TRAITEMENT DES FRACTURES OUVERTES

A. — Importance décisive du premier pansemeut.

« Le premier pansement tranche le sort du malade et décide de la marche ultérieure àelaplàie.» Der erste Verband entscheidet das Shicksal des Kranken und bestimmt den Gang des Wundverlaufes. — Le précepte est de Volkmann : il mérite d'être placé en tête de ce chapitre. L'aseptisation du foyer de fracture l'emporte sur l'antisepsie secondaire : c'est, une fois de plus, l'application de ce grand principe qui domine la chirurgie actuelle. El, pour cette stérilisation initiale de la plaie, il faut savoir ne point reculer devant les débridements larges, que réparent aisément quelques points : c'est le moyen de voir clairet de nettoyer à fond. Mais la conduite du chirurgien se subordonne évidemment à plusieurs considérants : d'abord et avant tout, les chances d'infection — souillures de terre, de fumier, par le corps contondant ou le contact d'une pointe fragmentaire

(1) Indication bibliographique^ p. 447.

avec le sol ; en second lieu, l'étendue et la gravité du fracas osseux ; puis l'importance des lésions des parties molles, des contusions musculaires, des décollements formant clapiers, des plaies tégumentaires, tous dégâts nécessitant une régularisation ou une réparation.

1° Fracture non infectée avec plaie petite, et de type non comminutif . — Quand la fracture ne se complique que d'une plaie petite sans risque probable de souillure et sans issue de fragments, la région sera savonnée et lavée avec des solutions de sublimé au millième, d'acide phénique à 5 p. 100 ; dégraissée avec l'alcool, l'éther ou l'essence de térébenthine. Une injection désinfectante sera poussée dans la plaie : si c'est une boutonnière étroite, sans décollements ni contusions de voisinage ; si la plaie est récente et n'a point eu l'occasion de s'infecter, on en fera immédiatement l'occlusion avec de l'ouate imprégnée de collodion iodoformé, et stratifiée en un placard adhérent.

2° Fractures de même type ayant couru des risques d'infection. — Pour peu que la plaie ait eu le temps de se souiller, qu'elle ait subi des manipulations douteuses et que des risques d'infection soient seulement possibles, la désinfection sera plus rigoureuse. Les débridements convenables seront pratiqués: cela permettra de reconnaître des débris esquilleux dont on fera l'ablation, des décollements de la peau qui pourraient devenir des clapiers stagnants s'ils n'étaient drainés. Dans les deux cas, un manchon ouaté entourera le membre sur toute la longueur du segment fracturé et sur la majeure étendue des segments voisins : à défaut de matériel antiseptique régulier, on utilisera des bandelettes de linge imbibées d'eau-de-vie, d'alcool, de teinture d'arnica : jamais on ne laissera la plaie à découvert, sans abri antiseptique. On immobilisera correctement. Ainsi aseptisée, la plaie guérira par première intention. C'est, dit Ollier, « la fracture simple dans les fractures compliquées ».

3° Fracture avec saillie fragmentaire. — Voici une fracture moins simple : à travers la plaie étroite, un des deux fragments fait saillie : si cette pointe est dépériostée, un coup de cisaille tranchante la coupe net. Outre que ces aiguilles, difficilement maintenues, sont vulnérantes pour les tissus, que souvent elles ont été infectées et qu'elles sont vouées à la nécrose, leur excision offre un autre avantage : elle donne du jour pour désinfecter le foyer et de la commodité pour réduire. Des irrigations antiseptiques laveront le foyer, entraîneront les caillots et les corps étrangers. Avec un bourdonnet d'ouate hydrophile monté sur pince hémostatique, et humecté de chlorure de zinc au dixième, on fera une désinfection de la plaie ; les caillots seront balayés sous le jet de l'irrigation ou extirpés à la curette, comme nous l'avons pratiqué plusieurs fois pendant que l'aide fait basculer les fragments et bâiller le foyer. Si des décollements l'exigent, un court et gros tube au point déclive se chargera du drainage. Pansement et immobilisation.

4° Fracture de type comminutif. — Voici, enfin, le type clinique le plus intéressant : la fracture estcomminutive, la plaie est large. Il comporte d'ailleurs tous les degrés depuis la rupture osseuse à deux

LEUR ANTISEPTISATIOX PRIMITIVE. 527

OU trois gros IVagmeiils (iiic l';iil une roue de voiture ou un corps contondant large, jusqu'à ces éclatements, à fissures lointaines, que créent les projectiles de grande vitesse. C'est précisément à l'étendue de ces dégâts osseux que se subordonne la décision du chirurgien : conservation, résection, amputation. L'état des parties molles mérite aussi considération, de même que la date de la fracture et ses chances de souillure infectieuse.

