LUXATIONS 1)L COUDE AVEC KHACTURES

cupiilij (lu radius et le condyle, soil entre l;i trte radiale et lu i)elite cavité sigirioïde. Quand la luxation s'accompagne d'une fiactnre du cubitus, la réduction ne peut guère être obtenue ou maintenue à moins que cette fracture ne soit transversale ou incomplète. D'autre part, ces luxations récidivantes tiennent parfois aux contractions du biceps déplaçant à nouveau la tête avant la cicatrisation suffisante des ligaments : aussi convient-il, après la réduction, de mettre, pendant trois cl quatre semaines, au repos et dans une écliarpe, le membre en position de flexion.

6° Luxation de la tête radiale en arriére. — La luxation dr la tête radiait', rn arrièrr offre les mêmes inconvénients d'irréductibilité et de récidivité. Boyer et Danyau perdirent leur temps à lutter, avec des attelles, contre des récidives qui se produisaient surtout dans la flexion ; Sédillot ne put avoir raison non plus d'une tête radiale obstinée à rester luxée en arrière. Pingaud déclare que les conséquences de la nonréduction sont, en somme, d'assez médiocre importance, excepté chez quelques malades dont la supination est fortement atteinte. Nous avons observé récemment une jeune fille qui avait perdu la totalité de la supination ; de plus, la flexion et l'extension n'avaient guère que 45" d'excursion ; la luxation s'était, il est vrai, compliquée de fracture condylienne et d'arthrite concomitante. Au reste, ce déplacement à l'état de lésion simple doit être plus rare que les classiques ne l'admettent. — La réduction s'obtient par le refoulement de la tête combiné à l'extension, l 'avant-bras étant placé en supination.

7° Luxation de la tête radiale en bas. — Le procédé le plus simple pour réduire une luxation du radius par en bas ou par élongation est celui que Martin (1) a décrit : » On saisit d'une main le poignet du malade, et l'on embrasse de l'autre le pli de l'avant-bras, de manière que le pouce réponde à la tête du radius déplacé. On exécute un mouvement combiné de supination et d'extension de l'avant-bras avec la main qui tient le poignet, tandis que le pouce de l'autre main appuie sur la tète radiale. Alors on fléchit le membre, le portant plutôt en dehors qu'en dedans. » La tête rentre en place en « bruissant » légèrement. La supination est le mouvement essentiel de la manœuvre, et dans les cas de luxation incomplète, Denucé se dispense de la pression directe sur la tête radiale. C'est grâce à la supination que la cupule radiale rentre progressivement sous le ligament annulaire, de la circonférence inférieure duquel elle a émergé par une étendue plus ou moins largement découverte : au dernier moment, l'anneau fibreux qui termine ce ligament franchit brusquement le bord de la tête et la coiffe.

B. — Luxations du coude compliquées de fractures.

Les luxations du coude peuvent se compliquer de fractures articulaires: leur pronostic fonctionnel s'en aggrave, et la thérapeutique

(1) MAnTiN, Journat général de médecine, 1809, t. XXXIV, p. 353.

en devient plus difficile. En formule générale, il faut s'occuper de la luxation d'abord, et la réduire; de la fracture ensuite. Nous retrouvons ici le précepte formel sur les fractures juxta-articulaires du coude : mobilisation précoce ; crainte de l'ankylose, de l'ankylose rectiligne surtout. Les deux pièces du crochet cubital peuvent se briser : les fractures de l'olécrâne ont été étudiées en leur place ; celles de l'apophyse coronoïde ne sont pas moins intéressantes. La fracture du bec coronoïdien fait que la luxation en arrière a de grandes tendances à récidiver après réduction : le bec osseux, le « cran d'arrêt » antérieur ne manque-t-il pas ? On fixera dans un plâtré, dans un Hennequin, le membre fléchi et « surpris » en de bonnes conditions de coaptation : une attelle postérieure appuyant sur l'olécrâne et incorporée dans l'appareil pourrait rendre service. La même difficulté et les mêmes moyens de contention s'offrent quand, lésion très rare du reste, la fracture verticale et transversale de la tête du radius s'associe à la brisure de la coronoïde. La suture osseuse est indiquée dans les fractures incoercibles : nous venons de la pratiquer, à la clinique de Montpellier, dans un cas de luxation compliquée de fracture du cubitus à cinq centimètres de la jointure. Le chirurgien ne s'occupera pas de l'épicondyle ou de l'épitrochlée arrachés : ces petites apophyses, enfouies dans les muscles, lui échappent d'ailleurs. Quand la trochlée se brise, quand l'épiphyse humérale se casse ou s'arrache, « la fracture est devenue la lésion principale, dit Malgaigne, et ne laisse qu'un rôle très secondaire à la luxation ».

