Traité de thérapeutique chirurgicale

1° Prééminence de l'asepsie. — Prévenir l'infection par la suppression préalable des germes exposés à contaminer une plaie : tel est le but de Vasepsie. Combattre les germes présents, quand cette stérilité initiale n'existe point, empêcher leur développement, neutraliser leurs effets septiques ou toxiques : c'est l'œuvre de Vantisepsie. La première est à la seconde ce que l'hygiène est à la médecine. Et l'étymologie même fixe le sens des deux termes et la distinction des deux méthodes.

L'asepsie qui poursuit l'exclusion radicale des microorganismes pathogènes et qui doit les atteindre non seulement dans leurs formes adultes, plus vulnérables, mais encore dans leurs formes résistantes, fait appel à des agents physiques, à la chaleur surtout dans ses multiples emplois : la clinique use, pour l'asepsie des instruments et des objets de

Bibliographie générale. — J. Lister, Chirurgie antiseptique et théorie des germes. OEuvres réunies. Traduction Borginon. Paris, 1882. — Glérin, Le pansement ouaté et son application à la chirurgie. Paris, 1889. — Lucas-Cha.mpionxièkr, Chirurgie antiseptique. Paris, 1880. — Terrier in Marcel Baudoin, L'asepsie et l'antisepsie à l'hôpital Bichat. Paris, 1890. — L'antisepsie et l'asepsie. Progrès médical, 18 novembre 1893. — De l'asepsie en chirurgie. Revue de chirurgie, octobre 1834. — Terrier et Péraire, Manuel d'antisepsie et d'asepsie chirurgicales. Paris, 189-3. — NussBAUM, Le pansement antiseptique. Paris, 1888. — Vinay, Manuel d'asepsie, 1890. — ScHniMELBLSCH, Auleitung zur Aseptischen Wundbehandlung. Berlin, 1892. — Terrillo.n et CuAPUT, Asepsie et antisepsie chirurgicales. Paris, 1893. — Schwartz, La pratique de l'asepsie et de l'antisepsie. Paris, 1891. — Auguste Reverdi.n, Antisepsie et asepsie chirurgicales. Paris, 1894. — Egbert Braatz, Die Grundlagen der Aseptik. Stuttgart, 1893.

Forgue et Recll's. ^

2 ASEPSIE ET ANTISEPSIE.

pansement, des moyens qui sont de règle, dans le laboratoire, pour la stérilisation des éprouvettes et des tubes à culture.

L'antisepsie a recours aux substances chimiques qui ont fait leurs preuves, comme agents capables de tuer les microbes ou tout au moins d'enrayer leur culture et d'atténuer leurs toxines : la longue liste n'en est jamais close; mais nous savons maintenant qu'aux doses maniables, c'est-à-dire aux doses qui ne sont ni toxiques pour l'individu, ni caustiques pour l'élément anatomique, leur valeur microbicide est contingente. Tandis que l'asepsie, appliquée en stricte règle, — et elle peut l'être puisqu'elle s'adresse principalement à des objets matériels qui supportent un traitement rigoureux, — comporte des caractères de certitude dans le sens mathématique dti mot, la méthode antiseptique, ainsi que le formule Terrier, ne donne qu'une grande probabilité de destruction des microbes.

De là, la prééminence qu'a prise l'asepsie dans la chirurgie actuelle. Par un progrès analogue, et suivant une tendance parallèle, nous avons vu, en médecine, la prophylaxie l'emporter surlatherapeutique.il est plus logique, en effet, en pratique il est plus efficace de réaliser la stérilité primitive d'uneplaie que d'en poursuivre la stérilisation secondaire. Les recherches récentes de Schimmelbusch en fournissent, avec quelque exagération, la preuve expérimentale : cet auteur, inoculant des souris avec la bactéridie charbonneuse et des lapins avec le streptocoque, affirme n'avoir jamais réussi, par l'emploi des irrigations de sublimé, d'acide phénique, de créoline aux plus fortes concentrations, à obtenir l'antisepsie de plaies ainsi infectées. Schimmelbusch a pu constater que les bactéridies charbonneuses, déposées à la surface d'une plaie envahissent les organes internes au bout d'une demi-heure, et que, dans les mêmes conditions, les staphylocoques y pénètrent après dix minutes. En vérité, ces données du laboratoire ne sont point d'une application stricte à la clinique : c'est une question de dose et de virulence, et nos infections chirurgicales n'ont point coutume de se produire à ce degré d'intensité. Néanmoins, le fait mérite d'être enregistré; il éclaire les échecs de l'antiseptisation secondaire des plaies souillées.