Le malade sera endormi : anesthésie morphino-chloroformique, pour supprimer autant que possible les révoltes musculaires de la période d'excitation et leurs violents déplacements fragmentaires ; anesthésie éthérée si le blessé a le pouls faible, s'il est refroidi par le « choc » ou anémié par des pertes sanguines. L'anesthésic, que quelques-uns incriminent, a l'avantage de supprimer les contractions musculaires, et de permettre, sans douleur, la longue et minutieuse désinfection du foyer de fracture. — Asepsie rigoureuse du chirurgien, de ses aides, de ses instruments ; aseptisation de tout le membre, savonnage, brossage et dégraissage à l'éther, pour ne point enfermersous l'ouate une peau souillée de crasse infectante. Pendant toute l'opération, on manœuvrera <( sous l'eau )) chaude : un irrigateur, une seringue maintiendront la plaie noyée sous une couche de liquide antiseptique; de temps en temps, de grandes chasses de solution phéniquée forte, ou sublimée au millième, balayeront le foyer. 11 est commode d'étrangler le membre à sa racine avec le tube circulaire d'Esmarch : on voit plus nettement ce qu'on fait.

§ 1". DÉBRiDEMENTS. — Toujours il faut débrider la fracture : ces incisions sont indiquées par le besoin d'une plus exacte exploration des os et des parties molles, par la plus -grande commodité de la toilette antiseptique du foyer, par la nécessité de la réduction d'un fragment. La pratique, au reste, ne date point d'aujourd'hui, et A. Paré, jeté bas de son cheval et frappé par la « beste irritée » d'un coup de pied qui lui fractura comminutivement deux os de la « jambe sénestre », nous conte qu'il « admonesta maistre Richard Hubert de tirer fort le pied en figure droite, et, si la plaie n'estoit suffisante, qu'il la creust avec un rasoir pour mettre plus aisément les os en position naturelle ». Ces incisions doivent et peuvent simplifier la lésion : en aucun cas elles ne devront l'augmenter de balafres inutiles; mais il vaut mieux pécher par excès de clairvoyance : c'est la condition majeure d'une exacte antisepsie. Au cours de l'exploration, le doigt reconnaît-il des décollements à distance des fracas osseux à traiter au plein jour opératoire, des lésions des parties molles à réparer, agrandissez ces incisions débridantes; orientez-les autant que possible suivant l'axe du membre et suivant des tracés prévoyants, utilisables pour une résection ou une amputation, s'il fallait prendre ce parti.

L'index, scrupuleusement aseptique, engagé dans le foyer, en fait l'exploration : au fond de ces plaies confuses, il y voit mieux que l'œil. Cette exploration doit être pratiquée avec un soin minutieux et sans manœuvre brutale, surtout au voisinage des articulations. « En voulant s'assurer si une résection est utile, dit OUier, on ne doit pas la rendre

indispensable. » C'est les yeux en l'air et le doigt dans la plaie que, le plus souvent, le chirurgien appréciera la direction du trait de fracture et ses trajets fissuraires, la qualité des surfaces mutuellement opposées par les deux bouts, les esquilles libres et nues, l'état du périoste, les corps étrangers, les ruptures tendineuses. L'œil complète, et parfois supplée le doigt explorateur : le tube d'Esmarch assèche presque le foyer ; des tamponnets d'ouate essuient le suintement sanguin et donnent une vue nette des surfaces. Ne craignez point d'éverser et de faire saillir, sous la traction d'un écarteur les bouts fragmentaires : leurs pointes offensives seront réséquées ; si, à leur extrémité la moelle paraît contuse ou souillée, on les excisera suivant des traits aptes d'une bonne coaptation ; les caillots seront enlevés à la curette ou chassés sous le jet très chaud d'une douche d'eau salée bouillie.

Avec les armes nouvelles, cette investigation du foyer de fracture est d'autant plus indiquée qu'il recèle des désordres profonds difficilement reconnus à l'examen extérieur. Un étroit trajet de balle peut conduire à des dégâts osseux justiciables seulement du couteau d'amputation. Les recherches récentes de Demosthen, celles de Von Coler et Schjerning s'accordent à établir qu'à toutes distances les diaphyses frappées par les balles à manteaux des nouveaux fusils montrent des éclatements et des broiements étendus. Si à 100, à 200 mètres les foyers fracturaires sont plus vastes, les fragments plus nombreux, plus irréguliers, les cassures plus abruptes, jusqu'à 1000 et 1200 mètres la zone de la brisure comminutive, tout en diminuant un peu d'étendue, présente des désordres analogues. Au lieu d'être désorganisé sur une longueur de 15 à 18 centimètres — quelle conservation est alors possible? — le cylindre osseux n'est fracassé que sur 10 à 12 centimètres ; mais, dans l'un et l'autre cas, les esquilles sont multiples, irrégulières, dépériostées, chassées, avec de menus débris osseux, dans de grandes cavités d'éclatement creusées en pleins muscles. Vers 1400, 1600 mètres, l'action comminutive du coup de feu commence à diminuer : les esquilles restent partiellement en place ; les pièces sont moins fragmentées, moins dépouillées de périoste; il en est qui peuvent donc être conservées (1).

