C. — Luxations compliquées de fractures

Dans les luxations compliquées de fracture à l'extrémité supérieure de l'humérus, « lésion célèbre, écrit Anger, par les difficultés à vaincre dans le diagnostic et par les obstacles à la réduction », la conduite chirurgicale est délicate.

l" Des diverses méthodes de traitement. — § 1". Méthode ancienne. — On le vit bien en 1851, lorsque, en pareille occurrence, le docteur Charry, de Castelnaudary, écrivit pour demander conseil à la Société de chirurgie. La réponse que Forget rédigea, au nom de la Société, n'était point faite pour trancher la question. Jusqu'à cette époque, voici quelle était la méthode de traitement : attendre que la consolidation de la fracture eût rétabli le bras de levier humerai pour réduire ensuite la luxation. On peut, à l'exemple d'Oger (1), l'appeler la méthode ancienne : n'était-ce point la seconde partie de la formule de Guy de Chauliac? « Si la luxation est compliquée de fracture, qu'on rhabille premièrement la dislocation et puis la fracture, s'il est possible. Mais s'il n'est pas possible, qu'on raccoustre la fracture, et, quand le cal sera ferme, la desnouëre sera rhabillée. »

§ 2. MÉTHODE DE RiBERi. — Cependant, en 1830, Riberi avait eu l'occasion d'observer un vieil officier dont la lésion remontait à la retraite de Russie : les médecins qui l'avaient alors soigné ne s'étaient point accordés entre eux, les uns croyant à une luxation, les autres à une fracture; ils abandonnèrent le membre à lui-même durant vingt-cinq jours, et se bornèrent à le maintenir dans une écharpe, en lui imprimant chaque jour des mouvements en différents sens. Or, les mouvements de l'épaule étaient assez étendus chez ce malade : il pouvait lever le bras et porter la main à sa tête. Cet exemple fut pour Riberi « un trait de lumière » : il s'était évidemment constitué là une pseudarthrose, et il n'y avait qu'à imiter cette heureuse erreur : consulté, au vingt-neuvième jour de l'accident, pour une semblable lésion observée chez une jeune villageoise de trente ans, il conseilla les mouvements : au bout d'un au la malade portait la main à sa tête.

§ 3. MÉTHODE DE LA RÉDUCTION IMMÉDIATE. — BléiJiode ancienne et méthode de Riberi (2), voilà donc les deux partis qui s'offraient au choix du chirurgien. Le 13 octobre 1852, le mémoire de Riche t vint montrer qu'il y a mieux : contrairement à l'opinion universellement acceptée, les luxations de l'humérus et du fémur compliquées de fracture à l'extrémité supérieure de l'os luxé peuvent et doivent être réduites immédiatement, et la fracture, ainsi ramenée à l'état de simplicité, doit être traitée comme les autres solutions de continuité de l'os. Pour opérer cette réduction, il faut que le malade soit plongé dans l'anesthésie la plus complète, afin que l'action

(1) Ogku, The.se de Paris, 1884, n" 301, p. 83.

(2) RiBEiu, liaz. de Paris, 1843, p. 497.

LUXATIONS l)K i/kI'AULK AVKf: FHACTURES. 709

musculaire soit cutii'i'cineut aimiliih'O. Le prociMlé du rel'ijulement est ici le procédé de choix. Telles étaient les conclusions du nié-inoire de Uichel, et la Société gratifia d'un vote de confiance cette incthocle de la réduction immédiate.

Pour réussir cette rc'duction immédiate, dont la brièveh' du liras du levier et l'énergie contractile des muscles capsulaires font la grande difficulté, il imporlt; donc (jue la inor[)liine et le clihjroforme aient supprimé toute résistance musculaire. Les deux mains du chirurgien seront ■appliquées, l'une en avant, l'autre en arrière du moignon de l'épaule ; les deux pouces ap[uiicnt sur l'acromion ; les autres doigts plongent dans le creux axillaire et refoulent la télé en dehors et en haul vers la glène. Est-il utile d'exercer une traction sur le bras? Les observations de Berger (I) prouvent que les tractions sont parfois nécessaires pour faire descendre dans l'aisselle la tète humérale luxée très loin sous l'apophyse coracoïdc ou en dedans d'elle ; sans ce secours, il serait alors impossible d'agir directement sur l'extrémité articulaire, que les doigts pourraient à peine atteindre. Mais cette traction, qui se transmet à la tète par les ■débris de périoste, la capsule déchirée et les muscles, doit être douce et soutenue. Portée à de hauts degrés, elle peut commettre des dégâts mortels, comme dans les faits de Langenbeck, du chirurgien de Manchester, de Man/ini, de Wood. Et Oger fait remarquer avec raison qu'on n'a jamais observé d'accidents dans les cas où l'on n'a pas opéré de traction.

