LUXATIONS DL' COUDE

chevauchement est ainsi corrigé. Il n'y a [)lus (lu'ii luire j^lisscr la coronoïdo sur la trochlée et la conduire à sa fossette anli-ricure : pour cela, faisant brusquement cessrr la tracliuu des aides tout en maintenant la sienne, le chirurgien porli; vivciaenl 1 "avant-bras dans la flexion. Un bruit caractcristiffue, disent les classi(|ues, annonce (lue la luxation est réduite : or, nous avons luilc deux f(jis une réduction silencieuse. Mieux que ce bruit, le retour des fonctions de rarlicle, le rétablissement du galbe normal du coude, la restiUiLiun des rapports régulieis de l'ob'-crùne, de l'épicondyle et de l'épitrochlée disent le succès de la méthode.

Une seule fois, chez un dragon très vigoureusement musclé", nous avons dû pralicjuer l'extension à la nujutle: cela ne change rien à la manœuvre.

Fig. 160. — Manœuvres de rédiiclion d'une luxalion du coude (D'après Anger).

il n'y a qu'à assurer le déclanchement brusque de la traction au moment décisif de la flexion. — En vérité, l'on peut dire que, à l'état de simplicité, la luxation récente du coude en arrière est un des déplacements les plus aisés à réduire : tout déploiement de force est inutile ou aveugle. Desault n'y réussissait-il pas par le simple refoulement de l'olécràne, en croisant ses mains en avant sur l'extrémité inférieure de l'humérus, tandis que ses pouces, appliqués sur le bec olécrânien, le poussaient en avant? Bichat rapporte que ce procédé était le plus communément suivi de succès à l'Hôtel-Dieu dans les luxations récentes.

Quand cette propulsion est insuffisante, Jaboulay (1) nous dit qu'on peut augmenter son effet en imprimant en même temps, le coude malade regardant en l'air et les mains du chirurgien gardant leur attitude, des

[1) jAiiOiLAv, Lyon médical, 31 août 1895.

mouvements de projection brusque de l 'avant-bras sur le bras par secousses successives. « C'est de la même façon que l'on fait claquer un fouet. Dans ce cas, le bras est le manche du fouet qui est lancé et retenu des deux mains, et l'avant-bras, mobile au-dessus, est le fouet qui s'abaisse en tirant sur son attache. Ce mouvement de fouet mobilise l'articulation et, après cinq ou six de ces mouvements, l'article est relâché et la flexion de l'avant-bras est portée à angle droit. A cette étape de l'exécution qui doit aboutir à la réduction parfaite, il nous est arrivé pour des luxations qui avaient résisté à la propulsion directe, puis au mouvement de fouet, d'opérer la réintégration par la manœuvre suivante : l'avant-bras est saisi et le radius tourné du côté de la pronation en même temps que tiré en bas. Pendant que le radius tourne autour du cubitus en entraînant la main de la supination en pronation, il descend aussi, décrivant un mouvement hélicoïde de haut en bas. Si donc l'on produit la pronation en tirant sur le radius, on fera descendre cet os plus que par la traction simple, et alors la cupule radiale aura plus de chance d'accrocher le condyle humerai et de se placer sous lui. C'est, en effet, ce qui nous est arrivé, et cela ayant été obtenu, l'olécrâne est descendu sans difficulté; on suit de cette façon, en sens inverse, le chemin qu'ont parcouru les surfaces articulaires pour faire laluxation : le radius est parti le premier en arrière, le cubitus ayant suivi, c'est le radius qui rentre le premier et, après lui, le cubitus. >)

Quant aux procédés de bascule, leur vogue ancienne s'est perdue. Les anciens aimaient bien « réduire cette deloueure, en estendant le bracal à l'entour d'unposteau rond», comme disait Dalechamps, ou d'une colonne de lit, comme le recommandait Paré! Guy de Chauliac avait appris de deux renoueurs célèbres, le Romain et le Bohémien, à se servir du genou pour la même manœuvre. Cooper rendit classique ce dernier procédé : plaçant le genou dans le pli articulaire, il saisissait le poignet du blessé et fléchissait le membre ; pressant du genou sur le haut de l'avant-bras, il dégageait la coronoïde et portait le coude en flexion graduelle. — Mais ce n'est plus ici le système par bascule pure : se combinant à la flexion, il se rapproche de la formule rationnelle de réduction. A l'occasion, on pourra l'utiliser en l'absence d'aides, après insuccès de la manœuvre de Pingaud: toutefois l'indication en est bien exceptionnelle.

