I. VojeiTi

L' Bi'i|jK( et <tc£ m^phrUc

Pourtant, malgré l'opinion courante, je ne consid6ro pas le régime lacté absolu comme le traitement de dernier ressort que l'on doive uniformément imposer à tous les diaboliques briglitiques. Certes, il coiivifnt de l'employer dans le plus grand nombre des cas, maïs j'en ai vu certains où le régime lacté n'a fait que précipiter la déchéance des malades, qu; éprouvaient, au contraire, une certaine amélioratioi) quand on leur rendait un peu de nourriture avec un traitement Ionique, tout en conservant le lait comme boisson. Comme il n'existe aucun moyen décisif de savoir d'avance l'effet du régime lacté, le mieux est de commencer toujours par le conseiller, quille à le suspendre si l'on voyait le malade s'affaiblir outre mesure. On le suspendra encore quand, après un certain laps de temps, l'albumine urinaire se maintiendra à un laux invariable ou quand le malade manifestera pour le J lait une répugnance qui en limiterait certainement l'ingestion. Lorsque le lail est mal toléré par l'estomac, qu'il pro- 1 voque de la diarrhée, du ballonnement du ventre, surtout! quand on voit diminuer la quantité d'urée urlnaire, n'hësitezV pas à le supprimer avant l'afTaiblissement général dont ces'l symptômes ne sont que les avant-coureurs, et à le remplacera par la viande crue, les ferrugineux, les Ioniques, etc.

N'oubliez pas, enfin, que bien souvent l'albuminurie esti liée à la déminéralisation organique (Albert Robin); qu'il yf a lieu de rendre alors à l'économie les matériaux inorganiques ] qu'elle a désassimilés en excès, et que, si le lait est insuffisant, on peut lui donner le bouillon comme renfort; ce bouillon, si injustement décrié, m'a bien souvent rendu service et jamais je ne l'ai vu réaliser le moindre des méfaits qu'on lui attribue théoriquement.

En dernier lieu, on se rappellera que l'albuminurie même brightique des diabétiques ne comporte pas toujours un pronostic funeste, que tout au moins quelques malades peuvent vivre pendant très longtemps. Je connais un diabétique albuminurique depuis l'année 1877, soit depuis dix-sept ans; voici huit ans qu'il oscille de <> à 8 grammes d'albumine par

TfiAITEMENT DU DIABÈTE. 161

jour, ot sa santi^ gi?n6rale deraoure à peu prts intacte: en tout cas, il vit, il vaque quelque peu à ses alTaires et présente à peine un léger œdÈme malléolaire ; il eut la grippe il y a quatre ans et s'en tira parfaitement, alors que nous avions puHi^ sur son avenir le pronostic le plus défavorable. Donc, ne désespérez jamais et luttez avec conviction, car les cas comme celui-là ne sont pas exceptionnellement rares et ils constituent un grand encouragement pour la thérapeutiques

F. — CoinpIicatiDDi nerveusas.

A. Névralgies. — Elles sont fréquentes, tenaces et affectent surtout le nerf sciatiquc. On ne saurait les traiter indépendamment de leur cause, car trop souvent elles indiquent une recrudescence de la glycosurie. Les révulsifs ont peu d'action sur elles. 11 vaut mieux leur opposer des médicaments qui aient en môme temps une action restrictive sur le diabète, à savoir : le sulfate de ijuinine, Vantipyrine, les opiacés et le bromure de potassium. Suivant l'étape du traitement à laquelle on se trouvera quand apparaîtront ces névralgies, ou insistera sur l'un ou l'autre de ces m(^dicaments en forçant momentanément la dose habituelle. Lorsqu'elles prennent un degr*"- d'acuilé Irop pénible, j'emploie aussi la formule suivante :

¥ Anlipyrine 0.30

Bromuri; d'ammutiiura t},âO

Chlorliydi'ule de uocaine 0,01

Valériaiiate lie caféine 0,02

En mi cachet. Faites 2. Donne?, un cartieL au iiioiuenl de l'accès dou-

Cetle médication doit être purement temporaire, surtout chez les diabétiques qui présentent déjà des signes d'affaililissemcnt.

