PRINCIPES FONDAMENTAUX DE L ASKPSIE, S

inoffensifs et n'aient point contrarié la réunion par première intention — de confirmer l'asepsie de l'opération par l'antisepsie permanente du pansement, de faron ù enrayer, dès la première poussée, les germes qui ont survécu. L'indication en est posée, d'une façon plus frappante encore, par un tableau dressé par Lanz et Flach: Sur une série de vingt opérations, ayant évolué aseptiquement dans le sens clinique, puisqu'elles ont été suivies de réunion immédiate, l'inoculation de la gaze stérilisée, recouvrant la ligne suturale, a donné lieu dix-sept fois à des ensemencements positifs, où se sont montrés douze fois des coques et bacilles, surtout le Coccus epidcrmidis non Uqnefacicns^ quatre fois le staphylocoque pyogène blanc, une fois le staphylocoque citrin. Il est vrai que, si l'on se reporte i\ un autre tableau des mêmes auteurs, on voit que la présence de la gaze au sublimé n'a point empêché ces coques et même le staphylocoque blanc de survivre — quatre fois sur dix — dans les couches profondes du pansement; mais au moins la gaze iodoformée a été plus puissante et, grâce à elle, sur dix cas, l'inoculation n'a fourni de résultats positifs qu'une seule fois. — De ces faits, il faut conclure à l'utile association de l'asepsie opératoire et de l'antisepsie du pansement, sans périls alors puisque son action sur les tissus est réduite au minimum .

§ A. Asepsie réalisable seulement par les antiseptiques chimiques. — Il est enfin une partie importante de l'asepsie qui ne peut être réalisée que par les antiseptiques. La stérilisation des mains et du champ opératoire ne peut avoir recours, en dehors de la purification mécanique, qu'aux substances bactéricides. Los éponges ne supportent que la désinfection chimique : il est vrai qu'elles constituent un matériel démodé et, en raison même de ces difficultés d'aseptisation, déprécié. Les sondes et bougies en gomme, qui, pour le même motif, tendent à disparaître de l'arsenal, tolèrent mal les agents rigoureux de l'asepsie physique et ne sont justiciables que de l'antisepsie chimique.

B. — Principes fondamentaux de l'asepsie.

1° Importance d'une bonne organisation. — § 1". Propreté. — La propreté, qui est la méthode maîtresse de l'hygiène, est le commencement et la condition fondamentale de l'asepsie. Il est plus sûr de ne point salir que d'avoir à nettoyer. Ce précepte comporte maintes règles, d'application journalière. D'abord, préserver le matériel de toutes les souillures évitables : après chaque emploi, surveiller sa mise au net et la conservation de sa propreté. Le nettoyage mécanique a, dans cette purification, un rôle capital : telle souillure de pus ou de sang qui, à l'état frais, se prête à une parfaite toilette, devient, en séchant, réfractaire aux moyens physiques et chimiques les plus puissants. Voici des récipients qui ne sont point abrités des poussières; une bobine de fil qu'a garnie un aide aux mains malpropres, des compresses qui après l'usage n'ont point été proprement recueillies avant d'être lessivées et autoclavées : autant de causes d'infection, parfois difficiles à réparer, qu'un peu

de soins eût prévenues. C'est dans le contrôle de ces détails, par la suppression de ces négligences, et non par le luxe des appareils de stérilisation, que s'affirme la bonne asepsie d'un service : un chirurgien de grande clinique, secondé par un personnel dressé, n'a point à compter avec ces menues difficultés ; en province, et dans les petits services, avec nos infirmiers mal recrutés et fréquemment changés, ce sont là embarras journaliers.