2" Luxations du coude en dehors. — Salleron (1) nous parait avoir schématisé à l'excès la luxation du coude en dehors, et inexactement superposé des procédés de réduction théorique à ses trois degrés anatomiqucs, discutables, d'ailleurs. En règle générale, et à en juger par les observations publiées, la réduction de déplacements de ce genre ne rencontre point de difficulté sérieuse, surtout si l'on s'aide de l'anesthésie pour annihiler les muscles. On ramène l'avant-bras en supination, et on exerce sur lui une extension graduée ; en même temps, le chirurgien repousse en dedans, à l'aide des deux pouces, les os de l'avant-

'1) Salleron, Recueil fies mémoires de médecine et de cliirurgie militaires. 2« série, vol. XV, p. 246 à 296, 1855.

LUXATION DU COUDK KN AVANT. "rli

bras, tandis que les autres doigts, entre-croisés, prcnnrnt point (l'ap|)ui sur le bord interne de riniiniM-ns. — Le mouvement de supination est capital: grâce à lui 1rs os de l';i\;inl-bras pivotent en arrière autour de la coronoïde ; la lète du radius, proéminente en avant, se dégage et devient rétro-épicondylienne; le radius et le cubitus se trouvent ainsi reportés l'un et l'autre en arrière de la ligne des tubérosités: la luxation, d'externe qu'elle était, est devenue postéro-externe. — L'extension corrige le chevauchement: il suriit dès lors, on le comprend, de refouler en dedans le squelette antibrachial pour que le crochet cubital glisse dans la trochlée. — La crête qui limite en dehors la troclib-e est en médiocre saillie et facile à franchir: si, ii la dinicullé du refoulement interne, on estimait que le crochet cubital bute contre elle, une flexion externe Mi0(l(''i'('(' pcrniottrail de la sursauter.

3" Luxation du coude en arriére et en dedans. — Voici comment Velpeau (1) obtint la réduction d'une luxation du coude en arrière et en dedans: « Un aide fit la contre-extension sur le bras. Au début, les tractions furent pratiquées suivant la direction de l'avant-bras, alors fléchi et en pronation ; — mais, peu à peu, on mit le membre dans l'extension et dans la supination. Puis le chirurgien, saisissant d'une main l'extrémité supérieure de l'avant-bras et, de l'autre, l'extrémité inférieure du bras, agit fortement et dans une direction opposée sur les deux segments du membre : la réduction s'opéra aussitôt. » — Mais cette rentrée de l'olécràne dans la gorge trochléenne n'est point toujours commode : Malgaigne etPrewitt (2) ont échoué; Debruyn (3), pour une luxation datant de cinq jours, ne put réussir qu'avec de grandes difficultés; nous avons eu, dans notre service de Montpellier, un échec complet dans une luxation en dedans datant d'un mois. Que Kon considère, sur le squelette, le talus osseux abrupt qui sépare en dedans la trochlée de l'épitrochlée : c'est contre lui que le crochet cubital s'achoppe d'une façon parfois insurmontable. 11 n'y a fjri'un moyen d' « enjamber >> l'obstacle: c'est de ployer l'avant-bras en flexion interne : cette manœuvre abaisse le crochet audessous de la crête trochléenne interne ; on ramène ensuite l'avant-bras en extension directe, et une pression achève le refoulement en dehors. C'est le procédé recommandé par Sprengel (4), qui prétend avoir obtenu la réduction dans sept faits de luxation.

