CHAPITRE III

TRAITEMENT DE LA PÉRI-ODONTITE EXPULSIVE OU GINGIVITE EXPULSIVE

PAR

A. HUGENSCHMIDT

de Paris.

Considérations générales.

La péri-odontite expulsive est une maladie infectieuse du tissu osseux alvéolaire d'ordre staphylococcique, évoluant sur un sol prédisposé, Le terrain arthritique.

L’affection est caractérisée par un ébranlement prématuré d'une, plusieurs ou de toutes les dents, par une destruction graduelle, une véritable fonte du tissu osseux alvéolaire accompagnée de suppuration et finalement par la chute successive de toutes les dents.

La maladie débute par une gingivite tartrique, pour s'étendre, lorsque le tartre a pénétré plus profondément et détaché la gencive, au périoste de la crête alvéolaire. Dès que celuiei est détruit, le tissu osseux alvéolaire est ouvert à l'infection, aux microbes pyogènes qui pullulent dans la cavité buccale, au microbe pathogène préféré du tissu osseux, le staphylocoque doré en particulier.

La maladie est alors en pleine voie d'évolution, et si l’on

n'intervient pas, se termine inévitablement par la chute de la dent.

Cette affection très commune est une de celles qui peuvent ètre suivies et traitées par le médecin non spécialiste; c’est pourquoi nous décrirons aussi minutieusement que possible la technique -du traitement, nous souvenant que nous nous adressons à des médecins et non à des spécialistes.

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Traitement.

En présence des lésions existantes : 1° présence du tartre; 2° cul-de-sac pathologique inter-gingivo-dentaire ; 3° infection du tissu osseux alvéolaire, que faut-il faire?

Il faut : 1° enlever le tartre dentaire qui existe toujours en plus ou moins grande quantité lorsqu'il y a suppuration alvéolaire; 2° curetter soigneusement l’espace inter-gingivodentaire, opération qui comprend le grattage de la surface radiculaire de la dent ainsi que de la crête alvéolaire envahie; 3° désinfecter et cautériser énergiquement et d’une facon répétée le champ opératoire.

Nous mentionnerons d’abord un procédé rapide qui consiste à détruire complètement le cul-de-sac gingivo-dentaire, procédé préconisé déjà par Bourdet et Toirac au siècle dernier et repris dans ces dernières années par Cruet et Galippe, et qui consiste à exciser toute la hauteur de la gencive envahie jusqu'au fond du cul-de-sac, soit avec la pointe ou pelit couteau du thermo-cautère, soit avec le galvanocautère, ou encore avec le bistouri ou les ciseaux. Avec une paire de ciseaux droits et aigus, l’une des branches étant introduite entre la genciveet la dent, on fait une section verticale jusqu’au fond du sillon du décollement ; avec des ciseaux courbes, on sectionne les lambeaux latéraux toujours le plus près possible de la limite du décollement; le fer rouge (galvanocautère) promené sur les bords de la plaie fait le reste.

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L'opération se pratique, en un ou plusieurs Jours, sur toutes les dents atteintes, et on soumet le patient aux lavages antiseptiques; quelques, cautérisations supplémentaires peuvent être nécessaires.

Ce procédé donne d'excellents et rapides résultats, mais il nécessite une perte considérable de tissu gingival, en exposant à la vue la racine de la dent sur une plus ou moins grande partie de sa hauteur. C'est là un inconvénient au point de vue esthétique. Si cet inconvénient est masqué pour l’homme grâce à la moustache, il n’est que trop visible chez la femme.

