CHAPITRE II Olighémie ou anémie générale ou locale

ARTICLE Ier. — Olighémie générale

Si l'existence d'une sorte de pléthore caractérisée par l'augmentation de la masse du sang, abstraction faite de tous changements dans les proportions de ses principes constituants, a pu être contestée, on ne saurait mettre en doute que, dans un bon nombre de cas, la quantité de ce fluide ne s'abaisse au-dessous de l'état normal; c'est là ce qu'on peut appeler V olighémie. Elle naît dans des conditions diverses; mais ce sont presque toujours des hémorrhagies brusques ou successives qui lui donnent naissance.

J'ai dit plus haut avec quelle ardeur les physiologistes se sont efforcés d'arriver à une détermination précise de la relation qui existe entre le poids du corps, aux divers âges et dans les différentes espèces, et le poids de la masse sanguine qu'il contient. La diversité des résultats obtenus en infirme complètement la valeur. Les uns, en effet, avec Wanner, évaluent ce rapport à V2S; les autres, comme Haller et Valentin, à'/18 seulement. Aujourd'hui on s'accorde généralement à admettre entre

(1) 334. M Courty conseille, dans ce cas, les douches sur les lombes, lesfesses, les flancs; les douches sur le col utérin lui semblent dangereuses; les bains de siège froids, avec irrigations vaginales simultanées, lui paraissent aussi avoir leurs avantages dans la congestion utérine. (Courty, op. «Y., p. 462.)

le poids du sang et celui du corps le rapport de */.„ et on considère le poids du sang chez un adulte pesant 60 kilogr. comme représenté par environ 5 kilogr. Au reste, ce problème, digne d'attention au point de vue de la physiologie, n'offre qu'un intérêt médiocre à la thérapeutique, qui puise bien moins ses indications dans l'appréciation de la quantité de sang soustraite par une hémorrhagie que dans la nature et la gravité des symptômes qu'elle laisse à sa suite.

Quand les accidents dus à une perte de sang ne marchent pas avec une extrême rapidité, que Phémorrhagie peut être arrêtée par des moyens chirurgicaux ou médicamenteux, tout se borne à une anémie consécutive dont les ferrugineux, les toniques, une bonne hygiène, viendront facilement à bout. Mais il n'en est pas toujours ainsi, l'hémorrhagie marche quelquefois avec une telle brusquerie et une telle violence que la vie est directement et immédiatement menacée dans sa source; les moyens ordinaires seraient impuissants à la conjurer et il faut recourir à une ressource héroïque: je veux parler de la transfusion du sang.

Imaginée et décrite au commencement du XVIIe siècle par Lower et Libavius, la transfusion fut pratiquée pour la première fois par Denis, en 1667, sur un maniaque, et avec une remarquable innocuité, quoiqu'il ait eu recours à du sang de veau. Enhardis par cet exemple, un certain nombre d'expérimentateurs renouvelèrent ces essais; ceux-ci furent assez décourageants pour justifier des prohibitions juridiques et religieuses. Deux années, en effet, s'étaient à peine écoulées depuis la tentative du chirurgien Denis, qu'un arrêt du Ghâtelet défendit, sous des peines sévères, de pratiquer la transfusion chez l'homme. Cette opération rentra dès lors dans le domaine de la vivisection. On connaît les beaux travaux de Prévost et Dumas, de^Gaspard, de Burdach, sur cette question de physiologie. Ils eurent pour résultat de mieux déterminer les conditions dans lesquelles la transfusion doit être pratiquée pour être inoffensive, et ils préparèrent ainsi la restauration de ce moyen thérapeutique, un instant discrédité et par ses dangers et par l'emploi intempestif qui en avait été fait dans un grand nombre de cas.

De nos jours, une réaction véritable s'opère en faveur de cette opération; mais, comme d'habitude, elle tend à dépasser le but, et l'on doit s'efforcer aujourd'hui, tout en démontrant l'utilité de cette pratique, d'en limiter soigneusement les indicati ns.