Ù. Névrites périp/iérii/ues. — Elles se manifestent par des paralysies pansagëres et incomplètes liées à des troubles de la sensibilité, lels que ancslhésies, névralgies, douleurs y. 1. Il

102 TRAITÉ DE TIlftnAPEIITIQrE APPLIQCÊE.

hiiicinanles. Tout eu continuant le, traitement fontlamcntatl du diab6tL'. on leur opposera les douches sulfureuses locales^ Yéleclricité, le massage mélhodiqite, les injections sous-cut&>l nécB de glijcéro-phospkate de soudf, qui m'ont aussi rendu del grands services contre les névralgies.

C Newasthénie. — Modérer la médication îilculine sistcr sur les préparations arsenicales, snr les toniques et le! ferrugitieiuj, s'il existe quelque symptùme d'anémie; en ca»! d'insuccès, employer les j/ycp>o-yjAosp/(fl(e.T. soit par I i'^toniac, J soit en injections hypodermiques; enlîti, s&servir habîlementl de l'hydrothérapie, qui donne des elTets souvent remarquables : 1 tels sont les éléments essentiels d'une thérapeutique utile.

G. — Complicalionf âÎTsnai.

Les complications cutanées, oculaires, génilalrs, etc., l clament le traitement habituel de l'airection en cause, sani qu'on interrompe pour cela la cure anti-diabétique, car Ic4 interventions locales n'ont de chance de succès que si I'odI parvient à modifier le terrain où évoluent ces complication», f^ quelles qu'elles soient.

H. — Coma diabétique. — Acétonimie.

Nous ne pouvons discuter ici la f;russe question du coma 1 diabétique et de l'acétonémie, ou plutijt des accidents toxiques que l'on décrit sous cette dénomination. Cliniquement,J ils sont caractérisés par des troubles gastriques, respiratoires,! nerveux, par l'odeur spéckie dite chloroformique de rha-.-] leine, par la réaction rouge que l'urine donne quand on l'ad- i dilionne d'un peu de perchlorure de fer. Ces accidents évoluent habituellement d'une manière lente . quelqiierois I intermittente, et précî-dent l'explosion finale du coma dîab6*l tique, cette redoutable complication, qui est presque toujours! au-dessus des ressources de la thérapeutique. C'est pourquoi ilJ importe davantage de l'éviter que de le combattre.

Tout diabétique jeune, chez lequel apparaissent les piv-

TRAITEMENT Dr DIABÈTE.

t de la

micrs syniplômes de IVpuisement t nacd d'acétoncmit', et certaines circonstances mettent plus ^)artictllî^remo^l enjeu cette pri^disposition. Citons le régime carni^, l'abus du traitement opiacé ou belladon<^, la fatigue musculaire, le refroidissement, ou telle aiïection aiguC intercurrente, comme une pneumonie, une grippe ou même une simple bronchite.

Dés qu'apparaissent les premiers symptômes de l'acétonémie, troubles digestifs, gène de la respiration, affaissement ou excitation céri^brale anormale, etc., examinez aussitôt l'urine et assurez-vous de l'odeur de l'haleine. Si l'urine se colore en rouge par le perchlorure de fer et si l'haleine exhale une odeur de pimtme, mettre aussitôt le malade au régime lacté, tout en lui permettant de manger du pain et des féculents. Et quelle que soit l'étape du traitement antidiabétique qu'on traverse alors, cesser immédiatement les médicaments employés; s'abstenir surtout de l'anlipyrine, du bromure de potassium, des opiacés, en un mol de tous li^s agents dépresseurs de l'activité nerveuse.

Ceci fait, ou donnera un purgatif salin, par exemple 25 grammes de sulfate de soude, et, d^s le lendemain, du bicarbonate de soude, à dose de S à 10 grammes dans les 21 heures.

On entretiendra soigneusement la diurèse éliminatoire, sfiit en maintenant le réginu- lacté, soit en relevant l'activité du cicur et des vaisseaux avec une petite dose de digitale associée à l'ergotine. si le pouls est petit et rapide; on donnera 0,50 de citrate de caféine, si le pouls est mou et ralenti.

Les fonctions de l'estomac demandent à f?tre surveillées tout spécialement, car au\ dangers de l'anorexie, il faut ajouter ceux qui proviennent des fermentations gastriques anormales, dont les produits absorbés corroborent les intoxications générales. Donc, stimuler les fonctions gastriques, k l'aide des strychniques, de petites doses d'ipéca, et remédier îi leur insuflisance. en donnant à la fin des repas un peu de pepsine associée k lii nmltine.

