CHAPITRE XVIII

TRAITEMENT DE L’ÉPITHÉLIOMA CUTANÉ OÙ CANCROÏDE

PAR E. GAUCHER ET C. BARBE Professeur agrégé à la Faculté Chef du laboratoire de dermatologie de Paris, à l'hôpital Saint-Antoine.

Médecin de l'hôpital Saint-Antoine. Ancien interne de l'hôpital Saint-Louis. Ï

Considérations générales.

On distingue trois variétés principales d’épithéliome cutané : une première caractérisée par la production d’une ulcération sans tumeur apparente (wlcusrodens); une deuxième qui se rapproche beaucoup de la première par sa situation superficielle, mais qui s’en distingue par la formation de saillies semblables à des papillomes et même d’une tumeur (épithéliome superficiel papillaire); une troisième qui constitue l’épithéliome profond avec tumeur bien délimitée (cancer cutané des anciens auteurs).

Cette distinction de l’épithéliome cutané en trois variétés est non seulement importante au point de vue nosographique, mais aussi au point de vue thérapeutique, car le même procédé de destruction ne convient pas à chacune de ces variétés, à l’ulcus rodens et à l’épithéliome profond, par exemple.

Contre-indications.

L'expression noli me tangere, ancienne dénomination du cancroïde, ne s'applique pas à tous les cas, mais seulement à quelques-uns d’entre eux. On ne touchera pas aux cancroides qui sont trop étendus et qui ne pourraient subir, à cause de leur situation, une destruction complète; il vaut mieux en effet ne pas toucher à un épithéliome que d'en laisser dans les tissus la moindre parcelle qui deviendrait un foyer de repullulation. On ne touchera pas davantage aux cancroïdes qui surviennent chez les vieillards et qui ont souvent une allure torpide, ni à ceux qui sont accompagnés d'extension de la maladie aux ganglions correspondants.

Prophylaxie.

On sait qu'il est très fréquent de voir chez les vieillards un épithéliome débuter au-dessous d’un amas de croûtes séborrhéiques; chez ceux qui sont atteints de séborrhée concrète de la face, on entretiendra la propreté des téguments à l'aide de lavages faits de temps en temps avec un savon doux, de lotions avec de l'alcool saturé d'acide borique, avec une solution de borazx, de pulvérisations pratiquées avec l’eau boriquée tiède. Si, à la suite de ces lavages, il se produisait de lirrilation, on la calmerait par l'application de poudres inertes ou de calaplasmes d’amidon froids.

Ulcus rodens.

Dans certains cas d'uleus rodens peu étendu, le cAlorate de potasse appliqué localement suffit quelquefois seul. C'est

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le topique par excellence de l’épithéliome cutané. On recouvrira l’ulcus rodens avec du chlorate de potasse porphyrisé, après avoir détergé l’ulcère avec une solution concentrée de chlorate de potasse (6 p. 100). Cette application est très douloureuse ; aussi pourra-t-on badigeonner préalablement l'ulcus avec une solution de cocaïne.

Lorsque le malade ne pourra plus endurer le chlorate de potasse pur, on le remplacera par un pansement humide boriqué ordinaire. | Le lendemain et les jours suivants, on enduira l’ulcère d'une couche de cette pommade: chlorate de potasse2 grammes; talc pulvérisé et tamisé ou poudre d’amidon, # grammes; vaseline, 10 grammes; on la laissera jour et nuit et on la renouvellera matin et soir et même plus souvent. Chaque fois qu’on fera le pansement, on lavera préalablement l’ulcère avec la solution de chlorate de potasse. On pourra même essayer de revenir à la poudre de chlorate de potasse, qu'on maintiendra avec de l’ouate et qu'on gardera aussi longtemps que le malade pourra la supporter.

Si ce procédé ne suffit pas, on emploiera les caustiques, et de préférence la pâte de Canquoin ou le caustique de Filhos, qui, entre les mains de Lailler, a donné d'excellents résultats. Du reste, nous reviendrons plus loin sur ce procédé par les caustiques. En revanche, la {hermo-cautérisation est parfois inefficace dans l’ulcus rodens. Dans un cas où le moindre attouchement provoquait une hémorragie, nous avons employé avec succès la solution officinale de perchlorure de fer.

Épithéliome superficiel papillaire.

Il y a trois moyens principaux de destruction de l'épithéliome superficiel : la cautérisation ignée, les caustiques, le raclage.

À.— La cautérisation ignée se pratiquera, soit à l’aide du

galvano-cautère, soit à l'aide du thermo-cautère à pointe fine. On détruira les parties malades, les bourrelets périphériques, en enfonçant l'instrument perpendiculairement et assez profondément pour aller jusqu'aux lissus sains; les points cautérisés seront aussi rapprochés que possible les uns des autres; S'il y a une légère hémorragie, on pratiquera l'hémostase avec de l’ouate ou de l'amadou aseptiques. Si le malade est craintif, on fera l’anesthésie préalable au moyen du stypage au chlorure de méthyle. |

Si la lésion est très étendue, la cautérisation de toute la tumeur aura lieu en plusieurs séances.

