UNE ISSUE ARTIFICIELLE

Quand tous les moyens précités ont échoué et quand l'épanchement prend des proportions telles qu'il menace la vie, ou qu'il semble placé au-dessus des ressources, spontanées ou provoquées, de la nature, il faut donner issue au liquide. Et ici les procédés, comme les indications, varient suivant qu'il s'agit d'une anasarque ou d'une hydropisie proprement dite.

§ 1 . — Anasarque et œdèmes

Toutes les mailles du tissu cellulaire communiquent entre elles, comme le prouve la propagation rapide de l'emphysème spontané ou accidentel; c'est dire assez que l'on peut, en intéressant quelques-unes d'entre elles par des mouchetures ou des incisions, arriver' à produire, de proche en proche, une déplétion séreuse dans des points très-éloignés. Pour aboutir à ce résultat, on peut recourir à trois procédés : 1° les mouchetures; 2° l'acupuncture; 3° les incisions.

tal de la tunique vaginale, on les fait communiquer avec les pôles d'une pile de Volta de trente à quarante éléments chargés d'eau acidulée au 10e ou au 20° par l'acide sulfurique ou l'acide nitrique concentré. On maintient les électrodes très-rapprochés au début de la séance et on les éloigne de plus en plus, mais avec une progression ménagée pour ne pas produire une action trop vive : le moment où se manifeste de la douleur indique la limite de la tension. Au bout de dix minutes, on ouvre le circuit, on retire les aiguilles, et on exerce sur le scrotum une légère compression circulaire. Habituellement, à la suite de cette manœuvre, l'épanchement semble passer de la tunique vaginale dans les enveloppes; il se produit un œdème du scrotum, mais qui se dissipe promptement. Tous les appareils galvano-faradiques, celui de Legendre et Morin en particulier, peuvent remplacer la pile de Volta. Dans un cas même, Burdel a réussi avec un appareil magnéto-électrique, celui des frères Breton; mais ce résultat confirme l'excellence de la méthode par la défectuosité même du procédé. [Union médicale, 1859. )

Les mouchetures se pratiquent à l'aide d'une lancette et intéressent très-superficiellement le derme. On ne leur donne généralement qu'une étendue de 5 millimètres, et on laisse entre elles un intervalle assez grand pour que les zones érythémateuses qui les entoureront ne puissent se confondre les unes avec les autres, et qu'un érysipèle, toujours grave dans ces cas, ne vienne à se produire. Desportes et Roche ont proposé de remplacer les mouchetures par l'acupuncture. Le premier de ces deux observateurs a constaté que l'écoulement séreux, provoqué par les piqûres, se produisait quelquefois tardivement et d'une manière intermittente, mais qu'il était toujours assez copieux (') pour amener une déplétion sensible du tissu cellulaire. Desportes dit avoir vu plusieurs fois des épanchements séreux viscéraux, coïncidant avec de l'anasarque, se vider par ces ponctions microscopiques auxquelles il attribue l'avantage de prévenir à coup sûr rerysipèle. {Bullet. de thérap.s 1839, t. XVII, p. 213 et 319.) Quant à la méthode des incisions, elle a été préconisée par Lombard (de Liège), qui l'a formulée ainsi : 1° S'y prendre de bonne heure et ne pas attendre que la peau, distendue outre mesure, ait perdu sa vitalité; c'est là, en effet, la cause la plus ordinaire de la gangrène à la suite des scarifications; 2° pratiquer des incisions profondes allant jusqu'à l'aponévrose, au nombre de quatre ou cinq pour chaque jambe, séparées les unes des autres par un intervalle de plusieurs pouces, ayant 1 centimètre de longueur, et réparties surtout dans les points déclives; 3° maintenir les malades dans la position assise pour favoriser l'évacuation, les jambes étant bien enveloppées et rapprochées d'un poêle. Lombard a vu souvent, sous l'influence de cette pratique, des ascites, survenues consécutivement à l'anasarque, se dissiper en même temps que celle-ci. Il attribue à cette méthode l'avantage d'une évacuation trèsrapide, en même temps que d'une sécurité absolue contre les dangers de la gangrène et de l'érysipèle de mauvaise nature. Quand les jambes sont dégonflées, il les enveloppe d'un bandage roulé, et les incisions se cicatrisent promptement. {Gaz. des hôpitaux, 1 848.)

I1) 668. On se sert pour cette acupuncture d'une longue aiguille d'acier à reprises, que l'on introduit en la tournant entre les doigts avec une pression modérée. On place ainsi six à huit aiguilles sur chacun des membres inférieurs, en ayant soin de mettre beaucoup d'espace entre elles, et on les enfonce à une profondeur de plusieurs lignes. Quand on les a retirées, on enveloppe les parties dans une couverture de laine et on attend que l'écoulement s'établisse.

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§ 2. — Collections séreuses

Quand il s'agit de collections peu étendues, n'ayant aucun rapport de voisinage avec des organes importants, comme les hydrocèles, les hygromas prérotuliens, certains kystes séreux, la ponction est un moyen si expéditif, si sûr et si inoffensif, que cette ressource se présente naturellement à l'esprit dès qu'on a la certitude que l'épanchement reste stationnaire et tend à se perpétuer. Quelquefois, à la suite de l'évacuation du liquide, la poche séreuse revient sur elle-même et la collection ne se reproduit plus; mais le plus souvent l'hypercrinie a de la tendance à récidiver, et, pour prévenir ce résultat, on emploie plusieurs moyens que nous décrirons plus tard , et qui tendent à oblitérer la séreuse ou du moins à la modifier assez profondément pour qu'elle ne puisse sécréter.

