A. BROUSSE

Pretusciir agiAgc A La Faculté d<- M«dwlii« de Uantptlllcr.

Considérations générales sur l'ostéomalaole.

A. — L'osléomii/acie psI iiiif nialiidi<' raraclt'risi'o p Iroubk' «)<> niitriliod du lissu osseux uboutissunt à )h di^c calioii et au ramoilissement des os.

ElU' difT&re du rachittsrao en ce que. dans celui-ci, déviation de l'C-voIntion formative de l'os, tandis que daiis l'osti^omaiacie i! y a di^sagri^gation des éléments calcaires de i'os déjà formé.

Les altéralions du tissu osseux dans l'ostéomalacip < tent essentiellement on une décalcification plus ou moins étejidue. Les os deviennent mous et friables, ils peuvent étrefacîli"ment coupés au scalpel. A une période avancée île la maladie, ils se déforment et se fracturent avec la plus grande facilité.^

Les os, frappés par la maladie, ont une réaction neutre ou acide qui serait due à la présence de l'acitlo lacliqu

L'analyse chimique de ces os y a montré la diminution de l'iicide phosphorîque et surtout de la chaux,

U. Symptômps. — L'osléonialacie présente généralement un début insidieux.

ae

TBAITEMENT DE I/OSTÉOHALACIK. 230

Flic se nianifi'stc d'abord pavdi^s douleurs el, iiiinp pi^riodc plus avanct''e. par des déformations caracl^risliqiics.

Les douleurs wiiistiluent lo premier sytnpt(^me de hi maladie. Elles se manifestent au niveati des us qui sont le siège 4u Irnvaii patholoffiqne, surtout au niveau de la coloiinn vertébrale et du bassin. C'est celte dernit-re lucalisation qui s'nli- «erve plus particulitremenl dans le cas d'iisléonialacie lii^e à la puerpt^raliti'.

Ce sont dos diutleui's sourdes, continues, d'autres fois paroxystiques: elles s'exasp^^ent par les mouvements, les pressions, la marche, la station, la position assise. Ces donleurs ne tardent pas à s'acconipag-ner d'une sensation de ^iinde faiblesse, qui fait que le moindre mouvement est une Cause de fatigue cnusid<''rable pour les malades et finit par les condamner à rimniobililé.

GientAt les déformations, dues an riirnollisscmeiit el â hi flexibilité des 'is, apparaissent et se localisent dillV>reuinu'ut fiuivant le point de di^parl de la maladie. Dans les cas d'osti^omalacie non puerpérale, c'est particuli^rement la colonne vertébrale et le thorax qui sont frapp(5s, les malades qui en pont atteints se courbent et se rapelissenl, leur thorax pri^- 9cnte une dt^l'ormalion unalo^uc à celle du rachitisme.

Si l'ostéomalacie est en rapport avec la puerpéralit^. c'est du ciM^ du bassin que les lésions prédominent: elles frappent les dilTérents os qui le constituent, déterminant une déforjnation générale de l'organe avec rétrécissement de ses divers diamMres. et constituent ainsi, dans le cas de grossesse, une des plus graves causes de dystocie.

; Du cftté des membres, nu peut observer une llexibililé nnorniale des segments osseux et surtuul unenr!indefré(|ueuee des fractures, se produisant snus rinllueiice des causes les pins lég^rcs,

En rapport avec ces déformations, se développent un certain nombre de troubles fonctionnels, prédominant dans les régions où les désordres s(Uil le plus accentués : dyspnée, palpitations du cueur par fjéne des poumons et du cœur, diffi-

cullë iluiis [a iiicircho, démarche spéciale décrite par Zwcif^ sous le nom de progression horizontale. A un degré plus avaiici la marche devient complètement impossible, et les malade) sont voués à une immobilité absolue.

Les troubles digestifs sont fréquents, et souvent en ra|fl port avec une (lilatalioii de l'estomac, mais ils sont coiisï dérés par Bouchard et Legendre comme jouant vis-à-vis i l'ostéomalacip plutôt le rtlle de cause que d'effet.