2° Valeur comparée et indications de ces diverses méthodes. — •.^ i". Av.sNTAGKs DE LA RÉDUCTION IMMÉDIATE. — Réduirc immédiatement, •c'est assurément l'idéal. Houghton a pu cependant opérer la réduction au dixième jour. C'est une raison pour ne point désespérer avant l'heure : trop souvent il arrive que le chirurgien ne soit a[)pelé qu'après la tuméfaction forte de l'épaule, très défavorable au diagnostic. Oger a enregistré 23 succès, mais il reste 32 échecs : si la méthode est parfois d'une simplicité remarquable, elle n'est donc pas infaillible. Sur i02 cas réunis par Poirier et Mauclaire (2), 29 fois la réduction immédiate a été suivie de succès par les procédés de refoulement employés seuls ou aidés de la traction. Après la réduction, le déplacement peut se reproduire : Cock, Weber, Ritter l'ont observé : d'où l'utilité d'un coussin axillaire maintenant la tète. L'appareil de choix sera le plàlré d'Hennequin. On pourra raccourcir les délais de l'immobilisation, et s'occuper de meilleure heure des mouvements de l'articulation adjacente.

§2. Insuccès de la métuode ancienne. — La méthode ancienne n'a que de très médiocres chances de réussite. Sur les 10 cas relatés dans le travail d'Oger, il n'y a que 3 succès ; encore convient-il de faire des réserves sur le cas de Baroni, car il est peu admissible que la consolidation fût faite au seizième jour chez un sujet de trente ans. — C'est entre ces deux écueils que le chirurgien se trouve placé : trouver des adhérences insur-

(1) Behger, Des luxations de l'épaule compliquées de fracture de l'extiéuiité supérieure de rhuniérus. France médicale, n"» 132, 133, 134, 188i.

(2) PoiHiER ET Maucladae, Hcvue de c/ùruryie, octobre 1802.

montables s'il retarde trop les tentatives de réduction ; rompre le cal s'il intervient trop tôt : Trélat l'a bien brisé au vingtième jour ; le malade de Langenbeck a guéri sans difformité, et a pu reprendre son métier ; celui de Warren, dont la réduction a été opérée après sept semaines, quitte l'hôpital au bout de trois jours, « ayant recouvré l'usage de son bras ». En vérité, on ne peut s'empêcher de dire avec Malgaigne que c'est là « un résultat un peu trop merveilleux ». Si nous avions à traiter un cas où la consolidation fût achevée et la luxation non réduite, nous préférerions à des tractions, dangereuses en raison des adhérences contractées par le col et la tête, la réduction par l'arthrotomie. MacCormac(l) a réussi cette réduction ; malheureusement, des accidents de suppuration l'ont forcé à une résection ultérieure de la tête.

§ 3. Indications de la méthode ancienne des mouvements. — La méthode des mouvements, la « méthode de Riberi », est un pis aller qui ne saurait trouver d'indications que dans le cas où le refoulement a échoué et où le malade âgé refuse toute intervention sanglante. Aux deux observations de Riberi s'ajoutent les deux faits de Peyrani (2), celui de Luigi Gallo (3), celui de Volkmann. Au septième mois, la première malade de Peyrani pouvait faire une rotation bornée, porter la main au menton ; quatre ans après, les mouvements du bras sont très faciles, à moins que la malade ne cherche à soulever un poids très considérable. Au sixième mois, la blessée de sa seconde observation élève la main jusque sur la tête et dans tous les sens; après deux ans, les mouvements sont très libres et très étendus pourvu qu'ils ne s'exercent pas avec des corps lourds. Même résultat favorable chez le malade de Luigi Gallo.

Or, il est intéressant de rapprocher de ces observations des faits analogues : 1° fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus produites accidentellement pendant des manœuvres de réduction pour des luxations anciennes; 2° fractures du col humerai intentionnellement produites par le chirurgien pour des luxations anciennes irréductibles. Valentin (4), en sa thèse, a relaté des faits de la première catégorie, et noté en pareil cas le rétablissement fonctionnel satisfaisant du membre. « Tout chirurgien, dit Mollière (5), qui a eu pendant un certain nombre d'années la direction d'un grand service hospitalier a vu fréquemment (?) entrer dans son service des individus plus ou moins âgés se présentant avec une impotence absolue du membre supérieur, une forte ecchymose deltoïdienne et axillaire, le moignon aplati, l'axe humerai dirigé vers la nuque. » Chez ces malades, affirme-t-il, l humérus luxé que l'on a à réduire est décapité. « J'ai pour pratique en pareil cas de me comporter comme s'il s'agissait d'une luxation : je réduis dans la cavité glénoïde l'humérus décapité, la tête étant abandonnée dans sa situation

(1) Mac Cohmac, Congrès français de chirurgie. Séance du 3 avril 1893.

