LUXATIONS ANCIENNES ET IRRKDUCTIBLKS DU COUDE

FaraljGuf décrit ainsi cotte intervention : « Deux incisions latérales conduisent sur les éniinences sus-ailicuiaires, é))itroclil('e et troclili-e, épicondyleetcondyle; elles permettent délibérer ces tubérositésenavanteten arrière, et s'il fautréséquer, de passer une scie à chantourner qui, deux écarteurs aidant, travailleavec facilité, sécurité et précision. » Du côté externe, il faut songer à la branche postérieure du radial ; en dedans, au nericubital, qu'on écarterait avec l'érigne de Chassaignac. « Lorsque l'opérateur aura abordé les côtés de l'extrémité humérale, fendu ce qui lui paraîtra s'opposer à la réduction, libéré tout le pourtour du rouleau humerai, nettoyé la cavité cubito-radiale, obtenu du triceps la flexion nécessaire, en l'entamant à demi s'il faut, il verra si cette arthrotomie est suffisante. Dans la négative et même dans le doute, il sciera l'humérus.

« Pour y réussir, il faut que ce soit commode, c'est-à-dire avoir bien procédé jusque-là : i" en dedans, avoir rejeté le faisceau originel des muscles épitrochléens, sauf le cubital antérieur qui, avec le nerf contenu, doit être, après sa désinsertion de l'humérus, écarté en arrière du côté du cubitus luxé; 2° en dehors, avoir détaché et fait tirer en avant tous les muscles épicondyliens, sauf l'anconé. — Par ces deux incisions, les brides et ligaments ont été divisés, l'extrémité humérale isolée et deux lames ou rubans protecteurs engagés en avant et en arrière. — Pour scier vous placeriez le bras horizontal, écarté du corps, l'avant-bras fléchi au degré convenable pour obtenir une laxité égale des deux lèvres de la plaie et en supination. La fine lame de la scie, engagée devant l'humérus sous le brachial antérieur, chantournera l'extrémité humérale immédiatement au-dessous de l'épitrochlée, voire à travers celle-ci et lui donnera une forme cylindrique. »

La résection totale est obligée quand les cartilages articulaires sont détruits sur les trois extrémités osseuses, quand l'abondance des ossifications para-articulaires fait redouter une reproduction exagérée, quand il y a ankylose radio-cubitale. Une résection semi-articulaire économique serait le retour possible de l'ankylose ou de la raideur. On peut donc retrancher ï à .j, centimètres d'humérus, réséquer la tète radiale : suivant le conseil de Mollière, on tentera, si possible, de respecter l'olécràne, qui se reproduit le plus souvent avec un type anormal, en crochet ou élargi. Il semble que ces ossifications exul)rrantes soient particulièrement h redouter après les anciennes luxations tourmentées par des essais réitérés de réduction : ces manœuvres mettent en scène la gaine périostéocapsulaire ; et il ne nous est pas toujours possible de prévenir ou de réprimer CCS néoformations parostales. Ollier fut obligé, dans un cas, de pratiquer un an après une résection itérative. Cependant, chez un ouvrier ayant besoin d'un coude solide, mieux vaudra risquer une néarthrose un peu raide, quitte à l'assouplir ensuite par un traitement approprié. En somme, on ne peut se prononcer absolument sur l'avenir fonctionnel du coude réséqué ; on ne proposera donc cette intervention qu'après échec des autres moyens, et en ne « promettant que ce qu'on pourra donner ».

5° Inconvénients de la résection. — On sait l'irréductibilité et la

récidivité des luxations de l'article huméro-radial. Or, comme la tête radiale est, à fleur d'avant-bras, commodément accessible, surtout pour les luxations en arrière, la proposition opératoire est séduisante de la découvrir, de la libérer des liens fibreux ou des débris capsulaires qui empêchent sa réduction sous le condyle, de la réséquer au besoin d'un coup de cisaille, si cette mise en place est impossible ou instable. Mais « en toute chose il faut considérer la fin » : cette résection de la tête radiale est-elle toujours sans inconvénient pour la solidité du cubitus et pour la bonne direction du squelette antibrachial?

OUier (1) en a fait l'excellente critique. Cette ablation n'est pas indifférente chez un enfant ou chez un sujet qui a encore à grandir. On a beau assurer par la conservation périostique la régénération de la tête, cette extrémité ne suivra point parallèlement le développement du cubitus : le point d'appui radio-huméral est modifié ; de là un déplacement antibrachial en dehors, que démontre nettement une observation de Jacques Reverdin (2). Karl Lobker (3), qui a réséqué trois fois la tête radiale pour luxations irréductibles, n'a point signalé ce déplacement. Malgré cela, « ses observations ne paraissent pas devoir être données en exemple ». Son premier opéré est un enfant de cinq ans, « chez lequel on note l'absence de toute espèce de troubles fonctionnels » ; chez le second, âgé de douze ans, « l'extension, la pronation et la supination étaient un peu limitées, la flexion ne semblait être dérangée en aucune façon ». — Envérité, pourquoi réséquer des têtes radiales aussi peu gênantes ?

Or, le temps eût sans doute suffi pour assouplir la néarthrose huméroradiale. On peut observer, et nous en avons naguère rencontré un remarquable exemple à la clinique de Montpellier, des sujets qui, en dépit d'une luxation radiale survenue dans l'enfance, ont récupéré le fonctionnement complet ou presque complet du coude. OUier a vu un lieutenant de cuirassiers qui, à l'âge de trois ans, s'était luxé le radius en avant, et qui, malgré ce déplacement irréductible, manie le sabre d'ordonnance avec beaucoup de dextérité.

Il y a dans ces faits « de quoi ralentir le zèle de ceux qui seraient portés à intervenir trop tôt dans ce genre de luxations », surtout chez les jeunes : le temps et la gymnastique articulaire y peuvent beaucoup. Si plus tard, à l'heure des travaux pénibles, la néarthrose demeure impotente, si des ossifications périostiques fixent la tête, si la fonction du coude est compromise, on devra intervenir. Mais alors, et avant de réséquer la tête radiale, on essayera de replacer le radius sous le condyle après section des adhérences et des obstacles fibreux. L'exemple de Sprengel est encourageant : pour une luxation du radius en arrière et en dehors datant de six mois, il mit à nu l'articulation huméro-radiale; un

(I; Oluer, Traité des résecUons, t. II, 1880, p. 389.

(2) ReverdiiN, in Thèse de Moraes Barros, Contribution à t'élude des luxations de l'extrémité supérieure dii radius. Genève, I88(;.

(3) LoBKEH, L'eber die Behandiung gewisscr Luxationen. Wicn. Med. Presse, n° 3i, 188:}.