En Angleterre et en Amérique, la presse enregistrait de temps à autre des tentatives de ce genre; mais on ne leur accordait chez nous qu'une attention distraite ou incrédule, lorsqu'en 1857

Nélaton communiqua à la Société de chirurgie un cas de transfusion pratiquée par lui, pour une métrorrhagie qui menaçait de devenir promptement mortelle. La malade succomba, il est vrai, le septième jour, à une métro-péritonite puerpérale; mais la transfusion devait être mise hors de cause, et elle avait conjuré avec une merveilleuse rapidité les accidents très-menaçants de l'olig-hémie hémorrhagique. Comme il arrive toutes les fois qu'un résultat thérapeutique important se présente sous le patronage d'un nom considérable, le branle était donné et la presse médicale ne tarda pas à signaler des essais de même genre. Nous citerons les deux transfusions pratiquées avec succès, pour des cas de métrorrhagie, par Bellasis, Malfen et Sacristan; celle de Simon, dont le résultat malheureux fut d'autant plus regrettable qu'elle n'était peut-être pas complètement indiquée; l'observation communiquée, en 1851, à l'Académie de médecine, par Monneret et Chassaignac; celle, si remarquable à tous les titres, qui fut présentée, en 1852, à l'Institut, par Devay et Desgranges (de Lyon), etc. Le succès n'avait sans doute pas couronné toutes ces tentatives; mais le bilan de la transfusion, envisagée comme moyen thérapeutique, est déjà assez encourageant pour qu'on doive la regarder comme une ressource dont on ne saurait désormais se passer dans certains cas d'hémorrhagie grave.

Nous allons donc étudier avec soin cette opération, au double point de vue de ses indications et de son manuel opératoire.

1° Indications. — Jusqu'ici les hémorrhagies graves, dont on ne pouvait se rendre maître autrement, et particulièrement les métrorrhagies, étaient demeurées le domaine exclusif de ce moyen thérapeutique, et il est hors de discussion que la transfusion est alors une ressource méthodique et régulière, qu'il est non-seulement permis d'employer dans les cas pressants, mais dont l'omission engagerait gravement la responsabilité du praticien.

Peut-on étendre plus loin les applications de la transfusion et imiter la pratique de certains médecins d'Allemagne et d'Amérique, qui n'hésitent pas à y recourir dans l'anémie, certaines formes de l'aliénation mentale, voire même la syphilis (!). En ce qui concerne l'application de la transfusion sanguine à l'aliénation mentale, ces tentatives, dont le médecin italien Livi a entretenu le Congrès des aliénistes qui s'est tenu àlmola, en 1874, ne sont que des hardiesses justifiées à peine par l'innocuité qu'elles ont rencontrée, et elles n'ont pas d'ailleurs pour elles une induction légitime, l'influence de la qualité du sang sur la régularité des actes intellectuels n'étant rien moins que démontrée. Quant à la syphilis, les inaugurateurs de cette pratique ne se sont sans doute pas assez demandé s'ils auraient consenti à s'y soumettre

