CHAPITRE III

Modificateurs de la composition des sécrétions

intestinales

La complexité des éléments physiologiques qui constituent les sécrétions intestinales (bile, suc pancréatique, suc intestinal, perspiration intestinale, mucus) et celle des éléments accidentels (boissons, aliments) ne permettent guère de déterminer les caractères de consistance, de couleur, d'odeur, d'homogénéité, que doivent offrir les selles dans l'état normal le plus parfait. D'ailleurs, des différences relatives à l'âge, à des particularités idio-

citées (voy. page 353). Lavement avec 30 à 60 gram. d'écorce de chêne, bouillie dans 500 gram. d'eau.

b. Lavements désinfectants, dans les cas de purulence ou de putridité des selles ; lavement de charbon, avec 20 à 30 gram. de charbon pulvérisé dans une décoction épaisse de graine de lin ; lavement chloré, avec

4 gram. de liqueur de Labarraque pour 500 gram. d'eau.

c. Lavements substitutifs: 4 à 15 gram. de sous-acétate liquide de plomb, ou extrait de saturne, dans 250 ou 500 grammes d'eau (ne doit se garder que dix minutes); — 4 gram. d'alun pour un demi-lavement, — de

5 centigr. à 1 gram. de sulfate de zinc ou de sulfate de cuivre, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte; on réitère ce lavement deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. — Delioux a fortement préconisé les lavements albumino-argentiques et les lavements iodés, dans le traitement des dysenteries et des diarrhées chroniques. Nous entrerons dans quelques détails sur ces deux moyens.

Le lavement albumino-argentique se prépare de la manière suivante : on fait dissoudre un ou deux blancs d'œuf dans 200 gram, d'eau distillée; on filtre à travers un linge. On prépare, d'un autre côté, deux dissolutions concentrées dans l'eau distillée, l'une de 50 centigr. d'azotate d'argent cristallisé, l'autre de 50 centigr. de chlorure de sodium; cela fait, on verse simultanément les deux dissolutions dans l'eau albumineuse et Ton agite.

Cette solution albumino-argentique chlorurée doit être préparée au moment de l'administration ; elle peut être administrée à l'aide d'une seringue en étain ordinaire. La dose de l'azotate d'argent et celle du chlorure de sodium peuvent être portées à 1 gramme. « Ces lavements, dit l'auteur de cette méthode, ne sont nullement irritants, leur action est même des plus douces; ils ne produisent pas de coliques, ils les calment, au contraire; ils sont tolérés par les malades, gardés indéfiniment parfois, et il est très-probable qu'alors ils sont absorbés. Ils agissent plutôt dynamiquement que topiquement. Ils modifient sensiblement la nature des évacuations, qui sont diminuées et parfois arrêtées d'une manière

syncrasiques , viennent encore compliquer le problème. C'est dire assez que les immenses variétés de l'état pathologique apportent dans la nature des évacuations alvines des dissemblances en quelque sorte infinies, et qu'il faut, de toute nécessité, les réunir en groupes fondés sur un caractère saillant.

A ce point de vue, nous classerons ainsi les flux intestinaux : 1° flux bilieux ; 2° flux séreux ; 3° flux glaireux; 4° flux lientériques. Nous faisons abstraction, à dessein, des selles altérées par leur mélange avec des produits d'exhalation ou de sécrétion sanguine, purulente, gangréneuse, diphthéritique, etc., et qui se rattachent à une altération toute locale de la muqueuse de l'intestin.

I. Les diarrhées bilieuses sont celles dans lesquelles prédomi-

remarquable. Les lavements albumino - argentiques n'opèrent pas aussi bien à la période où les évacuations dysentériques ont leurs caractères spécifiques qu'à celle où une diarrhée persistante, accompagnée de coliques prolonge la maladie ; à ce dernier moment, ils lient et épaississent les matières alvines, éloignent, puis suspendent les selles; ils produisent des effets analogues dans la dysenterie chronique, où ils changent le mauvais caractère des évacuations et les rendent moins fréquentes. » (Op. cit., p. 439. Voir aussi le mémoire sur les sels d'agent, du même auteur, in Gazette médicale, 1861.)

Les lavements iodés, dans la dysenterie chronique, constituent une médication dont la priorité appartient à l'auteur précité. Voici comment il la formule: après un lavement d'infusion de camomille et quand il a été rendu, on prescrit un autre lavement ainsi formulé :

2r Teinture d'iode 10 à 20 gram.

Iodure de potassium , . . 0,50 à 1 gram.

Eau distillée 200 à 250 gram.

On recommande au malade de s'efforcer de garder ce lavement pendant une heure ou deux ; s'il éprouve des coliques trop violentes, on les combat par un lavement laudanisé , et, au besoin , on l'engage à faire quelques efforts expulsifs pour rendre ce lavement. On ne le réitère que tous les deux ou trois jours, et simultanément on prescrit 5 centigr. d'extrait thébaïque. Trois ou quatre lavements iodés suffisent à la curation. Les derniers doivent être formulés à doses décroissantes. L'auteur attribue à cette médication une très-grande supériorité sur toutes celles qui ont été dirigées contre les diarrhées consécutives à la dysenterie chronique ou aux autres maladies ulcéreuses de l'intestin. Nous ne pouvons la juger d'après notre expérience personnelle; mais les résultats énoncés par Ensier, Aran, Chapuis, etc., plaident, cela est incontestable, en sa faveur. (Ibid., p. 440. Essai sur l'emploi des injections iodées dans le traitement de la dysenterie; Paris, 1853, et Bullet. de thérap., 1853, t. XLIV, p. 28.)

lient les matières de la bile, que l'abondance de ce liquide soit duc à une hypersécrétion primitive du foie, ou bien que l'irritation préalable de la muqueuse de l'intestin exagère la sécrétion biliaire, comme la stomatite active celles des glandes qui fournissent la salive. Si la pénurie de la bile dans l'intestin est une cause de constipation, son aftl nonce anormale devient une cause de diarrhée ; nous n'avons rien à dire ici touchant le traitement de cette forme de diarrhée, qui se confond avec celui de lapolycholie proprement dite.

Les diarrhées séreuses sont constituées par un liquide décoloré , très-abondant', à odeur fade , non fécale ; tantôt acide et contenant alors des grumeaux riziformes, comme dans le choléra ; tantôt alcalin et ayant l'aspect et les caractères du sérum. Ces selles se présentent dans quelques formes graves de la dysenterie épidémique, dans l'entérite séreuse liée à la dentition ou au sevrage, dans le choléra indien; elles s'accompagnent d'habitude d'un appareil de symptômes graves, parmi lesquels domine l'algidité. Dans quelques cas, elles peuvent amener à leur suite des suffisions séreuses, qui sont dues probablement à une désalbumination du sang.

III. Les diarrhées glaireuses sont caractérisées par leur consistance géloïde, tremblotante; leur coloration jaunâtre, quand elles ne sont teintées ni par la bile, ni par le sang; le caractère laborieux de leur expulsion, le ténesme qui l'accompagne, et aussi par leur extrême rareté. Ce sont les selles types de la dysenterie.

IV. Les diarrhées lientériques ont pour caractère de contenir des débris d'aliments, habituellement très-reconnaissables et qui ont traversé trop rapidement la filière intestinale pour pouvoir être modifiés. Elles se rattachent à une exagération maladive du mouvement péristaltique des parties supérieures du tube digestif, ou bien à ce que la nature des aliments, une idiosyncrasie particulière ou un état altéré des sécrétions gastriques et intestinales, entravent les digestions. La lienterie peut compliquer presque toutes les affections chroniques de Festomac ou de l'intestin. Il n'en est pas de plus fréquente que celle qui accompagne les diarrhées de mauvaise alimentation de la première enfance.

Quand une diarrhée féculente se produit et que les matières, au degré près d'abondance et de fluidité , ont les attributs d'homogénéité, de coloration et de fétidité qui appartiennent aux matières fécales, il n'y a d'autre indication que d'en modérer l'a-

bondance, et les opiacés, les astringents, le régime, toute la série des moyens indiqués plus haut , permettent d'ordinaire d'atteindre ce résultat. Mais, quand le flux intestinal présente un des caractères que je viens d'indiquer, il faut, sous peine d'instituer une médecine précaire, le modifier au préalable et lui rendre le caractère diarrhéique.Orlespurgatifs et l'ipéca deviennent, dans ces cas, des médicaments d'une extrême utilité.

ARTICLE I". — Purgatifs

Tous les purgatifs ne conviennent pas indifféremment ; il faut exclure tout d'abord les purgatifs drastiques ou chauds, dont l'action n'est pas régulière, et qui , faisant affluer la bile dans l'intestin, augmentent par ce seul fait, et les coliques et le ténesme; d'ailleurs, les diarrhées ont souvent pour support une affection phlegmasique locale, et cette circonstance interdit, à elle seule, de recourir à des purgatifs de cette nature. Les sels alcalins, l'huile de ricin, la manne, le calomel et la rhubarbe, sont les purgatifs auxquels on doit recourir de préférence, dans le but de modifier les selles.

I. Le sulfate de soude, celui de magnésie, le tartrate de soude, le phosphate de soude, le sel de Seignette, sont les plus usités des purgatifs salins. J'accorde sans hésitation la préférence au premier, quand des répugnances invincibles ou une intolérance de l'estomac n'en empêchent pas l'administration. Il n'est pas de praticien qui n'ait eu cent fois l'occasion de constater avec quelle merveilleuse rapidité ce médicament ramène à l'état de diarrhée les selles dysentériques et fait disparaître les coliques et le ténesme ('). On peut affirmer qu'il suffît seul au traitement des dysenteries légères, fébriles ou non fébriles, à la condition d'en continuer l'usage pendant plusieurs jours, et, si on l'a suspendu, d'y revenir aussitôt que les selles redeviennent glaireuses

(*) 630. Voici comment nous formulons ce traitement. Le malade débute par une dose de 30 gram. de sulfate de soude, prise le matin et avec les précautions de régime qu'exige une purgation. Le lendemain, on lui en prescrit 10 gram. seulement, à prendre dans le milieu du jour, en une fois, et à égal intervalle des deux repas principaux. Au bout de cinq ou six jours, on abaisse cette dose à 5 gram. et on la continue pendant quinze à vingt jours, selon le besoin. De l'opium à la dose de 5 centigr. est administré concurremment, mais le soir, pour calmer les coliques et diminuer les sécrétions intestinales, en même temps que le sel les modifie.

ou sanguinolentes. Aussi concevons-nous difficilement la répugnance non déguisée avec laquelle notre regretté confrère Delioux pose des restrictions à son emploi; nous n'avons jamais eu pour notre compte, qu'à nous en louer. L'emploi du sulfate de soude est, en quelque sorte, classique dans la dysenterie aigùe, récente; mais on n'y a jamais recours, que nous sachions du moins, dans la dysenterie et les diarrhées chroniques. Une expérience de tous les jours nous a si bien convaincu cependant de l'utilité de cette méthode en pareil cas, que nous n'en employons guère d'autre.

Cette médication, conciliable avec le maintien d'une certaine alimentation, augmente d'abord les selles, mais les diminue ensuite, et il n'est même pas rare de la voir produire une sorte de constipation. Il est bien entendu que cette méthode échoue, comme toutes les autres, quand les malades sont arrivés à un état voisin du marasme et quand il existe des lésions intestinales profondes; mais, en dehors de ces cas désespérés, j'affirme toute son utilité, et je ne saurais trop conseiller d'y recourir.

Le sulfate de magnésie peut certainement être substitué, comme modificateur des selles, au sulfate de soude,, mais il est encore plus désagréable et plus nauséeux que lui (*).

Les eaux minérales naturelles purgatives de Pullna, de Sedlitz, de Seidshutz, de Birmenstorff, l'eau verte de Montmirail, près Vacqueiras (Yaucluse), prises loin de la source ou à la source même, quand il s'agit d'une affection chronique, sont des moyens de la même catégorie et qu'il est loisible de substituer les uns aux autres.

Le tartrate et le phosphate de soude s'emploient comme modificateurs, aux doses de 20 à 30 grammes.

Le sel de Seignette, ou tartrate double de potasse et de soude, est un sel purgatif très-employé jadis, et que la pratique de Trousseau a remis en honneur. Il l'emploie surtout chez les enfants, dans le traitement du choléra infantile, à la dose de 3 à 5 gram., dans du lait pur s'il s'agit d'un enfant à la mamelle, et de 6, 8, 10 gram., pour les enfants plus âgés. Ce purgatif a une insipidité relative, qui en rend le maniement assez facile chez les enfants; en cela surtout réside la préférence qu'on doit lui accorder. Barallier a employé avec avantage le même médicament dans la dysenterie des adultes, à la dose de 15 gram., dans 100 gram. d'infusion de tilleul.