Enlin, exciter la circulation ot les éliminations cutanéi par des frictions répétées à l'eau de Cologne ou à l'eau-de-vie camphrée, et stimuler la respiration, en faisant largement inhaler l'oxygène.

En somme, maintenii' l'activité nerveuse, directrice de la nutrition; ouvrir largement les voies d'élimination, rénale, intestinale, cutanée et pulmonaire; alcaliniser l'organisme saturé d'acides plus ou moins toxiques; soutenir les forces, en alimentant convenablement le malade et en remédiant aux actes de fermentation qui s'accomplissent dans son estomac, telles sont les indications majeures de la thérapeutique.

Quant au coma diabétique, on a essayé sans succès la transfusion du sang, les injections salâtes inlra-veineuses, les injections sous-cutanées d'eau salée. Aucune de ces inicrvcit-, tions ne parait avoir donné de résultats satisfaisants. P( ma part, j'ai pratiqué la transfusion du sang dans un cas, l'injection inira-veineuse du sérum artificiel dans un cas, d'ailleurs sans aucun succès.

- Des interrentiona chirurpcales chei lei diabétiques.

Le diabète aggrave le pronostic d'un traumatisme ou d'une opération chirurgicale (Verneuil); mais il serait insensé d'en conclure que l'on doit surseoir à toute opération chirurgicale chez les diabétiques. Ainsi, il ne viendra à l'idée de personne de s'abstenir d'une opération d'urgence, sous prétexte que le patient a le diabète. S'il s'agit d'une o pération non urgente, le chirurgien a le devoir de préparer le malade à la subir, en traitant d'abord méthodiquement sa glycosurie, tilin de la réduire à son minimum. Les seuls cas où rabstention est de règle sont ceux de diabète compliqué de tuberculose pulmonaire, d'affection cardiaque, d'albuminurie ou d'acélonémie; il en est de mémo des troubles gastro-intestinaux, qui constituent, eux aussi, une majeure contre-indication. M, Lecorché donne aussi comme formelle contre-indication l'hypoazoturie très marquée, alors que l'urée tombe au-dossous de iO i

I 12 grammes en 2i heures. Par contre, une proportion élevée [ d'urée, pourvu que celle-ci soit d'origine alimentaire, consti- } tuerait un des meilleurs signes de la résistance vitale, et par F conséquent, une des conditions les plus importantes du suc- ' ces de l'opération.

Traitement h y dro -miné rat du diabète.

On peut affirmer, sans crainte d'i^tre contredit, que l'empî-

' risme seul a présidé jusqu'à présent à l'indication des cures

hydro- minérales conseillées aux diabétiques. Il devait en

être ainsi en l'absence de toute théorie certaine de cette

maladie et devant les incertitudes qui divisent encore la

I plupart des médecins sur sa réelle pathogénie. Ceux qui voient

^ dans le diabète une maladie par ralentissement de la nutrition

et par défaut d'utilisation du sucre normalement formé dans

l'organisme conseilleront les eaux excitantes de la nutrition

et celles qui accroissent les phénomènes d'oxydation. Ceux

. qui considèrent le diabète comme la résultante d'une produc-

I tîon exagérée du sucre chercheront des eaux qui puissent exer-

I cer une action sédative sur le foie. Enfin, les indécis, et ce

I sont les plus nombreux, se laissent guider par la tradition et

I s'en tiennent à Vichy ou à Carisbad.

Mais la question est en train de s'éclairer. Je crois avoir

f démontré que le diabète est conditionné par une exagération

f dans la production du sucre; que, chez le diabétique, il existé

r non seulement une exagération de tous les actes de la nutri-

1 Uon générale, mais encore une suractivité spéciale du foie et

' du système nerveux, etc. Or, ces faits sont applicables aussi

bien au traitement thermal qu'à lu thérapeutique générale.