§ 2. EsouiLLOTOMiE. — Lcs esquilles ayant rompu toutes leurs l'elations périostiques sont perdues pour la réparation osseuse : on devra les extraire. Si quelques bribes de périoste les retiennent encore, on ne les libérera point par arrachement, mais par rugination méthodique, conservant précieusement ces lambeaux de la membrane périosseuse. — Une balle est arrivée perpendiculairement sur une diaphyse : la vitesse initiale en est déjà ralentie, le coup a été tiré à une grande distance; la fracture est du type Delorme Bornhaupt, enX, avec deux esquilles latérales, ayant leur sommet au point frappé et leur base à la ligne de la fissure symétrique. Si ces deux pièces esquilleuses sont libres, on les enlèvera ; si elles sont encore enclavées par des points adhérents et par un pont périostique,

(1) VoLKMANN, Sammlung klinisclier Vorlruge. — Die Be/tandlung der complicirten Fractwen. Leipzig, 1877.

ESQUILLOTOMIK PRIMITIVE.

l'indication est de les laisser en place. On a trop de tendance à les sacrifier. C'était pourtant un précepte appuyé de l'autorité de Percy, Larrey et Dupuytrcn, de garder les esciuilles adhérentes (^ui apportent leur contingent à la réparation osseuse et réduisent d'autant la perte de substance squelettique. Si Guthrie, Baudens, Bégin, Legouest (1) en ont, au contraire, conseillé l'ablation, c'est qu'ils étaient témoins des interminables suppurations de ces esquilles séquestrées dans le cal, de leur lente élimination secondaire, des nécrotomies nécessaires pour leur extraction.

Hutin (2), bien placé aux Invalides pour observer ces accidents, en avait tracé un tableau qui décida les chirurgiens militaires français à l'esquillotomie immédiate. Mais l'antisepsie a changé tout cela : dans un foyer de fracture aseptisé, les esquilles encore partiellement adhérentes et suffisamment revêtues de périoste se ressouderont aux frag-

\g. 81. — Sclii5nia de la fracture type diapliysaire, — 0, orifice d'entrée; BC, esquilles latérales; AD, fissures symétriques.

Kig. 82. — Fissure en X et fissure symétrique. (D'après Delorme.j

Fig. 83. — Perforation du tibia, grandes esquilles en X et fissure symétrique. (D'après Delorme.)

ments voisins, la moelle elle-même se recollera à l'os dont elle a pu être détachée, lesépanchements sanguins intra-médullaires se résorberont. Ne voyons-nous pas vivre des greffes osseuses transportées d'un sujet à un autre ? Dans une fracture sous-cutanée, des esquilles spongieuses ou com-

(1) Legouest, Archives générales de médecine, i. XIII, 5» série, 1859. (3) Hutin, Mémoires de r Académie de médecine, t. XVI, p. 407. FoRGL'E ET Reclus.

Fig:. 84. — Fracture de 0 pièces (fusil Lebel).

pactes, presque complètement libres, ne se réannexent-elles pointa l'os? Il suffit donc, pour que des esquilles encore périostées soient vivantes et tenaces, de ramener la fracture ouverte aux conditions aseptiques d'une fracture sous-cutanée. Il n'est pas jusqu'aux parties dénudées qui ne puissent reprendre : on voit, au cours d'opérations, échapper à la nécrose des os dépériostés, mais bien protégés par un pansement antiseptique. Toutefois, il fautconsidérer l'état de violente contusion dans lequel se trouvent ces esquilles, surtout quand un projectile de grande vitesse a brisé la diaphyse : il y a là des conditions de commotion, d'ébranlement à distance, partant, de vitalité plus précaire. La règle est d'enlever tout ce qui est broyé sans espoir de survie, tout ce qui est voué à la séquestration, tout ce qui constitue un aliment aux infections septiques ; et c'est encore faire de l'asepsie que de faire de l'esquillotomie attentive.

Il faut rigoureusement vider le foyer, même s'ils tiennent encore au périoste, de ces petits éclats esquilleux multiples, comme en fait un projectile frappant à toute vitesse une diaphyse qu'il brise en vingt à trente pièces : ils se nécroseraient à la moindre inflammation. La cure est singulièrement abrégée si l'on supprime, dès la premier pansement, ces parcelles osseuses, de vitalité indécise, dont l'incarcération dans le cal est l'origine d'ostéites à répétition. La régularisation des surfaces à unir nécessite aussi des excisions osseuses : il faut que les fragments s'opposent des bouts coaptables. Soit, par exemple, une fracture en X : après ablation des esquilles latérales, deux pointes sont en regard : la chose est instable comme coaptation, défavorable comme surface de soudure. Qu'un trait de scie ou un coup de cisaille coupante émousse ce saillant, on a deux surfaces de bourgeonnement, larges et fixes, mieux taillées pour la consolidation osseuse. Soit, au contraire, un bec de flûte terminant le fragment supérieur; une brèche angulaire entaillant le fragment inférieur : si le saillant supérieur n'est point irréductible ou trop dépériosté, mieux vaut le conserver.