personnellement. Reste la question de l'application de la transfusion à des anémies autres que l'anémie hémorrhagique. Elle se présente sous un tout autre aspect. Autant il serait absurde, si ce n'est coupable, d'aller attaquer par ce moyen des anémies qui n'ont pas encore épuisé les ressources ordinaires, autant il est licite, si ce n'est imposé, d'ouvrir cette chance au malade quand son anémie est arrivée à ce degré ftincurabilitê probable qui ne permet plus de rien tenter avec quelque chance de réussite. Ici l'anémie a des dangers pressants et ses indications se confondent avec celles de l'anémie par perte de sang. Si la transfusion est indiquée dans celle-ci, pourquoi ne le serait-elle pas dans celle-là ? Sans doute l'anémie hémorrhagique offre plus de chances de succès, parce que le fait duquel elle dépend, la perte du sang, est simple et a son remède direct dans la transfusion; tandis que, dans les autres anémies, il y a un fonds diathésique ou organique que la transfusion n'atteindra pas. Mais sait-on jamais au juste jusqu'où, va l'incurabilité dans ces cas? et doit-on assister à la destruction certaine d'un malade sans aller jusqu'à la limite des ressources thérapeutiques ? Je n'en crois rien. Au reste, les faits sont là pour démontrer que ces tentatives hardies peuvent être couronnées de succès. En 1860, le chirurgien autrichien Neudœrfer a pratiqué cinq transfusions sur des blessés entraînés rapidement par des anémies chroniques, consécutives à des suppurations prolongées : dans un seul cas, la mort put être attribuée à la transfusion elle-même ; dans les autres, il y eut une amélioration manifeste, et, si les opérés succombèrent, ce résultat fatal fut la conséquence des lésions graves qu'ils portaient, et leur vie fut évidemment prolongée par la transfusion. On y a eu également recours dans d'autres anémies, réputées essentielles, et Béhier a pratiqué une transfusion dans un de ces cas, mais sans succès. Une discussion soulevée, en juin 1875, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, s'est montrée sans doute peu favorable à cette pratique; mais s'ensuit-il qu'elle ne doive pas être considérée comme une ressource exceptionnelle, indiquée seulement par l'imminence d'une catastrophe? Je ne le pense pas. Le journal anglais the Lancet publiait, au commencement de cette année, une observation du docteur Glynn relative à un cas de transfusion pratiquée sur un marin qui était atteint de ce que l'auteur appelle une anémie pernicieuse progressive, et après insuccès des moyens ordinaires. Le résultat fut des plus satisfaisants; mais le malade, « qui avait une bronchite habituelle », succomba deux mois après à la réapparition des accidents d'anémie, auxquels cette fois-ci on n'opposa pas la transfusion.

Je m'étonne qu'on n'ait pas, à ma connaissance du moins, songé à recourir à la transfusion dans la plus grave, la plus incurable de toutes les anémies, l'anémie leucocythémique. Jusqu'à présent la mort ayant été la conséquence nécessaire de cette altération du sang, dans tous les cas qui en ont été observés, il serait certainement permis de recourir à la transfusion, à une période avancée et quand l'inutilité des ressources ordinaires est avérée.

L'altération profonde du sang dans le scorbut, le purpura hémorrhagïque, le typhus amaril, a paru quelquefois justifier l'emploi de la transfusion. Dans les cas extrêmes, quand le sang s'échappe par toutes les surfaces libres et que des hémorrhagies passives, incoercibles en quelque sorte, se produisent, on a songé à la ressource de la transfusion. Josenhaûss, Jurgensen et Potempski, ont essayé trois fois la 'transfusion dans le purpura hémorrhagique et ont eu trois insuccès. La cause peut-elle être considérée comme entendue ? On a cité deux cas de guérison par la transfusion dans le cas de scorbut arrivé à une période presque ultime. C'est là une ressource qu'il ne faut pas se presser de déclarer vaine. Il y a quatre ans, j'ai proposé la transfusion, qui a été refusée par la famille, dans un cas de fièvre typhoïde signalé par des hémorrhagies passives qui avaient ouvert la scène (dès le début, 300 ou 400 grammes de sang s'étaient épanchés entre les muscles de la cuisse) et dénotaient une altération profonde du sang. La malade succomba au seizième jour, dans un état d'anémie hémorrhagique.

Les dangers attribués à la transfusion ont été singulièrement exagérés. Dépendant, en grande partie, de l'irrégularité des procédés opératoires employés, ils doivent aller en s'amoindrissant. Sans doute on ne les conjurera pas tous, et la question de vie ou de mort sera toujours posée quand on pratiquera la transfusion, mais avec un accroissement progressif des chances favorables. Ce n'est pas une raison pour se priver de cette ressource héroïque. L'opération, je le dirai bientôt, est d'ailleurs par elle-même moin s dangereuse que beaucoup d'autres que l'on pratique pour des cas moins urgents. La crainte d'une phlébite, pour celui qui fournit le sang, ne saurait être une contre-indication à la transfusion, puisqu'elle n'empêche pas la phlébotomie.

On sait, du reste, assez exactement aujourd'hui, et de par les chiffres, ce qu'il faut craindre ou ce qu'il faut espérer en l'employant.