(iyêjéfi. Le fameux traitement d'Héberden consistait dans l'administration de 8 gram. de sulfate de magnésie dans une tasse de bouillon de mouton dégraissé.

II. Huile de ricin et manne. — V huile de ricin est, chez les enfants, d'une facilité d'administration et d'une sûreté d'action qui recommandent son usage. On la donne par cuillerées à café aux enfants à la mamelle. Delioux la recommande, plus particulièrement que tout autre purgatif, dans la dysenterie (').

La manne est un purgatif très-doux qu'a spécialement préconisé Dutrouleau dans la dysenterie coloniale

La confiance extrême que nous accordons aux assertions de notre regretté confrère ne nous permet pas de considérer comme exagérés les éloges qu'il prodigue à cette médication si simple.

III. Calomel et rhubarbe. — Les effets physiologiques dncalomel montrent avec quelle puissance il active et modifie les sécrétions versées dans l'intestin, aussi bien celles qui entrent dans la structure de sa muqueuse que celles qui lui viennent de la chaîne glandulaire qui lui est annexée. C'est là certainement le secret de son action si utile dans les diverses formes de la diarrhée et de la dysenterie.

Le calomel est manié avec une extrême hardiesse par les médecins anglais dans les différentes diarrhées. Dans la forme dite féculente ou d'irritation, ils emploient une forte dose de calomel ou de poudre de James (3), et, le lendemain, ils prescrivent de l'huile de ricin ; médication complexe, où l'indication disparaîtun peu sous l'accumulation des médicaments, mais dont le résultat doit être de changer les habitudes sécrétoires de l'intestin. La diarrhée bilieuse, si commune et quelquefois si tenace dans les pays chauds, répugne formellement au calomel, au dire de Copland. On se demande, en effet, "où serait l'utilité de cet agent dans une affection caractérisée par une polycholie véritable.

C'est aussi à cet effet sur les sécrétions si complètement troublées dans les dysenteries qu'il faut vraisemblablement rapporter l'utilité du calomel, dans le traitement de cette affection à l'état aigu, principalement de sa forme coloniale, quoique cependant le zèle pour ce médicament commence à se refroidir dans

(') 632. Il l'administre alors à la dose de 10 gram. dans une érnulsion d'amandes.

(2) 633. Il donne à la dose de 30 gram. dans du petit-lait.

(3) 634. La poudre de James se prépare avec 1 partie d'oxyde d'antimoine par précipitation et 2 parties de phosphate de chaux. Ce médicament s'administre aux doses de 30 à 50 centigr.

l'Inde, où son usage, depuis Annesley, était général. Morehead, qui résume les idées actuelles à ce sujet, trace ainsi les indications du calomel dans la dysenterie : « Durant les deux ou trois premiers jours du début de la dysenterie, dit ce médecin, et chez les personnes dont la constitution n'a pas été affaiblie par des maladies antérieures, le calomel, après l'emploi des saignées et des sangsues, constitue une partie importante du traitement. On le donne, le soir, à la dose de 10 grains anglais (60 centigr.), combiné avec un demi-grain (3 centigr.), au plus, d'ipéca et la même quantité d'opium, et, le lendemain, on administre de 15 à 30 gram. d'huile de ricin. On se guide, pour répéter deux ou trois fois cette médication, sur l'état de la langue, qui est ou non chargée, sur la nature des évacuations, l'état extérieur de l'abdomen, etc. Quoique l'usage du calomel à ces doses ne soit généralement applicable qu'aux premiers jours de la maladie, cependant il arrive aussi qu'on peut le donner à une période plus avancée : lorsque la langue est saburrale, les déjections décolorées, peu nombreuses, le ventre empâté, et qu'il y a peu d'émaciation et d'affaiblissement, c'est-à-dire lorsqu'il est permis de penser que le système de la veine porte fonctionne mal. Le but que l'on doit avoir en prescrivant le calomel est de régulariser les sécrétions du foie et de l'intestin grêle, tout en ménageant le gros intestin, qui est dans un état d'éréthisme inflammatoire : double intérêt que l'on concilie en ne répétant pas trop souvent les doses de calomel et en y associant l'opium. Cette réserve est encore plus nécessaire quand il y a lieu de supposer l'existence d'ulcérations. Le traitement de la dysenterie par de larges doses de calomel, répétées et continuées pendant quelques heures, me paraît trouver aujourd'hui peu de crédit parmi les praticiens de l'Inde, et il me semble évident qu'une méthode thérapeutique qui a été si chaudement préconisée et si longtemps suivie ne serait pas tombée en désuétude, si elle n'avait provoqué de nombreuses déceptions. » (Morehead, Clinical Researches on Diseases in India, 1856, t. I, p. 558.)

Les médecins de la marine française emploient aussi le calomel dans le traitement de la dysenterie coloniale, mais d'une manière moins générale et moins exclusive, et ils réservent, de préférence, ce traitement pour la forme chronique de cette maladie. Les pilules de Segond sont, je l'ai dit, la forme qu'ils emploient d'ordinaire [422]. Il n'est pas de médecin de la marine qui n'ait constaté l'utilité de ces pilules pour calmer le ténesme et changer en diarrhée ces selles rares, sanglantes, non colorées, non odorantes et rendues avec ténesme, qui caractérisent la dysenterie.

S'agit-il des dysenteries aiguës de nos pays, le calomel peut avoir son utilité comme modificateur des selles, maisje lui préfère le traitement d'Heberden, par le sulfate de magnésie. Pécholier a, dans un mémoire spécial {Montpellier médical,, 1865), insisté sur l'emploi du calomel dans la dysenterie aiguë, et il attribue à ce médicament la propriété sédative qui lui est reconnue par les médecins anglais, pour lesquels ce mot a le sens d'antiphlogistique. Je préfère, je le répète, les purgatifs salins.

Nous ne ferons, enfin, qu'indiquer la rhubarbe, qui entre dans la composition d'une foule de formules antidiarrhéiques et qui, employée seule ou associée à d'autres purgatifs, modifie également les selles d'une manière fort énergique. J'ai vu, il y a peu de temps, une diarrhée, qui résistait à tous les moyens, guérir en quelques jours sous Finfluence du sirop de rhubarbe. Il s'agissait, il est vrai, d'un enfant en bas âge. (Fonssagrives, du Rôle du calomel dans la médecine anglaise, in Bullet. de thérap.j 12 décembre 1861.)

ARTICLE IL — Ipéca

Entre tous les moyens susceptibles de modifier les sécrétions intestinales, il n'en est pas de plus énergique et de plus sûr que Vipéca, et, quand on a manié souvent ce médicament dans les dysenteries, principalement dans les dysenteries coloniales, on ne trouve rien d'exagéré aux éloges enthousiastes qui lui ont été prodigués par Pison; c'est une arme d'une merveilleuse efficacité, à la condition, bien entendu, que l'on soit familiarisé avec son maniement. La méthode dite brésilienne (*) est sa forme la plus utile;

(*) 635. Pour préparer la potion brésilienne, on verse sur une dose de 8 à 10 grain, d'ipéca en poudre (l'ipéca concassé, habituellement indiqué dans les formulaires, ne vaut pas l'ipéca en poudre) 250 à 300 gram. d'eau bouillante. Au bout de 12 heures, on décante avec précaution et on jette sur le marc la même dose d'eau bouillante. Au bout de 12 heures, on fait une troisième digestion, et 12 heures après une quatrième. La première infusion est prise en une fois ou en plusieurs fois, à intervalles trèsrapprochés : elle détermine d'habitude un effet éméto-cathartique plus ou moins violent ;ia seconde, la troisième et la quatrième dose ne font presquejamais vomir et diminuent le nombre des selles en les modifiant. Nous croyons, avec Delioux, et l'expérience nous en a convaincu, que l'effet vomitif n'est que rarement utile, à moins d'une complication saburrale qu'il faut écarter, et que les principes du traitement rasorien de la pneumonie doivent être appliqués au traitement de la dysenterie par l'ipéca ; aussi conseillons-nous, avec lui, de prévenir l'effet nauséeux par l'addi-

c'est aussi la plus répandue parmi les médecins de la marine, qui en font une application en quelque sorte journalière. L'un d'eux, Delioux (de Savignac), dans un mémoire sur l'ipéca, publié en 1852 dans la Gaz. médicale de Paris, et plus récemment dans son Traité sur la dysenterie, a insisté, avec des détails que le praticien ne saurait trouver trop minutieux, sur la préparation, le mode d'administration et les effets physiologiques et thérapeutiques de la potion brésilienne.

Ce ne sont pas, au reste, les dysenteries aiguës seules qui justifient l'emploi de la potion brésilienne modifiée: on peut, en abaissant les doses et en les prolongeant longtemps, en tirer un parti remarquable dans les diarrhées ou dysenteries chroniques, et, une fois l'assuétude établie, on consolide la tolérance en alimentant assez fortement les malades. L'entérite séreuse des enfants se modifie quelquefois d'une manière rapide sous l'influence de l'ipéca, qu'il produise ou non des vomissements. C'est donc un moyen modificateur des selles dont on ne saurait trop exalter l'utilité.

ARTfCLE III . — Cures de lait, de petit-lait et de raisin

I. Cures de lait. — La thérapeutique des flux chroniques du ventre trouve dans le régime lacté exclusif un moyen d'une grande valeur. Cette méthode, inaugurée par Sydenham, a attiré, ajuste titre, de nos jours, l'attention des thérapeutistes : Auphan, Karrel, Pécholier, Jaccoud, etc., ont fait ressortir l'utilité du régime lacté dans le traitement des diarrhées anciennes, et un grand nombre de médecins delà marine ont insisté sur les avantages de cette méthode dans le traitement de la diarrhée de Cochinchine, l'une des formes les plus graves des flux intestinaux. Undemes neveux, médecin distingué de la marine, le Dr Eugène Barret, a publié sur cette question un travail intéressant et qui montre bien l'efficacité de cette méthode diététique. La découverte de la nature parasitique de cette maladie, due à la pullu-

tion d'une eau distillée aromatique et par le fractionnement des doses, de manière à éviter le vomissement et à concentrer sur l'intestin toute l'action du médicament. Nous ne comprenons guère, à vrai dire, les opinions théoriques de notre savant confrère sur l'action antidotique qu'exercerait l'ipéca sur le poison dysentérique, non plus que sur les propriétés toniques et astringentes dont il le décore ; mais cette discordance s'arrête sur le domaine des faits pratiques, et nous constatons tous les jours, comme lui, l'efficacité de cette méthode.

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lation d'un nématoïde, Vanguillula stercoralis, découvertedue à Normand, permet, à mon avis, de théoriser l'action du lait dans la diarrhée de Gochinchine : le lait, qui est parasiticide pour les oxyures, agit ici de même, en invisquant, comme fait le sucre, le corps de ces animaux et en les tuant par asphyxie. Mais comment agit le lait dans les diarrhées chroniques ordinaires? Auphan admet, un peu hypothétiquement à mon avis, que, l'œdème sous-muqueux jouant un rôle considérable dans l'entérite chronique, le lait réussit là comme dans les autres hydropisies. (Auphan, Montpellier médical, t. II, p. 410.) Pécholier pense que l'action analeptique générale du lait, sa digestibilité facile et son action tempérante et antiphlogistique locale, sont les conditions qui rendent compte de son utilité. J'adopte une autre explication et je rapproche l'emploi du lait, dans certaines diarrhées chroniques, de l'emploi des purgatifs salins. C'est une sorte de traitement d'Héberden, c'est-à-dire un moyen de modifier la nature des sécrétions intestinales et, par suite, de donner aux flux diarrhéiques anciens une impulsion vers la curation spontanée (*).

II. On doit rapprocher de la méthode purgative les effets des cures de raisin, dans le traitement des diarrhées anciennes. Cette méthode, appliquée en Suisse et en Allemagne dans des

(') 636. Sydenham conseillait le régime lacté exclusif et définissait la diète lactée : ralx-^oKoaix, seu diœta e solo lacté, sive cocto, sive crudo, exulantibus cœteris omnibus, nisi quod panis aliquid sernel forte in die adjiciatur.» (Sydenham, Opéra omnia; G-enovse, de Podagra, p. 318.) La plupart des cliniciens adoptent un régime lacté mitigé. La méthode de Sydenham doit être préférée quand elle est possible; j'ajoute à l'usage du lait, dans les diarrhées chroniques, celui des œufs mollets, aliment qui a tant de ressemblance avec le lait et qui a d'ailleurs, ici, l'avantage spécial de contenir beaucoup d'albumine. Le lait de vache doit être préféré, quand on peut s*en procurer aisément et de bonne qualité. Toute l'alimentation étant réduite au lait, il faut avoir celui-ci très-frais et de source sûre. Le lait cru vaut mieux que le lait cuit. Il faut augmenter progressivement les doses de cet aliment médicamenteux ( pour me servir d'un mot de Baillou ), de façon à arriver à 3 litres par jour. Je conseille aux malades une sorte d'alimentation continue par le lait ; et, à cet effet ils portentsur eux, dans le jour, une fiole plate contenant du lait, qui se maintient ainsi à une température tiède, et qu'ils boivent par gorgées. La même fiole est placée dans leur lit la nuit. Il faut insister plusieurs mois sur l'emploi du lait, et ne revenir au régime omnivore qu'avec une extrême lenteur.

