs dans le tissu conjonctif qui entoure les glandes sébacées : d’où la production de ces hypertrophies parfois monstrueuses qui peuvent accompagner les acnés rosacées.

C’est par un processus analogue que l’on peut s'expliquer la formation de saillies chéloïdiennes au pourtour de boutons acnéiques; mais il s’agit là, le plus souvent, d'acné développée autour de poils adultes. Il en estde même de la variété qui a été décrite par E. Besnier sous le nom d’acné dépilante. La cause prochaine de ces affections échappe encore, ainsi que celle de la maladie de Darier, mais on peut admettre qu’on ne se trouve vraisemblablement plus là en présence de maladies de cause interne, mais bien d’altérations provoquées par l'invasion d'éléments parasitaires : on conçoit en effet que les orifices constamment ouverts des qlandes sébacées constituent des portes d'entrée pour les microbes pathogènes qui foisonnent ordinairement à la surface de la peau ou qui peuvent s'y développer accidentellement.

Si nous cherchons, parmi ces différentes causes, celles auxquelles on peut rapporter plus particulièrement la genèse de l'acné vulgaire, qui, en raison de sa grande fréquence, est la plus importante à bien connaître, nous trouvons, en première ligne, l’évolution sexuelle, à tel point que cette dermatose pourrait être dénommée acné d'évolution; et de fait, il est

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d'observation courante que cette acné apparaît le plus habituellement au moment de la puberté et persiste pendant l’adolescence et la première jeunesse pour s'étendre ensuite ou se transformer.

Comme cause adjuvante, il faut citer surtout la suralimentation, si fréquente à cette époque de la vie, et particulièrement l'abus des féculents, des graisses et des alcools.

Barthélemy attache une grande importance, dans la genèse de cette acné, à la dilatation de l'estomac : la gastroectasie existerail, d’après lui, presque constamment chez les sujets qui sont atteints de cette dermatose. Nos observations personnelles n’ont pas confirmé cette manière de voir; elle est, d’ailleurs, en contradiction avec la cessation de l’acné à partir de l’âge moyen, alors que la dilatation de l'estomac devient au contraire plus fréquente.

Faut-il invoquer la diathèse arthritique? Sans aucun doute l’acné vulgaire est fréquente chez les rhumatisants et les goutteux, mais on la constate également chez nombre d'individus qui ne présentent aucun des attributs de cette diathèse : l'observation quotidienne ne nous parait done pas confirmer à cet égard l'opinion de Bazin.

L'acné vulgaire coïncide fréquemment avec un étät séborrhéique des plus prononcés. Il est probable que l’un et l’autre reconnaissent une même cause prochaine; ils représentent des modes de réaction différents des appareils pilo-sébacés.

Nous verrons bientôt qu'Unna a décrit dans l'acné vulgaire un fin bacille auquel il attribue la genèse de cette dermatose. Il est possible que ce parasite joue un rôle dans la production de ces lésions, mais il n'intervient, selon toute vraisemblance, que secondairement; la condition primaire et essentelle doit être bien plutôt une modification dans la composition du terrain constitué par l’exsudat sébacé et sa transformation en un milieu de culture favorable au développement de ce bacille. Les mêmes considérations sont applicables aux cocci el aux spores en gourde (Malassez) que l’on trouve associés à ce microbe.

La menstruation est une cause fréquente d’acné, mais il ne s’agit plus ici de l’acné vulgaire. Selon la remarque bien fondée de Schütz, ces deux variétés présentent des sièges différents : l’acné menstruelle ne débute pas, comme l'acné vulgaire, par le front, mais bien par le menton et le pourtour de la cavité buccale; il faut avouer, d’ailleurs, que l’on ignore complètement la cause de cette localisation. Pour ce qui est du mode de production de cette acné menstruelle, on peut invoquer r'éréthisme vasculaire qui accompagne les règles et peut être aussi la genèse de toxines sous l'influence du travail de maturation ovulaire.

IT Caractères cliniques.

À. — ACNÉ VULGAIRE

Elle peut se présenter sous des formes diverses qui sont désignées sous les noms d’acnés ponctuée, papuleuse, indurée, pustuleuse, phlegmoneuse. Nous indiquerons succinctement les caractères qui leur sont communs et ceux qui appartiennent à chacune d’entre elles.

Elles ont pour siège de prédilection le visage et le haut du thorax. Comme l’a fait justement observer Schütz, elles suivent d'ordinaire une marche descendante : débutant par le front, elles envahissent successivement, de haut en bas, le nez et particulièrement son extrémité inférieure, les joues et le menton; elles gagnent ensuite le devant du sternum, la région inter-scapulaire, les épaules: elles peuvent s'étendre à la partie supérieure des bras; il est rare de les voir intéresser les autres parties du corps. Les régions où manquent les glandes sébacées, c’est-à-dire les surfaces palmaires et plantaires, en restent nécessairement indemnes.

Chez les sujets qui en sont atteints, la peau est souvent épaisse et huileuse; les orifices pilo-sébacés sont larges; les

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altérations débutent le plus souvent par la formation d’un comédon.