4" Luxation du coude en avant. — Hippocrate considérait la luxation du coude en avant comme « mortelle en quelques jours » : nous en avons appelé de cet arrêt. Sans doute, elle s'accompagne de ruptures ligamenteuses et musculaires plus ou moins graves; mais, comme elle s'observe surtout chez les jeunes gens à appareil ligamenteux lâche, à crochet cubital moins profond et moins saillant que chez l'adulte, la réduction est, en général, commode et le rétablissement fonctionnel

(1) Velpeau, In Denucé, Mémoires sur les luxations du coude. Paris, 1854, p. 155.

(2) PisKwiTT, i>t. Louis Courrier of Med., janvier 1879, p. 43.

(3) Debiiuyn, Annules de la chirurqie française et étrangère, t. IX, 1843.

(4) SpiiENGEL, Cenlralblatt fiir C/iirurgie, 1880, p. 13;'.-134.

FoKGUE ET Reclus. '^"

excellent. A son premier degré de déplacement, surtout quand le plateau sus-olécrânien s'est arrêté sous la trochlée dont il occupe la gorge, il suffît de faire fléchir l'avant-bras sur un corps quelconque placé dans le pli du coude, sur un tampon de linge, sur le poing fermé du chirurgien, pour voir le crochet cubital se réemboîter. A part l'extension, au moijns inutile, sinon nuisible, le succès est facile, « tellement ce déplacement a peu de stabilité », comme l'observe Pingaud. Colson, Leva, Guyot, Ancelon et Sécrétan ont réussi du jDremier coup.

Dans la luxation complète, c'est une autre affaire. Le sommet olécrânien bute contre la fosse coronoïde; en avant, les deux os de l'avantbras chevauchent l'épiphyse humérale. Tirer dans l'axe sur l'avantbras pour corriger le chevauchement, c'est s'exposer à un échec : Monin(l), Sécrétan (2) et Caussin(3), qui commencèrent par cette traction, durent l'abandonner. Il s'agit de faire « rétrograder » les os de l'avantbras suivant le chemin parcouru. Il faut donc d'abord fléchir le coude ; puis, un aide faisant la contre-extension sur le bras, un autre aide soutenant le poignet, le chirurgien applique ses deux mains au-dessous du coude, les doigts entre-croisés sur la face palmaire de l'avantbras ; il agira alors fortement sur l'extrémité supérieure du radius et du cubitus pour les refouler en arrière et en bas. — Canton (4), qui amputa son blessé, paraît s'être décidé trop aisément à ce sacrifice : il faudrait pour cela de gros désordres vasculaires.

5° Luxation du radius en avant. — « Si j'avais affaire, dit Malgaigne, à une luxation récente du radius en avant, après avoir ramené l'avantbras en supination, j'essayerais d'abord une douce impulsion, exercée avec le pouce, de haut en bas, sur la tête du radius ; puis, lorsqu'elle arriverait au niveau du condyle, une pression exercée à la fois de dedans en dehors et d'avant en arrière pour la refouler à sa place. Il me paraît aussi qu'une manœuvre utile serait de porter le genou sur le côté interne du coude et de ramener le poignet en dedans, pour corriger l'inclinaison de l'avant-bras en dehors. » C'est le refoulement de la tête qui fait, en somme, la réduction: l'extension est peu indiquée, puisqu'il n'y a pas à corriger de chevauchement accentué; quant à la supination, d'aucuns, avec Denucé, lui préfèrent la pronation, qui met au repos le biceps, muscle protracteur de la tête.

Dans la plupart des cas, la difficulté n'est pas seulement de réduire, mais de maintenir la réduction. La tête radiale ne veut pas tenir en place, et nous en avons vu un cas chez Péan. Thomassin, Martin, Danyau, Nélaton, Robert, A. Cooper, qui, sur six cas, ne put obtenir la réduction que deux fois, Lizé et bien d'autres, ont signalé cette difficile contention; très probablement, comme l'accepte Pingaud, elle résulte de l'interposition d'un lambeau capsulaire, soit entre la

(1) MoNiN, Journal de clnrurr/ie, t. II, 1844, p. 189.

(2) Skchétan, Gazelle dea hôpitaux, 18C0, ji. 598. (.3) Caussin, Union médicale, 1801, t. XI, p. 475.

(4) Canton, Dublin Quarterly Journal, août 18G0, p. 28-29.