établissements spéciaux et qu'un ouvrage spécial de Carrière (Ed. Carrière, les Cures de petit-lait et de raisin en Allemagne et en Suisse, dans le traitement des maladies chroniques ; Paris, 1850.— Voir aussi Curchod, Essai théorique et pratique de la cure de raisin; Vevey, 1860) nous a fait connaître dans tous ses détails, n'est, par le fait, qu'une diète végétale particulière. Aran, qui en a apprécié avec beaucoup de sagacité la valeur thérapeutique, a tracé dans les termes suivants les particularités de ce traitement :« La cure de raisin, telle qu'elle est comprise en Suisse et en Allemagne, consiste à faire du raisin la base de l'alimentation pendant un intervalle de temps de deux, cinq ou six semaines. La cure peut être elle-même ou forte ou douce. Dans la cure forte, voici comment les choses se passent: le malade se lève de très-bon matin, et, après avoir avalé un grand verre d'eau fraîche, il se rend, si la chose est possible, dans l'enclos, où il mange sur le pied, et encore humides de la rosée matinale, une livre ou deux de raisins sans pain s'il peut les supporter, avec un petit pain blanc de 15 à 60 gram. si son estomac se montre difficile pour cette nourriture. A la suite de ce repas, le malade, suivant les circonstances, est soumis à des trictions générales, ou bien encore il prend un bain, ou bien enfin il se livre à des exercices gymnastiques, ou seulement il fait une promenade à pied. A onze heures du matin, nouveau repas composé de trois à quatre livres de raisin, nouvelle promenade, et, à deux heures, un repas frugal composé principalement de végétaux et du raisin au dessert. Dans l'après-midi, nouveau repas au raisin de deux à quatre livres. Enfin, avant de se coucher, de une à trois livres de raisin avec des aliments très-peu substantiels. Le traitement doux ne diffère du précédent que par la quantité moindre de raisin dont le malade fait usage, et que l'on réduit, suivant le cas, à la moitié, au tiers ou au quart; on permet de plus un peu de viande, pas trop grasse, au repas du milieu du jour, et une tasse de café ou de chocolat le matin. Dans les deux cas, on insiste beaucoup sur le régime : interdiction complète du lait et des aliments lactés, de toutes les viandes grasses, des œufs, des légumes et de tout autre fruit que le raisin ; emploi régulier de la journée, modération dans le boire et le manger, pas d'excès d'aucune espèce, bains fréquents.

» La cure terminée, les malades doivent continuer le même genre de vie pendant plusieurs semaines, huit ou dix, ce qui constitue ce que les Allemands appellent Parrière-cure,ou nachcure. Est-il besoin de dire que le raisin que l'on emploie pour la cure doit être arrivé à une maturité complète? Quant à

l'espèce de raisin choisie pour la cure, elle varie suivant les pays : c'est le chasselas, dans la plus grande partie de l'Allemagne et de la Suisse ; c'est le muscat, dans les pays plus méridionaux. L'époque de Tannée la plus favorable pour ce traitement est l'arrière-saison, le milieu ou la fin d'octobre, parce qu'à ce moment le raisin est parfaitement mûr dans les années favorables, mais aussi parce qu'à cette époque l'air est plus frais et plus pur; parce que les malades sont moins exposés à l'ardeur du soleil lorsqu'ils se rendent dans le vignoble, et enfin parce que la température permet, en général, de longues promenades et des exercices gymnastiques. » (Aran, de la Cure de raisin, in Bullet. de thêrap.,i. LIX, p. 289.)

Lacurede raisin, dans les diarrhées ou dysenteries chroniques, agit par un mécanisme tout à fait analogue à celui des purgatifs que nous venons de passer en revue. Cette diète exclusive détermine de la diarrhée chez des gens bien portants ; c'est dire assez que, chez les sujets atteints de diarrhée, elle modifie très-énergiquement la nature des selles ; ce dont on se rend compte en songeant : 1° que les acides du raisin se transforment, après absorption, en sels alcalins doués d'une légère action purgative ; 2° que le jus de ce fruit renferme un grand nombre de sels à propriétés analogues, des pectates et pectinates de chaux, de potasse et de soude, des tartrates et des paratartrates des mêmes bases. Peutêtre faut-il aussi tenir compte de la présence du tannin, etc. Carrière émet le vœu que les cures de raisin, qui n'ont jusqu'ici été, dans notre pays, que l'objet d'essais isolés et empiriques, soient soumises, dans ceux de nos pays qui abondent en cépages, à une expérimentation méthodique et prolongée; il ne doute pas, et nous partageons cette conviction, que l'expérience ne consacre l'utilité de cette ressource curative. Mais, pour cela, il faut être sobre de théories et prodigue d'expériences, dépouiller ce traitement des apparences mystiques sous lesquelles il se produit et qui accusent son origine d'outre-Rhin, et substituer à des indications formulées d'une manière vague et incompréhensible ces données précises dont la médecine française prend très-heureusement l'habitude. Alors, mais seulement alors, on pourra juger la valeur de cette acquisition thérapeutique nouvelle.

III. Les cures de petit-lait sont sans doute plus employées dans le traitement de l'éréthisme nerveux et circulatoire que dans celui des diarrhées chroniques, mais encore l'usage de cette « eau minérale organique, » comme l'appellent les Allemands, peut-il rendre des services dans le traitement des flux intestinaux rebelles aux autres moyens. Ici encore nous croyons

que le petit-lait agit à la façon de purgatifs salins atténués, en modifiant la nature des sécrétions intestinales. On l'associe du reste souvent dans les établissements spéciaux aux cures de raisin. (Voy. Carrière, les Cures de petit-lait et de raisin en Allemagne et en Suisse dans le traitement des maladies chroniques. Paris 1860.)

SECTION SEPTIÈME

Les sécrétions biliaire et pancréatique étant liées l'une à l'autre par une finalité physiologique commune, en ce qui concerne la digestion, nous devons rapprocher l'étude des moyens qui les modifient dans un but curatif. Nous nous occuperons donc successivement des modificateurs de ces deux sécrétions.

Les troubles de la sécrétion biliaire sont assez nombreux, mais, il faut le dire, ils sont excessivement peu connus. Et cela se conçoit; on n'a encore, malgré l'immensité des travaux publiés sur la matière, que des idées très-imparfaites sur la constitution chimique de la bile ; tout ce qu'on en sait, c'est qu'elle est extrêmement complexe et mobile. On ignore le groupement réel de ses éléments et il ne paraît pas improbable que quelquesuns d'entre eux soient créés par les manipulations chimiques elles-mêmes, auxquelles l'analyse soumet ce fluide; de plus, il n'en est aucun qui offre autant de variétés de qualités différentes dans les diverses modalités de l'état physiologique ou de l'état morbide ; de sorte que, lorsque on a le corps du délit sous les yeux, il est difficile de distinguer une bile normale d'une bile altérée, et surtout d'établir une relation entre tel ou tel changement de sa nature et tel ou tel groupe de symptômes morbides. Les doctrines galéniques sur le rôle physiologique de la bile

n'ont pas peu contribué à augmenter ce chaos, qui est encore aujourd'hui à peu près inextricable. Les recherches modernes sur la pathologie humorale et les progrès de la physiologie n'ont en rien réussi à le débrouiller; c'est donc un problème, ou plutôt une série de problèmes, dont il faut confier la solution à l'avenir.

Désireux d'éviter ici tout ce qui n'a pas un caractère absolument pratique, nous nous occuperons successivement : 1° des stimulants de la sécrétion biliaire; 2° de ses dépresseurs; 3° des modificateurs de la nature de cette sécrétion.

ARTICLE PREMIER. — Stimulants de la sécrétion biliaire

Pour apprécier exactement la nature des troubles fonctionnels qui résultent de la diminution notable de la sécrétion biliaire, il importe de déterminer tout d'abord les usages physiologiques auxquels elle est destinée. Or, à travers les discussions nombreuses dont ce point de la physiologie a été et est encore l'objet, il est un certain nombre de faits que l'on peut considérer comme définitivement acquis.

Ces faits sont les suivants : 1° La sécrétion de la bile est continue, mais elle augmente d'une manière notable au moment des digestions ; 2° la nature de l'alimentation influe sur la quantité de bile sécrétée dans un temps donné ; 3° le liquide neutralise par son alcalinité les matières chymeuses acides à leur arrivée dans le duodénum ; 4° il dissout dans une certaine mesure les matières grasses, comme le prouve la disparition presque complète de la graisse chez les animaux qui survivent à une fistule biliaire artificielle ; 5° il excite par son contact les mouvements intestinaux; 6° il sollicite une sorte de pluie des glandules et cryptes mucipares de l'intestin; il peut ainsi concourir àla fluidification des matières alimentaires et rendre leur absorption plus facile ; 7° la bile est surtout un fluide récrémentitiel; mais on ne saurait lui contester une action dépuratrice énergique, et elle concourt, avec le poumon, à rejeter hors de la sphère organique une certaine quantité de matériaux carbonés.

Ces données établies, étudions, au point de vue des indications, qui s'y rapportent, la diminution de la sécrétion biliaire, ou oligocholie, ou plutôt l'insuffisance de l'afflux de la bile dans le duodénum.

L'oligocholie peut dépendre de causes très-variées : l'insuffisance de l'alimentation peut la produire. Lehmanndit, à ce sujet, que, chez un chat qui a jeûné pendant dix jours, la quantité de bile sécrétée se réduit au dixième de ce qu'elle était 24 heures.

après le dernier repas. Elle est la conséquence habituelle des maladies organiques du foie, notamment des dégénérescences graisseuse et cirrhotique de cet organe. Les fistules biliaires externes ou celles qui sont ouvertes dans des organes creux ont, au point de vue des troubles apportés dans les fonctions digestives, les mêmes conséquences que le défaut de sécrétion luimême. Des troubles dyspeptiques habituels, qui se reproduisent surtout à l'occasion de l'ingestion d'aliments gras; de la constipation, de la flatulence; la décoloration des selles, comparables à du mastic de vitrier, un amaigrissement notable, sont autant de symptômes qui caractérisent l'insuffisance de l'afflux de la bile dans l'intestin.

Quand il n'y a pas d'ictère, ce qui exclut l'idée de la rétention biliaire, on peut agir de deux façons sur la sécrétion de la bile : 1° la stimuler par des médicaments ou par un régime spécial; 2° la suppléer par l'administration de l'extrait de fiel de bœuf.

Les anciens divisaient, comme on le sait, les substances purgatives en groupes fondés sur la nature de la sécrétion intestinale qu'ils provoquent : c'est ainsi qu'ils reconnaissaient des cholagogues,des hydragogues, des phlegmagogues, des mélanagogues, des panchymagogues, suivant que les purgatifs semblaient agir plus spécialement sur la bile, la transpiration intestinale, le mucus, Patrabile, ou bien suivant qu'ils excitaient, dans une proportion égale, toutes les sécrétions en même temps. Ces déterminations étaient sans doute hypothétiques et tous les purgatifs sont panchymagogues; mais il n'est pas douteux cependant que plusieurs d'entre eux semblent agir électivement sur le foie et ne produisent la diarrhée que secondairement et par l'intermédiaire d'une exagération dans la sécrétion de la bile. L'aloès, la rhubarbe et le calomel, sont particulièrement dans ce cas.

