INCLUSIONS ET COMPRESSIONS NERVEUSES

l'îirêto Iranchantedu bout fragmentaire inférieur qu'Israël (1) trouva, chez son rnalude, lo radial accolé et comprimé : la résection de ce saillant osseux amena la guérison [tarfaite aiirùs le troisième mois. Dans le cas de Lauenstein (2), c'était le tiagment inférieur d'une fracture fémorale suscondylienne, qui, consolidé en crosse, avait déterminé une paralysie du nerf péronier; le nerf fui trouvé « empalé » p;ir une saillie de ce fragment; il fut lil»éré et l'on réséqua la pointe osseuse : deux mois après, laguérison était parfaite. — La clavicule est bien placée pour réaliser, par ses cals irréguliers ou exubérants, des compressions nerveuses et vasculaires : nous étudierons ces interventions en leur place.

§ 2. Enclavement en plein cal. — Dans le cas où un nerf est enclavé en plein cal, il s'agit de le libérer. Nul tronc plus que le radial ne nécessite ces interventions. Son trajet contournant l'humérus, son inclusion dans la gouttière de torsion, parfois tellement profonde que, nous dit Richet, « sur un os frais le nerf y est complètement caché et parfaitement abi'ité », sont les particularités anatomiques qui rendent compte de sa vulnérabilité spéciale. Le nerf sciatique poplité externe, qui cravate l'extrémité supérieure du péroné, partage avec le radial les mêmes prédispositions et nécessite les mêmes interventions : Couette (3) a étudié ces lésions en sa thèse, et Marchand a récemment publié un bel

exemple de dégagement de ce nerf. — Le plan opératoire est tout indiqué en pareille occurrence : incision dans la direction présumée du nerf, reconnaissance de ce tronc ou de Tune de ses branches, que l'on suit jusqu'au cal, et sculpture du cal au ciseau et au maillet, par coups prudents, bien orientés, jusqu'à libération complète.

Telle la remarquable intervention d'Ollier (4), qui, en 1863, ouvre la

(1) Israël, B-rtin. Uiui. Wochensc/ir., 1884, p. 25i.

(2) Lauenstein, Centralàlalt fiir Chirurgie, 1882, n" 51.

(3) Colette, Lésions du nerf sciatique poplilé externe dans les fract. de la léte du péroné. Paris, 1881.

(4) Ollier, Traité de la régénération osseuse, t. I.

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Figure faite de mémoire, n'ayant par cela môme qu'une valeur scliéniatique, mais démontrant bien la position et la formedu nerf, son renflement ganglionniformo au-dessus de l'obstacle, et le canal qu'il a fallu sculpter dans le cal pour libérer le nerf. (OUicr.)

série de ces désenclavements : quatre mois après une fracture de l'humérus droit, son malade présente une paralysie des extenseurs, dont on s'est aperçu à la levée de l'appareil ; deux mois d'électricité et d'essais médicaux sont infructueux : le dégagement nerveux est proposé et décidé. L'incision fait rencontrer, non le radial, mais le rameau du vaste interne entouré d'un tissu fibreux cicatriciel : Ollier le suit pour remonter au tronc lui-même. « Nous le vîmes, après l'avoir suivi dans un espace de 2 centimètres, s'enfouir dans le cal. Alors nous n'eûmes plus que des points de repère approximatifs ; mais mesurant la direction probable du nerf, nous enfonçâmes avec précaution le ciseau dans le tissu du cal, et nous fîmes éclater un fragment. Nous fûmes heureux de voir que ce fragment était lisse et creusé en forme de gouttière. Un stylet nous fit en outre distinguer une surface molle au fond de la dépression que nous venions de mettre à découvert. Il s'agissait de sculpter dans l'os une large gouttière pour mettre le nerf à nu et le dégager : c'est ce que nous fîmes avec le ciseau et le maillet, et nous découvrîmes bientôt un cordon volumineux ayant l'apparence d'un nerf hypertrophié. Nous sculptâmes ainsi l'humérus dans une étendue de S centimètres environ, et nous eûmes le nerf complètement à nu . Nous vîmes alors que ce nerf, renflé comme un ganglion dans la moitié supérieure de la gouttière que nous avions creusée, était étranglé par une pointe osseuse obliquement située et paraissant provenir du fragment inférieur : nous fîmes sauter cette pointe osseuse. » Dès le sixième jour la sensibilité revenait; au vingtième jour, la main pouvait se relever sous l'influence de la volonté. L'opéré a retrouvé toute la force de son bras, dont il se sert depuis vingt-trois ans pour travailler la terre.