M. Ern. Labbée a exposé, dans un travail critique très-important (E. Labbée, de la Transfusion du sang, in Journal de thérapeut. de Gubler,t. II, 1875,p. 38, 87, 328), le bilan de latrans-

fusion. Dans les cas d'hémorrhagie, sur 169 tentatives, on a obtenu 105 succès et 64 insuccès. Les transfusions pour maladies constitutionnelles ont donné: sur 69 essais, 18 succès et 51 revers (différence à porter en grande partie aux conditions de l'état général); sur 22 transfusions dans le cas d'empoisonnement (charbon, phosphore, nitro-benzine), d'asphyxie des nouveau-nés,

8 guérisons et 14 morts; sur 28 transfusions dans des cas de maladies virulentes et infectieuses, 5 succès et 23 insuccès ; sur

9 transfusions pratiquées pour des maladies nerveuses, 5 guérisons et 4 morts. En somme, sur 358 faits de transfusion, on compte 140 succès, soit 1 guérison sur 2,6. Quelle est l'opération sérieuse qui donne des chances plus favorables ?

Un enseignement instructif ressort de cette statistique intéressante, c'est que pour la transfusion, comme pour le chloroforme, on constate que les faits d'insuccès se rapportent surtout aux cas dans lesquels ces deux moyens n'auraient pas dû être employés.

La pratique de la transfusion du sang soulève plusieurs questions : 1° le choix du sang ; 2° son emploi à l'état naturel ou déflbriné ; 3° sa température ; 4° la quantité qu'on injecte; 5° le choix de l'appareil; 6° la technique de l'opération.

1° Choix du sang. — ~ Il est démontré, en physiologie, que la transfusion est d'autant plus dangereuse que l'animal qui fournit le sang s'éloigne davantage de l'espèce de celui auquel on l'injecte. Ainsi elle s'opère sans danger de l'âne au cheval ; mais elle échoue habituellement d'un herbivore à un Carnivore, et la transfusion du sang d'un mammifère à un oiseau amène promptement la mort de celui-ci, ce qu'explique vraisemblablement, en partie au moins, la différence de forme de leurs globules. C'est dire assez que, malgré les faits de réussite avec du sang d'autres mammifères, d'agneau par exemple, c'est le sang humain qui doit servir à la transfusion pratiquée sur l'homme. Cette condition réunit, d'ailleurs, les avantages de la commodité à ceux de la sécurité et doit être recherchée dans tous les cas. Le sang est fourni par l'un des assistants, qui doit, autant que possible, présenter des conditions favorables de santé et de vigueur.

2° Sang complet ou défïbriné. — On a eu la pensée, pour prévenir la formation d'embolies, de défibriner le sang par le battage, au sortir de la veine, et de n'injecter, par suite, que le sérum tenant en suspension les globules. LeDrPolli,s'autorisantdes expériences de Prévost et Dumas et de Dieffenbach, desquelles il résulte que, dans la transfusion, l'élément viviflcateur est constitué par les globules seuls, a pensé qu'il y avait avantage à défibriner le sang ; il a transfusé trois fois du sang réduit à son

plasma et à ses globules, sans le moindre accident. Mais cette pratique est aujourd'hui abandonnée. Dans l'observation présentée à l'Académie de médecine par Monneret, on s'était servi de sang préalablement déflbriné : 120 grammes de ce liquide avaient été poussés dans la veine; la mort survint peu après l'opération. Béhier a démontré, dans une leçon intéressante, et par les chiffres, que la transfusion avec le sang déflbriné offre plus de dangers que celle qui est pratiquée avec le sang complet. Dans le premier cas, en effet, la mortalité a été des deux tiers ; elle n'a été que d'un tiers dans le second. (Béhier, Transfusion du sang opérée avec succès chez une jeune femme atteinte d'une anémie grave, consécutive à des pertes utérines; leçon faite à la Pitié, le 4 février 1874.) La question pratique est donc jugée; il faut se servir de sang non déflbriné. On comprend, en effet, que cette défibrination préalable, outre qu'elle ne permet d'injecter qu'un sang incomplet, donne aussi un sang moins vivant, parce qu'il n'est transfusé qu'un certain temps après sa sortie de la veine ; d'ailleurs la défibrination du sang, au lieu de prévenir les embolies, comme elle a la prétention de le faire, n'y disposerait-elle pas plutôt en lançant dans la circulation des parcelles très-ténues de fibrine, qui peuvent devenir des centres d'appel pour la coagulation ? Enfin, et par surcroît, c'est au moins compliquer inutilement une opération qui comporte déjà des temps assez minutieux.