Ces comédons sont des concrétions qui obstruent les orifices pilo-sébacés; ils représentent de véritables bouchons effilés, terminés à la surface du tégument par une masse renflée qui en constitue la tête et profondément par une extrémité fine et allongée; celle-ci est de couleur blanchâtre, alors que la tête présente l'aspect d’un point noir; il n’est pas rare, comme l’a bien montré Ohmann-Dumesnil, de voir deux têtes comédoniennes se réunir profondément en un seul corps : c’est ce que l’on appelle doubles comédons.

Le volume de ces concrétions est des plus variables; il en est dont la tête atteint plusieurs millimètres de diamètre.

Leurs sièges de prédilection sont ceux de l'acné vulgaire, mais on les rencontre aussi dans des parties où l’on ne voit guère de boutons acnéiques : telles sont les paupières, la conque de l'oreille; on peut également les trouver en quantité sur toule la hauteur du tronc, et elles coïncident dans la région lombo-sacrée avec une variété d’acné cornée. Si donc elles jouent un rôle considérable dans la production de l'acné vulgaire, leur histoire ne se rattache pas exclusivement à celle de cette affection; elles peuvent exister sans elle, occuper des régions qui en sont exemptes et se perpétuer alors que les lésions acnéiques ont depuis longtemps disparu.

Pour que l’acné soit provoquée par le comédon, il faut un mode de réaction spécial au sujet et peut-être son invasion par des bacilles spéciaux; or, ce mode de réaction ne se produit que dans les conditions indiquées précédemment.

Les caractères cliniques des différentes formes d’acné vulgaire sont d'observation facile.

Dans l'acné ponctuée, le comédon est entouré par une élevure légèrement indurée, tantôt non colorée, tantôt rosée.

Dans l'acné simplex, ces élevures deviennent acuminées, d'une couleur variant de la pigmentalion normale de la peau au rouge plus ou moins foncé; leur consistance est ferme; le plus souvent elles suppurent : on voit alors leur sommet blan-

chir et bientôt renfermer une gouttelette de pus qui se concrète et forme une croûtelle; celle-ci tombe rapidement; peu de jours après, la petite élevure s’affaisse et la lésion n’est plus représentée que par une tache brune qui pàlit peu à peu et disparaît en laissant parfois à sa place une petite dépression cicatricielle.

Les boutons peuvent être plus volumineux, s’entourer d'une auréole érythémateuse et se terminer par la formation d'une pustule plus volumineuse : c'est l'acné pustuleuse.

Dans l'acné indurata, les lésions sont plus profondes ; elles intéressent le tissu cellulaire en même temps que le follicule pilo-sébacé ; les boutons sont volumineux, de couleur rouge, de consistance ferme; ils se ramollissent à leur sommet, où l’on voit paraître du pus. Cette forme, plus que la précédente, laisse à sa suite des cicatrices déprimées indélébiles.

Dans l'acné phlegmoneuse, la suppuration est plus abondante; ilse forme un abcès dermique qui s'ouvre plus ou moins rapidement; les cicatrices sont plus étendues et plus profondes.

L'acné est dite en grains d'orge quand les boutons agglomérés prennent une forme ovalaire.

Kaposi a vu coïncider avec l'acné vulgaire des boutons très vasculaires atteignant le volume d’un pois; il a donné à cette forme non suppuralive le nom d’acné télangiectasique.

Si chaque bouton d’acné n’a le plus souvent qu'une durée éphémère et se termine bientôt par suppuration en laissant ou non une cicatrice plus ou moins déprimée et étendue suivant l'intensité du processus inflammatoire et le volume des boutons, la maladie en elle-même persiste au contraire pendant des années; elle procède par poussées successives : à mesure que les boutons disparaissent, il s'en reproduit d’autres; il se fait ainsi une série d’éruptions, séparées ou non par des intervalles plus ou moins prolongés d’accalmie ; ces poussées sont provoquées fréquemment par des écarts de régime, tels que les abus des spiritueux ou une alimentation vicieuse par sa qualité ou sa quantité. Il est habituel de voir ainsi

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l'acné vulgaire se prolonger pendant une partie de l'existence.

Il n’est pas rare de voir lui succéder, soit de l’eczéma séborrhéique, soit de l’acné rosacée.

Très exceptionnellement, l'acné suppurée a donné lieu au développement d’une phlébite secondaire qui, en se propageant à la veine ophtalmique et au sinus caverneux, a entrainé la mort.

