CHAPITRE XVII
PAR
ALBERT ROBIN
de l'Académie de Médecine.
Des incertitudes actuelles dans le traitement des dyspepsies.
On peut dire, sans être taxé d’exagération, que la thérapeutique des dyspepsies est en pleine anarchie. Et iln'est pas de praticiens qui ne reculent, découragés, devant l'énorme amoncellement de travaux disparates et contradictoires qui ont été publiés depuis quinze ans sur ces affections. Leur embarras est aisé à comprendre, puisqu'il est difficile, même aux médecins qui ont fait une étude particulière des dyspepsies, de se reconnaitre au milieu de ce chaos. Aussi beaucoup de bons esprits sont-ils convaincus que les dyspeptiques sont probablement moins bien soignés aujourd'hui que du temps de Trousseau et de Chomel. C’est que ces derniers avaient uniquement la clinique de leur temps pour guide. C'était manifestement un guide insuffisant, mais cela valait mieux que les systèmes absolus qui fleurissent à notre époque avec des allures d’autoritarisme d’un autre âge, et qui prétendent ployer sous leur joug les lois de l’évolution morbide.
Au regard de tant de systèmes, tour à tour prônés et délaissés, suivant le crédit de leurs promoteurs, et qui tous ont
servi de guide dans la recherche des indications, jugez des oscillations que doit subir la thérapeutique, elle, dont les interventions sont toujours subordonnées aux idées que l’on se fait-des maladies. Cette thérapeutique, ou mieux ces thérapeutiques, ont été, la plupart du temps, incertaines, inutiles ou dangereuses.
Les uns, ne voyant derrière la dyspepsie qu'une dilatation de l’estomac et derrière les manifestations extra-stomacales du trouble gastrique qu'une intoxication, ont élevé à l’état de dogme le régime sec et l’antisepsie de l'estomac. Les inconvénients de cette thérapeutique ont trop frappé les praticiens pour qu'ils aient persévéré longtemps dans cette voie théorique.
Les autres, imbus de l’importance du chimisme stomacal et ne considérant dans la fonction gastrique que le côté de la sécrétion, ont attaqué la dilatation de l'estomac au nom d’une chimie assez conventionnelle. Leur système, uniquement établi sur des faits chimiques, d’ailleurs sujets à caution’ aboutit à une méditation qui se pique d'être essentiellement scientifique, de ne rien laisser au hasard, et qui prend, elle aussi, des allures d’absolutisme. Je ne lui reconnais qu'un mérite, celui de la simplicité : il y a trop d'acide dans l’estomac, vous le saturez; il n’y en a pas assez, vous en introduisez! Mais la pratique a fait à ce système une objection capitale, c’est qu'il est inférieur dans ses effets aux anciennes médications symptomatiques.
Je ne parle pas de ceux qui nient l'existence de la dyspepsie envisagée comme trouble purement fonctionnel, et qui ne voient dans les diverses formes de celle-ci que l’expression symptomatique d'autant de lésions matérielles de l’estomac. Ceux-là se sont, d'avance, résignés à ne pas faire de thérapeutique ou à ne faire qu'une thérapeutique de symptômes, car l’on ne concoit pas bien quels moyens seraient capables de faire rétrograder une lésion anatomique de l'estomac, ni
1. Voyez la discussion sur le Chimisme stomacal au Congrès de médecine interne à Lyon en 1894.
même l'indication que peut fournir au traitement la connaissance, si exacte soit-elle, de cette lésion.
Si aucune médication exclusive n’a réussi à s'imposer, c’est que la maladie ne varie pas comme les doctrines. Nous avons assisté à l’effondrement de la dilatation de l'estomac; le chimisme stomacal règne aujourd’hui en maître, mais déjà s'ébranlent quelques-unes de ses plus solides assises, et l’auteur de cet article, qui a été, il y a douze ans, l’un de ses promoteurs, ne craint pas de reconnaître aujourd'hui, faprès longue expérience, que ce séduisant système n'était qu'un mirage et que lheure n'est pas lointaine où il s’écroulera, lui aussi, parce que sont illusoires ou nocives la plupart des indications thérapeutiques dont il est le point de départ.
