B. — ATONIE GASTRIQUE

On a encore donné à cette pseudo-dilatation le nom d’atonie nervo-motrice, qui traduit assez bien sa cause vraie; car ce qui domine dans les faits qui s'y rapportent, c’est le relâchement et l’atonie des parois de l'estomac, condition qui favorise non l’ectasie proprement dite, mais une stase relative du bol alimentaire et des sécrétions gastriques. D’une manière générale, il faut rechercher l’origine de cet état spécial dans une modification de l'influence nerveuse, et dans l’affaiblissement du tonus musculaire. Le mot de neuwrasthénie gastrique serait ici bien placé, et nous le conserverons volontiers, pourvu qu'on veuille bien lui attribuer sa signification véritable et qu’on ne l’envisage pas comme synonyme d'une névrose distincte, d'un état catégorisé comme l’'hystérie.

D'ordinaire, cette modalité vicieuse du système nerveux qui amène l’affaiblissement de la contractilité stomacale, est préparée par un état général préalable dont l'étiquette peut être extrèmément variée. C’est à peu près tout ce qui peut affaiblir l'individu en altérant ou en retardant sa nutrition : les anémies, les cachexies, la chlorose, la neurasthénie elle-même, cet état protéiforme qui emprunte une si grande variété d'expressions symptomatiques. La dilatation qui aurait été observée à la suite de la fièvre typhoïde et de quelques autres maladies infectieuses, rentre évidemment dans cette catégorie. On a signalé encore le surmenage et l’alimentation grossière où mal réglée et, dans un ordre d'idées un peu différent, l’existence sédentaire, l'absence d'exercice, ete. Ce serait la maladie du travailleur intellectuel et du sédentaire.

On voit que l’atonie gastrique peut résulter de causes très variées ; mais, en fait, les indications qui s’y rapportent sont

très uniformes et se réduisent à un petit nombre de préceptes assez simples et faciles à retenir.

Il n’est pas nécessaire d’instituer ici un régime aussi sévère que pour la grande dilatation, ce serait une sorte d'agression thérapeutique tout à fait disproportionnée avec le but à atteindre, qui est simplement /e retour de la tonicité gastrique normale. Des moyens plus simples peuvent suflire. Un des plussimples consiste dans l'emploi des boissons chaudes pendant les repas. On sait en effet que l’eau chaude à la propriété de réveiller l’action des fibres lisses, de provoquer et d'activer leurs contractions : l'effet tonique et la digestibilité spéciale des aliments chauds se rattachent sans doute à cette action. G. Sée a beaucoup insisté sur l'utilité de cette pratique, et conseillait à ses malades de boire du thé chaud et sucré en mangeant. Mathieu s’est rallié à cette opinion. Il prescrit un verre d’eau de Vichy chaude avant le repas, pour exciter la sécrétion gastrique, et à la fin une petite tasse d’infusion chaude de plante aromatique. Cette pratique pourrait même, d’après lui, convenir à la plupart des dyspeptiques.

Les médicaments qui peuvent concourir au même but sont en petit nombre : ce sont d'abord presque tous les amers, la noir vomique entre autres, puis, dans un autre ordre d'idées, le seigle ergoté, V'ipéca. Mathieu insiste sur l'utilité de ce dernier, que Peter avait déjà préconisé, et il conseille de prendre à la suite du repas cinq ou six ‘pastilles d’ipéca (du Codex) qui ne renferment qu'une minime fraction du médicament, 1 à 2 centigrammes; à cette dose, l’ipéca ne peut ètre nauséeux, mais peut encore exercer son effet ulile.

L'emploidu seigle ergoté procède de vues théoriques: il n’y aguère de bénéfice à en tirer dans le traitement de l’atonie gastrique.

On a beaucoup discuté aussi sur l'utilité des amers, que d’aucuns rejettent, malgré leur action indubitable, en partant de ce principe qu'il faut s'abstenir d’irriter une muqueuse déjà altérée. Il ne faut pas oublier, dans tous les cas, que

parmi ces substances, les unes n’agissent guère qu'à titre de stimulants de l'appétit, d’apéritifs, que les autres, comme les strychnées, sont des poisons violents, dont le maniement exige de grandes précautions. Les formules de préparations amères sont d'ailleurs fort nombreuses. Voici quelques-unes de celles que l’on peut employer dans le cas particulier :

> Sulfate de StLyChnINneE MN 02r,05 centigr.

