CHAPITRE VII

PAR A. GOUGUENHEIM

Médecin de l'hôpital Lariboisière.

Étiologie et pathologie.

Après les rhino-pharyngites et angines granuleuses que je viens de décrire, la région de la gorge la plus atteinte est celle des amygdales; la clinique infantile et juvénile fourmille d’'amygdalites chroniques, qui sont encore communes, bien que moins fréquentes, dans l’âge adulte et l’âge mûr.

La cause de la fréquence des amygdalites chez l'enfant provient de la composition anatomique de l'organe; c’est Le tissu lymphoïde ou adénoïde qui en est la partie la plus importante, et cetissu a pour particularité de s’épaissir et de s’hypertrophier, surtout durant l’enfance, et il s’hypertrophie dans sa totalité, du haut en bas; aussi n’y a-t-il rien de si commun que de rencontrer à cette période de la vie la présence simultanée de l’hypertrophie tonsillaire et des végétations adénoïdes. C’est à chaque instant que nous sommes obligés d'intervenir pour faire disparaître ces deux affections, et c’est parce que l’amygdalotomie seule a été longtemps la règle opératoire que les accidents attribués depuis avec raison à l'existence des végétations adénoïdes persistent, en dépit de la

seule amygdalotomie. Cette remarque avait été faite par Chassaignac, qui avait enlevé énormément d'amygdales, mais n'avait pu réussir à discerner la cause de ses insuccès au point de vue de l’inefficacité de l'opération dans les troubles auditifs.

Ce n’est pas toujours une cause constitutionnelle comme celle que je viens de décrire, c’est-à-dire l’hypertrophie strumeuse qui a pu causer l’augmentation de volume du tissu amygdalien; cette hypertrophie a souvent suivi les poussées aiguës qui atteignaient les malades, poussées aiguës pouvant survenir dans un certain nombre d'états morbides, et ne se résorbant pas ensuite; dans le cours des accidents aigus de la diphtérie et de la scarlatine, l'hypertrophie tonsillaire quis’était développée pouvait subsister ; nous avons vu aussi d'importants accidents spécifiques secondaires déterminer des hypertrophies amygdaliennes des plus accentuées, qui ne se résolvaient pas après le traitement de la syphilis

L'hypertrophie des amygdales, quelle qu’en soit la cause, peut devenir très considérable, gêner sensiblement la respiration et la déglutition, produire la toux et parfois, chez les enfants, engendrer de véritables accès de faux croup.

Rien n’est plus variable, au point de vue de la forme et de la consistance, que ces hypertrophies tonsillaires.

Les amygdales peuvent arriver au contact, et ce fait est fréquent chez l'enfant ; l’hypertrophie est souvent plus prononcée en arrière, d’autres fois les piliers du voile du palais sont très écartés l’un de l’autre, et l'hypertrophie amygdalienne affecte alors plus de largeur que de profondeur; certaines amygdales présentent de grandes irrégularités, et sont recouvertes de mucus qui leur donne un aspect très désavantageux; les hypertrophies tonsillaires peuvent être très molles dans de nombreux cas, surtout chez les enfants, mais elles peuvent aussi être fort dures et consistantes, même à cet âge; chez l'adulte, c’est la règle.

Les amygdales sont parsemées à leur surface d’orifices d'autant plus prononcés que l’hypertrophie est plus accusée; ces ouvertures sont la porte d'entrée de canaux ou lacunes se

remplissant facilement, au cours de l’inflammation chronique, de substance caséeuse en plus ou moins grande abondance ; cettesubstance,de couleur jaunâtre,acquérant parfoisune odeur très prononcée, est un terrain de culture des plus favorables pour les microbes de toute espèce qui pénètrent et pullulent dans les voies digestives et respiratoires. Les bords de ces lacunes peuvent s’ulcérer sur une certaine étendue, et ces ulcérations compliquent quelquefois singulièrement le diagnostic.

Dans ce tissu amygdalien plus ou moins altéré, on rencontre chez beaucoup d'individus des points blanchâtres qui ne sont pas toujours formés par le produit caséeux des lacunes, mais qui simulent aisément l’amygdalite lacunaire chronique. Ces points blanchâtres sont constitués par des filaments blancs, très durs, susceptibles de s'implanter profondément dans le tissu amygdalien d’où alors ils sont difficiles à expulser. On a reconnu l'origine parasitaire de cette altération, qui n’est qu'une variété de leprlothrix; on l'a dénommée mycose de l’'amygdale; ce n’est pas seulement sur cette dernière qu'on en a signalé la présence, car cette affection parasitaire s'observe également à la base de la langue, dans les follicules de tissu adénoïde voisins de l’épiglotte.