Ces résections, ou mieux ces excisions traumatiques, doivent demeurer des opérations économiques. Simplifier le foyer de fracture; régulariser les surfaces des fragments, voilà leur but : dès qu'on a enlevé les parties trop broyées pour survivre, dès qu'on a assuré la coaptation stable et l'écoulement des liquides putrescibles, on a rempli l'indication essentielle et suffisante. Ainsi, chez l'enfant, un bout fragmentaire hernie et dépériosté ne doit être réséqué qu'en partie, hormis le cas — toujours réservé — d'une grave souillure: la vitalité du tissu osseux est chez lui telle qu'un os dépériosté et réintégré sans retard peut se réunir par première intention. En ces excisions, on redoutera d'agrandir les traits de fêlure et de déchirer les ponts périostiques ; il faut que la diaphyse soit toujours solidement étreinte en un davier multidenté : les modèles d'Ollier sont excellents; à leur défaut on pourrait, comme Ramonet le recommande^

CONTENTION DKS KHA(;.Mr:NTS ET IMMOBILISATION. u31

ligaturer fermement Tos et ligoter SCS fragments à l'aide d'un lil métalli([ue, au niveau du trait de section.

Les corps étrangers, les fragments de projectile, les lambeaux de vêtements seront rigoureusement enlevés. Le foyer de fracture ainsi mis au uel, une longue irrigation d'eau sublimée ou de solution phéniquée l'urte rinondera, chassant les caillots sanguins, la graisse liciuide, les portions altérées de la moelle, les petits débris esquilleux. Si la plaie a été souillée, le chlorure de zinc à î) p, 100, la teinture d'iode portés sur tamponnels dans tous les recoins, en feront la désinfection. Cette aseptisation doit être complétée avec « la plus pédantesque minutie », dit Volkmann, qui recommande d'y consacrer tout le temps nécessaire, « c'est-à-dire souvent une demi-heure à trois quarts d'heure ». « Si l'on a procédé, dit encore Volkmann, à ces opérations avec exactitude et attention, aussi huigtemps que doive se prolonger la guérison, on n'aura plus jamais à prendre le bistouri ni à placer de drain. »

§ 3. Toilette du foyer. — La toilette du foyer de fracture sera achevée, s'il y a lieu, par l'excision des portions musculaires trop fortement confuses, du tissu cellulaire souillé, par la suture des tendons et des nerfs, par l'hémostase attentive. On suturera les points non déclives, les incisions faites dans un but d'exploration ou de lavage, les contre-ouvertures trop larges : mais, pour réduire l'étendue des surfaces cruentées, on ne créera pas d'espaces à rétentions septiques ; et, pour peu qu'on redoute la stagnation, mieux vaut panser à découvert. On draine avec de gros tubes, bien fenêtres, assez rigides pour ne point s'écraser, placés aux points déclives, poussés dans les trajets décollés, jamais engagés entre les deux fragments ni capables de gêner leur coaptation.

§ 4. CoNTEiNTiON DES FRAGMENTS. — Lcs fragments doivent avoir été déjà réduits en bonne situation. Lorsque leur contention est difficile et paraît instable, un ou quelques points de suture osseuse en assureront la fixation. Aux points en regard, deux trajets obliques sont forés sur les extrémités fragmentaires : un fîl d'argent est glissé dans ces deux trajets; on serre en enroulant les bouts l'un sur l'autre, et l'on compte les tours : quand on voudra retirer le fîl, il suffira de le tourner le même nombre de fois en sens inverse. Cette petite précaution a une grande valeur pratique, pour faire sans ébranlement l'extraction de la ligature. Le tortillon est tenu long et dans un point accessible. — Si l'espace interfragmentaire laissé par l'excision osseuse est considérable, la conduite diffère suivant qu'il s'agit d'un sujet jeune on d'un adulte, et qu'on a conservé ou non la gaine périostique. Jamais chez un adulte, même après attentive décortication du périoste, on ne pourra obtenir la régénération d'un tronçon osseux de quelques centimètres ; à plus forte raison quand on n'a fait qu'une conservation incomplète et irrégulière de la membrane périosseuse. Il est plus prudent de rapprocher les bouts et de supprimer le vide. Chez un enfant à périoste vivace et bien conservé, on peut compter davantage sur la régénération osseuse : .chose importante au membre inférieur, dont le raccourcissement compromet la fonction.