. La théorie de Wedekind, en ce qui concerne l'aloès, est assez généralement adoptée aujourd'hui. Il admet que ce médicament est absorbé, et que ce n'est que consécutivement qu'il purge et par l'intermédiaire de l'hypersécrétion biliaire qu'il provoque. Voici les faits sur lesquels repose cette manière de voir : 1° l'aloès purge tardivement; 2° quand on donne, en même tpmps que l'aloès, un autre purgatif à effet plus prompt, il y a deux purgations successives, séparées par un certain nombre d'heures, et qui se distinguent par la nature des selles; 3° l'aloès ne purge les ictériques que quand la bile commence à affluer dans l'intestin ; 4° les sujets à constitution bilieuse sont plus influencés que les autres par l'aloès ; 5° les lavements aloétiquesne purgent qu'au bout de six à sept heures; 6° l'aloès estsusceptible de purger

quand il est employé à l'extérieur. Si quelques-uns de ces arguments, en particulier le dernier, n'ont qu'une valeur contestable, il n'en reste pas moins démontré que l'aloès excite remarquablement la sécrétion de la bile, d'où découlent des applications spéciales de ce médicament dans les maladies du foie

Cullen s'est inscrit en faux contre l'opinion qui attribue à la rhubarbe une action stimulatrice sur la sécrétion biliaire, et il l'a considérée comme une émanation de la doctrine grossière des signatures et fondée uniquement sur la couleur du médicament et la teinte jaunâtre foncée que prennent les urines sous son influence. Ce jugement ne saurait être accepté. La nature bilieuse des selles déterminée par la rhubarbe et l'efficacité de ce purgatif dans l'ictère, où la bile ne coule plus dans l'intestin, sont des raisons de croire à l'électivité de son action sur le foie. Elle se manifeste- surtout dans les dysenteries ou dans les entérites séreuses quand, à la suite de l'emploi delà rhubarbe, on voit des selles décolorées et sans odeur fécale prendre les caractères de selles diarrhéiques bilieuses.

Zimmermann considérait la rhubarbe comme un des meilleurs modificateurs des selles dans la dysenterie, et l'auteur du plus récent traité publié sur cette affection, Délioux, n'hésite pas à reconnaître l'heureuse influence de ce moyen. Il administre, dans ce cas, la rhubarbe suivant les errements de la méthode brésilienne, c'est-à-dire qu'il donne, à doses fractionnées, une digestion de 2 à 4 gram. de rhubarbe. (Op. cit., p. 364.)

Entre tous les purgatifs, il n'en est aucun qui exerce sur la sécrétion biliaire une stimulation pins incontestable que le calomel; aussi lui est-elle généralement reconnue ; elle a, en effet, pour preuve la nature des selles, qui prennent une coloration verte tout à fait caractéristique. A quoi est due cette couleur? Tient-elle, comme le pense Lehmann, à la présence du sulfure de mercure qui, dans un état d'extrême division, revêtirait cette teinte, ou bien ne tient-elle pas plutôt à une modification fonctionnelle du foie qu'à une réaction chimique spéciale du com-

(') 637. On administre alors cette substance, soit en poudre, soit en pilules, associée avec du savon amygdalin, à des doses qui varient de 20 centigr. à 1 gram. Suivant quelques auteurs, des substances amères non purgatives associées à l'aloès lui communiquent, à très-petites doses, des propriétés très-actives ; tel est le sulfate de quinine : Yt centigr. de ce sel ajoutés à 3 centigr. d'aloès purgeraient autant que 15 centigr. d'aloès, et cette association préviendrait la fluxion congestive vers le rectum ou l'utérus (Dorvault). J'ai pu m' assurer, en effet, dans des essais faits à l'hôpital de Brest, il y a quelques années, de la réalité de ce fait.

posé mercuriel sur les liquides complexes versés dans l'intestin? Les Anglais, qui font du calomel un usage en quelque sorte journalier et à la pratique desquels nous aurions, sous ce rapport, d'utiles emprunts à faire, comme nous l'avons montré dans un travail spécial (Fonssagrives, du Rôle du calomel dans la médecine anglaise, 1861), ont décrit sous le nom de torpeur du foie {torpor of liver) un état pathologique mal défini, mais qui pourrait se rattacher à Vacrinie biliaire; il est constitué par les symptômes suivants : constipation ou irrégularité des fonctions intestinales, décoloration des selles, troubles variés des digestions, flatulence, face pâle et triste, abattement. Ils combattent cet ensemble de symptômes par l'administration du calomel. Dans ce cas ils le donnent à haute dose, ou ils prescrivent les pilules de Plummer ('). Dans la constipation qu'ils appellent torpide et qu'ils rattachent à un état d'inertie intestinale, ils donnent le calomel seul, ou emploient successivement le calomel et l'essence de térébenthine, quelquefois aussi ils l'associent à l'huile de croton.

Nous avons dit plus haut tout le parti que l'on pourrait tirer du calomel pour faire reparaître la bile dans les flux intestinaux aigus ou chroniques. La présence de ce fluide dans l'intestin suffit, en effet, pour modifier profondément les sécrétions qui les constituent : d'abord, parce qu'il apporte à la formation des fèces un contingent de principes colorants et résinoïdes qui leur sont nécessaires, et puis aussi parce que le contact de la bile sur la muqueuse y appelle une pluie de liquides séreux. Je dois faire remarquer cependant que l'action du mercure sur la sécrétion du foie n'est encore qu'imparfaitement connue. Le Dr Hughes Bennett ( d'Edimbourg) a entretenu l'Association britannique pour l'avancement des sciences, dans sa session de Dundee, en 1867, de recherches qu'il a entreprises avec les professeurs Ghristison, Maclogers, Rogers, Rutherford, Gamjee et Frazer, pour déterminer l'influence du mercure sur la sécrétion du foie chez des animaux pesés au préalable et munis d'une fistule biliaire. Ces expériences n'ont conduit jusqu'ici qu'à démontrer que la nature et la quantité de la bile varient énormément chez le même animal, qu'il soit mercurialisé ou non, et cela en dehors de toute influence de régime. Il y aurait lieu de persévérer dans

(<) 638. Les pilules de Plummer {Plummefs pills) sont composées de calomel, de sulfure d'antimoine précipité, de résine de gaïac en poudre et d'huile de ricin. Chaque pilule contient 5 centigr. de calomel et pèse 25 centigr. Elles sont très-usitées en Angleterre; on les emploie surtout dans les maladies chroniques de la peau, les affections du foie et les troubles variés des fonctions digestives.

ces recherches; car, si nous ne pouvons douter que le foie soit réactionné par le mercure, nous ne savons pas grand'chose des particularités de cette action.

Je ne dois pas omettre de signaler l'action hypercrinique attribuée récemment par Bufalini au podqphyllin et l'emploi qu'il en a fait à petites doses (*) pour combattre les coliques hépatiques. Il est possible que les effets eccoprotiques de cette substance s'expliquent, en partie, par cette action sur le foie; mais il ne faut pas amoindrir pour cela la part à réserver à l'accroissement des mouvements de l'intestin sous l'influence du podophyllin. Mercadié a récemment vérifié la justesse des assertions de Bufalini et préconisé le même moyen.

On faisait autrefois un usage très-habituel de V extrait de fiel de bœuf dans les cas d'ictère et dans les troubles digestifs habituels qui s'accompagnaient de selles argileuses; mais ce moyen est tombé en désuétude. Un médecin anglais, le Dr Aunant, a rappelé l'attention sur ce médicament et a montré le parti qu'on pouvait en tirer dans la constipation opiniâtre qui tourmente les personnes sédentaires, et qui paraît entretenue par le défaut d'une quantité suffisante de bile dans l'intestin. La torpeur du foie lui paraît une des plus utiles indications de ce médicament.

J'ai essayé moi-même de réhabiliter ce médicament dans les cas où une altération de la glande hépatique empêche la bile d'affluer dans l'intestin en quantité et en qualité suffisantes et d'y exercer ses fonctions. (Yoy. Dict. encyclop. des sciences mêd.j 1877, art. Fiel de bœuf.) J'obtiens, en particulier, d'excellents résultats de ce moyen dans certaines constipations opiniâtres qui paraissent liées à un défaut d'action du foie, mais surtout dans la cirrhose de cet organe. J'ai en ce moment sous les yeux un malade qui, sous l'influence de cette maladie, ne digérait plus, avait une constipation invincible et était arrivé à un amaigrissement considérable. L'extrait de fiel de bœuf produit, depuis tantôt deux ans, chez lui, des digestions artificielles qui ont remarquablement amélioré son état; il a repris un embonpoint relatif. A plusieurs reprises, il a voulu s'affranchir de cette sujétion; il y a été rappelé parle retour des accidents dyspeptiques. Je ne saurais trop appeler l'attention des praticiens sur ce moyen si utile. L'extrait de fiel de bœuf excite, d'ailleurs, l'appétit à titre de substance amère; si ce moyen ne suffit pas, on lui associe la noix vomi que [56]. J'ai eu aussi recours, avec un remarquable succès, à ce moyen chez un malade atteint d'enté-

(') 639. Il donne 1 centigr. do cette substance par jour.

rite chronique avec lientérie. A la dose de-2 gram., l'extrait de fiel de bœuf diminuait les selles, les solidifiait et elles cessaient de contenir des aliments indigérés (').

ARTICLE II. — Dépresseurs de la sécrétion biliaire

La pohjcholie, ou exagération de la sécrétion biliaire, peut être l'un des attributs d'un tempérament particulier, congénial ou acquis, le tempérament bilieux, ou se montrer accidentellement, à l'occasion d'un état morbide ayant son point de départ dans le foie, ou retentissant par sympathie sur cet organe.

Le tempérament bilieux est fondé sur la prédominance du système hépatique : fruit habituel d'une disposition originelle et héréditaire, il peut aussi être acquis et dériver d'une exagération habituelle de la sécrétion biliaire, sous l'influence de la transplantation dans les pays intertropicaux. Dans le premier cas, il a pour attributs classiques : la teinte jaune ou bistre de la peau, le peu de développement du tissu graisseux, l'aptitude aux dérangements des fonctions digestives, une disposition mélancolique; dans le second, il ne s'accuse guère que par des imminences morbides spéciales.

La polycholie accidentelle reconnaît des causes très-variées : les congestions actives du foie ou ses congestions passives par obstacle à la circulation de retour, une pneumonie de la base du poumon droit, certaines fièvres essentielles, notamment les fièvres éruptives, la fièvre bilieuse avec ou sans hématurie, les empoisonnements septiques, l'abus d'une nourriture abusivement substantielle et stimulante, le passage brusque des climats tempérés dans la zone torride, l'intensité exceptionnelle des chaleurs de l'été, sont autant de conditions dans lesquelles la sécrétion biliaire prend une activité exagérée. Or il arrive dans ce cas : ou bien que le flux bilieux s'évacue par les vomissements ou par les selles, ou bien que, ne trouvant pas un écoulement suffisant par ces deux voies, la bile ou une partie de ses éléments soient portés par absorption vasculaire dans toute l'économie et constituent l'ictère que l'on pourrait appeler polycholique pour le distinguer de l'ictère dijscholique, dû à l'interruption complète ou incomplète de la continuité des voies biliaires. Il est même

(l) 640. On peut employer Y extrait de fiel de bœuf en bols de 30 centigr. et aller jusqu'à 2 gram. Le médecin anglais "que je citais tout à l'heure prescrit, dans les constipations rebelles , des lavements contenant 60 gram. de bile liquide étendus dans 500 gram. de gruau.

assez rare que ces symptômes ne soient pas réunis et qu'avec un flux bilieux considérable ne coïncide pas un certain degré de suffusion ictérique générale. L'augmentation de la sécrétion biliaire peut constituer le simple état bilieux, qui est tantôt idiopathique, tantôt un simple élément morbide surajouté à une autre affection, qui s'accuse par le goût amer de la bouche, la teinte ictérique de la peau, de la pesanteur de tête, des nausées ou des vomituritions bilieuses, l'aspect sédimenteux et coloré des urines, la constipation, un alanguissement général ; mais quelquefois aussi, quand la polycholie atteint un degré intense et quand elle s'établit brusquement, on constate un ensemble de symptômes particuliers très-expressifs, et il se produit une sorte de passion bilieuse, dans le sens que les anciens attribuaient à ce mot. La bile flue en quantité prodigieuse par les vomissements et les selles; elle est; dans le principe, mélangée aux matières de l'estomac et de l'intestin; mais elle ne tarde pas à être évacuée tout à fait pure, et alors elle est limpide, d'une couleur vert bouteille, et les malades en remplissent en peu de temps des vases entiers. Son évacuation s'accompagne d'un appareil grave de symptômes généraux : la peau se refroidit, le visage s'altère ; le pouls est petit, concentré ; une sensation de douleur, tantôt gravative tantôt déchirante, est accusée au rebord des fausses côtes droites. Ce flux persiste quelquefois, avec des répits, pendant 24 à 48 heures, et, quand il cesse, une réaction fébrile de peu de durée s'établit; puis le malade se relève peu à peu de cette secousse violente, mais en conservant assez longtemps un état notable de débilité et de susceptibilité digestive.