§ 2. RÉGULARITÉ ET DISCIPLINE OPÉRATOIRES. — En sommc, il ne faut point comprendre l'asepsie et l'antisepsie comme un catalogue d'appareils ou comme un formulaire de substances chimiques, capables de tuer les microorganismes pathogènes ou d'en combattre les effets : il faut y voir tout un ensemble de mesures propres à garder la plaie stérile ou à réduire au minimum sa contamination. Ainsi, c'est contribuer à l'asepsie que d'assurer, dans un service ou dans l'organisation d'une opération, une parfaite discipline, une collaboration docile de la part des aides, un silence et un éloignement convenable de la part des spectateurs, un classement du matériel instrumental empêchant toute fausse manœuvre. La correction opératoire, la succession régulière des temps, le calme du chirurgien et la coopération attentive de ses aides, la netteté même des incisions peu propice aux pullulations microbiennes, l'exactitude de l'hémostase en supprimant les coagulations sanguines qui offrent aux germes un favorable milieu de culture : voilà autant de facteurs indirects de l'asepsie. Au contraire, que de services on voit encore, pourvus à grands frais d'un complet outillage pour la stérilisation, où toutes les dispositions préopératoires sont prises, mais où, dans le cours de l'intervention, se multiplient les négligences, les contacts suspects, les fautes contre l'asepsie, parfois contre la simple propreté !

§ 3. Isolement des malades septiques. — La rigueur de l'asepsie doit se proportionner aux risques de la contamination. Des compresses viennent d'être infectées dans un foyer septique, des instruments ont débridé un phlegmon diffus, amputé un membre atteint de gangrène gazeuse ou de tétanos : voilà des souillures contre lesquelles il faut prendre des mesures de stérilisation autrement sévères que pour des objets employés à une chirurgie aseptique. Confondre ces deux matériels, leur appliquer un égal traitement, c'est opérer sans justice et sans précision. Tout service bien organisé doit effectuer le divorce entre les malades infectés et les opérés aseptiques, et attril)uer à ces deux catégories des salles et un arsenal distincts.

2* Prédominance de l'infection par contact. — L'infection par les germes df l'air est secondaire ; l'inoculation par le contact est surtout redoutable : voilà une donnée expérimentale qui a transformé notre tactique de défense vis-à-vis des microbes pathogènes. C'était contre le contage aérien qu'était dirigé le plus grand effort de l'antisepsie de Lister : « Pour obtenir des résultats satisfaisants de ce traitement, disait ce chirurgien à ses élèves, vous devez être capables de voir en imagination les ferments septiques aussi distinctement que vous voyez

CONDITIONS QUE DOIT HEMPLIll l'aSEPSIE. 7

dans l'air des mouches et des insectes. » Et le spray avait la prétention de les tuer au vol. Nous avons appris que l'air est peu hospitalier aux microbes, qu'il est même mortel à leurs espèces anaérobies, qu'ils n'y peuvent séjourner qu'à titre passager, n'y trouvant aucune des conditions favorables à leur développement, matière organique, humidité et chaleur convenables. Nous savons que les agents de l'infection des plaies sont, en général, distincts de ceux qui font les décompositions organiques banales, que ces microbes spécifiques n'ont été rencontrés qu'en petit nombre dans l'atmosphère, dont les germes habituels sont les champignons de la levure et de la moisissure, sans qualités pathogènes pour l'homme.

En revanche, nous combattons avec une absolue sévérité l'infection par contact. Les mains et les instruments sont les coupables habituels de l'inoculation septique : les occasions de souillure en sont fréquentes; leurs parties accidentées récèlent les microbes, et cela est aussi vrai pour la rainure de l'ongle que pour la charnière ou le mors de l'instrument. A l'ère préantiseptique, les éponges, matériel banal, ont inoculé la majorité des pyohémies. Nos objets de pansement, produits industriels fabriqués à la machine, très peu manipulés, convenablement enveloppés, comportent, par rapport à l'ancienne charpie, un minimum de danger; mais ce danger existe et doit être prévenu. Cela est urgent surtout si ce matériel doit rester au contact des parties cruentes, au lieu de ne servir que de couverture aune ligne de sutures peu facile à infecter : tel un fil profond qui, placé sur un vaisseau, sur un pédicule, ou servant à une couture par étages, enterré en pleins tissus, y reste et a tout le temps de provoquer une inoculation — Implant ationsmfection de Kocher — si sa stérilité n'est pas rigoureuse.