Ici la question est des plus simples et nul embarras ne se présente à l'esprit ; mais les choses changent de face quand il s'agit de certaines séreuses viscérales, du péricarde, de l'arachnoïde cérébro-rachidienne, et de séreuses articulaires telles que celles du genou, de la hanche, de l'épaule. De graves dangers peuvent suivre la ponction, même palliative, et le médecin, dans ce cas, est en présence de ces grandes déterminations qui intéressent au même degré sa réputation et sa conscience. Sans aucun doute, la méthode aspiratrice a affranchi les ponctions articulaires d'une partie des dangers qui leur sont imputables , mais encore cette pratique doit-elle être employée avec une extrême réserve. Nous ne parlons pas ici, bien entendu, de la paracentèse, opération usuelle dont la pratique atteste l'innocuité, et l'ascite rentre, sous ce rapport, dans la catégorie des collections séreuses dont nous parlions tout à l'heure.

Il faut le reconnaître, la médecine contemporaine, se fondant déjà sur de nombreux succès et s'appuyant avec confiance sur les immenses progrès qu'a réalisés le diagnostic local, a atteint à peu près en cette matière les limites du possible, et tous les efforts doivent tendre actuellement à l'empêcher de les outrepasser.

Trois reproches principaux ont été adressés aux partisans des ponctions des séreuses viscérales et articulaires : 1° elles favorisent l'entrée de l'air dans des cavités soustraites normalement à l'influence de ce fluide, et provoquent, par suite, le développement d'accidents inflammatoires parfois très-graves; 2° les ponctions peuvent conduire à léser des organes importants à la vie; 3° elles n'ont qu'une influence palliative, puisqu'elles ne touchent en rien à la cause qui a produit l'épanchement.

11^ est facile de répondre victorieusement à ces accusations; outre, en effet, qu'il n'est nullement prouvé que le contact de l'air avec les séreuses ait tous les dangers qu'on lui a attribués un peu gratuitement, l'art est en possession aujourd'hui, grâce à la méthode d'aspiration, de moyens qui préviennent ce péril ou l'atténuent singulièrement; le danger de léser les organes qu'enveloppent les séreuses malades n'est guère à redouter non plus, quand ces opérations sont pratiquées avec prudence, et quand, par une investigation attentive, aidée de toutes les ressources de la plessimétrie et de l'auscultation, l'on a constaté que la cavité de la séreuse n'est pas effacée par des adhérences dans le point que l'on choisit pour la ponction; en dernier lieu, enfin, on ne saurait être arrêté par la pensée qu'on n'atteindra qu'un résultat purement palliatif : d'abord, parce que ce n'est pas là un fait qu'on puisse établir à priori; parce que la compression exercée par Pépanchement, dans ces cas extrêmes, ne laisse guère d'autre ressource ; et, enfin, parce que l'art a dans les injections une ressource, périlleuse sans doute, mais puissante, pour transformer un résultat palliatif en une cure radicale. Mais hâtonsnous d'abandonner ces généralités peu fructueuses et envisageons cette question pratique si importante des ponctions dans ses divers rapports : 1° avec l'arachnoïde; 2° avec la plèvre; 3° avec le péricarde; 4° avec les grandes synoviales articulaires.

I. Ponction de l'arachnoïde. — Très-anciennement pratiquée, puisqu'elle est indiquée par Hippocrate, la ponction de l'arachnoïde ne peut être faite que dans des cas d'hydrocéphalie chronique ou d'hydrocéphalie congéniale; les hydrocéphalies aiguës, en effet, exerçant une compression brusque sur le cerveau avant que les os, les fontanelles et les sutures aient eu le temps de mettre en jeu leur extensibilité, amènent des accidents mortels alors même qu'elles ne sont constituées que par une couche légère de liquide ; d'ailleurs l'absence d'augmentation du volume de la tête enlève au diagnostic son caractère le plus significatif, et ce n'est pas sur un diagnostic incomplet ou hésitant que l'on peut se décider à entreprendre une opération de cette nature.

L'opportunité de la ponction, dans l'hydrocéphalie chronique, est très-diversement jugée : les uns la considèrent comme une ressource qui doit être tentée toutes les fois que l'épanchement résiste aux moyens médicamenteux ou hygiéniques ; les autres, découragés par la fréquence des insuccès et surtout par l'impossibilité, avecles données actuelles du diagnostic, de distinguerune

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hydrocéphalie ventriculaire d'une hydropisie arachnoïdienne s'abstiennent et assistent, spectateurs désarmés, aux progrès d'une affection en présence de laquelle ils se sentent impuissants. Il nous a semblé qu'en face de ces deux opinions contradictoires et qui peuvent revendiquer des autorités également nombreuses et également graves, il n'y avait d'autre moyen de fixer les incertitudes du praticien que de réunir un certain nombre de faits, pris au hasard, d'hydrocéphalie chronique traitée par la ponction, d'en consigner les résultats et de tirer de ces données statistiques des conclusions de nature à dicter une détermination en face de cas analogues. Nous avons donc colligé ces faits au fur et à mesure qu'ils se présentaient à nous dans les divers recueils périodiques, mais nous avons particulièrement utilisé ceux que Copland a rassemblés dans l'article remarquable de son dictionnaire (Copland, A Dictionary of practical medicin; London,1868, 1. 1, p. 682) et qui constitue un inventaire très-exact et trèsérudit de la médecine anglo-américaine à ce sujet.

Ces 31 faits, recueillis un peu au hasard et donnant, par suite, un bilan assez exact des résultats de l'opération, m'ont fourni 22 cas de mort et 9 cas de guérison. La statistique de Ch. West sur ce sujet donne 18 guérisons sur 63 cas. En présence de cette concordance, les résultats numériques partiels fournis par Copland, Breschet et autres, qui n'ont jamais réussi, perdent de leur gravité et ne doivent pas inspirer un découragement absolu. Autant qu'il est permis d'en juger par les observations incomplètes qui ont été publiées, il semble que l'hydrocéphalie acquise, survenue peu de temps après la naissance, soit dans des conditions plus favorables pour l'opération; ce qui se comprend à merveille, puisque l'hydrocéphalie congénitale coexiste toujours avec une imperfection notable du cerveau. L'hydrocéphalie ventriculaire, ne pouvant être ponctionnée qu'à travers une couche plus ou moins épaisse de substance cérébrale, offre, par ce fait, moins de chances de réussite que l'hydrocéphalie arachnoïdienne. Malheureusement le diagnostic différentiel en est absolument impossible dans l'état actuel de la science. Enfin le procédé employé pour l'évacuation du liquide ne peut manquer d'influer sur le résultat; de sorte qu'il est permis d'espérer que, quand on aura fait, sous ce rapport, le meilleur choix, et que la pratique de la ponction aspiratrice se sera généralisée, les statistiques à venir fourniront des chiffres encore plus satisfaisants.