Un procédé qui laisse intacte la gencive et que nous employons est le suivant:

La première phase du traitement est l’enlévement du tartre. Cette opération doit être faite aussi minutieusement que possible; il ne faut pas se contenter d'enlever le tartre apparent, celui qui recouvre la face externe des dents, car celui-là est le moins nuisible, mais c'est surtout le tartre invisible, celui qui peut remonter ou descendre, selon que l'on traite un maxillaire supérieur ou inférieur, jusqu'au sommet radiculaire des dents, tartre granuleux qui envahit progressivement la racine de la dent tandis que l’alvéole s’infecte et fond devant lui jusqu’à ce que la dent tombe. C'est donc ce tartre invisible, ce tartre semi-solide quelquefois, qui peut se trouver en quantité microscopique à une profondeur plus ou moins grande, qu'il faut enlever. C'est aussi et surtout sur les parties latérales des racines dentaires que se dépose le tartre dentaire le plus difficile à détacher et c’est celui qu'on oublie le plus fréquemment. Souvent on croit avoir bien nettoyé une dent, cependant la suppuration continue; si l’on place alors pendant quelques instants dans le cul-de-sac gingival une boulette d'ouate, afin d'écarter temporairement la gencive de la racine, on aperçoit avec étonnement un petit fragment tartrique qui, aussitôt enlevé et le cul-de-sac cautérisé, fait tout rentrer dans l'ordre.

Pendant l'opération de l'enlèvement du tartre, dès qu’on

a détaché des masses lartriques sous-gingivales, il faut avoir soin de laver ces culs-de-sac à l’aide d’une seringue à canule très fine avec de l'eau oxygénée. L'eau oxygénée a non seulement une action antiseptique très énergique, mais a cette propriété de mousser et de ramener hors du cul-de-sac tous les petits fragments tartriques détachés qui, laissés là, seraient le point de départ, le noyau d’un nouveau calcul.

L'enlèvement du tartre fait soigneusement est absolument indolore. Pour le curettage alvéolaire, on pourra passer, avant chaque curettage, dans le cul-de-sac à opérer une petite mèche d’ouate imbibée d’une solution de chlorhydrate de cocaïne à 10 p. 100; on gratte ensuite minutieusement le fond de chaque décollement, de facon à enlever toutes les parties osseuses envahies, en passant tout autour de la dent si le décollement gingival est généralisé, ou seulement sur une des faces, si la partie externe ou interne est normale.

Après avoir bien lavé les culs-de-sac à l’eau oxygénée, nous passons au troisième temps du traitement, à celui qui pourra être continué par tout médecin traitant, et qui consiste à cautériser énergiquement chaque cul-de-sac, de manière à détruire toutes les parties osseuses infectées qui auraient été oubliées par l'instrument.

Nous employons pour cette cautérisation l'acide sulfurique concentré ou acide mono-hydraté,etvoiei comment l’on procède.

Après avoir bien séché la gencive, on trempe un fil de platine très mince, ayant un diamètre moitié moindre que la plus petite aiguille de Pravaz et à peu près sa longueur, dans le récipient contenant l'acide sulfurique; on introduit le fil ainsi chargé d'acide yusqu'au fond du décollement. Si l'infection est considérable et que le cul-de-sac donne beaucoup de pus, il ne faut pas hésiter à prendre deux ou trois fois de l'acide et à le passer de la même manière dans le cul-de-sac. On lave ensuite avec de l’eau bicarbonatée sodique. Le patient est alors remis à quatre jours.

Pour la cautérisation des dents inférieures, le patient est maintenu dans la position assise, tandis que, pour cautériser

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l’espace péri-dentaire des dents supérieures, le patient doit être rejeté en arrière, la tête en extension forcée, afin que le sommet du décollement ou sommet radiculaire soit à un niveau inférieur à celui du collet de la dent et que le médicament employé arrive au fond du cul-de-sac.

A la deuxième séance, si le curettage et la cautérisation ont été bien effectués, on trouvera un changement considérable dans l’état local; autour d'un grand nombre de dents la suppuration a complètement disparu et des dents très branlantes sont consolidées d’une manière très manifeste. Si les culs-de-sac sont profonds et si un grand nombre de dents sont envahies, plusieurs séances seront nécessaires, mais on a la satisfaction de constater chaque fois, ainsi que le patient lui-même, une amélioration certaine de l’état local, jusqu'à disparition complète de la suppuration et de tout phénomène inflammatoire.