Est-ce à dire que les travaux faits sur la dilatation de l’estomac, sur le chimisme stomacal aient été inutiles? Non. D'abord, parce qu'ils nous ont appris ce qu'il fallait ne pas faire, parce qu'ils nous ont éclairé sur bien des points obscurs de la physiologie de l'estomac, sur nombre d'actions médicamenteuses, et peut-être aussi parce qu’ils nous montrent une fois de plus l’inanité des systèmes.Cela ne nous corrigera pas, puisque nous en avons vu bien d’autres s’écrouler, et qu’au fond de notre pensée nous conservons toujours la tendance à en construire de nouveaux ; même, à y regarder de près, l’accusation de système pourrait être aussi portée contre les modes de traitement que je vais proposer. Mais peu importe l'accusation, si les faits avancés sont reconnus exacts par la majorité des praticiens et si les malades traités suivant ce soidisant système y trouvent un soulagement à leurs maux.
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Idées courantes sur la classification et le traitement des dyspepsies.
Avant d'exposer la thérapeutique que j'applique aux diverses dyspepsies, il est indispensable de se faire une idée
des opinions qui ont cours aujourd'hui, soit sur la manière de classer ces troubles morbides, soit sur leur traitement, Devant l'énorme masse de travaux que recèle la littérature médicale, il ne faut pas prétendre donner même une vue d’ensemble des principales opinions, dont on saisit d’ailleurs fort difficilement le groupement. Mon butest de citer simplement des exemples, puisqu'il est bien entendu qu’en ce Traité, nous faisons œuvre de pratique et non de bibliographie. Aussi, parmi les classifications exposées dans les ouvrages récents, retiendrons-nous seulement celles qui peuvent servir de point de départ au traitement. Les autres classifications sont certainement curieuses à connaitre, mais n'ayant pas la thérapeutique pour but, elles ne sauraient figurer ici.
Bouveret raye le mot dyspepsie de son vocabulaire. Pour lui, il n'existe plus que l'hyperchlorhydrie et l’hypersécrétion protopathique ou deutéropathique, et des névroses de l’estomac portant sur la motilité, la sensibilité, la sécrétion et la vaso-motricité. Un dernier groupe, dit dyspepsie nerveuse, comprend les cas qui n’ont pu trouver place dans cette classification.
Stiller, dont la division a eu un certain succès, distingue les dyspepsies idiopathiques, les dyspepsies réflexes, enfin les dyspepsies névropathiques, qui comprenaient elles-mêmes trois classes : troubles de la sensibilité, de la motricité, de la sécrétion; chacune de ces classes se sous-divisant en forme par excès et forme par défaut.
Debove et Rémond rangent les dyspepsies en dyspepsie hyperchlorhydrique, dyspepsie nervo-motrice, dyspepsie avec hyperacidité organique et stase alimentaire. Mais ces derniers auteurs montrent immédiatement le vice de leur classification, en inserivant comme conclusion de leur thérapeutique la phrase suivante: ÇIl n'y a pas un rapport constant entre la forme de la dyspepsie et le traitement dont elle est justiciable. »
Hayem, avant de mettre au premier plan la vieille gastrite chronique de Broussais et d’en faire quatre variétés
anatomiques: la gastrite parenchymateuse hyperpeptique, la gastrite atypique, la gastrite muqueuse et la gastrite interstitielle, divisait les dyspepsies en hyperpepsie et en hypopepsie. L'hyperpepsie ne comprenait pas moins de trois classes et de sept variétés; quant à l’hypopepsie, elle comprenait aussi trois classes, mais avec quatre variétés seulement, soit au total douze espèces cliniques.
La littérature étrangère, tout en étant plus riche encore en travaux que la nôtre, offre peut-être moins de précision encore en ce qui touche les classifications. Pour n’en citer qu'un exemple, H. Leo, dans un ouvrage aujourd’hui classique, range toutes les dyspepsies sous le vocable névroses de l’estomac. [1 y a des névroses de la sensibilité, de la motilité, des sécrétions, et une forme particulière, dénommée dyspepsie nerveuse ou neurasthénie gastrique.