Vers la même époque, Busch (1) en incisant une bride cicatricielle qui étranglait le nerf, guérit une paralysie du radial consécutive à une fracture de l'humérus , mais ce ne fut qu'en 1871 (2) qu'il pratiqua une opération analogue à celle d'OUier, et dégagea, en creusant une tranchée d'un pouce et demi, un radial emprisonné dans un cal. Le 27 août 1873, Trélat fit avec un beau succès une libération nerveuse analogue. Le 13 novembre 1873, Tillaux mit en liberté un nerf radial engagé dans un tunnel ostéo-fibreux en forme de baïonnette. Le 24 novembre 1879, Delons dégagea un radial enclavé et pénétré par une foule d'aiguilles osseuses qu'il fallut extraire. En 1882, une seconde intervention heureuse de Trélat, une autre de Paquet, continuent la série favorable. Le Fort, en 1881, a obtenu une certaine amélioration chez son opéré, dont il isola le radial incarcéré ; mais le malade ne fut pas assez longtemps suivi. Polaillon, en février 1883, désenclava le radial englobé dans une masse, encore partiellement fibreuse, à la suite d'une fracture sus-condylienne : la paralysie s'améliora progressivement, mais lentement ; cependant, à la fin de décembre 1883, le malade avait repris son travail. Quatre mois après une fracture humorale. Terrier fit sauter au ciseau un pont osseux qui

(1) Busch, Allgem. med. Centr. Zeilioig, 18G3.

(2) Bosch, J3t'?7JH. Idin. Woch., 1872, t. IX, p. 410.

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comprimait \v, l'adiiil : après ((uchpies alternatives d'amélioi'alioa l'onctionnellu et de retour douloureux, on trouxail, sept mois api-ès, la sensibilité et la motilité tellement revenues qu'on pouvait compter sur une guf'rison complète. Nous venons, à la cliniciue de Montpellier, do dégager un radial, que nous pensions comprimé, à la sortie de la gouttière de torsion, par un cal volumineux : or ce nerf n'était inclus que dans une épaisse gangue iibreuse ; il était presque doublé de volume, très hypérémié. Ces faits de compression fibreuse sont intéressants à signaler : l'intervention est plus aisée ; malheureusement, les résultats de la libération ne s'accusent qu'après la lente disparition de la névrite concomitante. A l'étranger, Jones, Straeter, Socin, P. Bruns, Bardenhauer ont avec succès désenclavé des radiaux incarcérés; Langenbeck, Vogt, Kohler ont dégagé le plexus brachial : Vogt, Jones et Pusey ont libéré le cubital pris dans un cal ; Szumana délivré le péronier comprimé (1).

Avant de se décider à une intervention analogue, le chirurgien doit avoir un diagnostic précis. S'agit-il d'une inclusion ou d'une compression nerveuse parle cal? ne serait-ce point seulement une contusion nerveuse contemporaine de la fracture? Dans cette dernière hypothèse, les accidents paralytiques sont curables et ne nécessitent point l'intervention. Une électrisation patiente et correcte amendera la paralysie. On a raison de soupçonner une contusion nerveuse pure et simple et de s'en tenir à cette thérapeutique expectante, quand il s'agit de paralysie survenue au moment même de l'accident, n'ayant présenté aucune exacerbation et tendant vers une guérison qui s'annonce par des fourmillements précurseurs du retour de la sensibilité et par des ébauches de contractions musculaires.