(2) Pf,yi;ani, Journal de chirurf/ie, 184G, t. IV, p. 180.

(3) LviGi Gallo, Gazette médicale, 1843, p. 497.

(4) ValentiiN, T/ièse de Paris, 1881.

(5) MoLLiÈP.E, Confjrès framjais de chirurgie, 188G, p. 302.

LUXATIONS DE l'kI'AULK AVEC FHACTURES. 711

anoi'uiulc. ,)';ii retrouvi! plus tard des malades que j'avais traités de la sorte : clu'/ tous, j'ai pu oliserver des mouvements plus étendus et une solidiir- articulaire plus proche de la normale ([ue che/. les i)alients auxquels j'ai prati(|U('^ pour d'autres causes larésection de la ttUeliuniérale. »

h"(Mi cillr |»i(ip()sili()u faite par Desprès, et conlirm6e par MoUière, de liacturcr le col liuniéral dans les vieilles luxations irréductibles. Voilà un très favorable argument pour la n)élliode de ilib(;ri, jjuisque cette pseudarthrose est une ressource chirurgicale parfois indiquée et voulue. Mais dans la méthode de Desprès-MoUière est-ce bien par pseudarthrose interfragmentaire, et non point par néarlhrose huméro-scaj[)ulaire, que se fait la restitution fonctionnelle? On en peut douter, du moins pour le cas de Desprès, quand on voit noté qu'en dépit des mouvements, la consolidation osseuse s'établit entre les tronçons : ce n'est donc point par la mobilité fragmentaire, mais par la nouvelle articulation de la tête et par les mouvements de suppléance scapulo-lhoracique, que le membre récupère ses fonctions. Que dans un cas où les fragments sont éloignés, capables d'une pseudarthrose, où la réduction du petit fragment humerai supérieur est impossible, on réduise, à l'instar de Mollière, l'os décapité dans la cavité glénoïde, et que par une mobilisation méthodique on perfectionne ce résultat, c'est un pis-aller acceptable : la mélliode de Iliberi n'est pas autre chose.

ij -4. Indications de la hésection de la tctk iiuméhale. — Dès l'année 1808, Delpech s'était, au contraire, formellement prononcé pour l'extraction de la tète en pareil cas ; d'abord, parce qu'il considérait « toute réduction comme impossible », — la suite des faits a démenti cette assertion ; — ensuite parce qu'il redoutait une mort à peu près inévitable pour le petit fragment humerai, privé de moyens de subsistance. Or, l'expérience clinique est venue démontrer l'inanité de cette crainte : quand la tête a pu être réduite, elle s'est soudée ; dans d'autres cas, elle est restée sous la coracoïde ou dans l'aisselle, véritable corps étranger bien toléré, et échappant à la nécrose. Avec l'asepsie, la proposition de Delpech nous paraît digne d'être reprise. L'indication est formelle quand on note comme Tripier (l) des troubles vasculaires ou nerveux, l'absence du pouls radial, l'œdème, la paralysie. Les manœuvres de réduction peuvent, dans le cas de déchirure artérielle, aggraver la situation ; au contraire, l'intervention opératoire permet, ou bien de réduire la tête parla propulsion directe, ou bien de l'extirper si on ne peut la réduire; grâce à elle, on peut parer aux troubles vasculaires, décomprimer l'artère, la lier si elle est lésée. S'il n'existe pas de troubles du côté des vaisseaux, il faut toujours tenter de réduire; en cas d'échec, et surtout dans l'hypothèse de fragments engrenés, c'est-à-dire incapables d'une pseudarthrose fonctionnellement utilisable, on est encore, suivant Tripier, autorisé à intervenir. Et mieux vaut opérer de suite, ainsi que l'a conseillé' Mac Cormac : on se ménage ainsi les chances d'une réduc-

(I) L. Tripier, Congrès français de chirurgie, 1^ session, t88u, p. 325.

tion possible ; et si ce replacement est impraticable, l'extirpation immédiate de la tête encore libre est facile et bénigne, comme le démontrent les faits récents, de CrofL et Clutton. Mac Cormac l'estime même préférable aux tentatives de reposition sanglante : elle nécessite de moindres débridements, dit-il, et peut se réaliser en respectant les muscles capsulaires de façon à améliorer la mobilité ultérieure du membre. — Enfin une indication d'extraction secondaire de la tête peut se rencontrer dans le cas où, après réduction de l'humérus décapité, la tête luxée, abandonnée dans l'aisselle, entretiendrait de la douleur.