I n’est aucune de ces classifications qui justifie les divers traitements proposés par leurs auteurs. Aussi n’ont-elles point réussi à s'imposer définitivement. et, comme je le disais plus haut, la majorité des praticiens n’a point encore fait son siège. Elle qui avait accueilli avec tant d'enthousiasme les conceptions de Bouchard sur la dilatation de l’estomac, parce que cette conception avait presque exclusivement la thérapeutique pour but, ne peut se résoudre à accepter les classifications d’abord chimiques, puis anatomiques de Hayem et les divisions trop symptomatiques des autres auteurs.
Considérons maintenant, toujours à titre d'exemple, les traitements proposés par les auteurs précédents.
Bouveret établit plusieurs indications dans le traitement de la maladie de Reichmann. Il faut d'abord faire cesser le flux gastrique, dit-il; mais aucun des moyens proposés ne lui parait recommandable, ni les /avages de l'estomac avec la solution de nitrate d'argent à À ou 2 p. 100 (Reichmann), ni l’usage prolongé des eaux de Carlsbad (Jaworski, Boas), ni la combinaison longtemps prolongée des lavages de l'estomac et des a/calins (Honnigmann), ni l'atropine, ni la morphine, etc., toutes médications qui ne paraissent pas avoir
donné à Bouveret des résultats bien encourageants. — La seconde indication consiste à supprimer les causes d’excitation de l’appareil sécréteur. Cette indication, qui se confond, d'ailleurs, avec la précédente, ressortit à des prescriptions hygiéniques et alimentaires. — La troisième indication vise le régime :il faut prescrire une alimentation qui soit en rapport avec les troubles du chimisme stomacal, et puisse cependant suffire aux besoins de la nutrition. — La quatrième indication, qui consiste à combattre les fâcheux effets de l’hypersécrétion, est remplie par les alcalins et le lavage de l'estomac.
Dans les névroses de la sécrétion, avec hypochlorhydrie et dans la dyspepsie nerveuse, Bouveret conseille l’acide chlorhydrique et les ferments digestifs.
Debove et Rémond recommandent, dans le cas de sécrétion exagérée, le régime lacté et les alcalins à haute dose. Debove a donné le bicarbonate de soude aux doses de 40 et 60 grammes par jour, sans observer le moindre accident, mais il s’en tient, dans la pratique, à 10 ou 15 grammes. Les mêmes auteurs recommandent l'acide chlorhydrique aux malades qui n'en ont point une quantité suffisante dans leur suc gastrique. [s paraissent peu convaincus de l’action des ferments digestifs, de la pepsine, en particulier. Quant aux amers, leurs effets seraient au moins d'ordre suggestif. En somme, Debove et Rémond concluent en recommandant un traitement d’apparence paradoxale, mais qui leur a donné de meilleurs résultats que les autres. Ce traitement a l’indéniable avantage de la simplicité, disons même de l'unité, puisqu'il s'applique indistinctement à toutes les dyspepsies, quel que soit l’état des sécrétions, des fonctions motrices et de la sensibilité. Il consiste à suralimenter avec de la poudre de viande fortement alcalinisée avec un mélange à parties égales de bicarbonate de soude et de craie préparée. Il revient, en dernier ressort, à supprimer toute digestion dans l’intérieur de l'estomac, et en même temps, à soumettre à l’actiondes sucs intestinaux et pancréatiques un aliment facile à digérer et riche en principes nutritifs.
Huchard divise les dyspepsies en chimiques et motrices;
les premières sont hyper ou hypochlorhydriques; les secondes sont par excès (gastralgie spasmodique) ou par défaut (dilatation primilive ou secondaire de l'estomac). Il pose des indications qui se rapprochent de celles de Bouveret, et dans le traitement de la maladie de Reichmann se montre partisan décidé du régime animal, de la réduction relative des boissons et du bicarbonate de soude à la dose de 20 grammes par jour.
Dujardin-Beaumetz, qui considérait les classifications actuelles des dyspepsies comme l'expression d’un « véritable gâchis », et qui, loin de multiplier les formes, cherchait au contraire à les diminuer, admettait des dyspepsies chimiques, nerveuses et motrices. Il s’accordait avec Huchard et la majorité des médecins contemporains sur l'utilité du bicarbonate de soude dans la dyspepsie hyperchlorhydrique, mais commençait déjà à émettre quelques protestations contre l'emploi des énormes doses. Ce qui particularisait son traitement dans cette maladie, c’est la proscription de la viande et des aliments animaux, il conseillait énergiquement le régime végétarien, disant qu'il fallait laisser reposer l'estomac et ne pas exciter la formation de l’acide chlorhydrique à l’aide des aliments azotés. D'ailleurs, ce régime végétarien conviendrait aussi aux dyspepsies hypochlorhydriques, etc., puisque dans celles-ci, la viande subit, à son passage dans l'estomac, des putréfactions qui augmentent la putridité stomacale.
