LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES DE LÉI'AULE
conforme à nos habitudes d'interventions clairvoyantes, et, grâce <i la précision de l'asepsie, il est devenu légitime de préférer l'arlhrotomie et la réduction à ciel ouvert (1). Nélaton a raison de juger que cette ténotomie aveugle de la capsule, de sa partie posti'aieure surtout, peut être incomplète et laisser des lèvres résistantes formant boutonnière autour de la tète; il obscive que la luxation peut s'accompagner de fracture des tubérosités, et que des parcelles osseuses peuvent arrêter l'action du ténotome ou empêcher la réduction ; il objecte enfin la nécessité de deux interventions successives sur une articulation déjà foi'tement mani- I)ul(''e. L'arthrotomie a pour résultat de diviser la totaliti'; de la capsule « de façon à ce que ces deux moitiés, séparées par une section transversale, puissent s'écarter pour permettre à la tête de rentrer dans la glènc ». Pour arriver à ce résultat, le chemin le plus sûr et le plus large » est, nous dit Nélaton, une incision qui, commençant entre la coracoïde et l'angle acromial antérieur, longe le bord externe de l'acromion et se termine à 8 centimètres : le deltoïde est coupé en travers ; la partie postérieure de la capsule et les tendons qui la doublent sont incisés, ce qui découvre la glène et la portion trochantérienne de la tête ; celle-ci, saisie au davier ou simplement rétropulsée, est ramenée dans sa cavité.
Laissons sur ce point de technique la parole à Farabeuf : « Si la seule cause d'irréductibilité était le demi-manchon persistant postéro-supérieur sur lequel Charles Nélaton a appelé l'attention, une incision postérieure pourrait être proposée comme procédé de choix. 11 faut partir avec l'idée qu'on aura à travailler tout autour du col humerai, et dans l'intérieur de Tex-cavité et que peut-être on sera acculé à la résection. L'incision serait donc antérieure: elle partirait au-dessus de la coracoïde et, longeant l'interstice pcctoro-deltoïdien, fendrait longuement le deltoïde. Avant de fendre la nouvelle capsule, il faudrait écarter largement les lèvres musculo-cutanées. L'opérateur chercherait à reconnaître le petit pectoral et le faisceau coraco-brachial : mieux vaut inciser en dehors de celui-ci. Nul doute qu'on ne soit o])ligé d'inciser en dedans, lorsque la tête est sous la clavicule et qu'alors la section du petit pectoral ne s'impose. Une telle incision interne ne permettrait probablement pas d'approprier la cavité glénoïde et demanderait le secours d'une seconde qui serait externe.
» Je suppose que la luxation n'est pas aussi prononcée; je conseille donc de relâcher le faisceau coraco-bicipital par la flexion de l'avantbras, d'en disséquer le bord externe, afin de l'accrocher et le tirer en dedans; en imposant alors à l'humérus de la traction et de la rotation externe, la coulisse bicipitale deviendrait accessible. On fendrait la néocapsule sur la coulisse, pour en déloger le tendon bicipital ; on pous-
1 1 Delbet, Luxations anciennes et irréductibles de l'épaule. Archives générales de médecine, janvier et février 180:}. — Severeano, Nouveau procédé opératoire pour réduire les luxations anciennes de l'humérus. Congrès français de chirurgie, 3 avril 1893. — Marculescu, Interventiunile chirurfïicale in luxatiunile scapulo-liuiuerale. Bucuresci, 18!)4. — I<'An.\BECF, Précis de manuel opératoire, 4'-" édition, IS'J.î, p. 788, "92.
serait cette fente vers la clavicule et on en détacherait les lèvres de la grosse etde la petite tubérosité. Alors, il deviendrait possible d'introduire le doigt en dedans de la tête, dans la nouvelle cavité ; la rugine courbe précéderait au besoin le doigt, marchant au contact de la tête, en dessus, en dessous, en dedans, pensant aux vaisseaux et nerfs refoulés.
