À. — VOMISSEMENTS PAR ACTION DIRECTE

Cette action directe peut être provoquée par certains poisons arrivant au centre bulbaire par l'intermédiaire de la circulation : l’éther, le chloroforme, l’oxyde de carbone, l’apomorphine, les toxines de l’urémie. Dans ces cas, on ne pourra agir que par les calmants, la morphine, la diète et les boissons glacées.

On peut comprendre encore qu'elle soit déterminée par la présence d’une tumeur.

Ce qui est plus fréquent, c’est une sorte de répercussion de voisinage; le vomissement, en effet, est, avec la céphalée, les vertiges et la constipation, l’un des symptômes les plus constants des affections intra-craniennes, cérébrales, cérébelleuses, bulbo-protubérantielles, méningées, dont nous n’avons pas à étudier ici le traitement; cependant, dans bon nombre de ces cas, le médecin ne doit pas perdre de vue la possibilité d’une localisation syphilitique et diriger très énergiquement la thérapeutique dans ce sens.

Dans le même ordre d'idée, on connaît la fréquence des vomissements dans le tabes; ils constituent l'élément essentiel de certaines formes de crises gastriques.

B. — voMISSEMENTS PAR ACTION RÉFLEXE

Ce sont les cas de beaucoup les plus fréquents. Le point de départ de ce réflexe peut siéger dans les organes Les plus divers.

4° Dans l'estomac lui-même.

À.— Lecasle plus simple est l’indigestion; les aliments ont été introduits en quantité trop abondante pour être tolérés : c'est l'embarras gastrique simple ou l'indigestion. Lei le rejet des aliments ingérés est salutaire; on n'aura à intervenir qu'en cas de vomissements répétés, ce qui est exceptionnel.

B.— Dans d’autres cas, l’irritation de la muqueuse est provoquée non plus par la trop grande quantité d’aliments ingérés, mais par leur fermentation anormale. C’est ce qui se produit :

1° Dans la dyspepsie avec vomissements. Le traitement des vomissements sera avant tout celui de la dyspepsie, en remplaçant toute alimentation par le champagne frappé ou le lait glacé; on pourra recourir à l’eau chloroformée, au sirop de morphine. Mais ici, le /avage de l'estomac rendra de grands services en évacuant les résidus de la digestion. On le pratiquera avec une infusion aromatique chaude ou avec de l’eau de Vichy tiédie. On pourra ensuite introduire par la sonde 100 à 400 grammes de poudre de viande délayée avec du sirop de punch dans une quantité de lait suffisante pour que le mélange soit bien liquide.

Le professeur Grasset fait remarquer que, pour assurer l'alimentation, il suffit souvent d'introduire la sonde dans l’æœsophage, sans pénétrer dans l'estomac.

2° Dans la sténose pylorique, mème traitement; mais s'il s’agit d’une lésion d’origine cancéreuse, le lavage de l’estomac peut présenter de très grands dangers.

C.— La sensibilité gastrique est mise en jeu par des {oxiques wrilants arrivés en contact avec la muqueuse ou bien par les voies digestives supérieures (alcool, acides, ipéca), ou bien par la circulation sanguine et éliminés par la muqueuse gastrique : l’ipéca, l’émétine font vomir quand on les introduit dans le sang si les pneumogastriques sont intacts; on a voulu expliquer le vomissement urémique par l’élimination de l’urée au niveau de l'estomac, et sa transformation dans l’estomac en carbonate d’ammoniaque. C’est probablement, également, à une cause analogue qu'il faut attribuer les vomissements de la migraine.

Dans tous ces cas le vomissement, éliminant le poison, sera respecté, s’il ne menace de devenir épuisant par les secousses imposées au système nerveux.

D.—Ilexiste des/ésions profondes de lamuqueuse gastrique,

néoplasmes ou uleère rond. L'indication ici sera de calmer l'irritation de la muqueuse malade : morphine, cocaïne, eau chloroformée, sirop d’éther, glace et boissons glacées trouveront bien leur emploi.

2° En dehors de l'estomac.

A. — La plupart des AFFECTIONS ABDOMINALES peuvent provoquer l’apparition des vomissements.

Lésions de l'intestin : étranglement, obstruction, infections cholériformes, présence d’ascarides, ete.

Affections des principaux canaux excréteurs : les vomissements de la colique hépatique et néphrétique.

Affections du péritoine : le vomissement est parfois l’un des premiers symptômes de la péritonite.

Névrites ou névralqies des plexus intra-abdominaux (tabes) et surtout du plexus solaire (maladie d’Addison).