Il est inutile de prolonger davantage cette revue et d’insister sur les traitements proposés par divers médecins allemands. Ce qui précède suffit pour justifier ce que je disais en commencant, relativement à l'embarras du praticien devant tant de conseils opposés.
En jetant un regard d'ensemble sur les traitements qui précèdent, on ne peut s'empêcher de trouver que dans l’état actuel des choses, il n’y a pas plus d'accord sur le traitement que sur la classification des dyspepsies. En somme, les alealins et l'acide chlorhydrique constituent le fond de la médication pharmaceutique. Quelques-uns y ajoutent le lavage de l'estomac; d’autres préconisent encore les antiseptiques. Quant
à la pepsine et aux ferments digestifs, ils sont à peu près rayés de la pratique moderne; d’aucuns les accusent même de retarder le travail digestif.
Aussi, le traitement médicamenteux des dyspepsies semble-t-il aller en s’amoindrissant chaque jour. Le régime tend à remplacer les médicaments dont l'expérience aurait démontré l'inutilité ou la nocuité. Mais on s'accorde mal sur cette question du régime, puisque les uns conseillent le régime végétarien à tous les dyspeptiques, que d’autres s’en tiennent à la poudre de viande alcalinisée, d’autres au régime carné pour les hyperchlorhydriques et au régime mixte pour les hypochlorhydriques, tandis qu'il reste dans deux camps voisins des fanatiques du régime lacté exclusif et des partisans du régime sec. — Quant aux médications mécaniques locales (lavage, emploi de poudres inertes), et aux médications par les agents physiques comme l'électricité, l’hydrothérapie, le massage, etc., quant à l'emploi même des eaux minérales, la même incertitude règne que pour les agents médicamenteux.
Voilà donc, bien justifiée, la proposition formulée tout à l'heure au sujet des incertitudes qui doivent assaillir les médecins quand ils formulent le traitement d'un dyspeptique. Comme l’a parfaitement dit A. Mathieu, on a essayé de définir la dyspepsie par les phénomènes douloureux, par la névropatlhie, par l’auto-intoxication, par les troubles de la motricité, par les déplacements organiques, par les lésions de la muqueuse ou du tissu conjonctif de l’estomac, par les variation du chimismestomacal, etl’on n’est arrivé à aucune conception qui satisfasse l'esprit et réponde aux besoins de la pratique. Chacun de ces éléments, pris séparément, est impuissant à donner la formule chimique des dyspepsies. Aussi A. Mathieu conclut-il en déclarant que, dans l’état précaire de nos connaissances sur l’ensemble des phénomènes de dyspepsie, c'est à l’étude des grands complexus physiologiques et symptomatiques qu’il faut s’en rapporter pour déterminer les indications diététiques et thérapeutiques. Ce point de départ
qui tient un plus grand compte de la clinique, permet à A. Mathieu de créer quatre groupes de dyspepsies stomacales ; la dyspepsie vaso-motrice avec trois variétés, simple, hypochlorhydrique, hyperacidité organique et stase; l’hyperesthésie et l'intolérance gastriques; l’hyperchlorhydrie avec ses trois formes principales, hypersécrétion critique, hypersécrétion quotidienne intermittente, hypersécrétion continue ou maladie de Reichmann ; la dilatation permanente de l'estomac.
Cette classification de A. Mathieu, qui fait état d'éléments divers et ne vise pas à une unification qui est dans l'esprit bien plus que dans les faits; cette classification, dis-je, me semble la meilleure de celles qui ont été proposées, d’abord parce qu’elle n’a rien de doctrinal, ensuite parce que les indications thérapeutiques qui en découlent sont établies avec une rare justesse de vues. Pourtant ce n’est point elle que j'ai adoptée dans ma pratique, ayant eu le désir de simplifier davantage, et ayant reconnu, dès mes premiers essais qui remontent à douze ans, combien était incertain le traitement chimique auquel on est fatalement conduit, quand on fait intervenir la chimie dans la classification.