La ponction, dans l'hydrocéphalie, n'est donc pas une opération qu'il faille rejeter ou pratiquer dans tous les cas. Les dangers qu'on lui a attribués de favoriser l'introduction de

Pair dans la cavité de la séreuse et d'exposer le cerveau, privé brusquement d'une compression habituelle, à tous les inconvénients d'un collapsus subit, sont écartés aujourd'hui (si tant est que le premier soit bien redoutable) par le perfectionnement du manuel opératoire et par la précaution, d'une part, de n'enlever que peu de liquide à la fois, d'une autre part d'exercer sur la tête une compression qui supplée celle du liquide. Quant à la lésion de la substance cérébrale, rien ne saurait, il est vrai, prémunir contre cet écueil quand l'hydrocéphalie est intraventriculaire; mais, si l'on choisit un point bien fluctuant on a des chances de trouver la couche du cerveau réduite à la minceur d'une membrane, et sa perforation ne fait pas, dès lors, courir de grands risques. Restent les dangers de l'inflammation des méninges. Ici encore il ne faut pas s'exagérer ce péril ; une séreuse macérée dans de la sérosité n'est guère irritable, en effet, et d'ailleurs on agit avec des trocarts fins et qui ne produisent dès lors qu'une ponction peu susceptible d'être l'occasion d'une méningite. On le voit, nous inclinons à la pratique de cette opération, mais surtout dans les cas d'hydrocéphalie survenue après la naissance, chez des enfants nés avec une conformation régulière de la tête. Chez les hydrocéphales de naissance, tout au plus la ponction peut-elle être considérée comme une ressource palliative propre à prolonger la durée de leur chétive existence. Le fait du docteur Kitsell, qui sauva un de ses enfants atteint d'hydrocéphalie aiguë en le ponctionnant, est bien de nature à encourager les praticiens et à justifier l'intervention chirurgicale dans des cas analogues. Hâtons-nous d'ajouter que l'opération n'est indiquée à nos yeux que par l'accroissement continu du volume de la tête et par la gravité des accidents de compression cérébrale (*). (Voir, pour les détails de cette observation si remarquable, le Bidlet. de Thérap., t. XXXVIII f. 425).

(M 669. Tous les points du crâne dans lesquels il y a écartement des os, et par suite bourrelet fluctuant, sont susceptibles d'être ponctionnés. On peut donc choisir une des fontanelles ou une suture. La fontanelle antérieure n'est pas assez déclive; la postérieure est trop éloignée des ventricules latéraux. La suture coronaîe est dans le même cas. Comme on doit toujours supposer qu'on a affaire à une hydrocéphalie ventriculaire, il faut choisir un point qui se rapproche le plus possible de l'un des ventricules latéraux; la suture fronto-pariétale offre cet avantage. C'est à un pouce au-dessus de l'angle antéro-supérieur du pariétal gauche que Kitsell ponctionna son fils. Ce point paraît, en effet, le plus favorable.

La méthode des évacuations successives est de beaucoup la meilleure;

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Pour nous résumer, nous dirons que la ponction est, dans l'hydrocéphalie du premier âge, principalement dans l'hydrocéphalie acquise, une ressource à laquelle il ne faut pas hésiter de recourir quand il y a des accidents cérébraux pressants. L'ossification des sutures et des fontanelles, qui marche si rapidement, comme on le sait, chez les hydrocéphales, est, bien entendu, une contre-indication formelle; le vide créé parla ponction ne pouvant s'effacer, il y aurait infailliblement reproduction du liquide.

Quant au spina-bifida, ou hydrorachis, la ponction lui est applicable quand il n'y a pas d'hydrocéphalie concomitante. Dans ce cas, en effet, on voit souvent la ponction simple amener une inflammation des membranes rachidiennes qui se communique à celles du cerveau et qui amène promptement la mort. Dans un article critiquetrès-remarquable, consacré à l'examen des moyens de traitement du spina-bifida, Debout s'est efforcé de démontrer que les accidents de la ponction dépendent en grande partie du mode opératoire employé, et que le procédé d'A. Gooper, dit procédé de l'aiguille, offre seul toutes les chances désirables de sécurité (').

elle doit être adoptée dans tous les cas. On a cité plusieurs observations d'ouverture spontanée ou accidentelle qui se sont terminées par la guérison ; ce résultat, à notre avis, imputable à l'évacuation progressive et très-ménagée du liquide, porte avec lui son enseignement. Dans l'un des cas relatés dans le tableau précédent, la chute de la partie postérieure de la tête sur un clou avait ouvert la fontanelle postérieure : l'enfant guérit. Dans un autre, non moins remarquable, rapporté par le docteur Sedywick, l'écoulement se fit spontanément, et à deux reprises séparées par une année, par les fosses nasales, et se continua plusieurs jours : une guérison définitive s'ensuivit. L'art doit imiter ce procédé de la nature et n'évacuer le trop-plein du liquide que peu à peu, pour ne pas soustraire brusquement le cerveau à une pression à laquelle il est habitué.

Quelques médecins ont recommandé de maintenir l'ouverture béante, pour faciliter l'écoulement du liquide au fur et à mesure qu'il se reproduit ; c'est la pratique qu'a employée Kitsell ; mais on préfère généralement, et avec raison, les ponctions successives. Pour cette opération, on se servait jadis du bistouri, d'une aiguille cannelée ou d'un trocart; mais le trocart aspirateur a aujourd'hui remplacé avec avantage tous ces instruments, et lui seul doit désormais être employé.