Donc, on devra écarter de l'hydriatiquc du diabète toutes les

eaux qui accélèrent la dénutrition ou les mutations organi-

infi TUAITÉ DE THÉRAPEDTIQUE APPIJQrÉE.

ques, ainsi que colles qui augmotitetit les oxydations, jmîaj que le fait, indéniable aujourd'hui, de lu suractivitt^. do I nutrition générale et dp la colhile hépatique, commandée [ une excitation nerveuse directe ou rétlexe, doit être le poii^ de départ de. tous les traitements du diab(>tc. Les eaux min^ raies qui devront être conseillées sont donc celles qui esen feront une action retardante sur les actes chimiques de la VU organique et sur l'activité hépatique, soit directement, soit p l'intermédiaire d'une action primitive et plus profonde : lu nutrition du svsl^nie nerveux.

Nous ne sommes pas encore en mesure de remplir con plMenienl ce programme en ce qui concerne les cures hydri minérales du diabMe. Il faudrait, pour cela, que nous coo] nussions la manière dont les diverses eaux préconisées conti le diab<>tc agissent sur la chimie de la vie cellulaire. Ce t vail est en voie d'exécution et c'est dans ce sens que je diria depuis bien des années les recherches des stagiaires de VAd demie et de plusieurs médecins hydrologues de bcmne volonll Jusqu'à ce qu'il soit achevé, nous devons nous contenter del indications fournies par l'expérience du passé, mais en l éclairant et en les modîliant k l'aide des résultats que nooj avons acquis déjà sur l'action biochimique de certains élémeiKjl chimiques contenus dans les eaux minérales. — Ces indi cations présentent déjà un caractère de précision asM grand, pour qu'elles puissent constituer une solide base d'op4 rations.

Les considérations précédentes visent exclusivement m diabète considéré en lui-môme, dans sonessentialité morbiJa Mais il est des cas nombreux où le terrain, sur lequel le Aï^^mhèle a évolué, prime tellement la scène que toutes les indit^ estions dérivant de la pathogénie que je viens d'esquisser s<^«/ nulles et mm avenues. Il ne faut plus s'inquiéter aloi-s i^ »j(^ du diabétique; il faut chercher à réparer les désordres *f tif la maladie n introduits rians son organisme, ou combattra t*

ibaltr» lel'» J

TRAITEMENT Dr DIABETE.

conii>licatioii devant l'imporlaiicc ilc laquelle le diabMc passe BU second plan.

Li's alcalins et l'arsenic; qnî ont la propriété d'Hre des «^datifs de la nutrition, c'est-à-dire de diminuer les désintégrations organiques et de retarder les oxydations, figurent eu (été des moyens pharmaceutiques ordinairement préconisés «outre le diabète. Cette connaissance implique aussitôt l'usage des f^aux bicarbonaléfis sadiques et des eaitx arsenicales. — El de fait, c'est Vichy qui a monopolisé à peu près en France le traitement du diabMe, et c'est la Bourbouie qui tend à lui l'aire la plus sëricuse concurrence.

MH r. A T I ti N s [• A H T I Cl' 1. 1 ^ Il F: S D l' T H A 1 T E M K N T UVDUO-MINÉKAL

L'action de K/c//y est incontestable. Ses eanx diminuent le «ocre, la soif, la polyurie, le volume du foie, arrêtent lamaigrisseraent, quand celui-ci ne fait que commencer, etc., et bien des malades quittent la station avec les apparences 'de la santé. Mais, pas plus à Vichy qu'ailleurs, il ne faut (iTattendre à une guérison définitive. Et l'on peut poser cette formule que certaines eaux minérales sont suspensives on modératrices du diabète, quand elles sont judicieusement ~^>pliquées, mais qu'aucune d'elles ne jouit de propriétés absolument curatives.

Il n'y a pas, à proprement parler, de source plus spécialent affectée au traitement du diabète par tes médecins de Vichy. Le choix est déterminé souvent par des habitudes per- )nnelle5, el plus souvent par des circonstances accessoires, însi l'état du foie pourra faire choisir ou repousser la prande-Grille; l'acidité extrême de l'urine indiquera plutôt la source de l'Hdpital, la plusalcalinisante de Vichy. Si l'urine, jquoique acide, est pauvre en urée et si les oxydations azoti^es «ont en baisse, on conseillera les sources ferrugineuses de

16S THAITIÏ DE THERAPEUTIQUE APPLIQUÉE.