Aussi, sans espérer que celle qui suit aura meilleure fortune que ses devancières, ai-je au moins le droit de dire qu'elle fournit des indications thérapeutiques dont les résultats m'ont donné, ainsi qu'à mes élèves, plus de satisfaction que les traitements chimiques actuellement en faveur.
Des dyspepsies considérées en général et dans leur sériation morbide.
La dyspepsie gastrique est un dérangement de la digestion gastrique normale. Pour juger de la dyspepsie, il faut done connaître les conditions générales du fonctionnement de l’estomac. Or, schématiquement considérée, l'activité gastrique se résume dans les points suivants : des glandes qui sécrètent
un suc capable de digérer les albuminoïdes; des épithéliums et des cellules glandulaires qui fondent en un mucus protecteur de la muqueuse; des muscles qui broient puis évacuent la masse alimentaire ; des vaisseaux qui fournissent aux sécrétions ; des nerfs qui président à ces sécrétions et dirigent les mouvements musculaires; des Iymphatiques qui absorbent les aliments solubles ou solubilisés dans l’acte digestif.
Quel que soit celui de ces éléments qui soit frappé dans son fonctionnement, il y a dyspepsie. La théorie tendrait donc à dissocier la dyspepsie en autant de variétés qu’il existe d'éléments et en autant de sous-variétés qu'il y a de déviations fonctionnelles; mais ces divisions essentiellement virtuelles n'auraient rien à voir avec la clinique. En effet, on conçoit qu'un trouble stomacal débute par une viciation de la sécrétion du suc gastrique, par une modification de ses qualités, par l’atonie ou le spasme de la musculature de l'estomac, par une production exagérée de mucus, par un trouble circulatoire ou nerveux, mais ce que l’on conçoit difficilement, c'est que cette perturbation fonctionnelle demeure localisée aux glandes, aux muscles, à la circulation, à l'innervation, ete. C'est parce que l’on à voulu dissocier dans l’estomac des activités que ni la clinique ni la physiologie même ne peuvent séparer, que l'on a créé dans l’ordre des dyspepsies les confusions actuelles. Ceux qui n’ont vu que le chimisme stomacal et qui en ont fait la base de leur classification et de leur traitement ont commis la même erreur que ceux qui n'ont vu dans la pathologie dyspeptique qu'un trouble de la musculature.
La clinique, la physiologie et même la chimie s'accordent pour repousser l'existence des dyspepsies partielles. Il est aussi irrationnel d'admettre l'existence de dyspepsies purement chimiques, que celle de dyspepsies exclusivement nerveuses, ou cireulatoires, ou motrices. On sait maintenantcombien le chimisme stomacal peut être variable chez le même sujet; tel dyspeptique aujourd'hui classé dans le groupe des hyperchlorhydriques pourra être compris demain dans les hypochlorhydriques ou dans les dyspeptiques par fermentation,
selon les hasards de l'analyse : donc, l'existence même de groupes de dyspepsies purement chimiques est sujette à caution, et pourtant, de quel enthousiasme n'a-t-on pas accueilli le chimisme stomacal qui devait tout révolutionner et qui a si peu tenu ses promesses!
La vérité est que troubles chimiques, moteurs, circulatoires, etc.,se compliquent et s’enchevêtrent, sans même que le sens de ces complications soit toujours identique. L’estomac constitue un tout qui ne se dissocie pas plus pathologiquement que physiologiquement.
Mais allons encore plus loin, toujours guidés par la physiologie. La pathologie a concu des types morbides tellement abstraits qu'il est impossible à la clinique de les ratifier. Les fonctions de l’estomac sont liées de telle facon à celles du foie et de l'intestin que chacune de ses perturbations retentit sur ceux-ci, sans compter que les connexions nerveuses du foie et de l'estomac, par exemple, peuvent engendrer simultanément, dans ces deux organes, des troubles fonctionnels qui évoluent d’abord parallèlement. Et que ce soit l'estomac, le foie ou l'intestin qui commence la série des désordres fonctionnels, il est exceptionnel que les trois organes ne soient pas ensuite entraînés tous ensemble dans la variation morbide.