§ 5. Pansement. — Comme pansement, un très discret saupoudrage à l'iodoforme, mitigé d'acide borique, formera une croûte antiseptique d'action permanente : cette continuité d'énergie désinfectante rend cet agent précieux en chirurgie d'armée, et permettra aux fractures de guerre d'arriver sous un seul pansement aux hôpitaux de l'arrière. Une masse de gaze iodoformée, chiffonnée et tassée à petits plis sur la plaie, une nappe d'ouate stérile mouillée de sublimé, un manchon de coton ordinaire assurent l'occlusion antiseptique.

§ 6. Immobilisation des fractures. — Comment doit-on immobiliser les fractures compliquées ? C'est un point de pratique qui varie suivant les chirurgiens. Le Scultet ouaté est, à notre avis, le procédé le plus commode: nous en avons vu les heureux résultats dans le service de M. le professeur Verneuil; nous l'avons employé avec succès. Des bandelettes d'ouate épaisses, aseptiques, sont taillées et disposées comme les bandelettes imbriquées du Scultet : il est aisé, sans déplacement douloureux du membre, sans ébranlement des fragments, d'imbriquer ces bandelettes ouatées, formant un manchon régulier, sur le point fracturé que couvrent déjà la gaze iodoformée et la nappe ouatée mouillée de solution antiseptique. Les attelles, les coussins, le drap fanon font, comme dans le Scultet ordinaire, l'immobilisation du membre. Commodité d'installation n'entraînant pas, comme les roulés ouatés, l'ébranlement de la fracture ; occlusion antiseptique excellente ; facilité de surveillance et de dépansement : voilà les avantages de ces appareils. Ils sont surtout avantageux au membre inférieur, où l'on peut les associer à l'extension continue, chose impossible et difficile avec les plâtrés ; au membre supérieur, ce même principe des bandelettes ouatées séparément imbriquées, substituées à la bande d'ouate continue roulée autour du membre, est applicable à tous les modèles à attelles ici usités.

Ce n'est point que nous fassions le procès du plâtre auquel nous avons maintes fois eu recours. Il est surtout avantageux quand on a pu obtenir dès le premier pansement une asepsie suffisante, quand la plaie sécrète peu, quand les fragments sont aisément contenus. Qu'on applique alors une gouttière plâtrée taillée et échancrée suivant la disposition des plaies, rien de mieux. Le membre est bien maintenu, et la plaie accessible à travers la fenêtre de l'appareil, est aisément couverte d'un pansement antiseptique. Mais qu'il y ait au membre inférieur une plaie de la région postérieure, cette fracture ne saurait être enfermée dans un Hergott ou dans un Maisonneuve. Voici des fragments difficilement maintenus et faisant saillie : nous ne pouvons plus, aussi commodément qu'avec le Scultet ouaté, réduire le saillant par la compression appropriée d'une attelle, ni utiliser l'excellente force correctrice que nous fournit l'extension continue. Qu'il y ait enfin une fracture fortement infectée dont l'aseptisation a été incomplète, la suppuration est copieuse, de fréquents pansements sont nécessaires, et, à chacun d'entre eux, l'inondation antiseptique ramollit la coque plâtrée, en diminue la rigidité et, partant, la valeur contentive.

Toutefois, voici un moyen pratique que nous avons imaginé et utilisé

l'ANSEMENT ET SURVEILLANCE. o33

à la (•liiii(|ii(' chiiurgicalo de Montpellier, pour préserver de ce ramollissement la goutlirre plâtrée : on taille dans une pièce de mackintosh une l'enêtre (jui correspond à l'étendue de la plaie; cette pièce, alors appliquée au collodion sur la face ouverte de l'appareil et sur ses rebords latéraux, forme une couverture imperméable qui suffit à protéger le plâtré contre les filtrations du liquide de pansement. — Les gouttières laminées de Raoul Deslongcliamps sont très recommandables, surtout en chirurgie de guerre et en chirurgie d'urgence. Quant aux appareils inamovibles circulaires et pleins, ils ont le désavantage d'empêcher la surveillance de la i)laie, d'exercer une constriction totale, de comprimer l'œdème qui tuméfie le membre aux premiers jours de l'accident : ils ne deviennent avantageux qu'à la fin de la cicatrisation osseuse et lorsque aucun gonflement n'est à craindre. Nous ferons cependant une réserve formelle en faveur de l'appareil de Guérin : après l'asepsie minutieuse de la plaie, la gaine d'ouate nous paraît avoir tous les avantages, et l'on ne compte plus les superbes guérisons qu'on lui doit : les fractures ouvertes les plus graves se sont consolidées sous un seul pansement,