L'état bilieux idiopathique ou symptomatique exige remploi des évacuants. S'il existe concurremment un embarras gastrique, il faut recourir à un éméto-cathartique ou employer successivement l'ipéca et les purgatifs. Ceux-ci doivent être choisis parmi les sels neutres, de préférence aux substances résineuses dites cholagogues. Une fois qu'on a déféré à l'indication évacuante, dans une mesure déterminée par l'intensité et la persistance de l'état bilieux, il faut instituer un régime doux, duquel sont exclus les viandes noires, les spiritueux, les aliments gras, et prescrire simultanément des bains alcalins et de l'eau de Vichy naturelle. Si les symptômes bilieux reparaissent souvent ou s'établissent en permanence, une cure thermale alcaline peut devenir nécessaire.

Le flux bilieux exige un autre ensemble de moyens; ici il ne s'agit plus de provoquer des évacuations, mais bien de les maintenir dans des limites raisonnables et de calmer certains symptômes douloureux : l'emploi de la glace extus et intus, les

moyens de caléfaction artificielle, l'application de vésicatoires sur la région épigastrique et au rebord des fausses côtes droites, mais par-dessus tout l'usage intérieur des opiacés, constituent la médication à laquelle il faut recourir. L'eau de Seltz frappée, additionnée de laudanum de Rousseau et prise par petites forgées, a le double avantage de calmer les contractions désordonnées et douloureuses de l'estomac et de diminuer l'hypersécrétion biliaire. Entre tous les agents médicamenteux, en effet, il n'en est aucun qui jouisse de cette propriété au même degré que l'opium ; elle se révèle, à l'état normal, par la coloration comme argileuse que de faibles doses de cette substance donnent aux matières alvines, et l'on ne saurait en faire nulle part ailleurs une application plus utile que dans le flux bilieux. Celui-ci une fois arrêté dans ses deux manifestations les plus intenses, il ne reste plus qu'à relever les forces du malade par une alimentation prudemment réglée sur la tolérance de l'estomac, et à dissiper l'état bilieux consécutif par l'ensemble des moyens que nous venons d'indiquer tout à l'heure.

ARTICLE III. — Modificateurs de l'état de la sécrétion biliaire

Les doctrines humorales, s'étayant en quelque sorte sur la diversité infinie des aspects que la bile peut présenter dans les différentes modalités de l'état pathologique, avaient créé un groupe de maladies dites bilieuses, dont elles attribuaient la production à des altérations de quantité, de qualité ou de direction de ce fluide. On est aujourd'hui singulièrement revenu de ces idées, et on s'accorde bien plutôt à considérer les altérations de la bile comme un résultat des maladies de l'organe qui la sécrète, ou du retentissement sur cet organe d'états morbides variés, que comme des causes pathogéniques. Il ne répugne sans cloute pas à la raison d'admettre qu'une bile déviée de ses conditions normales et résorbée par le sang puisse aller exercer sur toute l'économie une influence délétère (l'ictère malin le prouve suffisamment); mais combien de fois trouve-t-on, à l'autopsie, des modifications profondes dans l'état de ce fluide sans qu'on puisse leur rapporter aucun des symptômes observés pendant la vie? Les troubles fonctionnels de la digestion sont, à dire vrai, les seuls que l'on puisse imputer d'une manière certaine à une sécrétion biliaire déviée de ses conditions normales ; aller au delà, c'est s'aventurer dans le pur domaine des conjectures et revenir aux errements surannés d'un galénisme qui, à l'heure qu'il est, n'aurait plus d'excuse.

Mais à côté de ces altérations, en quelque sorte mystiques, que

l'on prête à la bile, il en est de matérielles qui opposent à la circulation de ce fluide des obstacles auxquels correspondent des symptômes morbides bien déterminés : je veux parler de la production des calculs hépatiques, ou de la lithiase biliaire.

Les concrétions biliaires se présentent dans deux états distincts : 1° sous la forme de calculs plus ou moins volumineux, généralement multiples, quelquefois très-nombreux; 2° sous la forme de granulations, et elles constituent alors ce qu'on a désigné sous le nom de gravelle biliaire.

Lescalculs biliaires sont constitués : 1° par un noyau qui peut être un noyau de bile solidifiée, un peu de mucus durci teinté de bile, un caillot sanguin; dans des cas assez rares, un corps étranger ; 2° par une couche périphérique, ou corticale, trèsdiversement colorée, formée principalement par les matières colorantes de la bile ; 3° par une couche striée intermédiaire, constituée par de la cholestérine cristallisée.

La matière colorante de la bile, le mucus et la cholestérine, sont diversement associés dans lescalculs biliaires; mais il est des calculs qui sont remarquables par leur légèreté, leur combustibilité, leur solubilité à peu près complète dans l'éther et l'essence de térébenthine. Ceux qui sont fournis par les matières colorantes de la bile sont plus lourds; ils brûlent sans se fondre et se dissolvent dans les solutions alcalines. L'éther ne les attaque qu'en leur enlevant les quantités minimes de cholestérine qu'ils contiennent. Les autres variétés de calculs, dits calculs charbonneux, ou mélaniques, calculs résineux, calculs calcaires, etc., sont extrêmement rares et n'offrent, par conséquent, qu'un intérêt pratique restreint

La composition de la gravelle biliaire est en rapport avec celle des calculs ; c'est, en effet, de la matière calculeuse désagrégée. Fauconneau-Dufresne admet trois ordres'de gravelle biliaire qui se définissent par leurs noms : 1° la gravelle cholestérique ; 2° la gravelle pigmentaire, constituée par de la matière colorante; 3° la gravelle mélanique, ou charbonneuse. Cette dernière semble formée par une surcarburation des principes colorants de la bile.

Tant que ces calculs restent dans la vésicule biliaire, ils n'accusent leur présence par aucun symptôme, à moins qu'ils ne -distendent ce réservoir au point de l'enflammer ou d'y produire cette hépatalgie sourde qui est une douleur de distension analogue àcelle qu'ils produisent en traversant les conduits biliaires, avec cette différence qu'elle est infiniment moins vive; quelques troubles dyspeptiques et des suffusions subictériques légères en sont les seules conséquences ; mais quand ces calculs s'en-

gagent dans l'un des conduits, la scène change et l'accès de colique hépatique apparaît. Il cesse brusquement lorsque la migration des calculs est terminée et qu'ils sont arrivés dans le duodénum, sauf à se répéter avec la cause mécanique qui l'a produit.

Mais la marche de ces calculs n'est pas toujours aussi régulière. Quelquefois ils irritent la vésicule, et, celle-ci contractant des adhérences avec les téguments de Phypochondre droit, il se forme une fistule biliaire externe qui donne passage à de la bile et à des calculs; dans d'autres cas, il se produit des fistules internes qui établissent une communication entre les voies biliaires et le duodénum, le colon, la veine porte et le rein.

Dans les cas même où les choses se passent de la façon la plus favorable et la plus régulière, un accès de colique hépatique se montre rarement isolé; presque toujours il constitue le premier anneau d'une chaîne douloureuse que le malade doit porter toute sa vie. La formation des calculs biliaires, qu'elle naisse sous l'influence de l'hérédité ou qu'elle constitue une maladie acquise, est due, en effet, à des modifications de la constitution chimique de la bile, etla lithiase biliaire, commela lithiase urinaire, devient promptement une sorte d'habitude diathésique. Elle produit et entretient une forme de valétudinarisme hépatique, caractérisé par des accès plus ou moins rapprochés, qu'un mauvais état des voies digestives, des ictères passagers, des douleurs sourdes de la région hépatique, relient les uns aux autres.

Ce n'est pas à dire pour cela que l'art soit désarmé en présence de cette affection ; outre qu'il peut beaucoup pour atténuer la violence et la durée des paroxymes douloureux, il peut aussi, par un ensemble de soins empruntés à la thérapeutique médicamenteuse, mais surtout à la thérapeutique par l'hygiène, prévenir, ou du moins diminuer la formation des concrétions biliaires. Quant à la prétention de les dissoudre quand elles se sont produites, elle ne se justifie ni par les faits, ni par les lois d'une induction légitime. Les indications à remplir se présentent ici dans l'ordre suivant :

1° Prévenir la formation ou la reproduction des calculs biliaires. — L'affection calculeuse du foie est souvent héréditaire. C'est là une opinion que soutenait Petit (de Vichy), et à laquelle un médecin distingué qui exerce dans la même station thermale paraît se rallier. (Willemin, des Coliques hépatiques et de leur traitement par les eaux de Vichy; Paris, 1862, p. 10.) Cette prédisposition morbide manifeste surtout son influence vers

l'époque de l'âge mûr; c'est dire assez que les sujets dont les ascendants ont été en butte à des accidents de cette nature doivent, à cette période de leur vie, être placés dans les conditions hygiéniques d'alimentation, d'exercice, qui semblent plus propres à prévenir la formation des calculs biliaires ; mais, le plus ordinairement, c'est à la suite d'une ou de plusieurs attaques de coliques hépatiques que les malades sentent l'importance d'observer une hygiène spéciale et demandent à leur médecin de leur en formuler les règles.

L'alimentation, dans ce cas, doit être l'objet d'une surveillance assidue. On a sans doute été trop loin en considérant certains aliments, tels que les acides, les spiritueux, la bière, les aliments très-gras comme prédisposant à la lithiase biliaire ; mais il ne paraît guère douteux qu'une nourriture abusivement substantielle, si Les malades font peu d'exercice, ne soit une condition défavorable. « Le sang, dit Fâuconneau-Dufresne, se charge alors, comme le tissu cellulaire, de matériaux graisseux abondants en carbone ; les poumons, ne fonctionnant plus avec activité, ne brûlent plus dans l'acte respiratoire le carbone, devenu en excès dans le sang; la bile se charge alors de ces matériaux et précipite de la cholestérine. Mais il faut admettre que des dispositions tout à fait individuelles se lient à la lithiase biliaire et augmentent ses chances de production. Les principales causes, sans ces dispositions, seraient insuffisantes pour déterminer cette affection. » (Fauconneau-Dufresne, Traite des malad. du foie et du pancréas, p. 306.)

Avec cette restriction, on ne peut contester l'influence positive de la nourriture. Il convient donc de recommander aux malades une alimentation légère, composée surtout de viandes blanches et de légumes ; de leur interdire l'usage habituel des substances grasses, aloooliques, et des acides. Ces prescriptions hygiéniques sont fondées sur des faits physiologiques bien observés et qui montrent que des animaux soumis à l'usage exclusif de la viande fournissent, dans un temps donné, à peu près la même quantité de bile que quand on les nourrit avec du pain; mais, dans le premier cas, ce fluide contient plus de principes solides. Dans une expérience relatée par Lehmann, on constata sur le même animal 6,239 p. 100 de matières solides quand on le nourrissait avec de la viande, et seulement 3,056 quand on le mettait au régime du pain et des féculents. Un régime absolument féculent ne saurait non plus convenir, pour des raisons qu'expliquent suffisamment les données physiologi ques.

Mais ce qui importo plus encore que le choix des aliments,

c'est la sobriété. On a remarqué, en effet, que les calculs biliaires étaient plus communs chez les grands mangeurs, chez les hommes qui mènent une vie épicurienne, que chez ceux qui, par vertu, prudence ou nécessité, observent une certaine tempérance.

La plupart des auteurs ont insisté sur l'utilité des boissons aqueuses abondantes. Cependant la physiologie expérimentale enseigne que ces boissons n'augmentent pas seulement la quantité de la bile sécrétée, mais que, sous leur influence, le foie rejette une plus grande quantité de matériaux solides dans un temps donné. Cette recommandation, basée sur l'idée thérapeutique d'une dilution de la bile, n'a donc pas une utilité bien démontrée. Frerichs a attribué à la rareté des repas une certaine influence sur la production des calculs; la cholécyste se vidant en effet moins souvent, il y a une cause de stagnation de la bile et, par suite, de séparation de ses matériaux. On peut tenir compte de cette possibilité dans la réglementation du régime.

L'exercice est, à coup sûr, dans le cas de lithiase biliaire, un des éléments hygiéniques les plus essentiels. Des faits nombreux montrent que les professions sédentaires influent sur le développement de cette affection. Willemin a vu chez trois sujets une inaction accidentelle amener en même temps des calculs et de la gravelle urique. Si les coliques hépatiques sont plus communes chez les femmes que chez les hommes, on peut s'en rendre compte, jusqu'à un certain point, par la vie sédentaire à laquelle elles sont condamnées par nos habitudes sociales. Les prisonniers et les hommes de lettres, ces prisonniers volontaires du cabinet, semblent également disposés aux calculs biliaires par leur inaction corporelle. Cette influence étiologique s'explique de deux manières : par la rupture de l'équilibre entre l'apport de la nutrition et les dépenses organiques, et par le défaut de ces contractions des parois de l'abdomen, qui aident si puissamment à la progression delà bile.