3° Température du sang. — Quant à la température du sang, le bon sens indique qu'elle doit être la température normale, c'est-à-dire 38°° et que les efforts du transfuse ur doivent tendre à la lui conserver. L'idée formulée par Nicolas ( thèse de Paris, 1860) que, pour prévenir la coagulation, il faut injecter du sang froid à une température de 7<», est antiphysiologique et basée sur un à priori de laboratoire.

4° Quantité de sang à injecter. — Elle varie suivant le but qu'on se propose : s'il s'agit de remédier aux conséquences menaçantes d'une hémorrhagie, il faut porter jusqu'à 150, 200 et même 300 grammes la quantité de sang que l'on infuse ; mais, s'il s'agit d'une anémie très-grave et progressive, avec vomissements et tendance syncopale, j'estime, avec Oré (de Bordeaux), qu'une petite quantité est suffisante, d'autant plus que le sang transfusé n'agit pas seulement comme substitutif, poids pour poids, du sang perdu ou en défaut, mais bien comme stimulant de la cytogénèse sanguine. Oré, dans un cas d'anémie chronique, a injecté 40 grammes de sang seulement et a vu la guérison survenir. (Acad. des sciences, avril 1877.) Béhier a aussi insisté, avec

raison, sur l'utilité de n'employer que de petites doses; chez sa malade, 80 gram. furent injectés. Ilattribuait les accidents qu'entraîne trop souvent la transfusion à une distension vasculaire et cardiaque. On pourrait toutefois dépasser cette dose, mais en ne poussant l'injection qu'avec une excessive lenteur, pour ne pas rompre brusquement les conditions de l'équilibre circulatoire. Dans le cas de transfusion réussie dont Moutard-Martin a entretenu la Société médicale des hôpitaux, une dose de 180 gr. fut injectée, après une première tentative infructueuse et dans laquelle on n'avait transfusé que 40 gram.

5o Choix de Pappareil. — Si l'on se trouve en présence de la nécessité urgente d'une transfusion, il ne faut certainement pas se. laisser arrêter par l'absence d'un appareil spécial, et la seringue à hydrocèle, un petit trocart ou même une sonde en gomme élastique, que l'on introduirait dans la veine après ouverture de celle-ci, suffiraient pour cette tentative. Mais il n'y a pas à se dissimuler qu'en procédant ainsi, à l'aide de cet appareil improvisé, on agit d'une manière moins correcte et avec moins de chances d'innocuité que quand on se sert d'un appareil spécial. On en a imaginé un certain nombre; mais Vhématophore de Moncoq, modifié par Mathieu, est celui auquel on doit s'arrêter provisoirement, à cause de sa simplicité et de son maniement facile. Il se compose d'une coupe métallique, percée d'une ouverture à son centre, et qui est destinée à recevoir le sang à injecter; elle communique avec un corps de pompe gradué, en cristal, et dans lequel se meut alternativement, de bas en haut et de haut en bas, un piston muni d'une tige à crémaillère. Des soupapes sont disposées de telle façon que, quand le piston descend, le sang contenu dans la coupe remplit la pompe, et que, quand il remonte, le sang comprimé est chassé dans un tube injecteur que termine une canule destinée à entrer dans celle qui a été introduite dans la veine. Ce piston agit donc alternativement par aspiration et par pulsion. Dans l'appareil de Moncoq, à la pompe étaient adaptés deux tubes à canules munies de soupapes à fonctionnement inverse; de sorte que, par le jeu du piston, le sang était pris directement dans la veine de celui qui le fournissait et poussé dans celle du patient. Mais ce mécanisme soumettait l'aide qui donnait le sang à des pratiques opératoires pénibles et l'exposait à des chances de phlébite, et cela sans utilité réelle. L'appareil Moncoq-Mathieu peut être considéré comme le terme actuel de ce progrès instrumental.