Voilà donc une deuxième phase du trouble fonctionnel qui met en branle l’ensemble du tube digestif sous-diaphragmatique et le foie, son annexe la plus importante.
La viciation digestive qui en résulte n'offre plus de produits parfaits à l'absorption et l'assimilation. La rénovation des milieux sanguin et lymphatique subira donc, du fait de cet apport, des anomalies qui changeront leur constitution. Et les tissus qui puisent dans ces milieux les éléments de leur nutrition et de leur activité réactionnelle, vivront et réagiront autrement que dans l’état normal. Parmi ces tissus, ceux dont les éléments anatomiques sont le plus hautement spécialisés, où l'aptitude nutritive est réduite à son minimum par l'excès mème de la spécialisation fonctionnelle, et qui, par conséquent, réclament plus que les autres une parfaite adaptation
de leurs milieux nutritifs, ceux-là seronts atteints de bonne heure dans leurs manifestations vitales. N'est-ce pas là le cas du système nerveux? Et la série des symptômes névropathiques si bien spécialisés par Beau, ne doit-elle pas intervenir en clinique, comme trouble nutritif de troisième étape?
Le trouble digestif exerce encore sur le reste de l’organisme des influences d’un autre ordre. Les produits engendrés par une digestion imparfaite, demeurant au contact de la muqueuse digestive, mettent en jeu des actes réflexes ou inhibitoires dont la nature, le sens et l'intensité doivent singulièrement différer des actes de même ordre induits par un processus digestif normal. À ces actes réflexes et inhibitoires seront conjugués des symptômes nerveux qui compliqueront les précédents, sans qu’il soit toujours possible de les en distinguer.
Enfin, ces produits anormaux eux-mêmes, dont quelquesuns sont peut-être toxiques, jouissent de propriétés plus ou moins irritantes, et doivent, pour s’éliminer, enlever des bases à l'organisme. Ne vont-ils pas impressionner tous les organes, le système nerveux compris, au cours de leur transport circulatoire, tandis qu'ils intéresseront fâcheusement les émonctoires à l'heure de leur élimination, après avoir contribué pour leur part à l’adultération du sang.
D'après ce qui précède, on voit que je suis résoiument partisan de la nature purement fonctionnelle des dyspepsies et de leurs premiers retentissements. Mais à la longue, ce qui n’était au début qu’un trouble dans la fonction engendre dans les organes eux-mêmes des lésions matérielles qui constituent l’éfape lésionale de la maladie. La dyspepsie passe à la phase du catarrhe gastrique, puis de la gastrite chronique, affections dont l’histoire ne devrait pas être séparée de celle des dyspepsies, puisqu'elles ne sont qu’une des périodes de leur évolution.
Les dyspepsies forment donc un tout d'une extrême complexité, puisqu'il est impossible de les séparer autrement que par des divisions purement conventionnelles des reten-
tissements si nombreux qu'elles ont sur l'organisme tout entier. Il est, par conséquent, d'autant plus impossible de concevoir l'existence de dyspepsies localisées à un des seuls actes de la digestion gastrique, et ce qui ajoute encore à la difficulté, c’est qu'il me paraît fort difficile, au moins dans un certain nombre de cas, de les considérer indépendamment de leurs causes.
Certes, Debove et Rémond ont exprimé un fait fréquent, quand ils ont dit qu'il n’y avait pas de rapport constant entre la cause et la forme de la dyspepsie. Mais cette formule qui semble, par avance, ôter une grande partie de son intérêt à la recherche de la cause et à sa valeur diagnostique, me semble beaucoup trop absolue. Je pourrais objecter tout de suite que les dyspepsies d’origine nerveuse centrale, revètent le type auquel j'ai donné le nom d’hypersthénique, que les dyspepsies secondaires à certaines chloroses affectent principalement la forme dite « par insuffisance », que celles qui succèdent à la constipation opiniâtre chez les jeunes sujets sont hypersthéniques, que les dyspepsies d’origine hépatique que nous chercherons tout à l'heure à distinguer de celles qui retentissent, au contraire, sur le foie, présentent un chimisme variable, que dans la tuberculose au début, c’est lhypersthénie qui domine, que l'entrée en scène de la fièvre, chez un phtisique, transforme ordinairement son hypersthénie en insuffisance, etc. Ce ne sont encore là que des exemples ou, pour mieux dire, des jalons directeurs au milieu de la complexité de la question des dyspepsies, mais ils sont suffisants pour montrer que l'élément étiologique ne doit pas être négligé, ni même mis sur un plan inférieur, puisqu'il fournit des éléments de premier ordre au diagnostic, sans compter les indications que la thérapeutique peut en tirer.