Eau distillée M En Pro 0ierammes

Dissolvez.

Une cuillerée à café de cette solution une demi-heure avant chaque repas dans une tasse de tisane amère (gentiane, chicorée, etc.).

> Sulfate de strychnine. . . . . . . . O08r,001 milligr. Extraitidelcentaurée M MMM MO 15 centiere Poudre de gentiane RONDS.

Pour une pilule. Une à deux pilules une heure avant chaque repas.

7 \Quassine amorphe M MN 05,05 center:

Poudre de rhubarbe. . + . : . … … … 08,25 —

Pour un cachet. A prendre une demi-heure avant chacun des principaux repas.

On a eu également recours comme nous l'avons dit, à des agents d'ordre physique, Lydrothérapie, massage, électrisation. La douche locale persistante, appliquée à la région épigastrique, a semblé parfois produire de bons effets chez des dilatés par débilitation nervo-motrice. On peut toutefois se demander si l’eau froide n'agit pas ici par l'intervention du système nerveux général, plutôt que parun effet simplement local. Cette réflexion ne peut guère s'appliquer au massage dont l’action, presque exclusivement mécanique, ne s'exerce que sur le lieu même d'application.

Les indications du massage vis-à-vis de l'atonie gastrique sont à peu près les mêmes que vis-à-vis de la constipation, laquelle, à tout prendre, n’est le plus souvent qu'une atonie

À, Voir Caurru. — Thèse de Paris, 1894.

de l'intestin. Ce peut être un moyen auxiliaire très utile, ainsi qu'il résulte d'observations rapportées dans ces derniers temps". Mathieu en a préconisé l'emploi dans le traitement de la dyspepsie nervo-motrice, variété où la diminution de la contractilité du tube digestif joue un rôle aussi important, sinon plus, que l’altération du chimisme stomacal.

L'électrisation peut aussi rendre quelques services dans le traitement de l’atonie gastro-intestinale, avec ou sans dilatation persistante, mais des services assez limités qui en font un moyen accessoire, comme la douche et le massage. On a cependant rapporté quelques cas de dilatation assez considérable, guéris par les courants continus, appliqués avec persistance.

On pourrait rapprocher ces cas heureux de ceux que Fernet a rapportés récemment à la Société médicale des hôpitaux, et qui concernaient des malades atteints de parésie intestinale avec tvmpanisme exagéré consécutivement à la fièvre typhoïde. Fernet a vu cette paralysie disparaître, avec la constipation tenace qui lui était associée, après un petit nombre de séances d’électrisation de quelques minutes avec des courants de faible tension (6 milliampères). C’est un résultat encourageant et on pourrait étendre la méthode à certaines atonies stomacales aussi tenaces que la parésie intestinale.

Dansle cas de dilatation proprement dite, on a cherché à agir directementsur les fibres striées au moyen d’un réophore introduit directement dans le ventricule à travers l’œsophage, l’autre pôle étant appliqué sur la région épigastrique. Mais ce moyen n’est guère pratique, et on ne cite à son actif que peu de cas d'amélioration. Dans la plupart des faits publiés, l’électrisation marchait de pair avec le massage, le régime, et dès lors il devient difficile de discerner la part d'action qui lui revient en propre.

En résumé, l’atonie gastrique et la dilatation qui lui est souvent associée se réclament surtout des moyens qui tendent

à réveiller l’activité du système nerveux et des éléments contractiles de la paroi stomacale. Le traitement de beaucoup de soi-disant ectasies gastriques, qui ne sont que des dyspepsies nervo-motrices par débilité, pourrait tenir presque entièrement dans cette proposition.

Intervention chirurgicale.

Si nous réservons un chapitre à part à l'intervention opératoire, c’est qu'elle a pris depuis quelques années une place très importante dans le traitement des maladies de l’estomae, et en particulier dans celui des dilatations par obstacle; ear il ne peut évidemment être question ici que des sténoses pyloriques à peu près infranchissables, c’est-à-dire de celles avec lesquelles on ne peut plus songer à modifier la dilatation consécutive par les moyens ordinaires. Le médecin se trouve alors en face d’une indication urgente, celle qui lui commande de rétablir la perméabilité du tube digestif pour empêcher le malade de mourir d’inanition.