Collin ne l'a cependant pas pensé, et il a présenté à l'Académie de médecine, dans sa séance du 8 décembre 1874, un nouveau

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transfuseur, qui ne diffère, en apparence, de celui de Moncoq- Mathieu que parce que la pompe aspirante et foulante, au lieu d'être dans l'axe de la coupe de réception, lui est perpendiculaire, mais qui offre des détails d'exécution que l'inventeur croit propres à prévenir l'injection de caillots et d'air. Un flotteur inaltérable, plus léger que le sang et plus lourd que l'air, -reste au-dessous du tube de dépense et s'oppose au passage de l'air. On manœuvre l'instrument en tirant et en poussant doucement le piston dans le corps de pompe en cristal, qui contient 10 gram. de sang. La suppression des robinets et des caoutchoucs est une condition de simplicité et de sécurité.

Oré (de Bordeaux) a insisté sur la simplification du procédé opératoire, qu'il réduit à l'introduction d'une canule-poinçon dans une des veines radiales et à l'injection du sang à l'aide d'une seringue. C'est le procédé qu'il emploie pour les injections veineuses de chloral.

6° Technique de la transfusion. — On pratique, d'ordinaire, la transfusion sur la médiane céphalique ou quelquefois sur la basilique. Celle-ci doit être préférée quand la première, comme cela arrive souvent, est peu volumineuse. La peau est divisée dans une étendue de 2 centimètres ; la veine est disséquée avec soin, puis isolée, et, à l'aide d'un stylet aiguillé, on passe audessous d'elle un fil qui servira à fixer la canule.

Nélaton a recommandé de passer deux fils, dont l'inférieur est destiné à prévenir l'afflux du sang veineux dans la plaie; mais le doigt d'un aide suffit jhabituellement. La veine est alors soulevée avec une pince, puisuon l'incise avec le bistouri dans une étendue de 4 millimètres, ou bien, comme l'a fait Nélaton, on pratique, d'un coup de ciseau, un lambeau en V. On introduit alors la canule, sur laquelle on tient la veine fixée au moyen du fil supérieur, et un aide la maintient sur cet instrument à l'aide d'un doigt. Cette sorte de dissection de la veine peut avoir des inconvénients; aussi a-t-on songé, comme je l'ai dit, à faire pénétrer directement la canule à laquelle doit s'adapter l'appareil transfuseur. On se sert pour cela d'une petite canule à poinçon. On applique une bande au-dessus de l'endroit où la veine doit être piquée et l'on enfonce le trocart presque horizontalement ; la liberté avec laquelle joue son extrémité indique qu'il est dans la veine; mais il peut se faire qu'on transperce la veine, ce qui non-seulement est un traumatisme pour ce vaisseau, mais peut encore faire échouer l'opération. C'est là le manuel qui a été suivi par Béhier; mais il recommande plutôt de faire une ouverture avec la lancette, comme pour la saignée, et d'introduire par

là la canule munie d'un mandrin mousse. Je crois ce procédé plus facile et moins dangereux.

Ces préparatifs terminés, on saigne la personne qui doit fournir le sang, et on reçoit ce fluide, soit dans une palette maintenue au bain-marie à une température de -f- 38° à + 40°, soit directement dans le corps de pompe de la seringue. On pousse le piston de manière à expulser l'air aussi complètement que possible, et on injecte lentement et sans secousses (4). Quelques auteurs ont préconisé des transfusions successives ; mais l'imminence du péril, les quelques dangers attachés à l'opération elle-même, la crainte de la phlébite, sont plus de raisons qu'il n'en faut pour condamner cette pratique. Elle ne serait justifiée que dans le cas où, les premiers accidents étant conjurés, l'hémorrhagie viendrait à reparaître.

Les soins consécutifs consistent, après avoir coupé le fil êtretiré la canule, dans l'application d'un pansement simple et dans l'emploi des stimulants diffusibles, des toniques, des moyens artificiels de caléfaction, etc.