J'ajouterai que, même sans l'enlèvement du tartre, qui est cependant une condition sine qua non de succès absolu, des applications d'acide sulfurique pur, faites comme nous l’avons indiqué par des médecins non spécialistes dans des cas de péri-odontite expulsive, ont amené une amélioration très grande de l’état local des gencives. Il est évident que, lorsque toute la paroi alvéolaire a disparu, on ne peut songer à la reproduire; mais, dans ces cas même, des applications répétées d'acide sulfurique à de longs intervalles, en produisant un tissu cicatriciel dans les culs-de-sac gingivaux, amènent une contraction de ceux-ci et une implantation plus ferme de la dent.

Plusieurs objections pourront être faites à l'emploi de l'acide sulfurique pur.

On pourra craindre que cet acide, étant un agent très énergique, puisse aller bien au delà de l’action désirée et produire de grandes pertes de substance. Cela serait possible, en effet, si l’on employait une grande quantité de ce médicament, en l'injectant par exemple. Nous n’hésitons pas un seul instant à affirmer que n'importe quel médecin, spécialiste ou non, peut faire ces cautérisations telles que nous les avons indiquées,

sans danger aucun. Nous n'avons jamais craint de confier ce traitement au médecin ordinaire de la famille, lorsque les patients quittaient Paris, et nous n’avons jamais entendu parler du moindre accident; quant à nous, qui depuis dix ans employons cette méthode, ayant fait plusieurs milliers de cautérisations, nous n'avons Jamais observé le moindre accident.

Autre objection; l'acide sulfurique pur, étant un acide très énergique, doit attaquer la dent d'une manière extraordinaire. Il n’en est rien cependant; l'acide pur attaque beaucoup moins rapidement la dent que l’acide dilué. Nous traitons quelques rares cas de péri-odontite expulsive chez des arthritiques à manifestations cutanées, qui font à chaque instant des poussées gingivales correspondant aux poussées cutanées; de nombreuses cautérisations ont été faites, et dans un cas particulier très rebelle, que nous suivons depuis plus de sept ans et dans lequel nous avons pu préserver les dents, grâce à des cautérisations fréquentes, il n'existe pas la moindre trace d'attaque des tissus dentaires par l'acide, érosion ou carie, — la carie même a paru être arrêtée.

Quant à l’objection que l'acide pur peut rendre très sensibles au chaud et au froid les dents qu’il touche, il n’en est rien si l'acide n’est pas dilué.

Le tartre ayant été soigneusement enlevé et les gencives bien cautérisées, on insistera pour que le patient suive dans toute sa rigueur les soins hygiéniques de la bouche.

Deux fois par jour, le matin et surtout le soir, on lui fera brosser les dents avec une poudre antiseptique plus ou moins énergique, selon la qualité ou larapidité de formation du tartre.

Si le tartre est en petite quantité, nous prescrivons la

poudre suivante :

AMENER ONE APN SALES NA PAL ER EE D ETRE () SAONE PRE EEE RENE IEEE NO rames SAVOIE Ne Ps ANR me Per Le ES er WE LLO — Carbonatetde chaux ee EE ID) — Carbonate de magnésie . .. : . + . . 30 — Essencetdemmenthe ME NUE —

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Si le tartre existe en grande quantité, et que le patient ait de la difficulté à maintenir ses dents propres, on ajoutera à la formule ci-dessus 5 ou 10 grammes de pierre ponce pulvérisée, et l’on insistera pour que le patient, le soir, passe un fil de soie ciré entre chaque dent, de façon à déloger tout détritus alimentaire qui serait pris dans l’espace inter-dentaire. Le fil de soie est de beaucoup supérieur au cure-dent, qui, lui, très fréquemment, lorsqu'il est employé d’une manière intempestive, infecte les lissus péri-dentaires; de plus, on sait la difficulté qu’on éprouve à enlever certaines fibres de viande avec le cure-dent, tandis que la soie l’enlève immédiatement.