D. — Luxations anciennes et irréductibles de l'épaule.

1° Limites de réductibilité. — Quelles sont les limites de la réductibilité des luxations de l'épaule ? Cela dépend de la variété. Pour les sous-coracoïdiennes, Malgaigne en a réduit une de cinq mois et quatre jours. Roux une de six mois ; Flajani a réussi après sept mois; Smith, après septmois et demi. Comme exemples de vieilles intra-coracoïdiennes réduites, on cite quelques succès de Malgaigne après deux, trois et même quatre mois et demi ; Lisfranc crut avoir obtenu la réduction d'une luxation datant de quatre mois, mais l'autopsie montra que la tête restait séparée de sa cavité par les débris capsulaires revenus sur eux-mêmes. Ces faits, loin d'être d'une valeur absolue, peuvent être même d'un pernicieux enseignement, car c'est au prix de ti"actions immodérées que les réductions ont été obtenues. Or, vingt-huit observations de rupture artérielle ; la veine axillaire quatre fois rompue ; l'arrachement complet de l'avant-bras dans le fameux cas de Guérin ; le col humerai maintes fois fracturé : voilà les accidents qu'on doit porter au passif des réductions de force dans les luxations anciennes et qui invitent à des tractions prudemment mesurées.

§ 1". Procédés de douceur. — Dans sa première publication, Kocher n'avait point jugé sa méthode applicable aux luxations invétérées. Ceppi nous apprend que l'expérience a conduit le professeur de Berne à un avis tout difterent : « Il est aujourd'hui persuadé que, même dans les cas plus ou moins anciens, son procédé rend d'importants services. » Et de fait, le mémoire de Ceppi relate 13 cas de luxations sous-coracoïdiennes non récentes, où le Kocher aréussi douze fois, sans chloroforme, sans déploiement de force, sans aides. Dans un seul cas, on exerça en même temps une traction en dehors : dans plusieurs autres, il fut nécessaire de porter le coude un peu en arrière du tronc. La luxation datait: une fois, de trois semaines; deux fois, de cinq semaines; trois fois, de sept semaines; quatre fois, de trois mois, et deux fois, de quatre mois. Kocher donne de ses succès l'explication suivante : la tête de l'humérus se trouvant solidement fixée par les adhérences sur le rebord inférieur de la glène, on a un point d'appui excellent pour exécuter le temps le plus important, la rotation en dehors. Ces résultats sont remarquables et valent qu'on s'en inspire : deux fois, nous avons essayé le Kocher dans des sous-coracoïdiennes vieilles, l'une de trois semaines, l'autre d'un mois. Nous avons

LUXATIONS IRREDUCTIBLES DE L'ÉI'AI LK.

échoué; et ccjjcudant nous portions la manivelle iuilibracliiale fortement en dehors, avec bruit inquiétant de craquements fibreux. Il ne semble point d'ailleurs que Koclier procède toujours avec douceur en pareil ■cas : n'a-t-il point lui-iuènie casst' le bras à sa partie moyenne che/ une vieille femme dont la luxation datait de iniit semaines ?

^ 2. RUI'TURE RATIONNELLE DES RÉSISTANCES. — C'cst qUC, daUS UnC luxa-

tion ancienne, les métliudes do pure douceur rencontrent des obstacles et des modifications anatomiques :

il y a des adhérences fibreuses accidentelles qui enchaînent la tête, et dont il fiuit la libi-rrr; il y a surtout dans les lèvres de ladécliirure capsulaire ou dans la capsule tout entière, des changements sur lesquels Nélaton (1) a eu récemment le mérite d'attirer l'attention des chirurgiens.

Les bords de la porte capsulaire, d'abord élastiques et dépressibles sous la pesée de la tête, ne tardent point à s'indurer, à s'épaissir: d'où un véritable étranglement de la tête dans la boutonnière rétrécie. Plus tard ce travail de resserrement cicatriciel, d'abord limité aux lèvres de l'ouverture capsulaire, gagne la totalité de la capsule, qui se recroqueville, se fronce et se ferme à la façon d'une bourse à coulisse, dont

la cavité s'efface par retrait COncen- Fig. 1.597— Monfrantla cavité accidenlMle occupée

trique et devient inapte à réadmettre ''f '^ ^^^^ <i'Tiacôe lorificc qui conduit dans la

'■ '■ glène et par lequel la lûte est sortie (Dessin do

la tête. Nélaton a fourni les preuves Farabcuf). anatomo-pathologiques, expérimentales et cliniques, de ce rétrécissement de la plaie capsulaire et de cette rétraction totale de la capsule.