C. — Luxations anciennes et irréductibles du coude en arrière.

1° Délais de la réductibilité. — MoUière l'a dit, et on ne l'oubliera point, « les luxations du coude, les plus faciles à réduire quand elles sont récentes, sont de toutes les plus rapidement irréductibles ». — Au bout de quel temps une luxation du coude peut-elle être considérée comme au-dessus de nos ressources ? La question ne saurait être posée, d'après lui. Et cette réponse confirme une observation clinique vraie. Ce n'est point le temps qui, pour les luxations du coude surtout, est la mesure de l'irréductibité, c'est l'état anatomique des pai^ties, c'est la ténacité des rapports nouveaux, c'est la déformation acquise des surfaces articulaires; et ces conditions dépendent du temps, c'est possible, mais aussi de la variété du déplacement, de l'intensité du traumatisme et des phénomènes douloureux. Si le traumatisme a été léger, si de bonne heure les soufi"rances disparaissent, de bonne heure aussi les mouvements de la néarlhrose se produisent et la déformation articulaire est précoce. Il est un fait clinique intéressant à noter : dans des luxations en arrière relativement jeunes, on peut trouver le cubitus encore réductible, alors que le radius, empêché soit par des brides fibreuses, soit par des infiltrations plastiques, soit par un lambeau capsulaire interposé, ne peut être complètement réduit. La tête radiale

LUXATIONS ANCIENNES ET lUIiKMlCTIHLES DU COCHE. 725

déborde ulois le [)lan j)osl('rieur de l'Iiuiiiérus ; mais, lorl licureusement, les mouvements n'en sont que peu ou point gênés.

Aussi, les exemples classifjucs de vieilles luxations réduites |)ai' force oie peuvent être utilisi's à estimer exactement les délais d'iriM-ductiJjilité. Boyer fixait cette époque à un mois ou six semaines. Cependant Desault a réussi après deux mois pour une luxation en arrière, iilandin après soixante-cinq jours, Capellelti et ISichet après soixante-dix jours, Maisonneuve, Morel-Lavallt'e et Sédillot ajjrès trois mois, Roux et Gorré après cinq mois. — Outre que ces réductions n'ont pu être obtenues que par des manœuvres violentes de traction forcée, qu'elles exposent à des accidents graves, à des ruptures vasculaires et nerveuses, il est plus clinique de distinguer des espèces au lieu de fixer des chiffres. Il y a des luxations anciennes dont la réduction ne doit point être tentée : ce sont les « luxations tolérables », à néarthrose assouplie et utile ; celles aussi qui ont déterminé dans les surfaces osseuses ou dans les parties «lolles périarticulaires des altérations telles « qu'il y ait peu d'espoir d'opérer une réduction persistante, en même temps que danger notable de la tenter » ; celles qui se sont accompagnées d'arrachements osseux, faisant « crans d'arrêt», et créant « l'impossibilité anatomique » de la réduction.

2" Manœuvres de réduction. — Mais il est aussi, comme l'a indiqué Farabeuf (1), un grand nombre de luxations très anciennes et pourtant réductibles: « celles-ci ne diffèrent des luxations récentes que par l'existence des adhérences fibreuses, des ligaments de nouvelle formation qui enchaînent l'os luxé dans sa position vicieuse ». — Donc, quand de minutieuses mensurations, quand l'exploration des reliefs anatomiques, quand, sous le chloroforme, l'étude du fonctionnement de la jointure luxée ont établi l'intégrité probable des surfaces articulaires non déformées, il est indiqué de tenter des manœuvres de réduction par force. Or, ces brides, ces adhérences, ces obstacles périarticulaires, on peut ou les couper ou les rompre.