La position courbée, à laquelle exposent certains travaux, et la constriction trop forte de la ceinture, sont également des causes prédisposantes. Nous nous demandons, à ce sujet, si l'usage ou plutôt l'abus du corset ne conspirent pas avec l'inaction à rendre la lithiase biliaire si fréquente chez les femmes. De même aussi l'habitude des bretelles doit-elle être imposée à tout homme qui a eu un accès de colique hépatique. La constriction de la taille par la ceinture du pantalon ne peut, en effet, qu'exercer sur le foie et la vésicule une compression préjudiciable à la libre circulation de la bile, d'autant plus que l'on en arrive, en dehors de toute spéculation de coquetterie et par le fait de ce que j'ai appelé l'ivrognerie de la constriction, à se serrer de plus en plus.

Il faut, bien entendu, prendre le contre-pied de toutes ces conditions, recommander une vie active, de l'exercice en plein air, des promenades à cheval, interdire un sommeil prolongé et éviter les vêtements trop serrés.

Les passions tristes, le chagrin, l'ennui prolongé, ont, comme on le sait, sur le fonctionnement du foie une influence défavorable, et cet organe, gorgé de sang, sécrète dans ces conditions une quantité plus considérable de bile. J'ai eu mon premier accès de colique hépatique le jour à jamais néfaste de la catastrophe de Sedan;- et, en admettant qu'il ait été préparé par d'autres causes, je ne saurais considérer comme ayant été étranger à sa production l'état de dépression morale sous lequel tout le monde était courbé à ce moment douloureux.

Indiquer l'influence des passions tristes sur la genèse de la lithiase biliaire, c'est laisser pressentir l'impossibilité où l'on est le plus souvent d'écarter des causes de cette nature.

La question de l'influence des climats est plus pratique. Toutes choses égales d'ailleurs, les climats très-chauds semblent prédisposer aux coliques hépatiques et les aggraver quand elles existent. L'activité compensatrice qui s'établit vers le foie, pour suppléer en partie celle du poumon, et la concentration de la bile qui se produit sous l'influence de l'exagération de la sécrétion sudorale, rendent un compte satisfaisant de ce fait, que la thérapeutique ne doit pas perdre de vue.

Le traitement alcalin est le complément de cet ensemble de précautions hygiéniques, et il paraît que, s'il a peu d'influence comme moyeu de dissoudre les calculs, il peut très-bien en prévenir la reproduction, quand il est employé avec méthode et persévérance. Le bicarbonate de soude, les sels alcalins à acides végétaux, mais surtout les eaux alcalines naturelles, sont les agents habituels de cette médication. Un médecin hydrologiste, Willemin, a traité avec un grand sens pratique, et sans cette exagération dans laquelle sont tombés trop souvent les spécialistes, cette question intéressante de l'emploi des eaux de Vichy dans le traitement de la gravelle et des calculs biliaires. Nous ne saurions mieux faire que d'analyser cette partie de son travail.

Sous l'influence du traitement thermal, il n'est pas rare que l'on voie se développer une crise de coliques hépatiques; elle survient vers le huitième ou le neuvième jour, à la fin du traitement ou à la suite de celui-ci. Elle est quelquefois remplacée par un point hépatique de peu de durée. Assez habituellement aussi, on constate une sorte de flux bilieux ; en même temps l'engorgement du foie, la saillie formée par la réplétion de la cholécyste et la teinte ictérique de la peau, ne tardent pas à se dis-

628 MODIFICATEURS DES SÉCRÉlTONS ET EXHALATIONS

siper; les troubles dyspeptiques et la constipation diminuent aussi simultanément, et l'état général s'améliore d'une manière remarquable. Mais il est habituel, dans une limite qui varie de trois à quatre mois, de voir les malades pris d'une nouvelle crise hépatique, que suit bientôt une amélioration dont la durée est indéfinie, si, avertis par la réapparition des troubles digestifs, ils pressentent de loin le retour des coliques et subissent un nouveau traitement alcalin quand ils sont dans l'impossibilité de venir faire successivement plusieurs cures à Vichy. Durand-Fardel estime que ce réveil des coliques hépatiques sous l'influence du traitement thermal est d'un très-bon augure pour la guérison ou pour l'amélioration à venir. Suivant ce médecin distingué, ce traitement doit être ainsi formulé :

Les malades prennent de l'eau de la Grande-Grille, à la dose maximum de sept à huit verres par jour, et un bain quotidien. S'ils sont incessamment sous le coup de coliques hépatiques, il faut, de préférence, recourir à la source de V Hôpital, que l'on emploie pure et par petites doses, ou coupée avec de l'eau; dans ce cas, il faut restreindre l'usage des bains et n'y recourir que tous les trois ou quatre jours. Si l'accès se manifeste, on suspend le traitement thermal, et on le reprend avec ménagements aussitôt qu'il a disparu. Quand il n'y a pas de menace d'accès, on peut recourir à des douches ascendantes, qui remédient à la constipation, et même à des douches en pluie ou en jet sur la région hépatique. (Durand-Fardel, Lettres sur Vichy; Paris, 1859.) La cure doit durer trente ou quarante jours, et même au delà si elle a été interrompue par des accès. Les relevés statistiques dressés par Willemin démontrent la nécessité de plusieurs cures successives, mais d'année en année, à moins que les malades ne soient arrivés en mai, cas dans lequel, après un intervalle de deux mois, ils peuvent recommencer une nouvelle saison.

Comment agit le traitement thermal alcalin dans les coliques calculeuses du foie ? Durand-Fardel croit que les eaux de Vichy impriment une activité particulière à la sécrétion hépatique et, favorisant la circulation de la bile, s'opposent à la stagnation de ce fluide dans ses réservoirs ou dans ses canaux ; d'autres pensent que Palcalisation de la bile la rend plus homogène, en maintenant la dissolution de la matière colorante et du mucus dont les grumeaux deviennent si sourent des noyaux de concrétion; quelques auteurs , enfin, estiment que l'alcalisation du sérum du sang favorise la combustion des matières grasses qu'il reçoit des aliments et que la cholestérine en est séparée avec moins d'abondance. Toutes ces explications ont un côté

plausible, mais on ne saurait admettre aucune d'elles d'une manière exclusive.

Les autres eaux minérales alcalines peuvent être employées au même titre que les eaux de Vichy. Telles sont les eaux d'Ems, que Fauconneau-Dufresne prescrit de préférence aux sujets délicats, notamment aux femmes ; celles de Karlsbad, de Marienbad, etc.

2° Favoriser la dissolution ou la désagrégation des calculs hépatiques une fois qu'ils sont formés. — Si nous avons insisté avec soin sur les légitimes espérances que l'on peut asseoir sur l'emploi combiné d'une bonne hygiène et d'un traitement alcalin, pour prévenir la formation ou la reproduction des calculs hépatiques, nous nous montrerons plus difficile en ce qui concerne l'administration des lithontriptiques biliaires. Ici, en effet, nous aurons. à signaler une fois de plus l'ingérence abusive de la chimie en thérapeutique : de ce que la cholestérine se dissout dansl'éther et dans l'essence de térébenthine, de ce que les alcalins concentrés dissolvent le mucus et les matières colorantes biliaires qui forment, comme nous l'avons dit, les couches corticales de ces calculs, s'ensuit-il que ces mêmes substances, diluées par les liquides de l'estomac ou du duodénum, plus diluées encore quand elles n'arrivent à la bile que parles voies détournées de l'absorption, exerceront sur des concrétions hépatiques la même action destructive ? Il n'est nullement permis de le penser; mais, comme on ne saurait nier des résultats énoncés par des médecins très-graves, il convient de les interpréter et de faire remarquer que les prétendus remèdes lithontriptiques contiennent des substances susceptibles d'agir sur l'un des éléments morbides de la colique hépatique, la douleur, et qu'une amélioration réelle a pu, dans beaucoup de cas, être prise pour une guérison définitive.

Entre tous les lithontriptiques biliaires nous ne citerons que les suivants :1° les alcalins, 2° le remède de Durande, 3° le chloroforme.

a. — Alcalins. — Si nous devions nous départir de la sévérité du jugement que nous avons porté tout à l'heure sur les lithontriptiques biliaires, ce serait certainement en faveur des alcalins. Willemin a cité un fait qui justifie jusqu'à un certain point cette exception : une de ses malades (obs. n° 45) avait la vésicule biliaire distendue par des calculs dont on sentait nettement la présence en pressant sur l'hypochondre droit; au bout de vingt jours de cure thermale, la sensation avait disparu sans qu'il y ait eu de crises de coliques hépatiques : la malade n'avait ressenti que

quelques douleurs sourdes dans l'hypochondre. Ne peut-on pas admettre avec ce médecin que les calculs avaient été dissous, ou du moins avaient subi une désagrégation telle que leurs fragments avaient franchi sans orages les conduits biliaires? Quoi qu'il en soit de l'efficacité des alcalins comme lithontriptiques, leur utilité pour prévenir la reproduction de la lithiase biliaire est assez démontrée pour qu'on doive y recourir dans tous les cas. S'ils n'agissent pas sur les concrétions déjà formées, il est légitime d'admettre qu'ils préviendront leur accroissement de volume et de nombre.

b.— Remède de Durande.— Le remède de Durande (de Dijon) a joui autrefois d'une très-grande vogue, à laquelle n'ont pas peu contribué les éloges que lui ont prodigués Sœmmering et Richter. Quelques praticiens y recourent encore; et, si on peut légitimement lui contester la propriété de détruire les calculs biliaires, on doit reconnaître cependant que les malades soumis à ce traitement, et qui peuvent le supporter, éprouvent d'habitude une notable amélioration ('). Copland dit avoir employé avec beaucoup de succès la mixture de Durande associée à la teinture de jusquiame; mais ce témoignage, pour important qu'il soit, ne juge

(') 641. La méthode de Durande consiste à soumettre les calculeux à l'usage des délayants et des apéritifs pendant un certain nombre de jours, puis on leur administre tous les matins 4 gram. d'un mélange de 3 parties d'éther sulfurique et de 2 parties d'essence de térébenthine. Ce liquide se prend à la surface d'une boisson quelconque ou mêlé avec un jaune d'oeuf. Les malades en prenaient jusqu'à 500 gram. dans le cours d'un traitement. Aussitôt après l'ingestion du médicament, Durande conseillait de prendre quelques tasses de boissons délayantes : eau de veau, eau d'orge, etc. Il n'interrompait le traitement que s'il survenait de la sensibilité à la région du foie ou de la fièvre, auquel cas il recourait aux bains et aux saignées. Le traitement terminé, on employait les minoratifs d'une manière suivie. La drogue de Durande est extrêmement désagréable à prendre; elle amène souvent des vomissements et des troubles digestifs qui obligent à en suspendre l'administration. Duparcque a modifié très-heureusement la formule de Durande, en substituant l'huile de ricin à l'essence de térébenthine. Il prescrit un mélange de 60 gram. d'huile de ricin, et de 4 gram. d'éther sulfurique, que l'on fait prendre par cuillerée à bouche dans les 24 heures. Nous avons eu, dans un cas, l'occasion de constater l'extrême efficacité de cette formule, qui défère à la triple indication de diminuer la douleur, de combattre l'état de spasme des voies biliaires et d'aider, par une action purgative, à la progression des calculs engagés. C'est là, en effet, tout ce qu'on peut se promettre de la méthode de Durande, dont l'efficacité comme lithontriptique estextrêmement contestable.

en rien la valeur lithontriptique de cette méthode. (Copland, A Dictionary ofpractical medicine; London, 1858, vol. I, p. 396.) Quoi d'étonnant, en effet, à voir ce mélange anesthésiqne diminuer les douleurs qui accompagnent la migration des calculs biliaires et faire tomber ainsi le spasme des canaux qu'ils traversent? C'est de cette façon que j'ai expliqué, en 1859, le mode d'action du remède de Durande, et cette explication a été reproduite récemment.