L'état général est conservé pendant les premières périodd de la maladie, mais, à une période avancée, la cachexie se prc duît et le malade succombe dans le marasme ou est empurt par une maladie intercurrente.

La marche de l'ostéomalacie est généralement lente et prt grcssive, mais elle peut ôlre interrompue par des rémissîoi et des paroxysmes. Sa durée est de plusieurs années.

Le pronostic est des pins mauvais; la mort en est la ten minaison la plus fréquente.

C. Etiologie. — L'ostéomalacie est presque toujours une mU ladic de l'âge adulte (ât) à aO ans), d'où tu dénomination ds rachitisme des adultes i\uo lui donnait Trousseau.

Cependant, on peut l'observerchez les vieillards (Chai Bouchard) et exceptionnellement chez les enfants, ainsi qu'C témoignent quelques faits publiés dans ces dernières année (Rehn, E. Vincent, J. Bury. Davis Colley).

Quant au sexe, toutes les statistiques s'accordent pon montrer une grande prédominance de l'ostéomalacie dans l sexe féminin. Chez la femme, c'est presque exclusivement* pendant la période génitale qu'elle se montre et présent*' alors le plus souvent des rapports intimes avec la puerpéralité : d'après Bouchard', les trois quarts des femmes nstéomalaciques ont eu des grossesses, et, dans la moitié des cas, c'est pendant la grossesse quo la maladie a commencé. L'allaitement, et surtout l'allaitement prolongé, agit dans le même sens que la grossesse. Enfin celle-ci constitue toujours nne

- Maludies par raie ni

THAITICMENT IIK t.OSTÉOM Al.ACIE. 261

cause puissante d'ag^iavatiun pour un t^tat ostéomalaciquo antérieur, alors même que la maladie paraissait corayife. Cette intlitence nocive de la grossesse peut se comprendre, si l'on considère que dans cet i^tat, i' la présence d'un organisme surajoiiti^ comme un parasite, le fo'tus, exige pour sa croissance la soustraction à l'organisme maternel des matériaux nécessaires à son squelette ; si la mère n'est pas dans des conditions physiologiques ou hygiéniques convenahles, c'est aux dépens de sa propre matière qu'elle puisera les substances chimiques indispensables à l'embryon' ».

D'autres conditions doivent donc intervenir pour rendre lu grnssi-ssc palhofrène, car rosléoDialacie..an moins dans ses l'ormes eompli'lo. est une maladie rare. Il y a d'abord une intlnence <\f clinnit et <le race; ainsi l'ostëomalacie est relativement fréquente dans la haute Italie (Lomhardie). en Bavière t Forêt -Noire), en Belgique (Flandre), même en Angleterre, tandis qu'en France elle est exceptionnelle et passe pour une curiosité pathologique.

Mais une cause prédisposante puissante parait surtout résider dans la misère et les mauvaises conditions hygiéniques (habitation humide, alimentiition de mauvaise qualité, absorption d'une eau insurtisamment chargée d'éléments calcaires), conditions qui paraissent s'être trouvées réalisées dans les localités 011 ont été observées des endémo-épidémies d'ostéomalacie .

On a incriminé l'hérédité, mais il semble que dans les faits cités il s'agisse plutôt de la persistance des mauvaises conditions du milieu.

Enfin, dans ces derrii<'rs temps, s'est fait jour en Allemagne l'idée d'une origine parasitaire; mais les recherches faites dans ce but n'ont abouti qu'à des résultats contradictoires, et du reste cette doctrine serait en contradiction avec les résultats donnés pur le traitement chirurgieal.

D. Patli'iijéiiie . — Quelle est la nature de l'ostéomalacie ?

- T,-o.t^ <!■■ méilni

2GS TliAITK DE TH tlH APE UTIQUE APPLIQUEE.

Trousseau la coiii^idértiit comme idcntiqvii' iiu niihitisme c'i'lail pour lui le rachitisme do l'adiilti-.