C'est dans des cas semblables que la chirurgie peut intervenir avec succès, soit par la résection simple du pylore suivie de la suture des surfaces avivées, comme dans les cas de cancer de cet orifice, soit par l’abouchement direct de l’estomac dans le segment le plus rapproché de l'intestin grèle. Cette dernière opération, la gastro-entérostomie, semble être l'opération de choix, et c’est celle que l’on pratique aujourd'hui le plus couramment. Les résultats en ont été le plus souventcontestables ; dans plusieurs faits cités comme succès, la survie obtenue ne semble pas avoir dépassé sensiblement la durée moyenne de l’affection abandonnée à elle-même. = Nous rappellerons aussi qu'un des chirurgiens qui sont allés le plus avant dans cette voie, Doyen, de Reims, a cru pouvoir étendre l'intervention opératoire à des cas où il

tt iii fé

n'existait pas de rétrécissement organique, mais simplement un spasme du pylore créé et entretenu par des lésions à distance (ulcère gastrique duodénal), ou même par un simple état dyspeptique. Dans plusieurs cas, la gastro-entérostomie fit disparaître des troubles gastriques tenaces et rebelles, et put permettre ultérieurement le retour de l'alimentation, qui fut suivi lui-même d’un relèvement notable de forces. Doyen attribue cette amélioration à la cessation des phénomènes de stagnation alimentaire entretenus par l’état spasmodique du pylore.

Dans un ordre d'idées très voisin, c’est-à-dire pour des cas où il n’y avait pas d’obstacle au pylore, où la dilatation paraissait primitive, Bircher a imaginé une opération qui porte son nom, opération qui consiste à supprimer toute la partie inférieure de la cavité gastrique en réunissant les parois antérieure et postérieure à l’aide de plusieurs points de suture. Le lambeau n’est pas réséqué, il reste dans la cavité abdominale. En supprimant ainsi le bas-fond dans lequel les aliments s’accumulaient, on rétablit la circulation normale dans le tubedigestif. Nous nous bornons à résumer les vues qui ont présidé à ces sortes d'intervention.

Puisque nous parlons des indications opératoires relatives aux sténoses du pylore, rappelons que tout récemment Hayem les a mentionnées, à propos du traitement de cette gastropathie que l’on appelle gastro-succorrhée où maladie de Reichmann. D'après cet observateur, la maladie en question ne serait nullement une affection nerveuse protopathique d'origine centrale ou périphérique produisant une hypersécrétion continue, elle serait au contraire dans tous les cas le résultat d’une sténose pylorique complète ou incomplète qui empècherait le libre écoulement du suc gastrique vers le duodénum. Ce serait, en somme, une véritable accumulation par rétention. Mais ce qu'il importe de savoir, c’est que la maladie résiste à tous les traitements. Le seul véritablement curatif, ce serait l'intervention chirurgicale, dont le moment d'opportunité est d’ailleurs variable et subordonné à l'appréciation du

médecin. L'inanition progressive et l’imminence de la tuberculose représenteraient deux indications décisives, celles qui commandent l'opération sans retard. Ces vues nouvelles confinent de trop près à notre sujet pour qu'il soit permis de les passer sous silence. Nous les soulignons surtout pour montrer combien l’histoire des sténoses pyloriques est liée à celle de la dilatation, et inversement, ce qui confirme l’idée que nous avons émise au début de cet arlicle concernant la subordination habituelle et la solidarité de ces deux faits.

Diiatation de l’estomac chez l’enfant.

S'il faut en croire certains livres de pédiatrie, la dilatahon d'estomac serait fréquente chez l'enfant et constituerait mème un chapitre important de la pathologie du premier àge, Comby, qui a écrit un des premiers mémoires sur ce sujet, fait ressortir cette fréquence et insiste sur sa valeur, en rappelant que le tube digestif, source de désordres multiples, est l’axe autour duquel gravite toute la pathologie du nouveauné, abstraction faite des maladies congénitales et héréditaires. La dilatation, en particulier, est associée très souvent chez l'enfant au rachitisme, elle en est la compagne habituelle: association qui d’ailleurs n’est nullement fortuite, loin de là, car il y a entre les deux maladies un rapport de cause à effet, les troubles digestifs précédant et préparant l’altération rachitique. Mais ces troubles digestifs sont eux-mêmes la conséquence d’une mauvaise alimentation, voilà ce que toutes les observations mettent en évidence.

Le début de la maladie est insidieux, ses allures sont à peu près celles des maladies chroniques, dont le développement est la plupart du temps silencieux.