Quand on a évacué une quantité de liquide suffisante, on exerce, à l'aide de bandelettes de diachylon, une compression exacte sur le crâne, qui a été préalablement rasé. La production d'accidents de compression serait, bien entendu, une raison pour relâcher ces bandelettes.

(') 670. L'illustre chirurgien anglais se servait d'une aiguille à coudre,

II. Plèvre. — La pratique de la thoracentèse, dans les cas d'hydropleùrie essentielle ou d'hydropleurie se rattachant à une inflammation aiguë ou chronique de la séreuse, après avoir traversé des vicissitudes nombreuses, est définitivement entrée dans la science, grâce aux beaux travaux de Becker, Davies, Schuh, Skoda, mais surtout de Trousseau, qui s'est appliqué, depuis vingt-cinq ans, à en généraliser l'emploi et à en tracer les indications avec cette ardeur de conviction qui était l'un des caractères de son tempérament scientifique. Ses efforts ont porté leurs fruits, et il n'est guère aujourd'hui de médecin qui n'aiteu l'occasion de pratiquer très-souvent la thoracentèse et de se convaincre de Finanité habituelle des dangers attribués autrefois à cette opération, et, d'une autre part, de l'immense valeur de cette ressource thérapeutique quand elle est employée d'une manière opportune. Après avoir exposé ses idées sur la thoracentèse dans une foule d'articles de journaux et de communications académiques, Trousseau les a résumées dans sa Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, et c'est là la source à laquelle nous puiserons de préférence pour cette question qui a un intérêt pratique si considérable.

L'étude de la thoracentèse, dans les hydropisies de poitrine, se résume dans ces deux termes : V indication, le procédé.

L'indication se tire de plusieurs éléments : de la nature du liquide, de sa quantité, de l'âge de l'épanchement, de l'intensité de la dyspnée.

Toutes choses égales d'ailleurs, la nature purement séreuse du liquide, sa limpidité, sa transparence, sont des présomptions favorables de la réussite de la ponction et, par suite, des indi-

à l'aide is laquelle il ponctionnait la tumeur dans son point le plus fluctuant. Une quantité de sérosité, variant de une à deux onces, sortait par cette ponction, que l'on réitérait dès que la tumeur tendait à reprendre son volume primitif. Dans un cas, il pratiqua ainsi, en quatre mois, trente et une ponctions successives. Dans l'intervalle des ouvertures, un morceau de carton mouillé était maintenu serré sur la poche à l'aide d'une bande circulaire de flanelle. La compression était suspendue dès qu'il se manifestait de la fièvre ou une tendance aux convulsions. Cette méthode était, avant l'emploi de l'aspiration, celle qui offrait le plus d'avantages, et il n'était pas rare de la voir aboutir à une guérison radicale. Les ponctions aspiratrices donnent aujourd'hui de bien autres garanties d'innocuité et de réussite. (Debout, de CEtal de la thérapeutique concernant le trait, du spina-bifida. Ponction et compression de la base de la tumeur, in Bullct. dethcrap., t. L, p. 448, 490. )

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cations de la pratiquer ; mais ce sont là des caractères difficiles à constater dans un bon nombre de cas. La ponction exploratrice peut venir, il est vrai, en aide au diagnostic, et la nature purulente de l'épanchement est souvent rendue évidente par les conditions générales de la santé du sujet, parla connaissance acquise de l'état des poumons, par la constatation ou l'absence des signes delà fièvre hectique purulente ; mais, en l'absence de certitude, il y a des vraisemblances assez nombreuses pour qu'on puisse baser sur elles l'opportunité ou l'inopportunité de la ponction. Quoiqu'on en ait dit, en effet, le pyothorax n'indique nullement la thoracentèse au même degré que les épanchements séreux : dans la première de ces maladies, l'opération demeure une ressource exceptionnelle, indiquée seulementpar l'imminence d'une perforation spontanée , l'accès de l'air dans une vaste collection purulente exposant les malades à des périls réels ; tandis que cette condition est beaucoup plus inoffensive qu'on ne l'a dit, quand il s'agit d'un épanchement séreux.

Quant aux épanchements sanguinolents, qu'ils se rattachent, comme cela arrive souvent, à une affection cancéreuse de la plèvre, ou qu'ils dépendent d'une simple exhalation sanguine indépendante de toute altération de cette membrane, comme dans certaines pleurésiestraumatiques, ils ne contre-indiquenten rien, au cas où la ponction exploratrice les a fait reconnaître, l'opération de la thoracentèse. Mêmes considérations pourl'hydropneumothorax. La crainte de rentrée de l'air serait puérile, puisque la fistule du poumon accumule ce fluide dans la cavité pleurale ; d'ailleurs, il y existe sous une pression considérable qui joint ses effets à ceux du liquide, et il y a avantage à établir une libre communication entre l'atmosphère extérieure et l'atmosphère intrapleurale aussitôt que des accidents d'asphyxie se manifestent. Dieulafoy, dans un travail récent, a d'ailleurs rapporté, avec beaucoup plus de vraisemblance, la transformation purulente d'une hydropleurie séreuse, après la ponction, aux qualités préexistantes du liquide qu'à l'action de l'air sur ce liquide. L'examen microscopique lui a montré, en effet, que tous les épanchements, quelque franchement séreux qu'ils paraissent, contiennent des globules sanguins et que leur aptitude à passer à la purulence dépend de la proportion de ces globules. ( Dieulafoy,, de la Thoracentèse par aspiration dans la pleurésie aiguë, à propos de 65 observ. de pleurésie aiguë et de 140 observ. de thoracentèsepar aspiration, in Gaz. hebd. de méd. et de chir., 1877.)