M. Boiicimnl la range parmi les malailii's pur riilciilisse- ] iiieiil de nutrition, dans le groupe des dyserasies acides; la décalcification dos os dans celle maladie sérail la conséquence I de la iiri'sciice d'aeJde lactique pu exc^s dans ces os, soit quft] cet acide prît naissance directement dans les os, soit qu'il s y J accumulât par suite d'un d<^faut d'oxydation dans l'ôr^nismo t sous l'intluence d'un trouble nutritif gi^néral. En faveur de- | cette doctrine, on peut signaler les expériences d'Ileizniann, qui, en supprimant la cliaux alimentiiirr et en donnant du j l'acide lactique aux animaux, aurait produit le rachilismo l chez les carnivores et l'ostt^omalacie chez les herbivores.

De cette théorie pathogénique peut tfire rapprochf'e l'hypothèse émise par Cf)nihy', que dans certain nombre de casl'ostéomalacie trouverait son origine dans la dilatation do3 l'estomac. S'appnyant sur les importantes recherches faites parj M. Bouchard et sur le rôle pathogène que le savant professeur! attribue à celle affection, il communiqua l'obtiervation d'unf malade, porteur d'une ectasio gastrique, chez lequel étaiei apparues, d'abord les nodosités digitales palhognoiiioiiiqutwfl de l'ectasie, puis l'ostéomalacie, attribuant ces deux altéra^ tions osseuses à la <lilatati{)n de l'estomac. En pareils cas. f ne serait plus l'acide lactique qui produirait lu décalcidcatini^ osseuse, mais bien l'acide acétique produit en excf'S dans] l'estomac dilaté.

Enlin, les succès procurés, comme ivnis le verron.-;, pari le traitement chirurgical, ont suggéré ft Fehiing l'hypolhdî» suivante sur la pathogénie de l'ostéonialacie : celle-ci serait^ la conséquence d'une hypt'ractivité pathologique des ovaires, lesquels deviendraient alors le point de départ de réllexcii actionnant les nerfs vaso-dilatateurs des vaisseaux des us et y déterminant une hyperémie passive, et consécutivemeiil J la résorption du tissu osseux.

i. CoMEï. — Sucitfte meiUailr ileslHtpilatLr, 13H7.

TRAITEMENT DE L'OSTKOMAl.ACIE. 263

Toutes CCS IhiMirics sont passible» il'objpclioiis.ot ohafimc d'elles en particulier ne snurait expliquer la patiiogi^nic iJr l'ostèomalacie dans tous les catt. mats pt'ul s'appliquer ;i un certain nombre de faits.

Nous croyons qu'en réalité la palhogénie de cette affection est complexe et peut reconnaître des m(?canismes différents snivant les cas; nous ne serions mi^mo pas éloigné d'admellre avec Labusqni^re que » l'ostéomalacie n'est pas dans la plupart des cas, sinon dans tous, une maladie essentielle, primitive, qu'elle est plutôt l'aboufissant, l'expression symptomalique la plus uccusce de processus divers' ».

Traitement de l'ostéomalade.

I' Chapitre bien décevant que celui de la thérapeutique de celte maladie », écrivait en 188S E. Vincent' en parlant de l'ostéomalacie. Aujourd'hui, jçràce à la voie nouvelle dans laquelle cette thérapeutique est entrée dans ces dernières années, c'est avec plus de confiance qu'on peut aborder ce chapitre.

Le traitement de l'ostéomalacii' est à la fois hygiénique, médical et chirurgical.

A. Traitement hygiénique. — Si on tient compte du rôle considérable joué par les mauvaises conditions hygiéniques dans la genèse de l'ostéomalacie, on comprend l'importance de ce traitement, surtout au point de vue prophylactique, et aussi comme adjuvant des méthodes euratives. Il faudra mettre le malacique dans un milieu sec, chaud et aéré; lui donner une alimentation saine et abondante, particulièrement riche en phosphates et en sels minéraux et facilement assimilable (œufs, kit, céréales, etc.); stimuler les fonctions

1. Labusquibur. — Traitemeat <ie rOsUtiniiiIncie. Anna les de gynérologie, 1803,

p. SS.

