LUXATIONS ANCIENNES ET IRRÉDUCTIBLES DU COUDE

trop considérable du bout tendineux supérieur, et de garder le pont de peau intermédiaire aux deux incisions, car sa suture après réduction et flexion serait à peu prùs impossible. » Ollicr a, par ce procédé, obtenu un beau succès dans un cas de luxation en arrière datant de cinquante-deux jours : trente-deux jours après, la continuité du triceps était rétablie.

Cependant, si l'on veut se donner du jour (jp(!;rut(jire, on peut carrément adopter l'incision transversale sus ou trans-olécrànienne. Décès et Doyen, qui l'ont employée, ont pu, après réduction, réunir les deux bouts du tendon tricipital et suturer en totalité l'incision cutanée. Les opérations de ces chirurgiens montrent à quelles difficultés, dans ces vieilles luxations du coude, se heurte, après arthrotomic, la réintégration des extrémités osseuses luxées. Doyen (1) intervient ([uatre moisa[)rès l'accident, et trouve un épais ligament, unissant l'humérus au cubitus au-dessous du tendon du brachial antérieur : il faut le sectionner à petits coups. La cupule radiale, la grande cavité sigmoïde, les fosses olécrcinienne et coronoïdienne sont oblitérées par une épaisse gangue fibreuse, qu'il faut abraser au bistouri et à la rugine courbe : tous ces tissus fibreux étaient incrustés de petites concrétions osseuses. Ce n'est également qu'après avoir nettoyé à la gouge courbe les surfaces articulaires de cette masse fibreuse « de comblement » que Décès (2) put opérer la réduction sanglante de deux luxations du coude, datant l'une de trois mois, l'autre de six semaines.

4" Résection du coude. — On peut rencontrer de telles difficutés à la réduction, que l'arthrotomie doive se terminer par la résection : aussi est-il bon que les incisions soient prévoyantes et puissent parer à cette éventualité opératoire.

Chez l'enfant, l'intervention prête à discussion : l'assouplissement de la néarthrose après les luxations non réduites survenues dans l'enfance est un fait que tous les cliniciens connaissent. Grâce à l'action modelante des mouvements, de nouvelles surfaces articulaires se sont façonnées ; et comme les muscles sont intacts, comme les tissus fibreux sont lâches, le coude retrouve à peu près ses fonctions. « Nous avons vu même, dit Oilier (3), quelques luxations compliquées de fractures survenues dans l'enfance, et qui, sans avoir été traitées, étaient arrivées à permettre à peu près tous les mouvements, malgré la présence de saillies anormales qui déformaient le coude et devenaient très apparentes dans certaines positions. » Néanmoins Fochier a pratiqué chez les enfants plusieurs résections du coude dans le cas de luxation irréductible, et Marangos (4) en a rapporté les excellents résultats. Il nous semble que la résection trouvera, chez l'enfant, des indications d'autant plus fréquentes, que la luxation se complique chez lui de fractures tubérositaires, d'arrachements ligamenteux

(1) Doyen, Congrès frarums de chirurgie, 1886, p. 319.

(2) Décès, Congrès français de chirurgie, 188G, p. 323.

(3) Oli.ier, Traité des résections, t. II, 1889, p. 274. (4J IV1.\RANG0S, Thèse de Lyon, 1882.

Fig. 161. — Extrémité liumérale enlevée dans une résection pour luxation irréductible. Ossilications épitroctiléennes dans la gaine périostique décollée (Ollier).

et périostiqiies, d'où résultent des ossifications anormales et des déformations qui font un précoce et tenace obstacle à la réduction.

Chez les adolescents au-dessus de douze à quinze ans, à fortiori chez les adultes, la doctrine paraît bien établie : l'arthrotomi© avec réduction sanglante est l'idéal ; la résection sera souvent le parti nécessaire, dans les luxations invétérées, compliquées de déformations osseuses ayant profondément modifié les surfaces articulaires.

Le mot de résection ne signifie point ici ablation large et systématique des trois extrémités osseuses luxées. C'est une question d'ancienneté de la luxation. Dans les cas récents, lorsque les surfaces cartilagineuses

persistent encore, même sous une gangue fibreuse, et avant que le processus d'ossification ait commencé dans les tissus périarticulaires, il suffit d'enlever la saillie osseuse qui fait obstacle à la réduction, et de modeler les extrémités déformées par des traits de fracture articulaire. Parmi les cinq observations communiquées en 1886 par Maydl au Congrès français de Chirurgie, trois (obs. Il, III et V) démontrent les bons services de ces « résections économiques », ou, pour mieux dire, de ces excisions complémentaires et adjuvantes de l'arthrotomie.

Si, au contraire, la luxation est vieille de quelques mois, et arrivée à la période où le périoste est à point pour « un bon rendement ostéogénique » ; si le patient a une tare arthritique ; si on rencontre au cours de l'intervention ces ossifications précoces sur lesquelles Ollier a attiré l'attention, et qui se forment dans la gaine périostique décollée de la diaphyse humérale: si on note des traînées ostéoïdes dans les couches périostales et l'épaississement plastique des tissus conjonctifs voisins ; si la surface cartilagineuse a disparu, c'est sur l'état de ces parties que doit se régler l'étendue de la résection. « Il ne suffît pas alors de remettre les os en place : il faut assurer la mobilité ultérieure. » Comme l'observe Ollier, ces résections se rapprochent de celles pour ankylose : la parcimonie serait une erreur, et l'ankylose un résultat à redouter. Le retranchement de l'extrémité humérale est alors le moins qu'il y ait à faire L'hémi-i'ésection pourrait porter sur les os de l'avant-bras, et c'est ce que nous avons pratiqué dernièrement, à la clinique de Montpellier, pour une luxation en dedans et en arrière. Mais, d'une façon générale, larésection humérale est préférable : l'importance d'un crochet olécrânien bien constitué, la forme accidentée des extrémités osseuses de l'avant-bras, leur régénération moins régulière que celle de l'épiphyse humérale, les insertions musculaires qui s'y attachent sont des raisons très valables.