^ 7. Surveillance du blessé. — Après ce pansement, le blessé se trouve dans les conditions d'un individu atteint de fracture non ouverte : il s'alimente, dort, ne souffre pas. Mais il faut surveiller le tracé thermométrique qui nous indique l'état de la plaie : on ne devra trop ni trop vite écouter ses avertissements : dans toutes les fractures, ouvertes ou souscutanées, le thermomètre accuse une élévation de température. Volkmann insiste sur cette fièvre aseptique. « Nous l'avons, dans de pareilles circonstances, vue aller jusqu'à 41 degrés chez des malades qui s'amusaient, jouaient aux cartes, se sentaient très bien, et, pas une seule fois dans plus de cent cas, je n'ai vu un désordre local apparaître ni les malades courir de dangers. Tout cela survient aussi, du reste, dans les fractures sous-cutanées ; des fractures non ouvertes de la cuisse présentent ces phénomènes, et la température s'élève souvent à 39°. » Grundler (1) a bien étudié cette hyperthermie dans les fractures sous-cutanées. Largeau (2) l'a aussi observée : « Toujours il y a eu élévation de température ; dans la majorité des cas, le maximum a été atteint le soir du troisième jour : le thermomètre donnait 38°, 2 ; une nouvelle élévation s'est manifestée plusieurs fois le soir du sixième jour, oi^i nous avons constaté aussi 38°, 2. La fièvre tombait du cinquième au septième jour. Quelquefois la fièvre a persisté jusqu'au quinzième jour. »

De ces recherches il faut conclure que le chirurgien a, dans une certaine mesure, le droit et le devoir, comme dit souvent Ollier en son enseignement clinique, de « résister aux injonctions du thermomètre ». Un dépansement exige de nouvelles manipulations, l'ébranlement des fragments, des déchirures de la membrane granuleuse, des résorptions septiques : pour éviter l'infection, on peut l'allumer. Mais, pour qu'on ose négliger les avertissements thermométriques, la température ne dépas-

(1) Grunoler, Lancet, octobre 1883, t. I, p. 611.

(2) Lahgeau, Tfiése de Paris. 1885, p. îô.

534 FRACTURAS OUVERTES.

sera pas 39°, le malade n'accusera ni douleur locale vive, ni insomnie, ni inappétence, ni malaise général : il demeure un « fébrile bien portant ». Si le pansement était traversé, on ouvrirait aussitôt l'appareil.

L'époque du second pansement se subordonne à la gravité de la fracture, au degré de la souillure, à la perfection de l'antisepsie initiale. Une fracture sans éclats, bien nettoyée, bien coaptée, peut rester, nous l'avons observé, huit, quinze jours même, dans son premier enveloppement. Jeanneret (1), dans sa thèse, inspirée de la pratique de Julliard, veut qu'après le troisième ou le quatrième jour le dépansement soit obligatoire pour raccourcir les drains, enlever les sutures, examiner le foyer. Mais, avec une bonne antisepsie, les sutures peuvent attendre : il nous est arrivé de n'en enlever qu'au quinzième jour, et les tissus toléraient les fils; les drains aussi sont bien supportés, et d'ailleurs on n'en met plus guère : la fracture demande à être laissée en repos dans sa gaine anti'septique. Si, au contraire, la plaie est vaste et la fracture comminutive, s'il y a eu des décollements cutanés et des contusions musculaires, si la désinfection primitive a été difficile, c'est au premier signal de douleur, de souillure du pansement, d'élévation thermique forte, d'altération de l'état général, qu'il faut dépanser et désinfecter à nouveau.

B. — Interventions secondaires et tardives.

Lorsque le chirurgien traite tardivement une plaie infectée, ou lorsqu'il échoue dans son asepsie primitive du foyer de fracture, des contreouvertures larges, le drainage de la plaie en tous ses points stagnants, de grands lavages, la pulvérisation phéniquée au membre inférieur, la balnéation permanente au supérieur, suffisent à faire reculer les accidents infectieux. Si cependant ils persistent, on débride le foyer sans plus tarder, pour voir si une résection n'est pas utile. « Quand, dit Ollier, après avoir enlevé les esquilles mobiles et tous les corps étrangers, on trouve les extrémités osseuses fissurées, dénudées déjà de leur périoste, baignant dans le pus ; quand on voit dans le canal médullaire la moelle en suppuration mêlée à des débris osseux, on doit mettre en question la résection ou l'amputation du membre. On réséquera si les désordres paraissent limités; on amputera si les lésions médullaires remontent trop haut. Dans les cas douteux, c'est seulement après le trait de scie fait en vue de la résection, que l'état de la moelle pourra être exactement apprécié. »

A ce moment, on trouvera le périoste épaissi, aisément décollable, ayant subi une irritation préparatoire, non destructive, grâce à l'antisepsie, de ses éléments ostéogènes; des jetées ostéoïdes ou des bandes osseuses peuvent déjà s'être formées dans la gaine péridiaphysaire ; des esquilles longitudinales, encore vivantes et adhérentes, pourront être respectées qui serviront « à la fois d'attelles et de centres de réossification ». Et cette résection, qui, à la période primitive, où le périoste est peu vivace et

(1) Jeannkhkt, Traitement des fractures ouvertes. Thèse de Genève, 1884, p. 186.