Corlieu avait, en 1856, dans un travail publié par la Gazette des hôpitaux, signalé les bons effets du chloroforme dans la colique hépatique, mais il avait eu le bon esprit de ne voir dans ce résultat qu'une action purement anesthésique, quoique des expériences d'éprouvette lui eussent démontré que le chloroforme dissout beaucoup plus rapidement les calculs biliaires que l'essence de térébenthine, l'éther et le mélange de Durande. En 1860, Bouchut, ignorant sans doute le travail de Corlieu, signala cette propriété qu'a le chloroforme de dissoudre plus activement la cholestérine que l'éther, et publia quelques faits cliniques qui démontrent que le chloroforme peut remplacer avec avantage le remède de Durande. Il a trouvé, de plus,, qu'un poids donné de calcul biliaire se dissout en une heure et quart dans le chloroforme; en deux heures et demie dans l'éther, en cinq heures dans la mixture de Durande, en neuf heures dans la térébenthine. Nous croyons que dans cette action du chloroforme il s'agit d'un fait d'anesthésie^bien plutôt que de dissolution (*).

3° Favoriser la migration et l'expulsion des calculs. — La douleur de distension est une des plus violentes, et, quand on songe aux nombreux filets nerveux qui entourent les conduits biliaires, on comprend très-bien que les coliques hépatiques s'accompagnent de souffrances aussi atroces. Mais la douleur n'estpas ici seulement un symptôme pénible ; elle fait naître et elle entretient un état spasmodique des conduits, qui la perpétue à son tour, en opposant un obstacle à la progression des calculs ; c'est dire assez que la médication anesthésique joue un très-grand rôle dans le traitement de la colique calculeuse du foie.

Les applications de glace sur l'hypochondre, recommandées par Bricheteau; l'emploi de liniments stupéfiants dans les-

(*) 642. Bouchut prescrit à ses malades 1 gram. de chloroforme par jour, dissous à la faveur de 8 gram. d'alcool dans 500 gram. de vin, ou 300 gr. d'eau ordinaire. La glycérine chloroformée ( à 1 goutte de chloroforme par gram. de glycérine ), à la dose de 30 ou 40 gram., par portions étendues d'eau, remplirait le même but.

632 MODIFICATEURS DES SÉCRIîTIONS ET EXHALATIONS

quels la belladone, le chloroforme, l'opium, sont employés isolément ou simultanément (*), la pénétration endermique et hypodermique [116] de l'atropine ou de la morphine sont des moyens usuels qui, non-seulement peuvent calmer la douleur, mais qui, faisant tomber le spasme des conduits, accélèrent l'arrivée du calcul dans le duodénum. Les bains généraux tièdes très-prolongés concourent au même résultat et sont le complément nécessaire de tous ces moyens analgésiques. On peut se proposer de porter ceux-ci encore plus près du siège de la douleur en les administrant par l'estomac, et nous avons vu tout à l'heure que le remède de Durande, la mixture de Duparcque et le chloroforme, n'avaient pas une autre action, en dépit de la réputation de lithontriptiques qu'on leur a faite. Ces agents maintiennent l'ouverture duodénale du canal cholédoque dans un bain de vapeurs anesthésiques et tendent à éteindre du même coup et la douleur et le spasme. Si les souffrances deviennent trop atroces et si ces moyens échouent, il ne faut pas hésiter à recourir, au plus fort des paroxysmes, aux inhalations de chloroforme, mais en n'employant que de petites doses pour ménager cette ressource et pouvoir y revenir plusieurs fois si l'accès se prolonge [112].

Les solanées vireuses ont ici une utilité incontestable, puisqu'elles combattent l'élément douleur et l'élément spasme, qui, dans les coliques hépatiques, se tiennent par des rapports réciproques de dépendance. Nous avons vu que J. Copland associait la teinture dejusquiame au remède de Durande; cette adjonction nous paraît extrêmement rationnelle (2).

Des frictions pratiquées sur la région de la vésicule ont quelquefois semblé favoriser la progression des calculs et hâter la fin de l'accès de colique. Willemin a constaté plusieurs fois l'efficacité de ce moyen si simple : « J'étais, dit ce médecin, auprès d'une dame en proie depuis plusieurs heures à d'horribles souffrances; placé à son côté droit, je frictionnais avec du laudanum la région hypochondriaque, où la douleur étaitlaplus vive; les doigts appuyaient surtout de dehors en dedans et un peu de haut

(«) 643. J'emploie souvent comme topique sédatif un liniment composé, à parties égales, de chloroforme, d'essence de térébenthine et d'huile camphrée du Codex. Ce liniment est d'une parfaite transparence et d'une odeur qui n'a rien de désagréable ; il n'irrite que légèrement la peau.

(2) 644. On pourrait recourir avec avantage à un mélange de 30 gram. d'huile de ricin, de 30 gram. de glycérine chloroformée [642] et de 30 gram. de sirop de belladone, à prendre par cuillerées à bouche, comme dans la formule de Duparcque.

en bas ; tout à coup un petit mouvement se fait à l'intérieur et la douleur cesse. Peu de jours après, j'eus occasion d'employer le même moyen chez un autre malade; il fut encore suivi de succès, du moins sembla-t-il mettre fin à un accès qui durait depuis cinq heures. Ai-je besoin d'ajouter que, essayé dans plusieurs autres circonstances, il n'a point réussi? » {Op. cit.,, p. 190.) Cette pratique, n'eût-elle pas pour résultat de faire progresser les calculs, devrait encore être employée, car il est d'observation qu'elle atténue notablement les douleurs. Les ventouses sèches sont dans le même cas; mais il faut les employer à l'ombilic ou à l'épigastre, pour qu'elles puissent mobiliser le calcul dans le sens et vers le but de sa progression. Le massage modéré de l'hypochondre droit est aussi une. pratique avantageuse, à la condition, bien entendu, qu'il ne soit pas douloureux lui-même ; indice qui, coexistant avec la fièvre et des vomissements, porterait à admettre l'existence d'un état inflammatoire du foie ou des voies biliaires. Abeille a vu des séances d'électrisation amener l'expulsion d'un calcul qui avait déterminé quatre mois d'accidents. L'électricité avait été employée pour obvier à une constipation opiniâtre. C'est là un fait très-intéressant et qui appelle de nouveaux essais.

Les purgatifs constituent également un moyen de hâter la marche d'un calcul engagé; ils activent, en effet, la sécrétion de la bile, qui peut devenir pour les concrétions une vis à tergo très-puissante, et, agissant sur l'extrémité du canal cholédoque, ils peuvent augmenter sa puissance de contractilité expulsive. L'essence de térébenthine, qui entre dans la composition du remède de Durande, agit probablement par une action purgative. Il conviendra de recourir de préférence aux purgatifs doux ; manne, huile de ricin, sulfate de soude, et d'insister sur leur emploi, quelques jours après la cessation définitive des douleurs, pour favoriser l'expulsion des calculs tombés dans l'intestin.

Nous n'avons rien à dire du traitement chirurgical des calculs biliaires. Le génie de J.-L. Petit a laissé, sous ce rapport, peu de choses à faire à ceux qui sont venus après lui, et le lecteur trouvera dans les ouvrages récents de pathologie externe et de médecine opératoire tous les détails relatifs au diagnostic si important des adhérences de la cholécyste, et à la conduite à tenir dans les cas si graves et si rares où, la vésicule étant distendue par des calculs dont la progression par les voies normales est impossible, il convient de leur ouvrir une voie artificielle par les procédés chirurgicaux.

Si la physiologie du pancréas n'est pas encore faite d'une manière définitive, il n'en n'est pas moins vrai que les recherches si intéressantes de Eberle, CL Bernard, Berthelot, Schiff, etc., ont mis hors de doute un certain nombre de faits qui paraissent solidement acquis et dont les expériences contradictoires de Longet, Bérard, etc., n'ont pas infirmé la valeur. Il paraît en effet bien établi aujourd'hui :

1° Que les fonctions du pancréas se rapportent exclusivement à la digestion;

2° Que le suc pancréatique a pour fonction d'émulsionner les corps gras et de concourir, avec la salive, mais pour une plus grande part que celle-ci, à la conversion de la fécule en glycose.

Ce suc, coagulable par la chaleur et les acides, a une réaction alcaline; mais ce n'est pas à cette particularité qu'il doit son pouvoir émulsionnant puisque, mélangé avec du suc gastrique, il le conserve encore, tout en perdant alors la propriété de décomposer les corps gras. Quant à sa propriété de convertir la fécule, elle est extrêmement énergique et s'exerce encore même quand ce suc est mélangé à la bile, au suc gastrique et à des acides (Lehmann). Chose remarquable, le suc pancréatique a. dans les deux fonctions qui lui sont dévolues, une activité complémentaire de deux autres produits de sécrétion : de la salive, en ce qui concerne la conversion de la fécule en glycose; de la bile, en ce qui concerne Pémulsionnement des corps gras; mais il possède ces deux attributions à un degré infiniment plus élevé que la salive et que la bile.

La sécrétion pancréatique, comme celle de la salive et du suc gastrique, n'est pas continue. Elle s'exerce seulement au moment de la digestion. Si l'on s'en référait aux résultats d'expériences faites sur les animaux, cette sécrétion serait extrêmement abondante, puisque, d'après Lehmann, elle atteint, chez le chien, 35 gram. par 24 heures pour chaque kilogramme du poids de l'animal.

Les altérations morbides du suc pancréatique peuvent être ramenées à deux chefs principaux : 1° acrinie, 2° hypercrinie. Ce suc peut également être modifié dans ses propriétés et ne plus remplir le double office d'émulsionner les corps gras et de transformer la fécule; mais au point de vue pratique, cette alté-

ration, dont la nature est complètement inconnue, se confond avec l'acrinie ou le défaut de sécrétion. Même considération pour ce qui a trait à la rétention du suc pancréatique dans le canal de Wirsung, par oblitération de celui-ci, par compression venant du dehors, ou par suite de calculs pancréatiques. Que le suc pancréatique fasse défaut ou qu'il ne coule plus dans l'intestin, les troubles digestifs qui en résultent sont identiquement les mêmes.

ARTICLE Ier. — Stimulants de la sécrétion pancréatique

Nous désignons donc sous le nom d'acrinie pancréatique la diminution ou la suppression de l'afflux du suc pancréatique dans le duodénum, qu'il y ait un arrêt de sécrétion dû à l'atrophie ou à la dégénérescence du pancréas, ou bien qu'il y ait rétention du suc dans le canal de Wirsung. Dans l'un et l'autre cas, on constate de la dyspepsie habituelle, un amaigrissement considérable et la présence de matières grasses dans les garde-robes. Y a-t-il quelque rapport entre l'acrinie pancréatique et l'émission d'urines dites grasses ou chyleuses? Les auteurs qui se sont le plus occupés de cette singulière altération de l'urine, Prout, Johnson, Golding Bird, ne paraissent pas avoir porté leur attention sur ce point. La thèse soutenue par Moyse devant la Faculté de Paris, en 1852, renferme un certain nombre de faits qui ont eu le contrôle de l'autopsie et qui établissent nettement la relation toute physiologique des selles graisseuses avec les maladies du pancréas. Elliotson a recueilli également des observations qui confirment, comme celles de Moyse, l'exactitude des idées physiologiques professées par Claude Bernard sur les fonctions du pancréas. Une particularité nous a frappé dans toutes ces observations, c'est qu'il n'y est pas dit un seul mot de la manière dont les féculents étaient digérés et utilisés. C'est là une lacune qui devra désormais appeler l'attention quand on constatera chez un malade, et avec persistance, le caractère graisseux des évacuations alvines.

Nous ne savons pas grand'chose relativement aux stimulants médicamenteux de la sécrétion pancréatique. L'analogie indique bien que beaucoup de médicaments évacuants doivent agir sur le pancréas comme ils agissent sur le foie, et que les condiments stimulants doivent exciter la sécrétion pancréatique comme ils excitent la sécrétion salivaire, mais là s'arrêtent nos connaissances actuelles à ce sujet.

Le mercure agit avec une remarquable énergie sur les glandes, et en particulier sur celles qui entrent dans la constitution

anatomique du tube digestif, ou qui, lui étant annexées, versent des produits de sécrétion dans sa cavité. Il en est de deux ordres qui reçoivent surtout cette influence avec une sensibilité extrême : les glandes salivaires et le pancréas; et il n'est pas sans intérêt de faire remarquer, à ce propos, la parenté physiologique très-étroite du fluide salivaire et du fluide pancréatique. Diéterich, qui, en 1837, a publié sur les maladies mercurielles (Merkurial krankheiten) un travail considérable, devenu promptement classique, a consacré cette analogie en donnant à la diarrhée mercurielle le nom expressif deptyalisme abdominal. Peutêtre le calomel aurait-il, clans certains cas où les féculents ne sont pas digérés, une utilité que des faits viendront plus tard mettre en évidence ?