3° Des conditions auxquelles doit satisfaire l'asepsie chirurgicale. —

§ 1", La STÉRILISATION absolue EST LE BUT AUQUEL ON DOIT TENDRE. — En principe, l'asepsie doit être entendue, par le chirurgien comme par le bactériologue, dans le sens absolu du mot, et poursuivie dans sa réalisation intégrale : suppression de tout germe, pathogène ou non ; état stérile rigoureux, c'est-à-dire incapacité de donner lieu à des cultures microbiennes. Et cette condition est requise, non seulement des objets exposés à venir au contact de la plaie, mais encore des environs de la plaie et de la main qui la fait ou la panse. — Ce rigorisme est le seul moyen d'opérer avec exactitude ; il y a là une mesure de précision, un critérium infaillible : l'extinction de toute vie microbienne. Si on discute cette règle, si l'on admet son application restreinte, on s'éloigne de la certitude : c'est l'à-peu-près, avec tous ses risques.

§ 2. Ses impossibilités. — ^lais, en fait, cette asepsie totale a le tort de nécessiter un outillage compliqué, incompatible avec les besoins de la chirurgie de campagne, ou de guerre. Il convient, d'abord, de réagir un peu contre les exigences que certains ont apportées en ce point de pratique. « La préparation d'une opération chirurgicale devient, ainsi que le disait Lucas-Championnière, une oeuvre si compliquée qu'un observateur attentif y peut trouver à chaque instant des fautes graves et mul-

8 ASEPSIE EN GÉNÉRAL.

tiples; nous rentrons sous le joug des architectes, compliqué de celui des constructeurs, des mécaniciens, des chauffeurs. » A Munich, Angerer, nous montrant sa superbe salle où le marbre et le verre sont prodigués, déclarait lui-même qu'il la trouvait « trop luxueuse ». Terrier, qui fut avec Tripier notre principal initiateur dans la méthode aseptique, n'a point, à Bichat, une installation fastueuse. Nous venons de faire établir à l'hôpital général de Montpellier une salle d'opérations dont le seul luxe est la propreté. Dans les hôpitaux de petites localités, il est opportun de se réduire, à une organisation peu dispendieuse, à la portée du personnel auxiliaire inexpérimenté et changeant.

Les progrès actuels de la bactériologie ont d'ailleurs précisé le problème : nous n'avons pas à redouter tous les microorganismes ; il en est d'inoffensifs. On nous dit (1): Après une heure d'ébullition, il a été impossible d'obtenir la stérilisation de tampons d'ouate et les ballons qui les contenaient ont cultivé. Soit; mais ces formes survivantes sontelles pathogènes? Nous n'avons plus le droit, à l'heure présente, de nous contenter d'une pareille constatation ; de même qu'en matière d'antisepsie, il ne nous suffît pas de constater que telle ou telle substance empêche la putréfaction d'un bouillon. Nous savons discerner les microbes chirurgicalement malfaisants : c'est leur résistance individuelle qui nous importe et non point la survivance des spores du bacille du foin ou du schizomycète cultivé par Globig sur la pomme de terre ; si ces derniers poussent encore dans un bouillon de culture après plus d'une heure d'ébullition, qu'importe : ils resteront inertes dans une plaie.