2. E. Vincent. - E-ic^jclo/iàlie iiUeraalionah dr diiriirgir. 1. IV.

204 TnAITÉ DE THÉBAPEUTIQUE APPLIQUÉE.

nulritivcs on agissani sur le syst&me nerveux pi^rijjln^riquel par l'hydrothi^rapîi?, les bains salés, de.

Une fois la mnladio conlîrmfe, on roconniuiinleivi auxj malades d'éviter fout mouvement exagéré qui pourrait oer«-J sionner des fractures. Quand la période d'impotence est arrivée, certains auteurs ont recommandé la gouttière des Bonnet, mais, pour la plupart, il est préférable de laisHcrl prendre aux malades la position qu'ils voudront, en prenant 1 toutes les précautions pour éviter les lésions du décubitus.

Enfin, il est important de recommander aux femmes déjtJ osléomalaciques de ne pas s'exposer à de nouvelles grossesses. ï

B. Traitement médical. — Ce traitement est en rapporil avec l'idée pathogéiiique que l'on se fait de la maladie.

Poui' Trousseau, qui considérait l'ostéomalacîe comme Ala même nature que le rachitisme, le meilleur traitement con<j sistait dans l'administration de l'huile de foie de raoru^, et il] cite à l'appui dans ses Cliniqws deux cas de guérisoii.

Pour Bouchard, l'ostéomalacie étant sous la dépendance.il soit de l'acidité des humeurs, soit des fermentations acideS'l de restomuc. les alcalins lui paraissent particulièromen» indiqués; en même temps, pour combattre les perles phosphates, on pourra prescrire les phosphates médicumeo*! teux, mais plutùt les phosphates alcalins que ceux de chaux. . Enfin, les fermentations stomacales, en cas d'échec des alca*! lins, seront combattues avantageusement par les acides mini~l raux, et, si elles coïncident avec une dilatation de l'estomac,!^ celle-ci sera traitée par les moyens appropriés.

La plupart des auteurs recommandent encore les préparations de phosphate de chaux. On pourrait le prescrire d'après la formule suivante empruntée à lu iiraliqiu' île M. le

professeur tJrasset :

TRAITEMENT DE L'OSTÉOMALACIE. 265

L'introduction toute raconte pur M. Alberl Ruliin des glycéro-phosphates dans la thérapeutique semble devoir donner un essor nouveau à la médication phosphatée, et les succès qu'il a obtenus par cette médication dans la phosphalurie nous paraissent militer en faveur de son emploi dans l'ostéomalacie.

On pourrait employer, soit le glycéro-phosphate de chaux en ingestion, ù la dose de C.îiO à \ gramme par jour, soit les injections de glycéro-phosphate de soude à la dose de 0^,20.

C'est \h tout au moins une médication à essayer le cas échéant,

A l'étranger, on a beaucoup vanté le phosphore (W. Buscli, Sternberg), On peut le donner comme dans le rachitisme, sous forme d'huile phosphnrée. d'après la formule de Kassovitz :

^ Pliospliore OS'.OI

Faiip dissoudre dans: Huile li'ainandes douces. . . 10 grammes.

Ajouter :

Poudre de gomme arabique. . . 5 grammes

Sirop simple Vi —

Eau distillée RU —

Chaque cuillerée à café contient un demi-milligramme de phosphore. On pourrait en donner progressivement de 2 à 8 cuillerées à cafi5 par jour,

Sternberg, qui l'a beaucoup préconisé dans ces derniers temps, le prescrit associé à l'huile de foie de morue, dans la proportion de

■^ Phosphore 0"M^

Huile de l'oitr de moruM 10(1 grommes-

11 donne des doses progressives dp ce mélange, de manière à arriver graduellement à l'administration journalière de S milligrammes de phospliore.