Il ne saurait être question, d'ailleurs, d'opposer les deux méthodes ou de conclure à leur adoption exclusive. De même, il serait injuste et peu conforme à leur pratique comme à leurs écrits, d'établir une opposition absolue entre les hommes qui représentent ces deux doctrines, entre Lister, l'initiateur de l'antisepsie, et Championnière, son promoteur ardent parmi nous, d'une part, et, d'autre part ceux qui, en France et à l'étranger, -ont, avec Neuber, Granville Bantock, Tripier et Terrier, méthodisé l'asepsie.

Qu'on lise avec soin les publications de Lister : on verra que le mot « asepsie » s'y trouve maintes fois exprimé, et que la chose y est exposée

(1) Schimmelbusch, Zur Desinfection von Wundcn. Congres des chirurgiens allemands. Séance du IS avril 1893. Séance du 12 février 1894.

PRÉÉMINENCE DE l'aSEPSIE, 3

en principe. <' Ici, disait-il, en 1875, aux membres de la Dritish médical Association, ici, il ne doit pas être question d'espérance mais de certitude. » U convient de ne point oublier qu'au moment où la pratique listérienne (lorissait, on avait foi dans les tableaux que Jalan de la Croix et les premiers expérimentateurs avaient dressés : l'on croyait à la valeur bactéricide absolue des antiseptiques, employés aux doses normales. Le doute ne nous est venu que plus lard, après des recherches plus rigoureuses. Cette action irritante des antiseptiques chimiques à l'égard des tissus vivants, Lister la craignait autant que nous et la plupart des transformations de son pansement visent la protection de la plaie contre cette cause d'irritation. 11 y insiste en toute occasion ; aussi, lui qui a si largement usé de l'acide phénique, n'a-t-il presque jamais observé d'intoxication.

2" Limites de l'asepsie. — § 1". Infection préexistante. — D'un autre côté, partisans résolus de l'asepsie pure, nous reconnaissons qu'elle n'est point applicable ou suffisante dans tous les cas : elle a ses limites, qui rendent nécessaire le concours de l'antisepsie.

Elle reste la méthode de choix lorsque la région sur laquelle on intervient est indemne de toute inoculation septique; mais l'infection peut préexister à notre intervention. C'est le cas de la plupart des traumatismes : le projectile, l'agent vulnérant, les pansements irréguliers de la première heure ont apporté, dans le foyer, une souillure originelle qu'il s'agit de combattre; il ne suffit point que tout ce qui va venir au contact de cette plaie soit exempt de germes infectieux ; il faut que la plaie ellemême subisse une désinfection aussi complète que possible. S'agit-il d'une amputation pour gangrène, de l'ouverture d'une collection purulente, d'un débridement large de phlegmon, d'une séquestrotomie pour ostéomyélite prolongée, d'une intervention pour tumeur ulcérée ou pour une tuberculose ouverte, toutes besognes qui constituent en somme la chirurgie courante, l'ennemi est déjà dans la place : au lieu de rester sur la défensive, par l'asepsie, il convient de prendre l'oiTensive, par l'antisepsie. Ailleurs, ce sont des difficultés régionales qui interviennent : au voisinage de la bouche, des fosses nasales, de l'anus, il est difficile d'assurer l'asepsie primitive de ces cavités habitées par des espèces pathogènes; il est encore plus délicat d'en maintenir l'asepsie secondaire.