» Grâce aux mouvements opportunément imprimés à l'humérus, la rugine et le bistouri finiraient par détruire tout ce que le doigt révélerait attachant l'humérus aux os thoraciques ; le transport de la tête en dehors pourrait s'ébaucher, sinon s'accomplir; en tout cas, la rotation externe et la demi-surgie de la tête seraient possibles et permettraient d'explorer l'ex-déchirure, la porte de sortie, et, par elle, d'entrer dans la glène, de la désobstruer. Comme l'ex-déchirure doit devenir porte de rentrée, il est indispensable de l'agrandir. La tête pourrait alors être replacée ; mais, si la partie postérieure de la capsule s'était raccourcie, l'humérus demeurerait fixe en rotation externe. On inciserait cette partie de capsule, en l)oussantle front tranchant de la rugine près du bord glénoïdien postérieur, certain de ménager ainsi les tendons des muscles. Si l'on se trouve en présence de déformations trop considérables, il vaut mieux réséquer. »
§ 3. OsTÉocLASiE DU COL HUMÉRAL. — Dcsprès (1) et Mollièrc ont autrefois proposé l'ostéoclasie manuelle ou instrumentale du col humerai dans les vieilles luxations irréductibles de l'épaule. On peut se demander ce que comptait obtenir Desprès, dont les malades paraissent avoir fait, malgré tout, un cal osseux : si les mouvements se sont améliorés chez eux, c'est par assouplissement de la néarthrose de suppléance scapulo-thoracique, et non par pseudarthrose interfragmentaire, comme c'était le but logique. Quant à Mollière, il a une fois, dans une vieille luxation, brisé intentionnellement l'humérus, mais il a réduit le fragment inférieur dans la glène : « la tête restée dans sa position vicieuse fut un obstacle à la reproduction du déplacement ; le résultat fonctionnel fut excellent ». C'est une méthode à abandonner.
§ A. Résection de la tète humérale. — La résection est le moyen opératoire extrême dans les luxations irréductibles de l'épaule. L'assouplissement progressif de la néarthrose, surtout chez les jeunes, et le succès habituel des méthodes de réduction, en font une mesure exceptionnelle : Post la pratiqua le premier en 1861 ; Warren (2) l'imita en 1869 ; en Angleterre, Annandale (3) ; en Allemagne, Langenbeck (4) et Volkmann (3) ; en France, Ollier (6) et Thomas (7) ont fait des résections scapulo-humérales pour luxations irréductibles. Dans les cas de Volkmann et Langenbeck la résection ne fut indiquée que par l'irréductibilité;
(I; Dksphks, Ihdl. de lalSoc. de chiriirffie, p. 743, 1879. (2) Wartien, Amer. Journ. Med. Se, April 1876, p. 452. (:J) Anxandai.e, AJed. Times and Gaz., May '29, 1875, p. 570. (4) La.ngemieck, la Kronlein Arch. fur kUnische Chirurgie, 1877.
(5; VoLKMANX, In Pop/ce, Zur Casuislik und Thérapie des inveterirten Sc/tuUer Luxalionen. Inauf/. Dis-iert. Halle, 1882.
(6) Ollier, Conr/rès français de chirurgie, 188C, p. 347
(7) Thomas, Revue de chirurgie, septembre 1885.
LUXATIONS RÉCIDIVANTES. 717
Warren et Annand.ile réséqiu'rent pour moltrc fin à de vives douleurs dues à la comi)rcssion des nerfs axiliaircs ; les opérations de Thomas et d'Ollier furent nécessitées pai- la f,'ène fonctionnelle du membre : le malade d'Ollier, bourrelier de son élal, ne pouvait porter les bras en arrière ; Ollier promit de lui rendre ces mouvements, indispensables à sa profession, et les lui rendit, ainsi (ju'en témoignent les photographies de l'opéré.