On peut objecter cette notion nouvelle : des microorganismes, inofFensifs par eux-mêmes, sont capables, par leur intervention auxiliaire, de favoriser la pullulation de germes pathogènes qui sans leur concours seraient inactifs : Vaillard l'a montré pour le tétanos; il va, avec Besson, l'établir pour le vibrion septique ; Roux en a fourni la preuve pour la diphtérie et Metchnikoff pour le choléra. Mais ces microbes « coadjuteurs » — du moins pour les infections chirurgicales — sont surtout les microorganismes de la suppuration. Ces derniers, d'ailleurs, sont nos ennemis habituels : c'est contre eux surtout que doit être dirigé notre effort constant de prophylaxie. Or, par une heureuse vulnérabilité, ils ne font pas de spores et se laissent tuer rapidement par des températures inférieures à 100°. Le vibrion septique, le bacille tétanique, la bactéridie charbonneuse, en dehors de leurs formes adultes, présentent des formes durables, des spores, particulièrement résistantes, non pas toutefois au degré de certains germes non pathogènes qui sont vraiment, ainsi que le dit Vinay, thermophiles, comme le Bacillus subiilis. Mais ces formes, jadis fléaux de la chirurgie, ne sont pas banales : nous n'avons plus l'occasion fréquente dé contaminer notre matériel au contact des plaies de tétaniques, de charbonneux, ou de malades en proie à la septicémie gazeuse. Quand cela arrive, il faut procéder à une désinfection radicale; mais, dans la

(1) Tehrier, Société de chirurgie. Séance du 20 juin 1894.

DE LA CHALEUn, AGENT D ASlîl'TISATION. 9

pratique courante de la chirurgie asopticiue, ce n'est point notre matériel qui apportera ces souillures. Si ces infections sont à redouter, c'est surtout dans les plaies accidentelles, dans celles qui vont au contact de le terre ou du fumier; et celles-là relèvent de l'antisepsie i)lus que de l'asepsie : le chirurgien n'en est point l'auteur et n'est pas le maître de leur contamination originelle. Au surplus, les expériences de Vaillard et de Besson nous montrent que les spores pures du vibrion septique ou du bacille tétanique peuvent être, sans résultat, inoculées à doses massives, à la condition d'être isolées des microbes associés qui favorisent leur puUulation ; or ces microbes, nous l'avons dit, sont accessibles aux procédés simples de stérilisation.

Une considération doit encore entrer en ligne. La bactériologie exige d'un bouillon de culture qu'il ait une stérilité permanente, sans limites : une seule spore, demeurée vivante, suffit à infecter ultérieurement tout le liquide nutritif. Une plaie, au contraire, a surtout besoin de rester stérile pendant les délais nécessaires à la cicatrisation : si quelques spores arrivent sur le tard à proliférer, leur action trouvera, comme obstacles, des tissus réparés. Et puis, nous n'avons plus, en matière d'infections, cette doctrine qui ne considérait que la graine sans tenir compte du terrain et de ses résistances. L'organisme humain lutte autrement que les bouillons de culture : il se défend par la phagocytose et par l'état bactéricide de ses humeurs. « Il est, disait naguère Bryant, un principe qui fut cher à Hunter et qui doit toujours être présenta l'esprit du chirurgien : c'est le pouvoir antiseptique de la vie. » Pour produire une infection, l'arrivée d'un microbe pathogène n'est pas une condition suffisante ; les bactéries doivent exister en nombre voulu, ainsi que l'ont montré Chauveau, Watson Cheyne et Bouchard : là où la dose manque, le mal échoue. Les dogmes cliniques des vieux chirurgiens de Montpellier, sur la gravité des traumatismes dans certains états constitutionnels peuvent être repris, à lalumière de la bactériologie : tous lestissusne sont point égaux devant les périls d'infection ; ceux du diabétique, de l'albuminurique, du cirrhotique, du vieil urinaire se défendent mal et réclament une plus rigoureuse asepsie.