§ 2. Conditions défavorables a son exécution. — Il faut tenir compte aussi de certaines conditions défavorables : telles, la pratique des campagnes et la chirurgie de guerre. Sans doute — et nous pensons avoir contribué à l'établir — il est une asepsie simplifiée compatible avec de semblables conditions; si elle ne réalise point la stérilité totale que peut atteindre la grande clinique, elle réussit du moins à écarter les plus gros risques de l'inoculation septique par le matériel et les mains. Mais elle ne confère pas une garantie suffisante; et l'antisepsie doit lui être associée comme secours indispensable.

§ 3. Avantage de l'asepsie combinée a l'antisepsie. — Des expériences récentes démontrent l'avantage de cette action combinée. Quel est l'état

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de stérilité des plaies traitées aseptiquement ou antiseptiquement? Voilà une question qui a été l'objet des recherches de Bonning, de Stâheli, de Bloch, de Tavel, et surtout de Lanz et Flach. Stâheli avait indiqué que sur 47 cas suivis de réunion primitive, 28 fois la partie profonde du drain avait donné lieu à des cultures de microorganismes, coques et bacilles, de qualité peu précise. Le travail de Tavel vise surtout des plaies traitées par les antiseptiques : dans les deux tiers des cas, il a vu l'inoculation des drains fournir des ensemencements fertiles ; la plupart du temps, il s'agissait de microcoques — Coccus epidermidis de Welch — pax^aissant sans influence sur l'évolution de la plaie; la présence même du staphylocoque blanc ne lui a paru entraîner l'infection qu'à titre exceptionnel; l'inoculation septique n'a jamais manqué quand la sécrétion de la plaie, au premier pansement, a contenu du staphylocoque doré ou du streptocoque.

Flach et Lanz apportent des données plus précises. Étant donnée une intervention aseptique — strumectomie, cure radicale de hernie, — portant sur des tissus exempts d'infection préalable et suivie d'une réunion immédiate, il était intéressant de faire l'examen bactériologique des couches profondes du pansement, des fils à suture et des tubes à drainage au moment de leur extraction. Sur tubes d'agar-agar, l'inoculation du sang liquide contenu dans le bout des drains a donné lieu, sur 35 observations, 9 fois au développement de microcoques qui n'ont point troublé la cicatrisation immédiate, 4 fois, à des cultures de staphylocoque blanc dont la présence n'a pas empêché la réunion par première intention ; 2 fois, le streptocoque était présent et a fait suppurer la plaie.

Ces recherches sur la stérilité des drains ne sont pas décisives, parce qu'on peut se demander si les germes n'ont point pénétré secondairement par leur lumière. Celles qui portent sur les fils à suture, enfouis en pleins tissus stériles, sont plus instructives : dans un certain nombre de cas — 14 fois sur 53 — leur inoculation sur gélatine a provoqué le développement de coques et a fourni, chez un opéré qui avait subi une extirpation de ganglions sous-maxillaires, une culture pure de Leptothix buccalis; or, dans la majorité des observations où l'inoculation a été suivie de résultats positifs, le pansement avait été fait avec du matériel stérile et non antiseptique. — En pareil cas, on peut mettre en cause la rigueur de l'asepsie employée ; mais les recherches de Lanz et Flach ont été faites à la clinique chirurgicale de Berne, où la technique de la stérilisation est scrupuleuse. Une double hypotlièse peut ici être émise : ou des spores incluses dans les interstices des brins de soie, ont échappé à la mort et ont fourni une fructification secondaire ; ou c'est en pénétrant dans les couches prode l'épiderme — difficiles à désinfecter radicalement ainsi que nous le développerons plus loin — que le fil s'est chargé de ces germes, ce qui cadre mieux avec les variétés de coques décrites par ces auteurs.

Quelle que soit l'explication, un fait pratique s'en déduit : c'est que, dans un certain nombre de cas, la stérilité ne se maintient point à l'état intégral, et qu'il est sage — bien que les germes cultivés aient paru