Les épanchements fibrineux ou gélatiniformes seraient, au contraire, dans le cas où ils pourraient être reconnus, une contreindication formelle de tenter une ponction qui ne saurait réussir

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puisque la matière épanchée est trop consistante pour pouvoir s'écouler par la canule. La thoracentèse n'ajoute rien à la gravité des accidents, mais c'est une opération inutile; nous reviendrons plus tard sur cette particularité curieuse des épanchements de la plèvre.

Trousseau s'est efforcé de faire, surtout, résider l'indication de la ponction dans la quantité du liquide épanché, et de montrer que les signes physiques fournis par la percussion, l'auscultation et la mensuration, ont dans ce cas une bien autre valeur que ceux tirés de la gêne de la respiration. « Toutes les fois, dit-il, qu'on aura reconu un épanchement très-abondant ; que, quelle que soit sa nature, il pourra être évalué à environ deux litres de liquide; toutes les fois que cet épanchement, survenu sans phénomènes locaux très-prononcés, sans symptômes réactionnels considérables, tendra à s'accroître rapidement ; lorsqu'après un certain temps, neuf ou dix jours par exemple, bien que la maladie ait été plus ou moins énergiquement combattue par les moyens ordinaires de la thérapeutique, la quantité de liquide épanché aura notablement augmenté, l'indication me paraît encore précise : il faut faire la ponction de la poitrine. »(Trousseau, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu de Paris, t. I. p. 672.)

Il étaye cette opinion, qui peut paraître un peu absolue, sur cette double considération : que des malades placés dans les conditions précitées, et dont l'état semble peu alarmant au point de vue de l'asphyxie., sont enlevés souvent d'une manière tout à fait inopinée par une syncope, surtout quand leur épanchement siège du côté gauche, et que, si l'on diffère l'opération, on voit souvent la collection passer à la purulence, devenir le prétexte d'une poussée tuberculeuse générale, amener un refoulement ou un encapuchonnement du poumon qui laisse peu de chances à une opération tardive, ou bien être le point de départ d'hétéromorphies très-graves du thorax et de la colonne vertébrale.

On le voit, adopter sans restriction cette opinion, c'est élargir singulièrement le domaine de la thoracentèse et conduire à faire la ponction dans des cas où une persistance plus longue dans l'emploi des moyens médicamenteux, et peut-être aussi un de ces efforts critiques de la nature, qu'elle accuse si souvent par une diarrhée ou une diurèse spontanées, auraient pu suffire à amener la guérison. Nous croyons, pour notre compte et pour l'avoir constaté plusieurs fois, qu'une matité « s'étendant de la base de la poitrine jusqu'à la clavicule en avant, jusqu'au sommet de la fosse sus-épineuse en arrière, refoulant le diaphragme, le foie, la rate, le cœur » (Trousseau, op. cit., p. 672), n'implique pas à elle seule, et abstraction faite de la dyspnée, la nécessité

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de la ponction. Ce signe physique n'a pas, comme a voulu l'établir Trousseau, une valeur univoque en lui-même, et il ne saurait, quand il est isolé de tout autre, devenir une raison absolue de se déterminer à la thoracentèse.

La méthode aspiratrice, créée et vulgarisée par les efforts de Dieulafoy, a, il faut le reconnaître, singulièrement étendu le champ des applications de la thoracentèse. Ce médecin distingué déclare la ponction aspiratrice « absolument insignifiante ; » il exonère cette opération de toute responsabilité dans le passage à la purulence; il croit que les accidents de syncope, d'asphyxie, d'hémiplégie, qui ont été observés dans des cas exceptionnels, sont dus à des conditions de l'état général ou sans rapport avec la ponction (il est certain que la syncope peut survenir dans les épanchements, principalement ceux du côté gauche, en dehors de toute action chirurgicale); quant à l'oedème aigu du poumon, la congestion pulmonaire, avec ou sans expectoration albumineuse, il croit que ces accidents peuvent être prévenus par la précaution, érigée par lui en règle absolue, de désemplir peu à peu la poitrine et de ne jamais retirer plus d'un litre par séance. (Dieulafoy, loc. cit., p. 726.)

Quant à l'âge de l'épanchement, on peut dire qu'en face d'une asphyxie imminente due, dans tous les cas, à une élévation brusque du niveau de l'épanchement, son ancienneté n'est pas une contre-indication absolue, c'est simplement une condition défavorable: les arcs costaux ont, en effet, perdu leur élasticité, les espaces sont élargis, le poumon est refoulé par l'épanchement dans la gouttière vertébrale, où des adhérences, souvent étroites, le maintiennent immobile; son tissu est condensé par cette compression et un grand nombre de ses vésicules sont demeurées imperméables. S'il est difficile d'espérer qu'après l'évacuation du liquide un poumon, dans cet état, puisse remplir de nouveau la cavité pleurale, il faut bien remarquer que l'imminence de l'asphyxie tient bien moins alors à l'inertie du poumon comprimé qu'à la diminution de la cavité pleurale par le refoulement du médiastin et aussi à la gêne mécanique éprouvée par le cœur, dont la pointe va battre quelquefois sous l'aisselle opposée, et par les gros vaisseaux de sa base qui subissent une véritable torsion.

L'intensité de la dyspnée est, à coup sûr, l'élément le plus important pour asseoir une détermination. S'il est incontestable, ainsi que Trousseau en a cité des exemples, et comme j'en ai vu moi-même, que des épanchements, ne déterminant pas de dyspnée, ont enlevé en quelques jours des sujets, ce sont là des faits exceptionnels dont il faut tenir compte pour le pronostic,

mais qu'il faut oublier quand il s'agit de tracer les indications de la thoracentèse; car, autrement, pour être logique, on serait conduit à pratiquer celle-ci dans tous les cas d'épanchements abondants ayant neuf ou dix jours de durée et abstraction faite de l'état de la respiration.