INTERVENirONS SECONDAIRES ET TARDIVES, 535

indécorticuble, n'eût donné qu'un nu;inbre ballant, consoi-vera peut-être, à cette époque tardive, sinon un cylindre diapliysaire complet, du moins un assemblage de longues esquilles adhérentes, maintenues bout à bout dans la gaine et renforcées de toutes les réossifications périostiques. Au membre supérieur surtout, on doit, autant que possible, insister sur ces opérations conservatrices et les substituer à l'amputation du membre : un bras vivant, même raccourci, même imparfait en sa forme ou affaibli en son squelette, vaut mieux que tout bras artificiel. Mais le membre inférieur a besoin de sa solidité et de sa longueur, et la possibilité des interventions économiques en est réduite. Malgré tout, dans le doute, on s'abstiendra de prendre le couteau : avec l'antisepsie, qui retarde, atténue et supprime souvent les accidents infectieux, nous pouvons, plus longtemps que jadis, maintenir blessé et blessure dans cette période expectante, dans ce stage d'observation ; et, si l'on n'arrive pas à esquiver l'intervention secondaire, le plus souvent on lui prépare de meilleures conditions de succès. Car des chiffres passés il ne faut pas conclure aux résultats à venir : les opérations intrafébriles sont plus graves, il est vrai, que les antéfébriles, mais point avec cette différence de degré qu'accusent les vieilles statistiques : l'antisepsie les a bien améliorées. De plus, il faut considérer avec Ollier « qu'en sauvant seulement un malade sur trois par une résection intrafébrile, un chirurgien pourra conserver plus de vies qu'un autre chirurgien qui obtiendrait deux succès sur trois par une résection primitive : le premier ne pratiquera de résections qu'après avoir sauvé déjà beaucoup de malades par le traitement conservateur, tandis que le second, appliquant d'emblée la résection, fera figurer à son actif les blessés que le premier aurait sauvés en s'abstenant de toute opération ». Ces opérations économiques sont encore plus légitimes quand le chirurgien intervient tardivement : à ce moment, la part du mort est faite : ce sont des séquestres bien circonscrits qu'il faut extraire, des points d'ostéite limitée dont il faut faire l'évidement. Mais, envers et contre toutes ces tendances conservatrices, la plupart des auteurs affirment qu'il reste encore un trop grand rôle à l'amputation dans le traitement des fractures ouvertes : ce seront les dégâts étendus des parties molles, les lésions des gros troncs vasculaires, les fracas osseux des projectiles modernes, l'intensité pressante des phénomènes septiques qui trop souvent encore réclameront le couteau.

L'un de nous ne souscrit pas à ces prétendues nécessités, et depuis longtemps il affirme, dans ses cliniques, qu'on peut et qu'on doit traiter les fractures ouvertes les plus graves comme les écrasements des doigts et de la main. A cette heure, la plupart des chirurgiens ne régularisent jamais ce genre de traumatisme : ils pratiquent une désinfection rigoureuse dont la balnéation continue fait les plus grands frais, et attendent que le mort se sépare du vif. La nature est infiniment plus avare que notre couteau, et l'on est surpris et émerveillé de voir des membres sains sortir solides et utiles d'une aventure qu'on déclarait ne pouvoir se terminer que par l'amputation.

Dans nos milieux hospitaliers, dans nos grandes villes où l'on peut user de toutes les ressources de l'antisepsie, nous réglerions volontiers cette vieille querelle des amputations primitives et secondaires pour traumatisme violent avec fracas osseux, par cette formule intransigeante : « Plus d'amputations primitives, et plus d'amputations secondaires! » Nous n'appelons pas amputations secondaires un trait de scie fait sur un os dénudé pour permettre de « ramasser » les parties molles et de constituer le moignon : en tant qu'opérateur, notre mission se borne alors à couper l'os un peu plus haut qu'il ne se fût détaché lui-même si on l'eût abandonné à l'ostéite raréfiante: en cela seul nous « corrigeons » la nature.

Voici d'abord notre pratique : A la suite de ces grands fracas qui ont brisé l'os, déchiré les nerfs, les artères et les veines, détruit les membres et la peau, nous faisons de grands lavages répétés avec des solutions de 50 à 55 degrés centigrades. L'eau à cette température élevée a le triple avantage d'être hémostatique, antiseptique et de combattre le refroidissement constant dans le choc traumatique. Le jet de l'irrigateur sera puissant, pour fouiller le moindre interstice, l'anfractuosité la plus reculée, dont il chasse les caillots sanguins et les corps étrangers de toute nature. Si quelque vaisseau coule, on l'étreint avec une ligature ou on le saisit avec une pince; on enlève les esquilles détériorées; puis, lorsque la plaie est partout désinfectée, on procède à une sorte « d'embaumement ».