Affections utérines et para-utérines : « Les nerfs de l’estomac ont intelligence et trafie avec ceux de l'utérus », a-t-on écrit; or, l'innervation utérine est très développée (plexus du museau de tanche, plexus cervical, groupe ascendant émané du plexus hypogastrique. Aussi les vomissements sont-ils très fréquents lorsqu'il y a lésion des organes génitaux de la femme (métrites, salpingites, déviations et flexions).

On pourra intervenir par la glace, les boissons froides, les calmants. Mais la médication des vomissements sera surtout celle de la cause qui les détermine dans tous ces cas où ils ne constituent qu'un symptôme souvent un peu laissé à l'arrière-plan.

B.— Il n'en estplus de même des VOMISSEMENTS DE LA GROS- SESSE provoqués par la congestion utérine, qui souligne les rapports nerveux. [ci, en effet, nous trouvons le type des vomissements incoercibles, et ces vomissements constituent le trait dominant du tableau clinique; c'est, en outre, une des situations les plus difficiles en face desquelles puisse se trouver le praticien.

Rappelons d’abord que, d’après P. Dubois, la scène morbide passe par trois phases, dont la connaissance est d’une importance capitale au point de vue du traitement :

Depuis le moment où les vomissements deviennent exagérés jusqu'au moment où la température s'élève le soir;

La fièvre devient continue ;

A cette fièvre continues’ajoutent des phénomènes nerveux, hallucinations, céphalée. Dans cette phase, les vomissements peuvent s'arrêter, puis la femme tombe dans le coma et meurt d’inanition. Pendant ce temps, le fœtus a continué à se développer normalement ; parfois cependant il est expulsé, et une amélioration se produit.

La thérapeutique des vomissements incoercibles de la grossesse comprend : 1° un traitement hygiénique; 2° un traitement médical ; 3° un traitement obstétrical.

1° Traitement hygiénique.

a) Suppression de la fatique.

Quand les vomissements deviennent fréquents, empêcher tout exercice violent, et notamment interdire la voiture; quand les vomissements deviennent incoercibles, imposer le repos au lit, qui diminue le reflexe utérin en supprimant l’excitation au col.

b) Le régime. — Avec Guéniot, on pourra d’abord mettre la malade à la diète absolue ; puis après ce repos, faire prendre très prudemment du champagne frappé, et revenir ensuite aux aliments les plus légers.

2° Traitement médical. — 1] est très complexe :

a) Tout d’abord, rejetons immédiatement la saignée, indiquée par Mauriceau, car la femme enceinte présente une diminution des globules rouges et peut-être les vomissements gravidiques sont-ils souvent des vomissements anémiquesanalogues à ceux de la chlorose. Bien entendu, on se sera assuré que les vomissements ne sont pas d’origine urémique.

b) Remarquons encore dès maintenant que l’emploi des antispasmodiques reste le plus souvent, dans ces cas, sans effet.

c) Les purgatifs, les vomitifs paraissent compter à leur actif quelques succès, mais leur emploi est très scabreux.

d) On pourra recourir à la plupart des autres médicaments que nous avons indiqués ailleurs ; les narcotiques notamment rendront parfois de grands services, administrés cinq ou six fois par jour, avant les repas, sous forme de solution de morphine ou de pilules fraîches d'extrait thébaïque à 05,01.

e) Cependant, quelques médicaments ont été particulièrement recommandés contre les vomissements de la grossesse

YATANNIT 2 Cramimes.

Conserve de roses . . . . . . Q.s.

Pour 20 pilules. Deux pilules par jour.

Les inhalations d'oxygène (10 à 15 litres pendant trois. jours) tendant surtout à remonter l'organisme en général. La nitro-glycérine, soit sous forme de solution :

% Solution alcoolique de trinitrine à 1 p. 100 . . XX gouttes. EAU RC 2. co 200 sramimnes.

M. s. a. Par cuillerées à soupe.

soit sous forme de capsules contenant 1/6 de milligramme mêlé à 05,20 d'huile d'olive (4 ou 5 capsules par jour).

En luttant ainsi contre l’anémie cérébrale, Talma (d'Utrecht) a obtenu d'excellents résultats.

On pourra appliquer des vessies de glace sur les lombes. (Bailly) et pratiquer la faradisation du nerf pneumogastrique; tout récemment Bonnefin en faisait la méthode de choix dans le traitement des vomissements incoercibles.

3° Traitement obstétrical. — Ce traitement peut être d’abord assez simple : application de sangsues sur le col; enveloppement du col dans du coton (Tarnier). Si ces moyens ne réussissent pas rapidement, on fera bien de ne pas s'y attarder longtemps.

Coleman a proposé la dilatation lente du col avec le doigt, qui est dangereuse.