7° Accidents. — La transfusion est suivie d'accidents qu'on peut prévenir, en partie, par un bon dispositif des conditions opératoires, mais qui déjouent quelquefois la prudence et l'habileté. La mort peut survenir par syncope, par défaut de réaction, par embolie, par entrée de l'air dans les veines. La syncope et le défaut de réaction sont les dangers les plus réels quand la transfusion a été bien faite. Pour prévenir la première, il faut que le

(') 335. Je résume, à raison de l'importance de cette question, les temps du manuel opératoire de la transfusion à l'aide de l'appareil Moncoq- Mathieu :

1° Deux aides, l'un pour pratiquer et diriger la saignée du sujet qui fournit le sang, le second pour manœuvrer l'appareil, le chirurgien se réservant l'introduction de la canule dans la veine et la surveillance générale de l'opération ;

2° Application d'une bande comme pour la saignée; introduction de la canule dans la veine, soit directement à l'aide du poinçon, soit après incision de la peau et de la veine. La canule est obturée, ou parle poinçon, ou par un mandrin mousse, suivant que l'on a adopté l'un ou l'autre procédé;

3° Préparation, au préalable, de l'appareil, en y faisant passer de l'eau chaude ; on le remplit de sang en faisant descendre le piston; on adapte la canule du tube à celle qui est dans la veine, et, la bande étant retirée, on fait manœuvrer le piston alternativement de bas en haut et de haut en bas. On compte sur le graduateur la quantité de sang qui est injectée. Quand la transfusion est finie, on retire la canule ; on fait le pansement de la saignée et l'on s'efforce de réchauffer le malade.

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patient ait la tête très-basse. J'estime qu'il convient, quand on fait une transfusion et pour remédier à un accident possible, d'avoir un appareil à faradisation en fonctionnement. J. Lecoq a montré jadis que l'excitation faradique pouvait rendre à la vie des sujets en état de syncope chloroformique ; on pourrait ici en attendre les mêmes services. Quant au défaut de réaction, on y obvie par les stimulants diffusibles, les moyens artificiels de réchauffement. Les embolies peuvent sans doute survenir; mais cet accident ne semble guère à craindre quand la transfusion marche d'une façon régulière; quant à l'entrée de l'air dans les veines, cette crainte paraît jusqu'ici théorique. La médiane céphalique, au pli du coude, est trop éloignée du centre pour que ce danger soit à redouter ; il faut toutefois l'avoir présent à l'esprit dans les moindres détails de l'opération et faire ce que l'on pourra pour le conjurer. Remarquons du reste que, si l'aspiration de l'air par la céphalique est un péril très-improbable, ce fluide élastique peut être poussé par injection dans ce vaisseau, et il faut éviter avec soin cet écueil.

Béhier a décrit dans les termes suivants les perturbations qui peuvent suivre la transfusion: « Lors d'une introduction trop brusque ou trop considérable du sang dans les veines, dit ce clinicien, vous pouvez voir tout à coup le malade tomber dans une sorte d'inertie ; en même temps, la face se boursoufle et devient pâle; les paupières se gonflent et prennent une teinte légèrement violacée ; la torpeur est à peu près complète et le malade meurt, non pas subitement, mais après quelques heures. L'explication de ces accidents n'est pas très-facile. Est-ce une congestion pulmonaire, suite de l'envahissement du poumon par une trop forte quantité de sang injectée dans un temps donné? Est-ce une sorte d'apoplexie cérébrale par la distension brusque des vaisseaux de l'encéphale, à la suite de l'arrêt de la circulation pulmonaire? Est-ce aussi l'effet de la paralysie du ventricule droit? L'accident n'en est pas moins redoutable, et il faut l'éviter à tout prix. Or un signe peut en annoncer l'imminence, signe auquel j'attache, par conséquent, une grande importance, c'est l'apparition d'une petite toux sèche. Dès que vous la verrez survenir, arrêtez l'injection du sang, car elle est, selon moi, le premier indice d'une congestion pulmonaire commençante et le prélude assuré d'accidents très-pressants. » (Béhier, loc. oit.)

Moutard-Martin a vu survenir chez son opérée, deux heures après l'injection (140 gram.), une fièvre très-vive, avec agitation, oppression : ces accidents durèrent do uze heures. A la suite se manifesta un herpès labialis. Cette excitation cardio-vase ulaire

était-elle le fait de la transfusion ou a-t-on eu affaire à un accès de fièvre?