Après chaque cautérisation, il sera bon de pratiquer une pulvérisation à l’eau boriquée sur la partie cautérisée, puis on fera un pansement boriqué simple.

Le lendemain de la cautérisation et les jours suivants, on appliquera sur l’eschare le cAlorate de potasse, soit pur, soit sous forme de pommade, suivant les indicalions données plus haut.

A l'aide de ce double traitement, cautérisation ignée et application de chlorate de potasse, employé par l'un de nous à l'hôpital Saint-Antoine et à l'hôpital Saint-Louis, nous avons obtenu d'excellents résultats : 9 cas guéris, 9 cas très améliorés, 2 presque guéris, mais conservant quelques points suspects.

B. — Les caustiques constituent une méthode excellente pour les épithéliomes bien limités, formés par une tumeur plus où moins arrondie, tandis que la cautérisation ignée est le procédé de choix pour les épithéliomes papillaires de forme irrégulière, qu'on ne pourrait détruire avec les causliques qu'au prix de délabrements considérables.

Un des meilleurs caustiques est le caustique de Manec, qui se compose de deux parties d'acide arsénieur, de six parties de sulfure de mercure, de douze parties d'éponge calcinée. Mais il n'est pas applicable aux tumeurs étendues, à cause des dangers d'intoxication arsenicale.

On délaie le caustique dans un peu d'eau jusqu'à consis-

TRAITEMENT DE L’ÉPITHÉLIOMA CUTANÉ. 323 tance de pâte, qu'on applique sur la tumeur. Pour protéger les tissus sains contre la cautérisation, on met préalablement un carré de sparadrap de diachylon, percé à son centie d'un trou qui laisse l’épithéliome découvert. Par-dessus le caustique, on fixe une plaque d’amadou et une bande pour maintenir celui-ci. Au bout de huit à quinze jours, le caustique tombe avec la tumeur, après avoir déterminé une vive inflammation périphérique. Cette inflammation sera calmée par l’applicaion de compresses émollientes. Une fois celle-ei tombée, on pansera avec la pommade au chlorate de potasse, suivant le procédé déjà décrit.

Si l’on ne peut employer le caustique de Manec, on se servira de la pate de Vienne qu'on laissera en place une demiheure au plus.

C. — Raclage. — Le raclage compte à l'heure actuelle de nombreux partisans, mais il ne nous semble pas exempt de danger pour la raison suivante : il ouvre trop de portes d'entrée à la réinfection, par l’hémorragie assez abondante qu'il détermine. Aussi est-il de toute nécessité de cautériser la plaie qui résulte du raclage soit avec le chlorure de zinc, soit avec le thermo-cautère. Le raclage sera pratiqué rapidement avec une curette tranchante assez large, après anesthésie locale préalable.

On enlèvera tous les tissus friables jusqu'aux parties saines ; l'hémostase sera faite avec de l’amadou, puis on cautérisera immédiatement la plaie, comme nous l'avons dit précédemment. On appliquera un pansement boriqué; au bout de quelques jours, on pourra recourir au chlorate de polasse.

D.— Dansles cas inopérables par l’un des trois procédés que nous venons d'indiquer, le clorate de potasse, employé suivant la méthode que nous avons déjà décrite, donne souvent une amélioration tout à fait inattendue : ce qui n’empêchera pas de cautériser les parties végétantes, surtout à la périphérie de la lésion.

E.— Dans l'épithéliomedeslèvres, comme danstoute tumeur

de même nature développée au voisinage d'une muqueuse, tous ces procédés, y compris la pommade au chlorate de potasse, sont ineflicaces; aussi le néoplasme doit-il être enlevé largement.

F.— Nous ferons exception pour l’épithéliome du bord des paupières, que l'on pourra essayer de traiter d'abord suivant la méthode de À. Darier'. Après anesthésie préalablement faite à l’aide de la cocaïne, on imbibera toute la surface malade avec un pinceau trempé dans une solution concentrée de bleu de méthyle (bleu de méthyle, 1 gramme, alcool et glycérine âà 5 grammes). Toutes les parties teintes en bleu seront ensuite touchées avec un stylet d'acier trempé dans une solution d'acide chromique au 1/5. On réappliquera encore une fois du bleu, après quoi on lavera le pourtour du mal pour enlever l'excès de liquide. Pansement avec des compresses de sublimé au 1/1000. Les attouchements seront répétés quatre ou cinq fois à deux ou trois Jours d'intervalle ; puis on ne se servira plus que du bleu de méthyle jusqu'à ce que le derme reformé n'absorbe plus la couleur. Il est bon de faire remarquer que ce traitement est loin de donner toujours des résultats satisfaisants. Nous conseillons de l'essayer, mais souvent on sera obligé d'arriver à l’ablation.

Épithéliome profond.

Le traitement de l'épithéliome profond est exclusivement du ressort de la chirurgie. Quant au traitement par l'administration du chlorate de potasse ou de soude à l'intérieur, s'il a donné quelques résultats, c'est que l'on appliquait en même temps ce sel à l'extérieur.

4. A. Darter.— Bulletin de la Soc. de Dermatologie, juin 1893.