CHAPITRE V

PAR

A. GOUGUENHEIM

Médecin de l'hôpital Lariboisière.

Considérations générales.

Dans tous les traités des maladies de la gorge figurent la description et le traitement des maladies du pharynx; c’est donc, il nous semble, une idée tout à fait arbitraire que de classer le traitement de ces affections dans celui des voies digestives : le pharynx fait évidemment partie des voies digestives par ses fonctions de déglutition, mais sa pathologie est presque toujours subordonnée à celle des fosses nasales et du rhino-pharynx ; et elle en dépend à un tel point qu'il serait presque légitime d’annexer sa pathologie et sa thérapeutique à celles desdites voies respiratoires supérieures.

Aussi, dès le début de ce chapitre de thérapeutique des maladies du pharynx, nous pouvons dire que c’est le traitement des maladies des voies respiratoires supérieures qui en fait la base, et la toilette de ces voies, c’est-à-dire l'irrigation des fosses nasales et des cavernes pharyngées, figurera dans tout ce traitement, comme un des éléments indispensables de la thérapeutique pharyngienne.

Ai-je besoin aussi de rappeler combien il est fréquent de

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voir la coïncidence des affections aiguës du pharynx et de celles de l'arrière-gorge et des fosses nasales? Personne n’ignore plus que dans les maladies plus ou moins infectieuses de la gorge, il y a presque toujours corrélation avec les affections du pharynx supérieur, de l'oreille et des fosses nasales, et que l'irrigation de ces dernières joue un rôle important, que tout le monde accepte à l'heure actuelle.

Chacun sait aussi combien est fréquente la coïncidence des affections rhino-pharyngées chroniques et surtout celle des végétations adénoïdes avec les granulations pharyngiennes et l'hypertrophie des amygdales.

Le catarrhe nasal, quelle qu’en soit la cause, provoque infailliblement aussi l’inflammation du pharynx.

D'après mon expérience, la toilette des voies respiratoires supérieures influe toujours très favorablement sur l’état morbide du pharynx inférieur. Il semble donc que la coïncidence presque constante des affections du pharynx supérieur avec celles du pharynx inférieur démontre nettement la subordinätion de la pathologie du pharynx inférieur à celle du pharynx supérieur et des fosses nasales, et la nécessité, pour guérir les affections du pharynx inférieur, de faire intervenir dans la thérapeutique des pharyngites gutturales et buccales le traitement des maladies du rhino-pharynx et des fosses nasales.

Ces considérations générales ayant été exposées, il ne nous reste plus qu'à décrire la thérapeutique particulière à chaque pharyngite.

IT Étiologie.

À. — Causes prédisposantes. — La cause prédisposante la plus fréquente est l’existence antérieure de l’inflammation chronique du tissu adénoïde disséminé à la surface de tout le pharynx; rien n’est commun comme de voir chez les jeunes

sujets qui sont les malades le plus souvent atteints de pharyngite aiguë, une hypertrophie antérieure de ce tissu adénoïde, dont la conséquence est le syndrome si connu des végétations adénoïdes que je n'ai pas besoin de rappeler actuellement, en ayant déjà parlé dans un autre volume.

B. — Causes déterminantes. — C'est : 1° /e froid, étiologie banale de presque tous les catarrhes aigus de la muqueuse pharyngienne ; 2° les agents infectieux . Pour la plupart des auteurs modernes, le froid n'agirait comme cause déterminante que consécutivement à l'existence des agents infectieux.

Cette origine infectieuse des pharyngites aiguës, que personne ne nie plus, est une des découvertes les plus remarquables de la bactériologie; pendant longtemps les affections aiguës de la gorge, que l’on supposait presque toujours dues à l’action du froid, étaient considérées comme des affections purement locales; mais depuis les recherches de laboratoire combinées avec l’évolution clinique de ces affections, les pharyngites aiguës ont cessé d’être considérées comme des affections locales; c’est au point de vue clinique la coïncidence de ces maladies aiguës avec des lésions viscérales, avec celles des grandes séreuses, avec l’albuminurie enfin, qui avait suggéré l’idée d’une infection dont la cause microbienne ne tardait pas à être découverte, d'où l’origine des mots de pneumococcie, de streptococcie, de staphylococcie, dénominations imaginées heureusement par Landouzy pour la description de quelquesuns de ces états infectieux.

Le bacille de Léæffler, dont le rôle était connu avant celui des microbes précédemment cités, car il avait été étudié antérieurement dans son évolution pathologique dans les remarquables travaux de Læffler d'abord, puis de Roux et Yersin; le bacille de Lœffler eut la bonne fortune d'être combattu avec succès par l’immortelle découverte de Behring et le sérum de Roux, résultat de cette découverte.