C'est surtout quand la lête, irréductible et lixe, comprime les nerfs axillaires et détermine de violentes douleurs, que sa résection est indiquée. Cette résection peut, au reste, devenir nécessaire au cours d'une tentative de réduction sanglante. On a fait une arthrotomie, soit suivant l'incision de Nélaton, soit plutôt en suivant l'incision antéro-interne de la résection typique, et l'on trouve devant soi « un collier complet de tissus déchirés et adhérents entre eux » qui empêche la réduction. Impossible, à moins d'incisions très étendues sur cette masse fibreuse adventice, de mettre la tête en place; impossible aussi de l'y maintenir caries muscles adducteurs rétractés l'attirent en dedans. Il n'y a évidemment qu'à réséquer; et encore pourra-t-on éprouver des difficultés à maintenir l'humérus en dehors de la coracoïde : Ollier n'y put réussir qu'en plaçant le coude au-devant de la poitrine et en le remontant fortement. Langenbeck, Volkmann et Thomas, qui ont voulu suivre la voie axillaire, ont fait des opérations très laborieuses et sanglantes : c'est une voie à ne point suivre, bien que la situation plus superficielle de la lête y invite. Ces résections doivent être, comme le recommande Ollier, faites économiquement ; quelquefois la section d'une saillie ostéophytique ou l'excision d'une tubérosité fracturée et vicieusement soudée pouront suffire. Le résultat orthopédique et fonctionnel dépend beaucoup du traitement post-opératoire.
E. — Luxations récidivantes.
Les appareils prolhétiques ou contentifs ne sont que des palliatifs ; les injections caustiques périarticulaires sont inefficaces; la résection de la tète humérale qu'ont faite Kramer, Volkmann, Kuster, Lôbker, Jœssel, est un procédé excessif; la fixation de cette tête par l'arthrodèse comporte une ankylose, dépréciation fonctionnelle atténuée partiellement par la mobilité scapulo-lhoracique.
Il est conforme à nos habitudes de chirurgie clairvoyante d'entreprendre à ciel ouvert l'arthrotomie et la réparation des lésions, originaires, causes des récidives. Or, c'est dans la capsule, agent de fixité et de contention qu'il faut les chercher : la fracture du rebord glénoïdien, l'encoche sur la tête humérale ne sont que lésions exceptionnelles ou tardives.
C'est à ce titre que le procédé récemment suivi par Ricard (I)se recommande par son action rationnelle. Par une incision verticale de douze cen-
(1) RiCAr.D, Traitement des luxations récidivantes de l'épaule. Rapport de Verneuil. Académie de médecine, 3 avril 1894.
timètresdans l'interstice pectoro-deltoïdien, que complétait en arrière une incision horizontale suivant l'insertion du deltoïde, Ricard détache ce muscle en un véritable lambeau triangulaire récliné en arrière et en dehors. Le coraco-brachial est relevé et porté en dedans. On découvre le sousscapulaire dont on dissèque le bord supérieur ainsi que le tendon près de son insertion humérale de façon à mettre largement à nu la capsule articulaire. On cherche alors, mais en vain, la solution de continuité, la boutonnière, et l'on trouve seulement la capsule lâche, mince, dilatée, flottante, saccif orme, n'étant plus constituée que par quelques faisceaux fibreux épars, étalés sur la face externe de la synoviale, sous laquelle le doigt rencontre la tête humérale en son lieu et place. C'est en rapprochant le bras du tronc et en le portant en rotation forcée en dedans qu'on porte au maximum le relâchement de la capsule et qu'on distingue le mieux la partie amincie qui admet sans peine l'extrémité des quatre doigts réunis. Le rétrécissement du sac synovial et la suppression de cette loge où la tête retombe à chaque nouveau déplacement peuvent être réalisés soit en réséquant ce sac et en suturant les lèvres de son ouverture, soit en fronçant et réduisant sa cavité : Ricard a pris ce dernier parti : le bras étant porté en adduction et en rotation interne, il fit passer verticalement, en bas dans l'épaisseur du tendon du muscle sous-scapulaire, en haut dans la partie de la capsule restée épaisse et résistante au delà de la région amincie, trois fils de grosse soie plate, situés à 2 centimètres environ de distance, serrés de façon à changer la partie amincie de la capsule en un bourrelet épais, saillant, solide, indépressible, à travers lequel on ne pouvait même plus sentir la tête humérale. Puis réinsertion du deltoïde par un surjet au catgut, suture sous-cutanée au crin et immobilisation, le bras étant appliqué sur le thorax, la main sur l'épaule saine. Cette immobilité fut longtemps prolongée : trente-huit jours dans un cas, trente et un dans l'autre.