Si ce sont les procédés de rupture qu'on choisit, il faut décidément ■abandonner les tractions continues considérables : « aveuglément appliquées, elles dépensent leur force, dit Fara])cuf, à distendre ce qu'il ne faut pas ; d'ailleurs, tel faisceau fibreux qui supportera une dangereuse traction continue de deux cents kilogrammes se rompra sous une main débile imposant à l'os luxé, manœuvré comme un levier, des mouvements -de bascule ou de torsion très puissants, mais très limités dans leur étendue ». — Ces principes de « rupture rationnelle » ont été avec grand succès appliqués par Nélaton et Peyrot à la réduction de luxations invétérées en arrière, datant de plus de cinq mois dans un cas, de cent quarante-trois jours dans l'autre.

En arrière, la résistance peut être le fait du triceps : colle-là est facile à vaincre par la flexion de l'avant-bras. Mais, pour surmonter l'obstacle des

(1) Farabeuf, Bull, de la Soc. de chir., 1886, p. 657.

ligaments latéraux, il faut des flexions latérales : or, là, nul appui naturel, en position de flexion : le radius et le cubitus remontent, et le mouvement de levier est impossible. Les caler par pression directe, pour rendre les flexions latérales efficaces, est irréalisable ; mais on • peut obtenir un résultat identique par une traction modérée sur l'avant-bras, traction de cinquante kilos par exemple, qui donne au membre une « rigidité de tension », et étire les adhérences latérales. Et alors, l'avant-bras étant étendu, livré aux moufles, et tiré placé de champ, le radius en dessus, le cubitus en dessous, il suffit d'appuyer sur le bord supérieur pour distendre les adhérences huméro-cubitales, de soulever le bord inférieur pour rupturer les adhérences huméro-radiales. — Les résistances postérieures et latérales une fois vaincues, la réduction se fera comme pour une luxation récente.

3° Arthrotomie et réduction sanglante. — Les réductions de vive force, même quand elles réussissent, ont été maintes fois suivies d'enraidissement articulaire. Aussi la tendance actuelle est-elle de leur préférer les procédés de réduction sanglante, quand un essai de rupture rationnelle, avec traction modérée, a échoué. Il ne saurait être question désormais des ténotomies sous-cutanées que Liston et Maisonneuve pratiquèrent. A la faveur de l'asepsie, nous jugeons préférable de faire à ciel ouvert une section clairvoyante des obstacles fibreux et musculaires : dès 1847, Blumhart (1) avait eu un succès dans une vieille luxation du coude, en ouvrant largement la capsule articulaire et en débridant les adhérences fibreuses. C'est surtout au début que cette « syndesmotomie et myotomie périarticulaires » auront des chances de succès. Plus tard, comme l'observe Ollier, ces conditions favorables diminueront : les déformations secondaires, si hâtives chez les enfants, les ossifications périostiques, la soudure vicieuse des saillies osseuses arrachées, l'épaisseur des tissus fibreux faisant obstacle, rendront la réintégration incommode ou impossible.

Ollier (2) recommande le procédé suivant : deux incisions latérales de 6 centimètres environ sont menées l'une en dehors, au niveau del'épicondyle, l'autre en dedans, au niveau de l'épitrochlée, et se dirigent en bas et un peu en arrière. On passe entre les muscles pour pénétrer dans l'articulation, et désinsérer les attaches supérieures des ligaments latéraux. On incise les brides capsulaires, tendues de l'humérus aux os de l'avantbras ; on excise les débris de capsule interposés entre les surfaces articulaires, ainsi que les tissus épaissis par l'inflammation qui peuvent faire obstacle à la réduction. On essaye de réduire : si le triceps, rétracté et tendu, résiste, on sectionne son tendon au ténotome juste au-dessus du bec olécrànion. Si la réduction est impossible, on cherche le nerf cubital, on le met à l'abri, et on divise au ténotome les insertions tricipitales à l'aponévrose antibranchiale. « Il importe, dit Ollier, de respecter le plus possible les fibres musculaires sous-jacentes, qui empêchent l'ascension

(1) liLL'.MiiAirr, Gazelle métlicale de Paris, 18 i7, p. '238.

(2) (Jlliku, Traité des recédions, 1889, t. II, p. 287.