Lardy et de Mesdames. Dans la plupart des cas, on doit commencer par l'IfApilal et terminer par la Grande-Grille, Au point de vue de la quantitif-. on est d'accord que les diabétiques peuvent absorber avec avantage des doses élevées, de 4 à (i verres par jour. Mais il est bon de n'arriver à ces doses | que par degrés et en surveillant formellement les urines. L'eau sera donnée par fractions de un verre au plus, espacées de demi-heure en demi-heure, avant les repas. Certains dîa-. bétiques boiront, en outre, aux repas, une eau froide, Célestins ou Mesdames, à la dose d'une bouteille par jour. Le traitement externe consiste en bains alcalins, plus rarement en douches froides.

Vais sera employé dans les mêmes conditions que Vichy. Les eaux de Vais, comme celles de Vichy, allénueiit l'excès j de désassimilation qui (épuise les diabétiques. Elles peuvent | être avantageusement utilisées pour les cures faites à la mai- 1 son. La richesse en arsenic de la source Dominique lui assure alors une certaine prééminence, à la condition qu'on j l'emploie avec toutes les |>récautiona nécessaires.

Le traitement de La Bourhoule, où l'arsenic est associé aa chlorure de sodium, convient aux diabêliqties affaiblis, anémiés, bronchitiques, suspects, mais non encore convaincus de tuberculose, alors que l'excès d'urée de l'urine prend les caractères d'une azoturie de dénutrition et qu'il faut modérer l'activité' glycogénique du foie, tout en remontant l'état général.

A Carlsbad, on enverra, comme à Vichy, les diabétiques gros mangeurs, chez lesquels l'excès d'urée urinaîre traduit une suractivité nutritive générale. Cette station conviendra spécialement aux diabétiques hémorroïdaires et aux goutteux. Quand on aura affaire à des diabétiques nerveux et fatigués, on commencera par les sources plus froides de Miihlbninncn et Schlossbrunnen, et ce n'est que plus tard qu'on ordonnera le Sprûdel, soit à l'intérieur, soit en bains. Quand il existera des troubles digestifs, on insistera sur le Schlossbrunnen.

En somme, les indications de Vichy et Carlsbad sont fort

TRAITEMENT DU tHABÈTE.

rapproL^hécs. Cependant on trouvera souvent avantagt' à envoyer à Carlsbad des malades qui ne retirent plus de bi^ni^fice de la cure de Vichy et ri5ciproqnemenl.

On n'enverra ni A Carlsbad ni k Vichy les diabi^tiques très amaigris, soiipçonni^s de tuberculose, œdémateux et albuniinuriquos.

Los petits diabi^tiques constipés seront plutôt dirigés sur Marienbad. dont l'action est moins énei^ique que celle de Carlsbad.

Quand ratTaiblissemenl du diabétique frise la cachexie, et qu'il n'existe pas d'ailleurs de complication particulière, on ordonnera une cure d'eau biearbonati^e sodique ou calcaire faible, comme Ems, Royal, Neunahr, Pougurs, et on conseillera ensuite la cure ferrugineuse de Forges, Spa, ou Sainl- Morilz.

Kissingen ou Homboiirg seront consciUt^s aux diabétiques affaiblis, dyspeptiques, avec atonie gastro-intestinale, inappétence et constipation.

A certains troubles nerveux et musculaires chez les diabétiques, tels que troubles trophiqucs divers, névralgies, atrophies musculaires, on opposera souvent avec succès la cure de La Malou.

On a vanté contre le diabète les eaux minérales chlorurées sndiques fortes. Salins, Salies, Bia>Tilz, etc.. mais mes recherches sur la balnéation chlorurée sodique démontrent que celle-ci élève le coefficient d'oxydation azotée, quand le bain contient plus de 3 p. 100 de sels'. Ces eaux seront donc con- Ire-indiquées au début et dans la période d'activité du diabète ordinaire.

Mais quand, chez un diabétique, la constitution fléchit, le

système neryeux se fatigue ou s'épuise, l'urée diminue, le

coefficient des oxydations azotées s'abaisse, le rapport de

i l'acide phosphorique à l'azote total de l'urine tend à s'élever,

]u balnéation chlorurée-sodiquc peut devenir un excellent

no THAITÉ DE THÉH APElTIQrE APPLIQUÉE.

moyen de relcvor la nutrUion di'^chuc, de débarrasser l'organisinc des produits de d<'<sassiinitatioi) toxiques et peu soliibics qui créent un danger nouveau, et de rétablir les fonctions nerveuses.

Dans un ordre d'idées analogue, les m»\ chlorurôes-sodiques de Kissingen, Hambourg, Bourbon-t ArchambauU , Wiesbaden, Bourboime, Krettziiach, Salins'Htoulif'r.i, conviendront aux diabétiques dont la nutrition fléchit et chez lesquels l'urée I tend à s'abaisser au-dessous de la normale.

U' diabMe des goutteux l't des graveleux francs, et celui qui alterne avec des manifestations nricémiques, sera traït*^ à Vittel, ConlrfX'^oillp, Capvern, Mai'litjmj et Virhy.

On enverra à Brides les diabétiques paludéens, arthritiques, et les malades qui sont à la fois <tiahétiques et phnsphaturiques.

Pour Saint-Nectaire, et dans bien des cas aussi pour La Bourboule, seront réservés les diabétiques albuminuriques. k la condition que l'albuminurie ne s'élève pas à des chilTres trop considérables et que l'urine ne renferme pas de cylindres i granulo-graiaseux.

Les diabétiques très âgés, à nutrition leslreinle. sans ' a/oturie, iront à Royal, Ems, Seitnahr, Bilin.

Aux diabétiques luberctileux, cardiaques, albuminuriques par lésions rénales manifestes et avancées, fébricitants, acétonuriqucs, œdématiés, les eaux minérales seront interdites.

Le diabète ai grave des jeunes ne paraît pas avoir beaucoup bénéficié, au moins justin'H [irésenl, des cures hydrominérales.

lIVr.lÈ.VF- ET BÊC.niF. PEMJA

l'endanl la cure, les malades continueront ù suivre strictement le régime classique. Kn (hî-sp générale, cependant, ou ne les soumettra pas au régime absolument carné: îl paraît indispensable de leur permeltre un cciliiin nombre de lé-

THATTEMENT DT HTABÉTE. 171

^umes choisis parmi ceux dont roxpf'riencc a ri^vélé l'iiinocuiW. Les albuminuriqucs devront prendre du lait en boisson (M'ndant les repas, tandis que cet aliment sera absolument interdit aux diabétiques ordinaires. Quelle que soit la foifne de la maladie, les diabétiques se lèveront de bonne beure et feront un exercice régulier, qui sera toujours limité par la plus légère sensation de fatigue. Us devront aussi faire leur cure dans un repos moral aussi complet que possible.

SÉri-TIFS

La cure lerniinée, on ira passer un mois dans une slation dont le climat soit éminemment sédatif, comme Monti-eiij^, Vevey, Clarens, Intisprvck, hchl, Padanza.

En biver, les diab{^tiques quitteront les climats froids et humides pour aller dans le Sud. soit sur la côte des Alpes- Maritimes, soit k San-Remo, Pau, Bordif/hifra, Catane, Àlgfr.

Malgré l'autorité de spécialistes fort autorisés, je ne crois pas que le diabète relève essentiellement de la cure hydrotbérapique. Cependant, che/. les diabétiques gras, à coefficient d'oxydation élevé, lorsque la peau est particulièrement sèche, il y aura souvent avantage à donner la douche tiède, suivie d'une friction au gant de rrîn et d'une promenade, qui favorise la réaction et provoque une légère sudation. Quand les malades seront bien accoutumés à la doucbe et que leur réaction s'accomplira facilement, on abaissera la tempi^rature de la douche k 21° et l'on fera suivre d'un jet frais très divisé. En principe, et sauf quelques cas particuliers, je repousse la douche froide classique et les èains (fétuve ou de vapeur.

A 1 > s DE M i: H

Une question fort déliciite est celle de savoir si, oui ou non, l'on doit conseiller les bains di- mer aux diabétiques. Il

est des cas où les bains de mer peuvent rendre des services,, mais simplement à titre auxiliaire, chez des diabétiques un peu fatigués, mais capables encore d'une énergique réaction et chez lesquels on a surtout en vue le remontement de Tétat général. Alors, ce qui agira principalement, c'est Texercice, le repos moral, Tinhalation de l'air marin; les bains ne seront employés qu'avec une extrême prudence. Il est bien entendu que, dans le diabète à marche rapide, avec tendances fébriles, et chez les malades très nerveux, les bains de mer et la plupart des eaux minérales seront tout à fait contre-indiqués.