Telle est cette pratique de la transfusion, que la routine s'obstine à confiner dans le domaine de la pure expérimentation de laboratoire. J'en ai dit assez, je l'espère, pour prouver que, si l'on a abusé de ce moyen précieux, comme on abuse de toutes choses, il ne mérite pas moins d'être compté au nombre des procédés réguliers de la thérapeutique.

ARTICLE II. — Olighémie locale

Nous venons d'étudier au point de vue thérapeutique l'olighémie générale ; il en est une, d'une autre espèce, qui se cantonne dans certains organes et y produit des symptômes en rapport avec leur fonctionnalité propre.

La diminution du sang artériel dans un organe, sa circulation de retour restant intacte, lui enlève une partie du sang nécessaire à son fonctionnement régulier, et des troubles variés en sont la conséquence. Les accidents cérébraux, passagers ou durables, qui suivent la ligature de la carotide ou la compression de ce vaisseau, la stupeur musculaire qui est la conséquence de l'obstruction du tronc artériel principal d'un membre, la paraplégie qui s'observe chez les animaux à la suite de la ligature de l'aorte, sont autant d'exemples d'olighémie locale survenue brusquement. Mais ce ne sont pas seulement des causes mécaniques de cette nature qui peuvent la produire ; elle naît aussi sous l'influence d'une fluxion locale persistante qui, appelant une masse considérable de sang dans un certain ordre de capillaires, diminue nécessairement celle que d'autres organes doivent normalement contenir.

Les viscères sont tous soumis aux conséquences de cette rupture dans l'équilibre de la circulation ; mais le foie, le cerveau, les poumons, la rate, les ovaires, etc., sont ceux dans lesquels elle s'observe le plus souvent, soit d'une manière durable, soit comme phénomène passager. Quelques-unes de ces anémies locales ont été décrites, en particulier celles du cerveau, des poumons, etc.; mais, il faut bien le dire, ce sont là, pour quelques-unes au moins, de véritables subtilités cliniques. Faisons remarquer toutefois, en ce qui concerne le cerveau, que son état exsangue peut s'accuser par des phénomènes de vive excitation, notamment par des phénomènes convulsifs, mais qu'il a pour expression habituelle une sensation de vacuité cérébrale, des bourdonnements d'oreille, des vertiges, de l'affaiblissement de la mémoire, de l'inaptitude au travail, l'ensemble, en un mot,

des symptômes que les pathologistes anglais rapportent à la forme atonique de la congestion du cerveau, et qui n'est probablement qu'une olighémie cérébrale.

Elph. Hamelin a observé plusieurs fois, chez des personnes anémiques qui se promenaient immédiatement après le repas, ces troubles particuliers, avec sensation de vacuité cérébrale, qui caractérisent l'anémie du cerveau. On se les explique par la double dérivation sanguine qui s'établit, au détriment de cet organe, et vers l'estomac et vers les muscles de la locomotion.

Les indications qui se rapportent à ces anémies locales sont, on le pressent, bien loin d'avoir atteint une précision suffisante: enlever, s'il est amovible, l'obstacle qui s'oppose à l'afflux d'une quantité suffisante de sang artériel; placer l'organe dans une position de déclivité qui favorise cet afflux même ; pratiquer, dans les cas graves, l'inversion complète; combattre les fluxions morbides qui s'approprient une partie de ce sang et le cantonnent dans un réseau particulier de capillaires; ramener autant que possible le sang, presque toujours appauvri dans ces cas, à ses conditions de composition normale, tels sont les seuls préceptes qu'il soit possible de formuler à ce sujet.

SECTION DEUXIÈME

Les principes qui entrent dans la composition normale du sang sont groupés entre eux suivant des proportions que les diversités de l'état physiologique font varier dans des limites assez restreintes. Ces chiffres viennent-ils à s'élever ou à s'abaisser d'une manière notable, des accidents plus ou moins graves ne tardent pas à surgir. Ces altérations quantitatives dans les éléments constitutifs du sang sont tantôt la cause, tantôt l'effet de l'état de maladie.

Nous avons à les étudier successivement au point de vue des proportions de l'eau, de l'albumine, delà fibrine, des sels et des globules.