ARTICLE II. — Dépresseurs de la sécrétion pancréatique

Nous dirons peu de choses de cet ordre de modificateurs, d'abord parce que l'hypercrinie pancréatique, s'il est permis d'en admettre à priori la possibilité,, est un accident au moins fort rare, et puis aussi parce que, dans les cas où il a été observé, on n'a nullemen t acquis la certitude que les selles ou les vomissements de matières liquides décolorées, filantes , étaient véritablement constituées par du suc pancréatique. Les opinions de Copland et de Mondière ne sauraient, à ce sujet, être acceptées d'une manière absolue. Fauconneau-Dufresne, qui a réuni la plupart des faits relatifs à l'histoire pathologique du pancréas, indique comme remède à opposer au flux pancréatique l'opium et le charbon végétal. Nous reproduisons cette assertion sans savoir sur quelle induction elle repose. L'opium exercerait-il sur la sécrétion pancréatique la même action que sur la sécrétion biliaire? (Fauconneau-Dufresne, Précis des malad. du foie et du pancréas; Paris, 1856, p. 436. )

ARTICLE III. — Supplétifs du suc pancréatique

On a essayé d'utiliser en médecine le suc pancréatique dans les cas où, la sécrétion de ce liquide paraissant diminuée, la digestion des aliments dont il assure la dissolution se fait d'une façon imparfaite.

C'est surtout le docteur Horace Dobell qui est entré dans cette voie de recherches sur l'utilité des émulsions grasses, obtenues à l'aide du suc pancréatique dans tous les cas d'altération grave de la nutrition, et en particulier dans la phthisie pulmonaire.

Après une série de travaux publiés dans le journal the Lancet, i] a eu la pensée de faire un appel au témoignage public des médecins qui ont expérimenté cette formule. Une schédule, ou questionnaire, a été répandue par lui, et il en a publié les résultats en 1SÔS, tels quels, qu'ils fussent favorables ou défavorables à sa méthode. Les questions posées étaient celles-ci: 1° Dans combien de cas avez-vous prescrit l'émulsion pancréatique de Savori et Moore? 2° A quelles doses, à quel intervalle des repas et pendant combien de temps cette émulsion a-t-elle été donnée 3° Quelle est votre opinion sur les effets que l'on en obtient relativement à la digestion, à la nutrition et au poids des malades? 4° Avez-vous constaté que l'émulsion est acceptée dans les cas d'intolérance pour l'huile de morue? 5° Que pensez-vous des effets de cette émulsion dans le premier degré de la phthisie (période prétuberculeuse ou d'imminence), dans la période de dépôt tuberculeux,dans celle de ramollissement et dans celle d'excavation ? Trente-deux médecins ont répondu à ces questions et dans un sens généralement très-favorable ; l'un d'eux a qualifié cette idée d'invention splendide (Ithink it a splendid invention); mais le témoignage des autres, pour être moins enthousiaste, ne montre pas moins qu'ils ont trouvé dans l' émulsion pancréatique un moyen efficace de restauration pour les cas de nutrition alanguie. L'auteur lui-même a eu recours à ce moyen dans les hôpitaux et dans plusieurs milliers de cas (*). Il attribue à cette émulsion l'avantage de faciliter la digestion des matières grasse? et des fécules et de stimuler l'estomac. Elle fournit à la fois des matières grasses pour la combustion respiratoire et pour l'histogénie; enfin elle maintient le poids normal du corps, ou le relève quand il est en déchet. Il a constaté que l'émulsion pancréatique était supportée dans des cas où l'huile de morue était inapplicable ; mais, autant que faire se peut, il combine l'emploi de ces deux moyens. Il pense que, dans la période d'imminence, cette substance peut avoir une efficacité définitive. Sur 45 individus arrivés à la période de dépôts tuberculeux, il aurait constaté 44 fois un amendement des symptô mes généraux ; chez 33, les signes physiques se seraient améliorés; 13 fois ils seraient restés stationnaires; ils se seraient aggravés dans 1 cas. Chez 69 individus à la période de ramollissement, 59 fois il y aurait eu pro-

(*) 645. H. Dobell emploie cette émulsion pancréatique à la dose de 1 à 4 cuillerées à café, de une heure à deux heures après le principal repas et pendant des périodes successives d'au moins deux mois. Le véhicule est du lait ou de l'eau ; il y ajoute quelquefois une petite quantité d'eau-de-vie ou de rhum.

grès au point de vue des signes physiques. Enfin, sur 78 cas à la période de cavernes, 55 fois il y a eu reprise de la nutrition et 35 fois amélioration accusée par la percussion et par l'oreille. Nonobstant ces résultats, il se défend, et il fait bien, de l'idée de voir un spécifique de la phthisie dans l'émulsion pancréatique. Il a grandement raison, mais on peut lui accorder que, réparer les dommages de la nutrition dans une maladie pareille, c'est ouvrir à la nature des opportunités favorables et augmenter les chances de durée des malades. Quant à sa pensée que l'huile de morue, comme d'ailleurs les autres huiles, ne vaut pas pour la nutrition les graisses solides (celles qui entrent dans la préparation des émulsions pancréatiques) riches en margarine et en stéarine, que le suc pancréatique émulsionne artificiellement, c'est là une simple présomption. En somme, j'estime qu'il faudrait essayer chez nous ce moyen, qui n'a contre lui que sa cherté. Empêcher les phthisiques de maigrir est le but que le thérapeutiste doit avoir sans cesse devant les yeux, et il n'a pas trop de ressources pour l'atteindre.

Au reste, ce n'est pas seulement dans cette maladie que les émulsions pancréatiques ont été employées. On trouve dans le travail de Dobell un cas de tumeur de la région épigastrique attribuée à une maladie du pancréas, avec selles chargées de matières grasses indigérées, et qui a guéri sous l'influence de cette émulsion. La tumeur a persisté, bien entendu, mais les fonctions du ventre se sont régularisées et l'embonpoint a repris. Je ne crois pas qu'avec l'émulsion de Dobell on puisse désormais se passer du pancréas; mais j'estime que cet expédient peut, le cas échéant, avoir son utilité restreinte, et que, sans s'exagérer son importance, il ne faut pas le tenir en dédain.

La pancréatine en poudre peut être employée dans certains cas de dyspepsie intestinale. Gubler a eu l'idée ingénieuse d'enrober les pilules de pancréatine (') avec de la cire, qui ne se dissout pas à la température du corps, pour faire arriver ce principe digestif jusque dans l'intestin grêle, où il doit exercer son action dissolvante. (Gubler, Leçons de thérapeutique; Taris, 1877, p. 26.)

Dans celle de ses fonctions qui regarde la digestion des féculents, le suc pancréatique peut, dans une certaine mesure, être suppléé par la diastase. Les essais qui ont été faits de cette substance par Peuvret et Chassaing ont été repris par Coutaret(de Roanne), qui a adressé à l'Académie des sciences,

(') 646. Ces pilules sont de 20 centigr.; 5 pilules peuvent dissoudre 13 gram. de chair musculaire, 6 grani. de fécule et 10 grain, de graisse.

en 1870 (séance du 24 février), un mémoire sur les applications médicales de la maltine, ou diastase végétale. L'action dissolvante de ce principe, retiré d'une macération tiède d'orge germée, s'exerce sur toutes les substances féculentes cuites employées dans l'alimentation, et elle est assez active pour que 1 gram. de maltine dissolve de 1800 gram. à 2 kilogr. de fécule; mais les féculents, pour subir cette action de la maltine, ont besoin d'être étendus de dix fois leur poids d'eau. Coutaret, faisant ressortir l'analogie extrême, si ce n'est l'identité de la maltine et du principe saccharifiant de la salive, admet qu'il n'y a qu'une diastase et considère la maltine comme une véritable ptyaline végétale. Suivant lui, les féculents se rangent dans l'ordre suivant d'impressionnabilité à la maltine : 1° fécule de riz, d'orge, d'avoine, de maïs; 2° fécule de pomme de terre; 3° farine de froment, de seigle; 4° pain trempé, pommes de terre en purée; 5° macaroni; 6° haricots, lentilles; 7° marrons; 8° grains de riz, d'orge, d'avoine, mal écrasés ; 9° féculents en morceaux, comme semoules, vermicelles, pommes de terre, pois; 10° amidon, aliments mal cuits (*).

Coutaret a cité quatre observations de dyspepsie dans lesquelles l'emploi de la maltine a paru manifestement avantageux. (Gaz. hebd. de méd., 1870, t. VII, p. 450, et Essai sur les dyspepsies , Digestion artif. des subst. féculentes .) Sans partager l'ardente conviction de l'auteur sur le rôle que doit jouer la maltine dans le traitement des dyspepsies, je ne méconnais pas cependant le parti limité, mais avantageux, que la médecine peut en tirer. En 1859, j'ai recueilli un exemple très-probant de l'utilité de la diastase. Un jeune médecin de la marine, qui avait rapporté des colonies un reste de dysenterie chronique et une dyspepsie douloureuse, vint me consulter; je l'engageai à prendre du nitrate de bismuth à hautes doses et à associer à ses viandes 1 gram. de pepsine par jour. Sous l'influence de ce moyen, la digestion des viandes se faisait bien; mais (comme cela arrive si habituellement dans les dysenteries chroniques, où le pancréas est sans doute intéressé comme l'est manifestement le foie ) le pain et les autres féculents déterminaient de la pesanteur d'estomac, de la flatulence, et les débris de ces aliments passaient indigérés par les selles. Il eut alors la pensée de recourir à la diastase, et, pour première preuve, il essaya des

(') 647. Coutaret donne la maltine pure par pastilles de 5 centigr. chacune, à la dose de 1,2 et rarement 3, après chaque repas. Il attribue à ce médicament l'avantage de combattre la constipation, si habituelle aux dyspeptiques. .

haricots, aliment indigeste au premier chef. Son estomac se tira très-bien de cette tentative hasardeuse, qu'il répéta plusieurs fois, et il m'affirma que cette action de la diastase ne laissait aucun doute dans son esprit. » (Fonssagrives, Hyg. alim. des malad., des conval. et des valêt.; Paris, 1867, 2* édit., p. 263 )

Antérieurement aux recherches de Coutaret, Roux, Skoda Frémy, avaient tenté , mais sans succès réel , de faire entrer la maltine dans le traitement de la dyspepsie. Frémy, en particulier , avait conseillé la poudre de malt {Moniteur des sciences méd., 1861). Les tablettes de diastase de Peuvret constituent un moyen analogue et qui a eu sa période de faveur. En 1866, Schiff, ayant remarqué que l'introduction de la dextrine dans l'estomac favorisait la formation de la pepsine, eut recours à cette substance dans diverses maladies de l'estomac. Becker l'a conseillée également, en particulier dans le manque d'appétit, avec atonie et faiblesse de l'estomac, acholie, apepsie, etc., caractérisations cliniques qui demanderaient plus de précision ('). {Revue de thérap. médico-chirurg., 1866.)

La bière de malt est un moyen utile, mais dispendieux^ de faciliter la digestion des féculents, et qui s'est introduit depuis quelques années dans nos habitudes.

SECTION HUITIÈME

MODIFICATEURS DES SÉCRÉTIONS SÉRO-SYNOVIALES

Les séreuses et les mailles du tissu cellulaire, qui peuvent être considérées comme autant de séreuses microscopiques communiquant les unes avec les autres, contiennent, à l'état normal, des liquides de composition différente que l'on réunit sous le nom collectif de sérosités. Ces liquides, qui se forment plutôt par transsudation que par sécrétion, sont généralement aqueux, incolores ou légèrement colorés en jaune; leur réaction est alcaline. Ils contiennent, à l'exception du liquide céphalo-rachidien, des proportions variables d'albumine, et sont coagulables.

(*) 648 Becker conseille la formule suivante: dextrine, 15 gram. ; bicarbonate de soude, 4 gram.; sucre, 4 gram. Mêlez.

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par conséquent, par la chaleur. Quand ces sécrétions ne sont plus normales, elles renfermentparfoisd.es proportions plus ou moins considérables d'une matière fibrinogène qui les rend spontanément coagulables. Les sérosités contiennent toujours plus d'eau, plus de matières extractives, mais moins d'albumine et de sels que le sérum du sang. Ces sécrétions se font généralement par la face libre des membranes séreuses, mais cependant celle qui produit le liquide céphalo-rachidien s'opère à la face externe de l'arachnoïde, entre celle-ci et la pie-mère. La synovie diffère notablement des autres sérosités, par son aspect filant et visqueux, qu'elle doit à un principe analogue à la mucosine, et elle renferme une substance albuminoïde particulière, \a.synovine, qui lui donne sa coagulabilité, mais qui se distingue de l'albumine par plusieurs caractères. Gomme toutefois les hétérocrinies séreuses et les hétérocrinies synoviales fournissent des indications thérapeutiques absolument semblables, nous confondons ici, à dessein, leurs modificateurs.