C. — De la chaleur coiume agent général de stérilisation : ses procédés d'application.

A l'heure actuelle, la microbiologie fournit des donnés fixes sur les modes d'action de la chaleur, sur leurs limites, sur leurs indications spéciales; et, s'il est vrai qu'en matière d'antiseptiques le choix demeure souiiiis à de multiples contingences, ici l'adoption d'un procédé s'appuie sur des faits et des chiffres.

On emploie la chaleur sous sa forme sèche et sous sa forme humide.

1° Chaleur sèche. — La chaleur sèche est réduite à quelques emplois. A son degré intensif, c'est l'action directe de la flamme, qui soumet à une véritable « crémation » les germes et les matières qui les contiennent.

Le procédé est sûr : mais il n'est possible de traiter avec cette rudesse que les vases métalliques et de faïence résistante ; il est applicable, avec précautions, aux récipients plus fragiles de porcelaine ou de verre, aux instruments métalliques mousses, dépourvus de soudure, aux fils de fer ou d'argent, aux cathéters, autres que ceux en étain qui sont fusibles; il faut de plus grands ménagements encore pour « flamber », sans entamer le tranchant et la trempe, les ciseaux, bistouris et aiguilles.

Autre mode, plus pratique, de cette chaleur : l'étuve sèche portée à 140° ou 160°. Son plus sérieux inconvénient, c'est la lenteur de son action : les expériences de Koch et Wolfhùgel, celles de Wallin, de Salomonsen et Levison l'établissent. Certaines spores, celles de labactéridie charbonneuse par exemple, supportent un séjour de deuXà trois heures dans l'air sec à 140°, tandis qu'elles' sont tuées en dix minutes dans l'eau bouillante. Passe encore pour les instruments dont les surfaces lisses et dont le métal bon conducteur de calorique se mettent en rapide équilibre de température avec l'air surchauffé de l'étuve. Mais le reste du matériel chirurgical échappe à ce procédé : la lente pénétration de la chaleur sèche à l'intérieur des objets poreux et volumineux, comme le sont nos masses d'ouates et nos paquets de compresses, nécessite un temps prolongé ; de plus, les températures élevées les détériorent.

2° Chaleur humide. — § 1". Eau bouillante. — La chaleur humide comporte deux modes d'emploi : l'eau bouillante et la vapeur d'eau. — L'ébullition serait le procédé le plus simple, si son action était rapide et sûre. Terrier et Morax ont noté que l'eau filtrée au Chamberland doit être bouillie pendant une heure pour être stérile ; il y a plus de cent ans que Spallanzani demandait, pour détruire tout germe de vie dans ses infusions, une ébullition d'une heure. En 1862, Pasteur a vu qu'une ébullition de plusieurs heures ne détruisait point tous les germes du lait ; Roberts, Cohn, Tyndall, Chamberland ont rendu cette notion vulgaire pour les infusions de foin. Faut-il en conclure au rejet du procédé? Non; mais simplement en déduire que, pour se mettre en règle avec les conditions d'une asepsie absolue, l'ébullition doit être prolongée au delà d'une heure, deux heures si l'on peut. C'est une perte de temps : mais n'est-elle point rachetée par la simplicité du procédé, qui peut partout assurer la stérilisation du matériel opératoire?

Nous avons d'ailleurs les moyens d'accélérer l'opération et d'accroître ses garanties. Nous ne parlons point des liquides à température d'ébullition surélevée. Mais nous savons, d'après les recherches de Tavel, que l'eau salée, à 7 p. 1000, est stérilisée en un quart d'heure de bouillissage et que ce sérum artificiel bouillant tue en cinq minutes des .spores qui résistent deux heures à l'ébullition de l'eau ordinaire. A la dose de 1 à 2 p. 100, les sels de soude augmentent l'action stérilisante de l'eau dont le point d'ébullition s'élève de quelques degrés, et nous verrons combien cette notion a simplifié l'asepsie instrumentale ; la chose est d'autant plus intéressante que les recherches de Pasteur et dé Roberts avaient établi la notion inverse : ces auteurs avaient vu