La description de cette variété curieuse de pharyngite chronique est bien ici à sa place, son traitement différant peu de celui des amygdalites chroniques.

IT

Traitement.

À. — La thérapeutique des amygdalites chroniques est franchement chirurgicale, la destruction des amygdales hypertrophiéesestle seul moyen deguérison. Cette destruction s'effectue soit à l’aide d'instruments tranchants (bistouri, amygdalotome), soit avec le feu (ignipuneture par le thermo ou le galvanocautère, ou au moyen de l'anse chaude.

Les applications médicamenteuses, quelles qu'elles soient, n'exercent aucune action sur la régression de l’hypertrophie amygdalienne.

Les auteurs francais, Calmettes entre autres, et Ruault à sa suite, ont préconisé dans l’amygdalite chronique dite lacunaire l'ouverture des lacunes avec des bistouris spéciaux; cette pratique, qu'ils ont appelée discision, avait pour eux le mérite, en faisant sortir les masses de caséum, de réduire le volume de l’amygdale et de guérir l'affection en pratiquant à la surface des lacunes mises à nu des cautérisations soit au nitrate d'argent, soit avec un liquide zodé. Nous n'avons presque jamais retiré de ce procédé les bons résultats annoncés par les auteurs, et chez tous les malades que nous tentâmes de guérir de la sorte, la tonsille prenait une apparence déchiquetée du plus mauvais aspect, l’hypertrophie persistait, les inconvénients de l’inflammation chronique subsistaient, et nous avons toujours dù recourir ultérieurement à l’ablation.

C'est encore à l’ablation que nous nous adressons pour guérir totalement la mycose pharyngée, qui résiste souvent à la cautérisation ou qui s'améliore trop lentement par ce moyen.

L'ablation sera done toujours le procédé d'élection qui devra être préféré à la longue et souvent peuefficace galvanopuncture.

Cette ablation peutavoir lieu avec l’anse galvano-caustique, mais, à notre avis beaucoup plus sûrement, à l’aide de l’amygdalotome, chez l'enfant surtout.

Quelques cas malheureux d'hémorragie (je n’en ai presque jamais rencontré, bien que j'en pratique quelques centaines d'opérations par an) ont failli faire abandonner cette opération si aisée, procédé obligatoire chez l'enfant, mais qui est loin d'offrir chez l'adulte les dangers que l’on avait toujours considérés comme constants. À ma clinique de l'hôpital Lariboisière où l’amygdalotomie par les amygdalotomes est presque de règle, c’est à peine si l’on observe à de très rares intervalles, sur plusieurs centaines d'opérations de ce genre qui s'y

exécutent annuellement, quelques accidents. Mais pour atteindre ce résultat, on devra suivre quelques règles :

1° Opérer le matin, de facon à ce que l’hémostase soit accomplie lorsque lanuit arrive.

2 Éviter d'enlever l’amygdale dans sa totalité.

3° Faire avaler des pilules de glace au malade aussitôt après l'opération, et continuer toute la journée pour favoriser l’hémostase.

4° Après l'opération, appliquer par précaution, sur la plaie, un tampon d’antipyrine qu’on laissera séjourner aussi longtemps que possible; on pourra aussi, suivant la méthode de Morell Mackenzie, employer du tannin, mais ces deux moyens sont difficiles à employer chez les enfants, qui forment la majeure partie des opérés.

5° Pendant la journée qui suivra l'opération, le malade s'alimentera avec du lait froid.

L’amygdalotomie sera toujours pratiquée au moyen d'instruments proportionnés au volume de l’amygdale; il faudra donc se munir d’un jeu d’anneaux de dimensions variées; pour la réussite de cette opération qu'il faut conduire rapidement, il faudra que les amygdales soient embrassées aisément par ces anneaux, ce qui n'aura lieu que si l'organe sort facilement de la loge amygdalienne. Il est possible toutefois, quand la partie postérieure de la glande est très hypertrophiée, que cette portion puisse échapper à la section; mais cet inconvénient est aisément réparé lorsque l'écoulement sanguin a été arrêté, ce qui n’est pas long.

La plaie consécutive à l’amygdalotomie se cicatrise avec rapidité si le malade garde le repos à la chambre durant quelques jours; quand, sous une influence quelconque, cette plaie se recouvre d’un exsudat inflammatoire, il suffira de badigeonner la plaie avec la solution suivante:

OUR . : 10'Sramimnes: