CHAPITRE Vin

TRArTEMENT DE L'AZOTURIE

ALBEBT ItOBlN Da l'Aetdfmie de Médacin*.

Des diverses variétés d'azoturie.

Que reste-l-il aujourd'hui de cette pseudo-entité morbide, qui n'a jamais été d'ailleurs qu'un sympti^me déguisé en maladie, car l'azoturie essentielle a vu son domaine diminuer de tous les empiétements de l'azoturie symptomatique? On serait bien embarrassé si l'on voulait définir actuellement une azoturie qui ne relèverait ni du diabëte, de la goutte, de l'obésité, d'une afTection congestive du foie, d'une alimentation azotée surabondante, ni d'une maladie fébrile. Et pourtant, il est incontestable qu'il y a des cas d'azoturie qui ne peuvent rentrer dans les cadres pathologiques précédents, et dont personne n'a pu fixer la réelle pathogénie. C'est que, même dans ces cas-là, l'azoturie n'est encore qu'un symptôme, que derrière elle il existe des troubles de nutrition encore inconnus, qui sont la véritable maladie dont l'azoturie n'est qu'un des termes. Ces troubles nutritifs sont certainement multiples ; mais tout ce que j'ai pu saisir d'eux se réduit à bien peu de chose.

TRAITEMENT DE L'AZOTUEIIE. 1»3

Il s'agit d'individus considérés, soit comme atteiiils d'une affection hépatique indéterminée, parce qu'ils avaient le foie gros et le teint bistré, soit comme atteints de dermatoses rebelles, soit comme simplement arthritiques. Dans une autre catégorie, dominaient les troubles gastriques. Enfin, quelquesuns ne présentaient aucune localisation morbide et se plaignaient uniquement d'éprouver une insurmontable fatigue et de maigrir outre mesure, malgré l'exagération de leur appétit: par exemple, le sujet de l'une de mes observations perdit 18 kilogrammes en quinze mois; il rendait, dans les vingtquatre heures, jusqu'à. 51 grammes d'urée. A cette catégorie doit être réservée l'étiquette de diabète azofurique.

Provisoirement, l'on peut donc diviser les azoluries non fébriles ainsi qu'il suit :

1° Le diabète azulurigue, caractérisé cliniquement par la polyurie, la polyphagie, la polydipsie, l'autopbagie, l'asthénie musculaire et par les troubles nerveux les plus variés. La densité de l'urine, l'urée, l'acide urique, l'acide phosphorique, les matières extractives ternaires, les chlorures, le coeflicient d'oxydation azotée, sont augmentés. Le coeflicient de déminéralisation reste normal, ainsi que le coefficient d'oxydation de soufre,

2° Les a/oturics symptomatiqnes qui comprennent:

A. L'azoiurie di/speptiqup, liée à l'hypersthi^nie gastrique avec hyperchlorhydrie.

B. L'azoiurie d'origine hépatique, bien étudiée par M. Brouardel, et dépendant d'une suractivité circulatoire et fonctionnelle à l'origine.

C. Vazoturie des arthritiques, sans localisation déterminée, ou des goutteux, des diabétiques, des obèses, de certains dcrmatosiqucs.

D. h'azoturie des gros mangeurs de viande.

104 TBAITi: DE ÏHKKAPErTrQlE APPLIQUEE.

Traltemant de t'azoturle.

A. — rimiÈTE AZOTttRIQUB

Hygièw et réffime. — Comme dans toutes les mal;)dies de nuliilioii, le régime prend, dans le ti-ailement. tine place très importante. La première indication, en effet, esl de réparer les énormes pertes azotées que subit le malade ; pour cela, on insistera sur l'alimentation azotée, viandes, œufs, poissons, lait, etc. Pourtant, il serait dangereux de soumettre l'azolurique aune alimentation exclusivement camée, d'abord, parce que, si élevées que soient les oxydations, la somme globale des matières azotées incomplètement oxydées, difficilement éliminables et toxiques, croit avec le taux de l'ingestion azotée, et puis, parce que l'on retrouve dans l'urini! la totalité de l'azote ingéri5, celui-ci n'ayant qu'une minime tendance à se fixer dans l'oi^anisme.

Pour favoriser celte fixatitm de l'azote, tl est indispensable d'appeler à l'aide les principes ternaires, graisses, féculents et sucre, qui modèrent l'usure des alburainoïdes. Parmi w« classes d'aliments, on mettra au premier rang ceux qui sont , à la fois féculents et azotés, comme les pois, les lentilles, le» , haricots rouges, les fèves, etc. Ceux-ci interviendront pour | une forte part dans l'alimentation, et l'on ne manquera pas <te les additionner largement de beurre. Quant aux sucres, leur action d'épargne me paraît, dans l'azoturie, moins eflicace que celle des féculents azotés et des corps gras.

Comme bornons, on autorîsei-a le vin rouge, le thé. le café, le chocolat. Certains ont conseillé l'alcool sous toutes ses formes; il a le désavantage do fatiguer l'estomac, d'accroître ] l'hypersthénie gastrique si fréquente chez les azoluriquos, et d'exciter le foie qui est déjà en état de suractivité fonctionnelle. Le vin rouge coupé d'eau d'AIel a tous les avantages de l'alcool sans en avoir les inconvénients.

Vhygiène des azoturiqucs mérite une mention parlicu-

TriAITEMEST DE L'AZOURFE. 193

libre. Chose curieuse, ceux-ci se plaigucnt souvent d'avoir froid; ils recherchent les chambres surchauffi^es et, partant, ont une tendance au sédentarisme. Voilà un fait bien précis, que l'on est en droit d'opposer comme un gros argument à ceux qui soutiennent encore que l'augmentation des oxydations azotées est la source principale de la calorïlication fébrile. Car cette sensation de réfrigération n'est pas virtuelle, la température s'ahaissant de quelques dixièmes de degré au-dessous delà normale chez les malades en question, c.iname l'a constaté M. Lecorché, et comme je l'ai vérifié chez )a plupart de ceux que j'ai eu à soigner.

Aussi, le port de la (lanelle, le séjour dans un climat tempéré et sec, seront-ils indiqués pour obvier à cette facilité de refroidissement et ans conséquences fâcheuses qu'elle entraîne. Dans le même ordre d'idées, on insistera sur l'exercice musculaire, ce puissant moyen de calorificatton, qui utilise surtout les aliments hydrocarbonés, ainsi (jue l'ont démontré les expériences définitives de Fick, Wislicenius, Trauhe, Winogradow, etc. Cet exercice musculaire sera pratiqué en plein air, et, en ce cas, on peut le prolonger assez sans déterminer de la fatigue.

Traitement médtcamfinleux. — Le traitement méfHcampnteux utilisera les agents capables de modérer la désassimilation des matières albuminoïdes. Parmi ceux qui ont été proposés, citons : la valériane (Tronsseaui, les opiacés, le sulfate de quinine, l'extrait de quinquina, l'arsenic, l'alcool, les préparations mercurielles, le bromuiv de potassium, le phosphore, l'antipyi'îne, etc., etc.

l.'antipt/rine qui, physiiilogiquenienl, diminirc l'arlivité hépatique, l'urée, et le coefficient d'oxydation azotée, est le meilleur agent que l'on puisse employer pour commencer le ti-aitement. On en donnera de 1 à 3 grammes par jour, associée à la moitié de son poids de bicarbonate de soude, par dose <Je I gramme, administrée environ une heure avant les prinripaux repas'. Mais, pas plus dans l'azoturie que dans le dia- I. Ave, 3 grainnipinl'ajilipjriiip. on iliiiiiruc l'urine dp 20 p. lOO, et l'on atiajiao

tîie TnAITK DE THÉRAPEUTIQUE APPLIQUÉE.

hHc, l'antipyrine ni< saurait être continuée sans inconvénient parce qu'elle a encore sur le syst&me nervpux une ïnnuenci dApresaive, qui peut devenir préjudiciable aux azoturiques.

Il convient donc d'en suspendre l'usage, apr&s cioi] ft six jours, et de lui subslit\ityr\es prt^paratioji^ arsenicales, associéei au sulfate de quinine et à l'extrait de valériane, comme dani la formule suivante :

:^ Arsrniale de sonde. 0,001

Sulfiile de quinine 0,tO

Extrail de valériane. ..... 0,-20

Pour une pilule. — Donner de deux à cinq pilules dans les ving^J quatre heure».

Cette formule sera rendue plus active, dans les cas i belles, par l'adjonction d'une préparation opiacée, romni l'extrait thébaïqtte tO,(H), ou mieux encore, comme la poudnfl A.'opium bnil. à la dose de 0,02 par pilule.

h'extrait de valériane a été vanté surtout fpar Trouai seau, qui lui doit de nombreux succès. Toutefois, il n'cstf pas nécessaire d'en forcer les doses et d'en prescrire, à i'i: tatton de Trousseau, de 15 à 20 grammes par jour. M. LecoH chiî fait observer, avec raison, qu'avec de pareilles doses ( n'a plus l'action vraie du médicament, et qu'elles produis des troublesdigesfifs, qui deviennent alors le facteur essenti^'l de la diminution de l'urér.

Les préparations opiacées ou arsenicales, employées k haute dose, encourent la même objection. Et c'est parce que c hautes doses ont des effets plus ou moins fàclieux qu'il f préférable de n'employer que des doses réduites, dont on auR»l mente l'action, en les associant aux médicaments qui joui»sent aussi de la propriété de restreindre la désassimilatioi azotée, génératrice de l'urée.

Quant à l'alcool, au phosphore et au mercure, ils doivetd fitre repoussés pour la raison suivante. Le phosphore nal diminue l'urée qu'à la faveur de son action stâatosante s

1« eocfticicnt d'uiyduiiua aïoLée de 8Up. 11)0 Ji 16,6 p. tOO. Cotte dioiinulli qucIqueroisetB'ttCMDluc même après li cesiadoD de l'satipjritia. ( Albert Robm.îl

THAITEMENT DE L'AZOTIRIE. 191

los cellules hépatiques; Valcool n'esl modi^rateur de la dénutrition azotée qu'à des doses fortes, dont les inconvénients sont trop évidents pour qu'il soit besoin de s'y arrêter. Quant aux préparations mercurielles, elles ont été employées trop accessoire ment contre l'azoturie pour qu'on puisse formuler % leur sujet une opinion définitive.

Le bromure de potassium est moins actif que l'antipyrine, tout en étant aussi dépresseur du système nerveux, aux doses auxquelles il conviendrait de l'employer.

Restent le sulfate deqttinine ei\' extrait A.<^ quinquina, dont l'administration est fort utile, soit qu'on les associe à la formule citée plus haut, soit qu'on les utilise séparément, en les alternant avec cette formule, dans laquelle, ce cas échéant, ils ne figureraient plus. Il faudrait administrer alors le sulfate de quinine en un cachet de 0*',50, avant le premier repas, et l'extrait de quinquina en bols de 0^,î)0, pendant le dîner. On se trouvera bien de cette pratique aux périodes plus avancées de l'az-oturie, alors que le malade, fatigué par cette excessive dénutrition, commence à s'affaiblir et frise la phase cachectique. A cette dernière phase, l'azoturie ne relevé plus que de la médication tonique.

Vhytirothérapie, avec son influence équilibrante sur la nutrition, est un traitement adjuvant fort utile. On l'appliquera en comment^ant par la douche chaude à température peu élevée, suivie it'aiïusions froides, sans percussion, de très courte durée.

Certains symptttmes prennent, dans l'azoturie, une intensité qui constitue, par elle-même, un danger et une cause d'a^ravation. h'insomnie persistante est l'un de ces symptômes. On lui opposera le chloral, et surtout le bromure de potassium, à la dose de deux grammes à prendre le soir, au moment du coucher, dissous dans une tasse d'infusion chaude de ratines de valériane. Interrompre, dès que l'effet désiré est obtenu, pour ne pas déprimer le système nerveux.

La phosphaturie complique fréquemment l'azoturie. Mais on ne se fondera pas sur le chiffre brut de l'acide phospho-

^H L.a pnosj

^H on ne se foE

108 THAITK DE TH KRAl'EUTIQUE APPLIQUÉE.

riquo iiriiiairc pour diagnostiquer la pliosphaturie. Un azolurique qui mange beaucoup et rend tO ^ranimos d'urée on vin^-qualre heures doit (éliminer environ 4 grammes d'acide phosphorique pendant le nifime espace de temps; et il nVst pas phospliatitrique avec cette dose de Ph' 0". Il faut, pour qu'il y ait phosphaturie, que le rapport de l'acide phosphorique à l'azote total [Ph*0': AzT) dépasse 20 p. 100. Dans CCS conditions, il faut, pour un temps, s'en tenir exclusivement au traitement forniuli^ dans le chapitre VI, à propos de la phosphaturîe essentielle, l'indication de Tazoturie restant au second plan et ne devant intervenir qu'apr^ï« la diminution de l'élimination exagérée des phosphates.

B. DES AZOTURIGS 8 YMPTOM ATI QV ES

L'azoturie, n'étant ici qu'uni! manifestation secondaire, ne réclame aucun traitement personnel. Ce qu'il faut traiter, c'est la maladie ou les troubles nutritifs initiaux.

Ainsi, V azoturie des hi/persfhénies gastriques avec /i^percMif rhydrie,si souvent liée à un amaigrissement et à une déchéanca dos forces qui contrastent avec l'énorme appétit des tiialados, ne relève d'aucune thérapeutique directe et ne doit pas même être traitée. C'est contre le trouble fonctionnel de l'estomac : qu'on dirigera tous les efforts. Les médicaments habituels de l'azoturie auraient ici lesplits tristes elTcts, sauf les préparations opiacées et le bromure de potassium qui, sagement employés àpetites doses, modiRent directement les sécrétions gastriques.

L'azoturie d'origine hépatique, quand elle ne dépend pas d'une lésion matérielle, d'une congestion active de l'organUi paraît avoir des points de contact très nombreux avec le diahète azoturique qui n'est, le plus souvent, qu'une des expressions de la suractivité hépatique. Aussi pourra-l-tvn lui appliquer le traitement relati f au diabMe azoturique.

h'azaliirie des arthritiques, avec ou sans localisation, de même que Vazoturie atimeiilaire. seront combattues priacîpalement par l'hygiène et par un strict régime.

A. MATHIEU

Jiliidecin da THApitiUTanoD.

Pathogénie de l'obésUé. — Indications qui en dérivent.

L'nbi^sité r>st cnnslituée par la production exagérée de la graisse dans l'économie. Dans les cas accentués, il est très facile de la reconnaître d'emblée, d'un seul coup d'ueil. Il est beaucoup plus difficile de déterminer oi"i est la limite entre l'état normal et l'état pathologique, où linit l'embonpoint et où commence la surcharge graisseuse.

Certains éléments de l'organisme ont la propriété de fabriquer et lie retenir la graisse : en première ligne, les cellules adipeuses du tissu cellulo-udipeux ; en seconde ligne, les cellules cartilagineuses, les cellules hépatiques. Le lissu nerveux renferme aussi une quanlilé considérable de graisse, mais on ne sait pas dans quelle mesui'p il peut mi non participer à l'obésité.

Au début et dans les degrés peu avancés, il y a augmentation de la quantité absolue el de la proportion du lissu graisseux dans l'économie; plus tard il peut y avoir véritable lésion de certains autres tissus. Quand l'inliltratiou inlersti-

tielle des muscles est tr^s accentuée, les faisceaux musculaires' sont dissociés, les fibres sont atrophiées; elles finissenl par être envahies elles-mêmes par de la graisse. La di^g<^néresceDce succède donc à lasurchai^e : delàuD affuiblissementdela force musculaire. Le cœur peiil participer à cette d(?g(*nérescence : de là une diminution de son pouvoir contractile et une menace d'asystolie; do là aussi des indications thL^rupeutiquet sur lesquelles nous reviendrons.

Pour comprendre la pathogi5nie de l'ohésité, il faut savoir comment se constitue à iVlat normal la réserve graisseuse de l'économie. Par quel mécanisme se fait donc rpugraîssement physiologique? Dans quelle mesure y participent les ti ordres d'aliments : albuminoïdes, hydrates de carbone graisse ?

Les recherches de Pcttenkofer et de Voit onl fait voir qu' est possible d'engraisser les chiens en ne leur faisant pi que de la viande soigneusement dégraissée, en quantité sul samment considérable. La conséquence à tirer de cette expérience est que l'économie peut fabriquer de la graisse avec albumino'ides. Des observations biologiques d'un autre oi conlirment du reste l'exactitude do cette donnée.

Par contre, il est démontré que, pour maintenir les maux en équilibre nutritif ou pour obtenir l'engraissen: on peut diminuer beaucoup la quantité des albuminoîi ingérés, à condition d'adjoindre au régime des hydrates carbone et de la graisse. On voit alors diminuer l'urée élii née. Les hydrates de carbone et la graisse jouent le n d'aliments d'épargne vis-à-vis des matériaux albuminoïdes l'économie; ih les protègtent contre la désassimilation.

Comme la graisse présenic un pouvoir calorigène plus de deux fois plus élevé que celui des hydrates de carbone, il semble que c'est à elle que l'on devrait faire surtout appel pour l'engraissement. Il faut tenir compte toutefois de sa digestibilité relativement faible : aussi, dans la ration alimentaire normale admet-on généralement que, pour i de graiî il doit y avoir 2 d'albuminales et 8 d'hydrates de carbone.

Du reste, l'espi^rience a prouvi? depuis longtemps que les hydrates de carbone convenaient parfaitement pour l'engraissement des animaux. C'estavec du maïs qu'on engraisse les oies, avec des pommes de terre surtout qu'on engraisse les porcs.

Les hydrates de carbone peuvent-ils directement se transformer en graisse ? Cela n'est pas encore complètement démontré; mais, au surplus, on n'a pas besoin d'admettre cette transformation. Les hydrates de carbone fournissant à l'oxydation des aliments suflîsants; la graisse se trouve épargnéeen quantité correspondante, qu'elle ait été introduite en nature par le tube digestif ou qu'elle dérive des albuminoïdes de l'alimentation ou des albuminoïdes préexistant dans l'économie.

Le tissu adipeux disséminé dans le corps, plus spécialement encore sous la peau, est une réserve emmagasinée. Survienne l'inanition, et celte réserve sera utilisée; c'est elle surtout qui fournira les éléments nécessaires à la production de la chaleur et du travail mécanique. Soumis à la famine, les animaux ne tardent pas i\ maigrir.

Ces données ont, pour la compréhension du mécanisme de l'obésité et de son traitement, une importance primordiale sur laquelle il n'est nullement besoin d'insister davantage.

Dans la pnthogénie de l'obésité, on peut distinguer trois ordres d'éléments : une prédisposition constitutionnelle ; l'augmentation des recettes nutritives; la diminution des dépenses correspondantes.

A. — rnÉDisposiTioN constitutionnelle

Il n'y a pas d'obésité sans une prédisposition constitutionnelle particulière. Certains individus sont absolument réfractaires à l'engraissement; on a beau les placer dans les conditions les meilleures pour engraisser, augmenter leurs recettes au maximum, réduire leurs dépenses au minimum, ils restent maigres. D'autres, au contraire, ont à l'obésité une tendance marquée, et on a toutes les peines du monde à obtenir et à maintenir chez eux l'amaigrissement.

TKAITÉ m: THÉHAPEUTIQIE API'I.IQUÉE.

Quels sont donc ces pnîdisposilions à l'obi'siU'?

Dans la moitié des cas ((il sur 12i), l'nbt^sité est directe- i ment héréditaire : cela résulte des tables de Chanibers et de , Bouchard, que Worthîngton a réunies dans sa Ih&se. Sur ces 1 121 ob^ses, il y avait 43 hommes et 81 femmes; t'influence I prédisposante du sexe est évidente, mais il faut tenir compte I aussi, dans une large mesure, de la façnn de vivre particulière des femmes.

L'obésité a aussi des relations certaines avec la goutte, le diabète et, d'une façon générale, avec toutes les maladies du groupe arthritique : le fait est nettement démontré par les tableaux publiés par Charcot, Bouchard, Domange' ot par d'autres auteurs.

On peut voir réunis chez le même individu l'obésité, la goutte et le diabète. En tout cas, dans les antécédents personnels ou héréditaires des obèses, on rencontre souvent : la goutte, le rhumatisme, l'asthme, le diabète, la dyspepsie. U gravelle, la lithiase biliaire ou urique, le rhumatisme chronique. Dans les antécédents personnels ou héréditaires de" ' ces malades, on rencontre souvent aussi des névroses de dî-l vers ordres et des anomalies mentales. L'obésité, en d'autresJ termes, prend place dans ta famille névropathique.

Pour l'obésité, comme pour l'arthrilisme et les névrftses. on trouve comme terrain commun un état particulier de nervosisme constitutionnel, héréditaire le plus souvent. C'est là une conception qui rencontre chaque jour un accueil de plus en plus favorable de la part des observateurs, et à laquelle nous sommes, pour noire part, depuis longtemps acquis.

D'autres raisons encore plaident en faveui' de l'nrigiue névropathique de l'obésité. Dans im bon nombre de cas. «n a vu une surcharge graisseuse locale, et, pour ainsi dire, une obésité partielle, succéder à des troubles névropathiques euxmêmes localisés. On a vu l'adipose sous-cutanée succéder à

- Article • ObésilP

• lie Dechamlire,

ccr(aiues tii^vralgics avec atrophie muscitlaire (Boinielîn, Landuuzy, Fernet). à l'atrophie nniscuiairfl rhumatismale (Bizicl. Collette, Gublor), à l'hi^mipl^gfie de cause céri'brale (Laniiouzy), à la section du sciatiquc (Heurtaux). Enliii. dans CCS derniers temps, une série de travaux et de communications à la Société médicale des hilpitaux (Potain. Oeijnos. Bucquoy, Siredey, Albert Mathieu) ont nettement établi, à notre sens, les relations de l'œdème névropathiquc ou arthritique, du pseudo-lipome et du lipome. Il y a, en pathologie, une série de faits ininterrompus allant de l'oedème angéioneurotique au lipome, en pas<>ant par le pseudo-lipome. Or les lipomes, les lipomes symétriques surtout, qui ont été visés dans les travaux précédents, sont-ils autre chose qu'une adipose, qu'une obésité localisée? Qu'on ne s'y trompe pas. il n'y a pas là seulement une curiosité pathologique, mais un fait important pour la pratique.

Si dans l'obésité la névropathie est habituelle, s'il y a entre les deux, non seulement coïncidence, mais relation de cause à effet, on n'en est que plus autorisé à agir en thérapeutique sur le système nerveux, le grand régulateur de la nutrition. D'autre part, si les relations de l'œdème et de la surcharge adipeuse sont établies, ne voit-on pas qu'on se représente mieux ainsi les relations des troubles de la circulation et de l'obésité? N'est-il pas admis que les lésions du cœur prédisposent à l'obésité'.' N'y a-t-il pas là un nouvel argument en faveur des méthodes de traitement de l'obésité, dans lesquelles on se propose à la fois de soustraire à l'organisme une certaine quantité d'eau el de renforcer l'artion du eoeur?

Par l'hydrémie el la tendance aux u'dèmes s'expliquent peut-être aussi, en partie tout au moins, les rapports du lymphalisme et de certaines anémies avec l'obésité.

GMENTATION DES BECETTK3 NUTRITIVES

Chez un certain nombre d'obèses, la pr(?disposiUon constitutionnplle se trouve mise en œuvre par l'existence permanente d'un excédent dans la quantité des aliments ingérés,, par rexistence d'un véritable état permanent de gavage.

Certains obèses, doués d'un appétit vigoureux, mangent d'une façon excessive. Ils arrivent plus facilement encore à l'obésité lorsqu'ils abusent des aliments gras, des hydrocarbures, des aliments d'épnrgne et surtout des boissons alcooliques.

Tons les obèses cependant ne sont pas de gros mangeurs. M. Bouchard', qui a étudié 103 cas à ce point de vue, a trouvé, sur 100 obèses : un régime alimentaire normal , 50 fois; supérieur à la normale, 40 fois. Chez les 10 autres, la ration quotidienne des aliments était sensiblement inférieure à la normale. Il n'y aurait eu aussi que 38 fois sur 100 un exercice musculaire insuffisant; 28 fois même, un exercice supérieur à la moyenne. Ce serait, d'après ces chiffres, la prédisposition constitutionnelle qu'il faudrait mettre au premier plan.