De cette conception originale des causes d'irréductibilité des luxations anciennes scapulo-humérales, se déduisent des propositions thérapeutiques rationnelles. Si l'irréductibilité est due au resserrement de la boutonnière capsulaire, il s'agit d'élargir la porte pour le retour, l-^t le précepte est vieux : Desault, invoquant le premier l'alrésie de la boutonnière comme obstacle, conseillait d'imprimer à l'humérus des mouvements forcés de rotation et de circumduction, de manière à agrandir la déchirure ligamenteuse. Castex (2) a insisté aussi sur les bons

(1) Cil. Nélaton, Des causes de riiréductibilitû des luxations anciennes de l'épaule. Arcliives gén. de médecine, 1888, t. XXI, p. KJ-J.

(2) Castkx. De la ruptufe des adhérences dans les luxations anciennes de l'épaule. Revue de cliirurf/ie, 1888, p. 83î}.

effets de ces mouvements de rotation interne et externe, associés ensuite à des mouvements de flexion et d'extension, puis d'abduction et d'adduction, enfin de circumduction. Mais cette mobilisation forcée de la tête est destinée, suivant lui, à rompre les adhérences qui la brident, à la libérer avant la manœuvre de coaptation. Nélaton a substitué à ces formules « empiriques et un peu aveugles » une manœuvre mieux réglée.

Il constate d'abord qu'une traction énergique dans l'abduction n'a d'autre efTet que de tendre et rapprocher davantage les bords de la. plaie capsulaire ; d'où augmentation de l'étranglement. Mais si, maintenant cette traction, on fait virer la tête en dehors et en dedans, on la fait tourner successivement contre chacune des lèvres étranglantes ainsi tendues, et on arrive à les rompre grâce à cette action combinée : de là^ élargissement de la plaie capsulaire et rentrée possible. La traction faite à la moufle pourra ne point dépasser -40 ou 60 livres : les mouvements de rotation brusque seront répétés une douzaine de fois. C'est par ce procédé que Farabeuf est arrivé, dans le service de Nicaise, à réduire une luxation de l'épaule vieille de plusieurs mois.

2° Interventions opératoires. — Mais, si cette manœuvre, qui est « moins qu'un procédé de force et plus qu'un procédé de douceur », échoue, que faire ? Rien, si la néarthrose assouplie est capable d'un service fonctionnel suffisant. C'est chose frappante de voir combien, chez les jeunes surtout, la nouvelle articulation peut graduellement récupérer la plupart des mouvements. Tous les chirurgiens pourraient citer des sujets qui,, atteints dans leur jeunesse d'une luxation non réduite de l'épaule, arrivent, grâce à une mobilisation progressive de la néarthrose ou à des mouvements de suppléance dans l'articulation scapulo-lhoracique, à se servir très utilement de leur bras. Et, comme l'intervention ne saurait leur garantir un résultat semblable, mieux vaudra s'abstenir.

§ 1^''. Sections sous-cutanées des adhérences. — Quand, au contraire,, l'impotence fonctionnelle est manifeste, il faut opérer. Polaillon (1) et Mollière (2) se sont proposé, par des sections sous-cutanées, de libérer la tête des adhérences fibreuses qui font obstacle. Un ténotome pointu ponctionne la partie moyenne du deltoïde : le ténotome mousse est enfoncé jusque dans la cavité glénoïde, dans laquelle on le fait cheminer en tous sens. « Le chirurgien éprouve alors la sensation qu'il aurait en coupant avec un couteau mal aiguisé les mailles d'un filet de pêcheur. » Puis le ténotome est dirigé sur la face antérieure de la tête humérale : l'axillaire a préalablement été repérée ; le tranchant du ténotome est fortement et à plusieurs reprises appuyé sur la tête, comme pour la sectionner, tandis que la main gauche tord l'humérus sur son axe. « Par ce procédé, déclare Mollière, on obtient ordinairement la réduction quand il n y a pas impossibilité anatomique. » Et il en rapporte sept observations concluantes.

î^ 2. Arturotomie et réduction sanglante. — Actuellement, il est plus-

(1) PoLAiLt-ON, Bull, de la Soc. de c/iir., 1882, p. 134.

(2) MoLLiKRE, Congrès français de c/iirurgie, 1880, p. 299.