On ne saurait envisager, dans ce chapitre, tous les éléments morbides dont il faudrait tenir compte pour mettre au point la connaissance des dyspepsies; mais il est impossible de passer sous silence un fait dont la physiologie et la clinique s'accordent à reconnaitre l'exactitude. Il peut y avoir
des dyspepsies absolument latentes. Sans aller jusqu’à l’absolutisme de ceux qui dénient à l'estomac toute action digestive réelle, il est évident que c’est l'intestin qui fait la plus grande partie de la besogne. Aussi, conçoit-on qu'un dyspeptique stomacal dont flintestin fonctionne parfaitement, jouisse pendant un temps de la plus parfaite santé et ne présente aucun symptôme qui attire l'attention du côté de son estomac. Et puis, voici que tout à coup, à l’occasion d’un trouble intestinal insignifiant, constipation, diarrhée, etc., se manifestent d'importants symptômes gastriques qui traduisent, non pas le retentissement stomacal d'un trouble primitivement intestinal, mais bien une dyspepsie stomacale jusqu'ici latente, parce que l'intestin suppléait à la fonction gastrique.
Résumons maintenant ces notions générales qui vont nous servir de base pour tenter une classification des dyspepsies, considérées uniquement au point de vue thérapeutique.
1° Il y a dyspepsie quand un des éléments constitutifs quelconques de l'estomac est modifié dans son fonctionnement.
2° Le trouble fonctionnel commence généralement par une viciation de la sécrétion gastrique, du chimisme stomacal, par un spasme ou une atonie musculaire, par un trouble cireulatoire ou nerveux, etc.; mais la modification originelle, tout en pouvant rester prédominante, entraine bientôt dans son sens l’activité de tous les éléments anatomiques de l’estomac.
3° Pour cette raison et pour bien d’autres encore, telles que l'incertitude des procédés d'analyse, etc., le chimisme stomacal ne saurait servir de base à une classification des dyspepsies.
4° [1 existe entre l'estomac, l'intestin et le foie une solidarité fonctionnelle très étroite. Les perturbations chimique, cireulatoire, nerveuse, mécanique qui surviennent primitivement dans l’un de ces organes, retentissent bientôt sur les autres en un complexus morbide que l'analyse la plus minutieuse à bien de la peine à dissocier.
5° Le sang, le système nerveux, l'organisme tout entier
subissent bientôt l'influence de la viciation digestive, que ce soit par la voie de l’assimilation ralentie, par la voie réflexe ou inhibitrice sur les centres, par le fait des toxines, dont l’origine, soit dit en passant, me paraît bien plutôt dans le foie malade, puis dans les intestins, que dans l'estomac. Nous revenons done à la doctrine hippocratique qui considérait l'organisme du dyspeptique comme un arbre planté sur un sol stérile.
6° La cause de la dyspepsie ou mieux les conditions dans lesquelles celle-ci se développe, exercent parfois sur sa forme et sur l’enchainement de ses manifestations une influence qui peut aider à les distinguer et à diriger la thérapeutique.
111 y alieu de tenir compte des dyspepsies latentes telles que celles que masque un fonctionnement encore normal de l'intestin.
8° Enfin, dyspepsies, catarrhe de l'estomac, gastrites chroniques ne sont que les périodes d’une seule et unique maladie. Mettez à part les gastrites chroniques traumatiques, l’immense majorité des catarrhes gastriques et des gastrites chroniques a eu pour origine, pour première phase, des troubles dyspeptiques purement fonctionnels. C’est ce trouble de la fonction qui à engendré peu à peu la lésion de l'organe. Celle-ei n'est qu'un résidu justiciable seulement d’un traitement palliatif, tandis qu’on doit arriver un jour ou l’autre à pouvoir traiter rationnellement et à guérir le trouble fonctionnel qui la précède et l’engendre.
Classification thérapeutique des dyspepsies.