Les dents étant bien propres, on aura recours au massage des gencives, deux fois par jour matin et soir, pendant deux minutes au moins; ce massage doit être effectué, non pas avec la brosse, mais bien avec le doigt. Avec la brosse, les patients trouvent le procédé très douloureux et le font très imparfaitement, tandis qu'avec le doigt on peut faire une friction très énergique sans douleur. La friction doit partir de la ligne médiane, allant vers la dent de sagesse, pour revenir à la ligne médiane, au maxillaire supérieur comme à l’inférieur; on finira en faisant quelques fortes pressions ou écrasements, en partant du sommet de la racine vers le collet de la dent, c’est-à-dire de haut en bas pour le maxillaire supérieur, de bas en haut pour le maxillaire inférieur. Le même massagesera faitavec grande attention à l’intérieur de l’arcade dentaire, au palais et à la partie interne du maxillaire inférieur.

Le massage active la circulation indolente des gencives et des tissus péri-dentaires,et supplée au manque de mastication ; or, on sait que tout malade atteint de péri-odontite évite d’employer ses dents, il ne mastique plus, prend des aliments aussi peu solides que possible, de la mie de pain au lieu de croûte, de crainte d'augmenter l’ébranlement de ses dents. C’est le contraire qu'il faut ordonner; il doit mastiquer beaucoup, employer ses dents le plus possible, manger de la croûte, mâchonner même quelque substance un peu dure, — de la racine de guimauve par exemple, — non pas pour une propriété spéciale

de celte racine, mais pour faire travailler la dentition. Un exemple très frappant de ce qui se passe lorsque les dents ne sont pas employées nous est fourni par le chien.

Le chien de chasse, le chien des rues, celui qui ramasse le premier os venu, le broie, n’est jamais atteint de péri-odontite expulsive; aucune mauvaise odeur ne s’exhale de sa bouche; le chien d'appartement, par contre, le petit roquet auquel on ne donne que du blancde poulet, des pâtées minutieusementhachées et jamais un os, perd toutes ses dents et de très bonne heure par péri-odontite, et exhale une odeur sui generis.

Après le massage, on soumettra le patient aux bains de bouche antisepliques avec des liquides titrés, partie très importante du traitement post-opératoire.

Pendant le traitement, on l’obligera à prendre trois bains de bouche par jour, de cinq minutes de durée au moins chaque — un après chaque repas; — plus tard deux suffiront, un le matin, l’autre le soir.

Le terme de gargarisme ou lavage de bouche ne doit pas être employé en parlantau patient; car, dans ce cas, le malade garde le liquide antiseptique au maximum trente secondes dans sa bouche, temps absolument insuffisant pour toute action sérieuse. Il ne faut pas oublier que les antiseptiques les plus énergiques, tels que le bichlorure de mercure à 1 p. 1000, nécessitent au moins deux minutes de présence continue dans la bouche pour être actifs. Sur nos ordonnances nous prescrivons toujours : bains de bouche de cinq minutes de durée à la montre,et nous expliquons au patient qu'il est absolument nécessaire que sa bouche soit en contact avec la solution antiseptique pendant cinq minutes au minimum, plutôt dix minutes.

Nous employons pendant les deux ou trois premières semaines du traitement l’une des deux solutions titrées suivantes:

> Saccharine. . . . de NO er V1 08,25 Bicarbonate de sont ROLE : 4 grammes.

Hydrate de chloral ou acide DHénique. 6 — Essence de menthe. . . . . . . .. 0sr,50 EAU DOI EEE I 000Nerammes:

M. s. a. A employer pure pour bains de bouche.

TRAITEMENT DE LA PÉRI-ODONTITE EXPULSIVE. 103 Après la période du traitement actif, pour les soins ultérieurs et permanents, nous prescrivons l’une des prépara-

tions suivantes :

AMENTOCIEN UN CR 0 1 gramme.

Acide thymiqgue.. . . . . . . . . . . 487,50 Acide benzoïque.. . . . . } ,4

: ; AO CCE 4 grammes.

Acide tannique. \

Teinture de quinquina..

Teinture de cannelle. LE) ri INICOOLR ER RER 0 0500 — Essence de menthe. . . . . . . . . . 1 —

M. s. a. Une cuillerée à café dans un verre d’eau pour bains et soins de bouche.