Dans un travail récent', cet auteur, se basant sur sept

- Ztih. f. klU,

■■.ileth'ipiluiij:, IS'Jli.i]. 101

■îm THAITÉ DE THKRAPEUTIQUb: APPLIQUEE.

ribsci'vatluDs antérieures et sur <juatri! faits nouveaux, conclutj quo le phospliore administra de cotte façon dès le dObiit ilej l'affection est presque un spécifique de l'osléomalacie ufcj aissure des gni^risons dt^iinitives. Cette mc^dication doit ^trel longtemps coulinut'e et ne cause pas d'elfets fAeheux. à con~l dilioii que la dose maxima ne soit atteinte que graduellement. Elle devra seulement ôlre suspendue, au cas oii Ht Burvicndrail, au cours du traitement, (]nelque alTection ié.--\ brile intercurrente.

Enfin, un a recommandé (Marocco) les courants galvanUi ques, qui auraient donné Je bens résultats ft Tedeschi dans Id 1 Irailement du racliilisme.

Bien entendu, surtout daii> la pi'i-iodi' (Jielieoliqitc. if | faudra s'ellorcer de maintenir riiitt'frrilé des voies digestîvi et de soutenir les forces par l'adjimetion à une alimenlalioit: ] réparatrice de toniques médicamenteux (préparations de quinquina, de cuca, de kola, etc.).

C. Tiailemeiit chirurgical. — l"esl par l'empirisme qui' la I méthode opératoire est entrée dans la thérapeutique de l'ostéomalacie.

On savait qu'un eerlaiii imiulue de femmes ostéomalaciques avaient guéri, à la suite de l'opéraliou fésarienne. Seux (de Druxelies) avait eu, dans une épidémie d'osléomalat^ie I gravirliqne. 11 succès sur 17 opérée». D'autre part, les sla-J tistiques montraient que les résultats étaient encore plus eii-1 courageants avec l'opération de l'orni, puisque sur 2i cas. îlj y eut 20 guérisons et t améliorations.

C'est à Fehling (de Bàle) que revient l'honneur d'à en se basant sur les faits précédents, syslénialiquement a|)p]i-< que en 1887 la castration à lu cure de l'ostéomalacie; le J succès de celte tentative fut cuniplel : la nuitade, qui i ' clouée au lit depuis im an, obtint en quelques semain consolidation des os suffisante pour permettre la marche avec] une canne, les déformations acquises persistant d'ailleurs I toujours.

Depuis lors, les faits se siml multipliés et ont donné îles ]

TltAlTEMENT DE L'OSTÉOM ALACIE.

succc's outre los mains de nombreux chirurgiens (Wincki-I. Mûller. IIoiFa, Truzzi, Hofmaier, Schaiita, elc.}. si bien qu'on t8!)2. Knnimcr * pouvait réunir 38 cas favorables à lu mi^lhode.

Kn 1893, Wincke! en tronvail 41 cas. Enfin, lout dernièrement, à l'occasion du 50° anniversaire de la Société d'obstéiriqnc et de gynécologie de Berlin (mai I89i). Orthmann [de Berlin) a pu réunir 15 nouveaux cas, dont 12 suivis de succès complet ot 3 d'insuccts. Au sujet de la palhogénîe de la maladie, il partage l'opinion de Fehling, ayant constaté l'hypertrophie des vaisseaux ovariens avec dégénérescence hyaline de leurs parois.

I^onmient agit la castration pour guérir l'ostéomalacie? Fehling pense que c'est en déterminant la suppression des Fonctions sexuelles,

Schauta, ayant observé dans certains cas une aggravation de la maladie produite ehaipie luis par les rfigles, croit que c'est par la suppression de la iiieiislruutiun que s'tqiî-ie la guérison.

Quoiqu'il en soit, les résultats acquis n'en sont pas moins encourageants, cl c'est une conquête nouvelle à enregistrer au bénéfice do la chirurgie iintiseptique moderne.

Kn résumé, dans l'ôtat actuel de la science, les indications du traitement de l'osléomalacie nous paraissent pouvoir ^tre posées de la façun suivante :

1" Dans les cas légers, et surtout au début, essayer le traitement médical qui peut donner des succès complets,

2° En cas d'insncccès du traitement précédent ou si on a affaire k uno ostéomulacie prononcée et invétérée, avoir recoui's ii la castration.