On le voit, nous ne saurions accepter, dans ce qu'elles ont d'absolu, les opinions de Trousseau sur les indications de la ponction du thorax dans les épanchements séreux, et nous estimons que c'est sur l'ensemble des éléments divers que nous venons d'énumérer, et non pas sur un seul d'entre eux, qu'une détermination doit être prise. A l'inverse du savant clinicien de l'Hôtel-Dieu, nous pensons que, de tous ces signes, celui tiré de l'intensité de la dyspnée est de beaucoup le plus important pour reconnaître et la nécessité de la ponction et le moment où elle doit être pratiquée. En résumé, il y a lieu de se tenir à moitié chemin de l'abstention et de l'abus, en matière de thoracentèse. Cette opération est facile à pratiquer, habituellement inoffensive, séduisante par la rapidité des résultats qu'elle donne; aussi est-on tenté d'y recourir là où l'expectation ou l'intervention médicamenteuse suffiraient. Il faut bien savoir, en effet, que "la ponction de la poitrine, pour simple qu'elle soit, peut (toutes les opérations chirurgicales en sont là) avoir quelquefois une issue fâcheuse. Legroux a vu la mort survenir trois quarts d'heure après la ponction dans un cas de pleurésie d'origine traumatique {Société des hôpitaux de Paris, 23 juillet 1875.) Besnier a cité un cas analogue. A coup sûr, il n'y arien là qui doive arrêter devant une indication nettement posée; mais c'est une raison pour ne recourir à la ponction que quand les moyens ordinaires paraissent insuffisants.

Le docteur Bowditch, de Boston, a publié la statistique suivante des cas de thoracentèse qu'il a pratiquée ou qu'il a vu pratiquer. Sur un total de 75 opérés, 29 guérirent. Sur 26 épanchements séreux, il]y eut 21 guérisons, tandis que 49 thoracentèses pratiquées pour des épanchements sanguins ou purulents ne donnèrent que 8 succès. Des 26 épanchements séreux, 6 devinrent purulents après la première ponction, et, sur ce nombre, 5 eurent une issue funeste. Sur 24 épanchements primitivement purulents, il constata 7 guérisons, 7 morts immédiates et 10 consécutives à des fistules, à la phthisie, etc. Des 7 épanchements sanguinolents et des 3 sero-sanguinolents, aucun ne survécut. La ponction fut répétée jusqu'à huit fois en six semaines et neuf fois en huit mois. {Union méd., 1863.)

Martineau a, dans 19 cas de pleurésie simple qui ont nécessité la ponction, obtenu 19 guérisons; dans le cas de pleurésie sé-

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reuse se rattachant à la phthisie, deux fois l'épanchement ne s'est pas reproduit; sur 4 cas d'empyème, il a obtenu 3 succès. Quoiqu'on ne puisse compter sur des séries aussi heureuses, ces chiffres laissent au moins l'impression d'une méthode très-régulière et susceptible de rendre de grands services (').

(<) 671. La ponction étant décidée, voilà le procédé auquel il faut re* courir tel qu'il est décrit par Trousseau, qui avait une si grande habitude de la thoracentèse : « On se munit d'un bistouri ou, mieux encore, d'une lancette et d'un trocart ordinaire, celui dont on se sert pour la ponction de l'abdomen ou de l'hydrocèle. Ce trocart est armé d'une baudruche, dont on entoure le pavillon de la canule et que l'on ramollit en la mouillant. A défaut de baudruche, un boyau de poulet, de lapin ou de chat, un morceau de vessie feraient l'affaire. Après avoir fixé le tube membraneux sur l'instrument avec du fil, on s'assure que cette sorte de soupape fonctionne bien en aspirant et en soufflant alternativement par l'extrémité de la canule opposée au pavillon. Enfin, comme appareil à pansement, on se munit d'un morceau de tafîetas d'Angleterre ou de diachylon taillé en croix de Malte, destiné à fermer la plaie après l'opération. t

» Le lieu d'élection pour la paracentèse de la poitrine est le 6e ou le 7e espace intercostal, en comptant de haut en bas, à peu près à 4 ou 5 centimètres en dehors du bord externe du muscle grand pectoral.

» Le malade étant à demi couché sur le bord de son lit, le tronc soutenu par des oreillers, un aide est chargé de maintenir la poitrine du côté opposé, de manière à résister au mouvement de recul involontaire que fera le malade au moment où le trocart pénétrera dans la plèvre. Avec la main gauche, on tend fortement la peau ; puis, avec une lancette tenue de la main droite, on fait une ponction qui n'intéresse que la peau et qui est juste assez grande pour donner passage au trocart. La précaution de faire l'incision de la peau au-dessous du point où l'espace intercostal doit être perforé, dans le but de détruire le parallélisme de l'incision des téguments et de celle des muscles, est inutile (?). On place la pointe de son trocart dans la petite plaie et, d'un coup sec, on pénètre à travers les muscles dans la cavité thoracique. On s'assure que le trocart a pénétré dans la cavité pleurale, en sentant que la pointe de l'instrument joue librement dans un espace creux ; on retire le dard, en ayant soin de déplisser la membrane qui doit servir de soupape et que l'on avait momentanément repliée sur le manche du trocart; on la déplisse de manière qu'elle fonctionne convenablement. Le dard retiré, le liquide s'écoule d'abord lentemeut, puis par jet continu, enfin par jets saccadés la membrane étant soulevée par le flot dans le mouvement d'expiration et s'appliquant exactement sur le pavillon de la canule pendant l'inspiration. Quand l'écoulement s'est arrêté, quand on a retiré la quantité voulue de liquide, on enlève l'instrument par un mouvement brusque ; on essuie les gouttelettes de sang et de sérosité qui suintent encore par la

III.— Péricarde. La haute importance du cœur dans la hiérarchie des rouages organiques, la crainte de le léser et, il faut bien le dire aussi, l'obscurité dans laquelle l'absence des procédés d'exploration physique ont laissé longtemps le diagnostic des épanchements du péricarde, sont autant de raisons

petite plaie et Ton applique sur celle-ci la croix de Malte de taffetas gommé ou de diachjlon. » (Trousseau, op. cit., t.I, p. 679.)