L'acné vulgaire a été particulièrement étudiée au point de vue anatomo-pathologique, dans ces derniers temps, par Unna et Menahem Hodara. Ces auteurs ont constaté, en premier lieu, que l’on y trouve constamment, en dehors du demodexr folliculorum, parasite banal de l’épiderme et sans signification pathogénétique, divers micro-organismes : ce sont des cocci spéciaux, distincts des staphylocoques et des streptocoques, des spores en gourde el de fins bacilles qui appartien draient en propre à cette affection. Les coccei et les spores de Malassez se rencontrent dans la tête et les lamelles externes du comédon; ils les ont certainement envahies secondairement et sont sans importance. Il n'en serait pas de même, d’après les auteurs que nous venons de citer, des fins bacilles, courts, relativement épais, légèrement recourbés, à extrémités arrondies, à centre plus volumineux, mesurant Tu SUP 94 entourés d’une gelée, susceptibles de s'allonger, de se grouper en série de trois ou cinq ou de confluer en amas volumineux, que l’on rencontre constamment dans les parties profondes du comédon, dans sa cavité centrale, et qui ne pénètrent dans les lamelles externes que tardivement; on ne les trouve que dans les comédons accompagnés d’acné:; ils font complètement défaut dans les autres. Unna les regarde comme la cause probable de cette dermatose, On ne saurait cependant considérer ce fait comme démontré : on n'a pu jusqu'ici provoquer cette affection en inoculant le produit de culture de ces bacilles; il est possible que, comme les autres micro-organismes précités, ils ne se développent que secondairement dans un milieu qui leur est favorable. Il est, par contre, très vraisemblable qu'ils sont les agents générateurs des

suppurations acnéiques, Car on n'y trouve pas habituellement d’autres microbes pyogènes; ces suppurations ne se produisent que lorsqu'ils se multiplient en quantité assez considérable pour pénétrer dans le tissu conjonctif ambiant ou pour y faire pénétrer les ferments solubles qu'ils engendrent.

Comme altérations histologiques, il faut mentionner l’épaississement de l’épiderme au niveau du comédon, la dilatation des vaisseaux des follicules et des glandes, la production de cellules à noyaux multiples, pour la plupart basophiles, quelques-unes éosinophiles, et de cellules fusiformes. Les inflammations secondaires peuvent rester limitées aux follicules ou s'étendre au tissu qui les entoure; il peut également survenir de l’impétigo. Unna distingue des folliculites suppurées supérieures ou inférieures suivant qu'elles débutent superficiellement par de l’impétigo ou profondément dans le follicule ou les glandes annexes.

Les suppurations sont surtout endo-folliculaires; elles restent généralement circonscrites; elles ne se propagent qu'exceptionnellement et dans une faible proportion au tissu qui les entoure; elles ne s'étendent donc pas et diffèrent ainsi essentiellement des inflammations provoquées par les staphylocoques, particulièrement des furoncles.

Parfois, les lésions de l’acné rétrocèdent complètement; d’autres fois, les abcès folliculaires amènent la formation de cavités, et,si plusieurs de ces cavités deviennent confluentes, on peut voir se produire les doubles comédons.

Le diagnostic ne présente guère de difficultés : le siège des altérations, leur marche descendante, la présence constante de comédons, la dissémination des éléments éruptifs sont, dans leur ensemble, caractéristiques.

Il est peut-être diflicile, cependant, de savoir si l’acné vulgaire existe seule ou si elle n’est pas compliquée d’eczéma. Nous avons vu, en effet, qu'elle se développe chez des sujets séborrhéiques : c'est dire qu'elle coïncide fréquemment avec l’eczéma séborrhéique du cuir chevelu ; mais cet eczéma peut envahir le visage et le haut du thorax et offrir alors

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beaucoup d’analogie dans son aspect avec l’acné vulgaire

dans les deux cas, il y a des élevures acuminées et érythémateuses; si, concurremment, il existe au visage des lésions typiques d’acné et au cuir chevelu de l’eczéma séborrhéique, comment classer l’éruption thoracique? Chez un malade que nous avons présenté en 1889 à la réunion des médecins de Saint-Louis, l'accord n’a pu s'établir. La même difficulté peut se présenter au visage : en l'absence de comédons dans les éléments, on peut être contraint de rester dans l’indécision. Cependant, lorqu'il s'agit d’un eczéma, la rougeur concomitante est d'ordinaire plus prononcée autour de chaque élément, bien que l’acné vulgaire puisse coïncider avec l’acné rosacée. D'autre part, dans l’eczéma, les boutons sont plus souvent agglomérés en petits groupes; ils suppurent moins constamment et seulement sous l'influence de topiques irritants;, ils sont plus prurigineux ; le volume des saillies est moindre; elles sont souvent recouvertes de squames et de minces croûtelles. En tenant compte de ces caractères, on évite le plus souvent une erreur qui peut être très préjudiciable en conduisant à une thérapeutique mal appropriée.

B. — ACGNÉ MENSTRUELLE

Elle diffère surtout de la précédente par ses localisations : tandis que nous avons vu l’acné vulgaire débuter habituellement par le front pour descendre graduellement sur les joues et le nez et n’atteindre le menton qu'en dernier lieu, l’acné menstruelle, au contraire, intéresse en premier lieu, comme nous l’avons déjà indiqué, le menton et le pourtour de la cavité buccale ; elle est caractérisée d’un autre côté par les exacerbations qu’elle présente au moment des règles.