Le foyer traumatique, dans chacun de ses recoins, est bourré de gaze imprégnée de pommade antiseptique, de telle sorte que la moindre anfractuosité contient une réserve d'acide borique, d'antipyrine, de salol, d'iodoforme, qui détruit les germes restés dans la plaie ou s'oppose à leur développement ; mais il ne faut pas craindre de tasser la gaze dans tous les interstices, dans toutes les cavités, dans tous les espaces si favorables à la pullulation des microorganismes. Puis la région enveloppée de bandes épaisses d'ouate est assez énergiquement comprimée sous de nombreux tours de bande, qui ramassent les chairs, les rapprochent, les mettent en contact, resserrent les cavités en exprimant même une partie de la gaze et des antiseptiques qui la remplissent.

Le blessé, grâce à ce pansement, a échappé à l'amputation primitive, à l'hémorragie nouvelle, au choc nouveau, au refroidissement qu'il entraîne. Aussi, d'ordinaire, la température se relève vite, les fonctions reprennent, et la mort par épuisement, si fréquente en pareil cas, se trouve conjurée. Vers le septième ou le huitième jour, il n'est pas rare de voir quelque douleur survenir dans le foyer traumatique, la fièvre s'allumer, et des sécrétions mal odorantes imprégner le pansement ; on l'enlève alors, et l'on trouve quelque anfractuosité suppurante, quelque foyer lointain ignoré qu'on n'avait pas su désinfecter : on lave, on draine, et l'on fait un pansement nouveau qui dure huit ou quinze jours.

A la fin de la troisième ou de la quatrième semaine, la détersion de la plaie est complète; le mort s'est séparé, et l'on ne voit partout qu'une membrane granuleuse continue; les cavités sont comblées; les irrégularités, les franges, les indentations sont beaucoup moins marquées, et

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presque toujours de véritables lambeaux se sont constitués, ce qui permet de rabattre les uns sur les autres et de former un moignon acceptable. Pour y arriver, il suffit le plus souvent de couper l'os ou les os qui émergent de la perte de substance : on les scie assez haut, après en avoir décollé la peau morte. Puis on rabal les lambeaux, on affronte membrane granuleuse contre membrane granuleuse, et on les fixe par des points de suture. Comme nous le disions plus haut, on ne saurait donner le nom d'amputation secondaire à cette opération, qui n'ouvre d'autres vaisseaux que ceux de la moelle osseuse.

Nous avons plusieurs fois, et avec un merveilleux succès, mis ces préceptes en pratique, et, récemment, nous avons sauvé, grâce à eux, un jeune homme de vingt-cinq ans dont la cuisse avait été broyée dans un accident de chemin de fer. Une seule opération était possible, la désarticulation de la cuisse, qui aurait sur l'heure achevé notre blessé, dont la température n'atteignait pas 36°. Nous avons irrigué son membre à l'eau très chaude, nous l'avons « embaumé » avec notre pommade; une compression ouatée méthodique a été exercée ; au dixième jour, un pansement nouveau était nécessaire: à la fin du moins il ne nous restait plus qu'à scier le fémur, et cet individu a, non seulement échappé à la mort, mais, au lieu de la désarticulation nécessaire au premier jour, il a aujourd'hui un bon moignon au tiers inférieur de la cuisse.

Aussi terminerons-nous par où nous avons commencé. En ce qui concerne la pratique civile — car sur le champ de bataille on fait ce que l'on peut — nous proscrivons les amputations primitives ; nous proscrivons même les amputations secondaires ; nous traitons tous les foyers traumatiques comme on traite les écrasements de la main : désinfection rigoureuse de la plaie pour empêcher les accidents septiques; l'inflammation ne s'allumant pas, les éléments anatomiques et les tissus tués mécaniquement meurent seuls; ceux qui sont simplement confus et meurtris revivent et forment des moignons bien supérieurs à ceux qu'aurait obtenus le chirurgien forcé de tailler en plein drap.

C. — Résultats du traitement antiseptique des fractures ouvertes.

Voilà les préceptes de ce traitement antiseptique conservateur : en voici les résultats. Soient d'abord, comme termes de comparaison, les funèbres statistiques de la chirurgie préantiseptique :

KTArilISSFMENTS HOSPlTALIEIlS. MORTALITÉ.

Hôpital Béthanien (18.iO-18ô3 67,8

Charité (Berlin) (1864-1865) 51,6

rv ■ A T ■ u ( Biliroth (de loGO à 1867) 39,1

Clinique de Zurich. „ / 1 .oo- ■ .o-n oi i

' I Rose (de 186( a 1871; 31,1

— de Gôttingen (Baum) 38,0

— de Breslau ^0,5

— de Halle -40,6

— de Bonn 41,8

— de Berne 38,8

Hôpital de Hambourg fl872) 46,8

C'est-à-dire une léthalité moyenne de 38 p. 100, le chiffre accepté par Volkmann et Fraenl^el diaprés un relevé de 885 fractures ouvertes. En chirurgie de guerre, les résultats n'étaient pas plus brillants :

STATlSTIQtJE DE BII.I.ROTH.

STATISTIQUE DE VOLKMANN

Lazaret de Trautenau (1866)