Les accidents ou incidents qui peuvent compliquer cette petite opération sont de nature diverse. Le liquide peut ne pas couler, quoique le trocart soit parvenu à une profondeur suffisante, et cela peut dépendre, ou de la nature fibrineuse de l'épanchement, comme Bouchut en a cité des exemples et comme j'en ai observé un cas, ou bien encore, ce qui est plus fréquent, de ce que, le feuillet pariétal de la plèvre étant tapissé d'une coucbe épaisse de fausses membranes molles, celles-ci ont fui devant le poinçon, au lieu de se laisser perforer par lui, et une sorte de kjste s'est formé, par décollement, entre ces fausses membranes et la plèvre; du sang presque pur et susceptible de se coaguler en caillots peut s'écouler, au lieu de sérosité, comme j'en ai vu un exemple jadis à l'hôpital maritime de Brest; de l'air peut s'introduire dans la poitrine, et enfin la plaie peut demeurer fistuleuse. Pour prévenir ce dernier accident, qui ouvre une large issue à l'air, j'ai l'habitude de pratiquer un point de suture entortillée, ce qui donne plus de garanties que l'apposition d'un emplâtre que l'humidité empêche d'être agglutinatif. En ce qui concerne l'introduction de l'air, on en a singulièrement exagéré les inconvénients ; nous croyons, pour l'avoir expérimenté, que, quand l'épanchement est séreux, cette introduction n'offre aucun danger, et que la résorption (comme on peut s'en assurer par la plessimétrie), s'en opère dans un temps assez court. Cette innocuité ne doit sans doute pas engager à se dispenser des précautions bien simples signalées plus haut ; mais, quand le temps presse et qu'on n'a pas de baudruche sous la main, il ne faut passe laisser arrêter parla crainte de l'introduction de l'air et l'on doit opérer nonobstant. Dans ce cas, on peut introduire une longue sonde de gomme élastique dans le pavillon de la canule et faire plonger son extrémité dans un vase contenant un peu d'eau.

Je signalerai aussi comme deux précautions utiles le soin de bien s'assurer de l'existence de l'espace intercostal dans lequel le trocart doit être enfoncé, et, en second lieu, de marquer à l'encre le point choisi. Dans un cas, mon trocart est allé se heurter sur une surface osseuse, et le malade, interrogé tardivement, m'apprit qu'il avait eu une fracture de côtes au niveau du point où je pratiquais la ponction. Dans un autre, la poitrine du malade n'étant mise à nu que dans une surface limitée et le dessin général n'en apparaissant que d'une manière incomplète, je perdis de vue, en me retournant pour prendre le trocart, le point que j'avais choisi et je ponctionnai trop bas, heureusement sans inconvénient. Ce sont là deux faits pratiques qu'il est bon de signaler.

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qui expliquent pourquoi la ponction de cette séreuse est si rarement pratiquée. Aran, frappé de cette particularité et fort des résultats de son expérience, n'a pas hésité à affirmer « que la ponction clu péricarde pouvait être pratiquée, non-seulement sans danger, mais encore avec autant de simplicité et de facilité que les ponctions du thorax et de l'abdomen. » Cette opinion ne nous paraît en rien exagérée, et nous croyons, nous aussi, que, dans les cas d'épanchement considérable entraînant des accidents menaçants de suffocation, il n'y a pas d'hésitation à avoir; la ponction du péricarde est, dans ce cas, une opération parfaitement régulière et qui n'expose les malades à aucun danger, quand .elle est bien faite.

Nous dirons plus loin que la hardiesse chirurgicale ne s'est pas arrêtée là, et que, dans un cas, deux injections successives de teinture d'iode ont amené la guérison d'un hydropéricarde chronique, rebelle jusque-là à tous les autres moyens (').

J'ai dû décrire tout au long le procédé de Trousseau par la thoracentèse, parce qu'il est quelquefois applicable, soit à cause de la nature du liquide qui est trop épais pour s'écouler, par un trocart aspirateur (cet obstacle est très-rare quand on se sert du trocart n° 2), soit parce qu'un appareil d'aspiration faisant défaut, on est obligé de se contenter des instruments ordinaires. L'aspiration tend aujourd'hui à remplacer, clans la grande majorité des cas, la méthode de Trousseau, et la facilité et l'innocuité de ce procédé en répandent l'usage de plus en plus. Dieulafov a dit, à ce propos : '< L'aspiration a conduit à abuser de la thoracentèse, et je le regrette. » Il n'en est nullement responsable ; la ponction aspiratrice est une opération bénigne sans doute, dans le plus grand nombre des cas, mais qui a cependant ses indications et ses contre-indications.

Deux appareils sont ici en présence : celui de Potain et l'appareil à crémaillière, préféré par Dieulafoy, parce qu'il sert en même temps aux injections, quand celles-ci sont utiles. Il faut se servir de l'aiguille n° 2, d'un calibre de 12 dix-millimètres. L'oblitération de cette aiguille ne se produit guère qu'une fois sur 15 ou 20 ponctions, et encore se débarrasset-on aisément de cet obstacle. Comme je l'ai dit plus haut, il ne faut enlever que 1 litre au maximum par séance. La lenteur de l'écoulement est un avantage : elle prévient la toux, qui accompagne le déplacement brusque du poumon et constitue une garantie contre la congestion pulmonaire et l'expectoration albumineuse.