Le bacille de Lœæffler, dont le danger a été singulièrement atténué par la nouvelle méthode de traitement, a pris dans la

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pathogénie des angines aiguës de l'adulte une extension inattendue; car, pendant que Dieulafoy montrait sa fréquente existence dans le cours des angines herpétiques, de mon côté je le rencontrai très souvent à la surface des inflammations vulgaires des amygdales et de toute la gorge, et je faisais connaître cette étrange et fréquente apparition dans un mémoire que je consacrai récemment à la diphtérie de l’adulte ‘. Il m'est même arrivé de constater la présence de ce microbe à la surface des plaques syphilitiques secondaires auxquelles il peut imprimer l'aspect diphtéroïde bien connu. J'ai même eu l’occasion d'observer, comme début d’une tuberculose aiguë, l'existence d’une angine diphtéritique qui guérit, mais qui fut suivie de l’évolution implacable de la tuberculose pharyngo-laryngienne; malheureusement ce cas n'avait pas été contrôlé au début par l'examen bactériologique, car à l'époque où je l’observai je ne pratiquais pas cet examen, que Je fais maintenant systématiquement chez tous les sujets JLADECE

d’angine aiguë, dans mon service.

Pour en fintr avec les causes déterminantes des pharyngites aiguës, 1l faudra citer les fièvres éruptives, la scarlatine surtout, puis la variole et la rougeole; beaucoup moins fréquemment, le rhumatisme, la goutte, et enfin les causes pathogénétiques, c’est-à-dire l’action de certains médicaments tels que le tartre stibié, l’iodure de potassium, l’arsenie, ete., et pour terminer nous citerons les causes alimentaires qui peuvent produire un gonflement de la muqueuse pharyngienne, les moules, les huîtres, etc.

IT

Aspect des différentes angines aiguës.

Les diverses variétés d’angine aiguë se montrent toutes sous l’apparence d'inflammation diffuse du voile du palais, de

1. GOUGUENHENN. — Annales des maladies de l'oreille el du larynx, 1895.

la luette, qui peut devenir œdémateuse, des amygdales, du pharynx postérieur, dont l’inflammation envahit aussi la partie supérieure, d'où s'écoule souvent une quantité de muco-pus plus ou moins grande.

À la surface de ces régions enflammées, l'œil rencontre des exulcérations, des vésicules d’herpès, qui se rompent avec rapidité, des papules, et enfin, très vite, des exsudats affectant soit la forme ponctuée à la surface des amygdales (amygdalite folliculaire ou lacunaire aiguë), ou bien, revêtant l'aspect de membranes molles (angine pultacée), dures (angine couenneuse) ou herpétiques.

Ces exsudats existent à la surface d’amygdales très rouges et hypertrophiées, ou bien on peut les voir sur le voile du palais et sur la luette où ils éveillent aisément l’idée de la diphtérie ; mais on sait à présent que la fausse membrane est loin d’être l'équivalent de la diphtérie, car des causes microbiennes très variables donnent cet aspect parfois; le streptocoque, le pneumocoque et le staphylocoque sont susceptibles d’engendrer des exsudats absolument identiques comme aspect à ceux de la diphtérie, et c’est le microscope en main qu'il faut procéder pour diagnostiquer toutes ces affections pseudomembraneuses. Je l'ai déjà dit plus haut, et je le répète, un grand nombre d’angines de l’adulte, angines lacunaires et angines rouges, présentent à leur surface le bacille de Lœæffler, beaucoup plus répandu qu'on ne l'avait cru, s’il faut en croire les recherches de Dieulafoy et les miennes. Les statistiques que je compte faire connaître à propos des angines soignées en mon pavillon d'isolement de l'hôpital Lariboisière confirmeront, je le suppose, cette opinion qui pourrait avoir des conséquences assez sérieuses au point de vue prophylactique.

Les angines aiguës, quelle que soit leur origine, peuvent affecter une autre allure et un autre aspect, car l’inflammation peut gagner en profondeur et la suppuration terminale, qui est fréquemment la suite de ce processus, peut s'étendre à la région celluleuse sous-muqueuse et former parfois de vastes collections purulentes péri-amygdaliennes et sous-staphy-

liennes : de véritables tumeurs proéminent dans la cavité buccale, s’accompagnent d’adénite aiguë et déterminent des troubles de la respiration et de la déglutition. Ces abcès peuvent coïncider avee des collections purulentes de l’amygdale linguale et même de l’amygdale pharyngienne; l'oreille est envahie à son tour, d’où la possibilité d'accidents douloureux et très graves.

L'inflammation peut, dans certains cas, s'étendre plus loin lorsque la paroi postérieure du pharynx est envahie, d'où la formation de collections purulentes latéro et médio-rétropharyngiennes.

Une complication de la nature la plus dangereuse peut se rencontrer au cours de certaines pharyngites aiguës, sous l'influence d’un mauvais état général (puerpéralité, diabète, albuminurie), je veux parler de l’angine gangréneuse.

Traitement des différentes angines aiguës.

La douleur, la dysphagie et la dyspnée, sont les conséquences de ces diverses inflammations.

La douleur qui engendre la dysphagie est le symptôme capital de toutes ces pharyngites aiguës, c'est celui que les malades nous demandent de soulager. Les moyens thérapeutiques pour arriver à ce résultat sont internes et externes.