Le traitement hygiénique, le traitement médical, le traitement obstétrical anodin devront toujours être tentés, etsou-

vent employés concurremment, mais il ne faut pas se faire illusion sur leur efficacité. Bien souvent, on se trouvera dans la nécessité de recourir à l’accouchement prématuré, parfois à l'avortement. Nous avons vu plus haut que quand il y à interruption spontanée de la grossesse, une amélioration se produit; bien plus, on a vu cette amélioration après la mort du fœtus, bien qu'il ne soit pas expulsé.

La statistique de Pinard montre éloquemment l’importance de l'intervention : sur 200 cas de vomissements incoercibles, il a vu 80 décès et 120 guérisons, parmi lesquelles un tiers après avortement spontané, un tiers après avortement provoqué, et un tiers seulement spontanées ou attribuables au seul traitement médical; dans les 80 cas de décès, l’avortement ne s'était pas produit ou avait été trop tardif.

L'indication de l'avortement provoqué se pose donc chaque fois que les vomissements ne cèdent pas. Mais ce n’est pas tout de provoquer l’avortement, ?/ faut que cette intervention soit faite en temps opportun, c'est-à-dire à la fin de la deuième période, quand la température tend à devenir continue, que l’haleine est fétide, que l'état famélique de la femme apparatt. Passé ce délai, au début de la période des troubles cérébraux, &/ sera trop tard, et on ne devra pas se laisser induire en erreur par la disparition des vomissements et l’amélioration factice du début de cette troisième période.

C’est donc, pour la détermination du moment indiqué, le thermomètre seul qui guidera, quel que soit le nombre des vomissements; des accidents mortels sont survenus après des vomissements peu nombreux, si la femme digère, mais assimile mal.

Inutile de rappeler que le médecin devra prendre les plus grandes précautions pour couvrir sa responsabilité morale et ne provoquer l'avortement qu'après une consultation.

C. — Dans plusieurs AFFECTIONS DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE, Les vomissements constituent un symptôme important. Ils marquent souvent le début de la pneumonie; ils sont beaucoup plus importants dans la coqueluche, mais ils deviennent sur-

tout sérieux dans la tuberculose; Marfan a bien montré que dans la phtisie au début, le vomissement est, en général, le dernier terme d’une série qui commence par l’ingestion des aliments, se poursuit par la toux (toux gastrique), et se termine par l'expulsion du contenu stomacal. Chez les tuberculeux, l'estomac est rapidement intéressé; le pneumogastrique a sur son trajet deux organes qui souffrent, le poumon et l'estomac; qu'une cause d’excitation vienne agir sur un point irritable, parexemple le contact des aliments avec la muqueuse gastrique, le vague s’ébranle en totalité; et parce qu'il a mangé, le malade tousse d’abord et vomit ensuite.

La première indication sera donc de calmer l’excitabilité gastrique : eau chloroformée, cocaïne, iode, alcool, ete. (V. page 470); mais les opracés, les sédahifs, qui en même temps calmeraient aussi l’excitabilité pulmonaire, rendront les plus grands services; dans ces cas, on peut recommander particulièrement l'emploi de la ##7orphine en injections sous-cutanées.

Plus haut (p. 474), j'ai indiqué la méthode de Habershon pour calmer les vomissements surtout dus à l'hyperexcitabilité laryngo-bronchique.

D. — Les AFFECTIONS DES VOIES DIGESTIVES SUPÉRIEURES peuvent provoquer le vomissement : lésions de la luette et des parties voisines de l’isthme, néoplasmes de l’œsophage, etc. On trouvera tout naturellement ici l’occasion de tenter les moyens locaux indiqués au troisième paragraphe du traitement général (page #73) : badigeonnage avec la cocaïne, le bromure en solution forte, cathétérismes répétés, etc.

E. — Le moment est venu d'étudier les vomissements, de causes très obscures, se présentant dans deux états qui ne sont pas sans analogie : la migraine et le mal de mer.

Dans la miraine, les nausées et les vomissements sont parfois torturants, et contre eux on est fort désarmé. Le meilleur remède sera celui qui pourra procurer un peu de som-

RCI. 31

meil, et chaque migraineux à sa thérapeutique éprouvée. L'antipyrine, l'antifébrine, la phénacétine, V'analgésine seront souvent les médicaments donnant les meilleurs résultats.

Contre le maz be mer, le nombre des remèdes prônés devient fabuleux; ceux cependant qui paraissent avoir fait leurs preuves sont les bromures pris à doses massives, 6, T, 8 grammes, l'anfipyrine et la cocaïne :

D ÉTRER.: 0e NP ne NEO CITES TARA EN EN EEE NT OS D PSrainess Cocaines a NRA ER EE ee 08°,05 Éaudanum EE EE XX Soultes:

BAUER DOS TAMnmMEsSS

(Moussorn).

F. s. a. Potion.

A prendre par cuillerées jusqu’à effet.

La trinitrine a souvent bien réussi.