(') 672. Voici le procédé qu'a suivi Aran, et qui était le meilleur avant la ponction aspiratrice : on délimite l'épanchementpar des lignes de percussion tracées à l'encre, et, à l'aide du stéthoscope, on détermine les points dans lesquels on n'entend aucun bruit du cœur, ceux où ces bruits sont faibles, ceux enfin où ils ont leur intensité habituelle. Cela fait, on choisit le lieu de la ponction. Le procédé de Riolan qui trépanait le sternum, celui de Larrey qui pénétrait à gauche de l'appendice xvphoïrle, n'of-

Les indications de la paracentèse du péricarde se confondent avec celles de la ponction de la plèvre ; les épanchements purement séreux, comme ceux qui surviennent souvent à la suite des fièvres éruptives, notamment de la scarlatine ; ceux qui se produisent sous l'influence d'une diathèse hydropique générale offrent plus de chances de réussite à la ponction que les hydropéricardes d'origine inflammatoire ; mais les uns et les autres indiquent l'opération quand la suffocation est menaçante, ne fûtce qu'à titre palliatif, et quand on a, bien entendu, épuisé la série des médications topiques et générales que nous avons résumées plus haut. Le manuel de cette ponction est des plus simples. Pratiquée avec prudence, elle ne saurait présenter de danger, et le diagnostic précis de l'épanchement et de ses limites ne pourrait aujourd'hui embarrasser un médecin attentif. L'existence d'un kyste hydropleural placé au-devant du péricarde pourrait seule induire en erreur, mais elle n'entraînerait aucun dommage pratique ; que le cœur soit gêné dans ses mouvements

frent ni facilité, ni garanties suffisantes. Il faut ponctionner le quatrième ou le cinquième espace intercostal, suivant que l'un ou l'autre répond le mieux à la zone du silence cardiaque absolu. On incise la peau avec une lancette et on enfonce un trocart capillaire de dehors en dedans et de bas en haut. Avant de pénétrer profondément, on retire le poinçon, et, s'il ne sort pas de liquide, on le remet dans la canule et on pousse de quelques centimètres encore. Cela fait, on laisse écouler le liquide, qui sort par saccades d'abord, puis en bavant. Dans l'opération d'Aran, on retira 850 gram. la première fois et 1350 gr. la seconde, d'une sérosité qui fut rougeâtre d'abord, puis teintée de vert. Aran n'a pris aucune précaution contre l'entrée de l'air. Ce fluide pénétra dans le péricarde lors de la seconde ponction, et on constata tous les signes d'un hydropneumo-péricarde , mais il fut promptement résorbé et il n'en résulta aucun inconvénient. Le trocart retiré avec précaution, on recouvre la piqûre d'une croix de Malte en diachylon et on consolide ce pansement par un bandage de corps.

La ponction aspiratrice, très-habituellement substituée aujourd'hui à celle par le trocart, quand on suppose que le liquide de l'épanchement est assez ténu pour pouvoir s'écouler par une canule étroite, est d'un manuel bien plus simple. Si l'on se sert de l'appareil de Potain, on enfonce dans l'endroit choisi le trocart, et, au moment où on retire le poinçon, on ferme le robinet de façon à empêcher la pénétration de l'air. Cela fait, on adapte à un tuyau latéral de la canule un tube en caoutchouc, dont l'autre extrémité communique, par un ajustage à robinet, avec une carafe dans laquelle on a fait le vide à l'aide d'une pompe à main. On n'a plus, dès lors, qu'à fermer le robinet communiquant avec la pompe et à ouvrir celui communiquant avec la canule et celui communiquant avec la carafe, et le liquide se précipite dans celle-ci.

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par un épanchement intrapéricardique ou par une tumeur liquide interposée entre lui et les parois costales, l'indication de la ponction reste toujours la même.

IV.. Séreuses articulaires. — Nous ne ferons qu'indiquer ce sujet, qui ressort complètement de la pathologie externe. Si l'articulation est petite, si elle appartient au membre supérieur, il est évident que la temporisation est de règle, et que la ponction doit être réservée pour les cas où, la synoviale s'étant enflammée ou étant distendue outre mesure, il y a des douleurs violentes, de la fièvre et une menace de rupture spontanée. Mais c'est surtout pour l'hydarthrose du genou que l'abstention est indiquée. Il existe, il est vrai, dans la science, un certain nombre de cas d'hydarthrose du genou guéris par la ponction, mais les faits malheureux n'ont sans doute pas été tous publiés. D'ailleurs, la ponction dans les hydarthroses volumineuses ne se sépare guère aujourd'hui de l'injection iodée, et nous aurons à nous occuper plus loin de cette question, L'une des plus graves, à coup sûr, de la thérapeutique chirurgicale.

La question de la ponction des hydarthroses a un peu changé, il est vrai, depuis l'introduction des procédés de la ponction aspiratrice; on s'est épris pour cette opération d'une ardeur que le fait porté par Dubrueil devant la Société de chirurgie en 1872 et celui de Mac-Donnell {Médical Record, 1873) ont un peu refroidie. La ponction aspiratrice appliquée à l'hydarthrose chronique du genou est une opération moins chanceuse sans doute que la ponction ancienne, mais qui est loin d'être affranchie de tout danger.

ARTICLE III. — Supprimer la cause des hydropisies

La cause qui produit les hydropisies n'est malheureusement pas toujours amovible; les résultats que l'on obtient, quelque satisfaisants qu'ils soient en apparence, sont trop souvent simplement palliatifs, et l'hydropisie reparaît plus ou moins vite par la persistance des causes générales ou organiques qui Pavaient produite. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'on peut quelquefois arriver à un résultat curatif. C'est ainsi qu'en modifiant l'état constitutionnel l'on réussit souvent à' guérir les hydropisies qui en dépendent : par exemple les hydro-anémies guérissent par les ferrugineux, et les hydropisies d'origine paludéenne se dissipent quelquefois par le seul usage du quinquina et de la quinine, ainsi qu'on en a cité des exemples. De même aussi les épanchements qui ont survécu à la cause qui les

a produits, certaines hydropleuries par exemple, se trouvant émancipés d'elle, guérissent définitivement par les moyens que l'on dirige contre eux. Il serait inutile d'étendre davantage ces considérations.

SECTION ONZIÈME