Du moment que nous n’envisageons la dyspepsie que comme un trouble de la fonction gastrique considérée dans son ensemble, il devient facile de jeter les bases d’une classification rationnelle. Une fonction peut être exagérée, insuffisante ou pervertie, d'ou trois grands groupes de dyspepsies :
1° Dyspepsie avec exagération de la fonction : Lypersthénie gastrique.
2° Dyspepsie par insuffisance de la fonction : Lyposthénie ou mieux #nsuffisance gastrique.
3° Dyspepsie par perversion fonctionnelle : dyspepsie par fermentation.
Chacune de ces formes porte sur l'organe tout entier ou prédomine sur un de ses éléments sécréteur, nerveux, moteur. Mais cette prédominance ne dure qu'un temps, et l'estomac tout entier est entrainé bientôt dans le sens de la déviation originelle. La gastrite chronique, avec ses formes diverses, est l'ultime aboutissant de toutes ces dyspepsies, mais entre le début du trouble fonctionnel et la fin de la lésion, il existe “une série d'états intermédiaires difficiles à isoler, tandis que les types initiaux et terminaux reconnaissent une apparence clinique assez précise.
Ces trois formes fondamentales de dyspepsie sous-entendent des variétés nombreuses. Pour établir ces variétés, laissons de côté le chimisme stomacal, et faisons uniquement appel à la clinique qui m'a permis d’individualiser des ensembles symptomatiques que l'avenir dissociera peut-être, mais qui, en attendant, me serviront de guide pour atteindre l’unique but de mes efforts, la thérapeutique.
Les hypersthénies gastriques sont aiguës ou chroniques.
Les hypersthénies aiguës sont paroxystiques ou transitoires. É
Les hypersthénies chroniques ou permanentes sont simples ou compliquées.
A.— Les hypersthénies aiguës paroxystiques sont, le plus souvent, les manifestations stomacales d’un trouble du système nerveux central, que ce trouble soit fonctionnel ou soit l'expression d’une lésion matérielle. Citons les crises d'hypersthénie paroxystique des tabétiques, des paralytiques généraux au début, de certains neurasthéniques, du surmenage intellectuel, des excès génésiques, etc. J'en reconnais deux variétés principales :
L'Aypersthénie aiguë paroxystique d'origine névrosique {surmenage, neurasthénie, etc.) :
L'Aypersthénie aiquë parozystique d'origine nerveuse lésionale (tabes, paralysie générale, etc.)
B. — Les ypersthénies aiquës transitoires ou intermittentes ne diffèrent des précédentes que par une expression moins accentuée de la crise et une aliure plus lente de son évolution. On les distingue surtout par leur étiologie qui fixe aussi l'une des dominantes de leurs indications thérapeutiques. Ces Hhypersthénies sont :
1° D'origine réflexe (constipation, lithiase biliaire, troubles hépatiques divers).
20 Liées à des maladies générales (début de la tuberculose pulmonaire, arthritisme héréditaire ou acquis, ete.).
3° D'origine alimentaire. Celles-ci sont provoquées par le contact de certains aliments qui exercent sur lPestomac une irritation mécanique ou chimique. Plus tard, un contact alimentaire quelconque exaspère l'irritabilité de l'organe, d’abord transiloirement. Mais l'excitation survit bientôt à sa cause, et l’hypersthénie transitoire se {ransforme plus ou moins lentement en permanente.
C. — À la classe des hypersthénies aiguës transitoires, rattachons une variété clinique caractérisée par un retard de la sécrétion gastrique. Celle-ci, au lieu de se produire dès l'introduction des aliments dans lestomac, n'acquiert son maximum que trois ou quatre heures après le repas, alors qu'elle est devenue inutile, puisque la majeure partie des aliments est passée dans les intestins. Cette variété est une bradysthénie gastrique suivie d’'hypersthénie. Nous lappelons l’hypersthénie aiquë transitoire retardée.
D.— Les .ypersthénies chroniques où permanentes relèvent, pour la plupart, des conditions précédentes, et ne sont qu'une phase évolutive des formes aiguës. Souvent, la cause originelle a disparu; le stimulus primordial générateur des erises n'existe plus; mais l'estomac, en élat d'irritation acquise, la continue pour son propre comple.
